手術(shù)部位感染（SSI)

重要預(yù)防與控制建議術(shù)前—患者沐浴術(shù)前應(yīng)用皮膚消毒劑進(jìn)行全身洗浴或淋浴。有證據(jù)表明對于大多數(shù)SSI患者，病原菌的來源是患者皮膚、黏膜或空腔臟器的內(nèi)在菌群，當(dāng)黏膜或皮膚損傷，暴露的組織就出在內(nèi)在菌群的污染風(fēng)險中。術(shù)前消毒淋浴能有效減少皮膚攜帶的微生物數(shù)量。應(yīng)教育及協(xié)助患者至少在手術(shù)前一晚淋浴或沐浴。術(shù)前—祛除毛發(fā)剃毛、脫毛和剪毛備皮3種。近年來，不斷有研究對術(shù)前剃毛備皮提出質(zhì)疑，認(rèn)為完整的皮膚組織結(jié)構(gòu)是機(jī)體與外界環(huán)境之間的天然屏障，術(shù)前剃毛備皮破壞皮膚完整性，造成肉眼看不見但實(shí)際存在的表皮組織損傷，這些損傷成為細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)的門戶，或在局部形成微小感染灶，易導(dǎo)致SSI。公用剃毛刀具如果消毒不徹底，有導(dǎo)致交叉感染的機(jī)會和傳播疾病，現(xiàn)這一觀點(diǎn)已得到眾多國內(nèi)外研究者的認(rèn)同。術(shù)前—抗菌藥物預(yù)防性使用預(yù)防性全身用藥可使SSI減低1/2，但這并不意味著每一個患者都需預(yù)防用藥，因為廣泛用藥產(chǎn)生客觀費(fèi)用、產(chǎn)生嚴(yán)重副作用、有耐藥菌株或艱難梭菌結(jié)腸炎發(fā)生的危險性。因此對于清潔手術(shù)不主張預(yù)防性使用抗生素。術(shù)前—手衛(wèi)生外科手消毒是最古老的預(yù)防SSI的策略。常見的外科手準(zhǔn)備產(chǎn)品是乙醇、氯已定及聚維酮碘。臨床隨機(jī)對照研究顯示用刷子刷手不能減少手部細(xì)菌數(shù)，可以用海綿代替，如果有可見污染物，用普通肥皂在外科手準(zhǔn)備前洗手即可。術(shù)前—腸道準(zhǔn)備臨床證據(jù)表明單獨(dú)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能減少擇期結(jié)腸手術(shù)SSI，但是口服抗生素腸道準(zhǔn)備與全身抗生素聯(lián)合應(yīng)用對預(yù)防結(jié)腸SSI比單獨(dú)系統(tǒng)用抗生素效果好。術(shù)前—戒煙大量研究表明，吸煙可導(dǎo)致術(shù)后SSI發(fā)生危險性增高、切口愈合延遲以及切口裂開。有研究表明術(shù)前戒煙4周可顯著減低SSI的發(fā)生。由于吸煙可延遲切口愈合，增加SSI和肺部感染的危險性，可能導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高，因此應(yīng)鼓勵患者在擇期手術(shù)前戒煙并至少于術(shù)前4周開始。術(shù)前—鞋套與地墊進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)室專用的能蓋住腳面，防止足部受利器損傷及血液、體液污染，并且不產(chǎn)塵、防水舒適的鞋子。手術(shù)室內(nèi)不宜穿鞋套以及普通露腳趾的拖鞋。術(shù)中—手套手套既可防止術(shù)者手上的細(xì)菌進(jìn)入切口，減低患者SSI危險，又可防止術(shù)者在術(shù)中受到感染。建議手術(shù)持續(xù)時間超過4h時應(yīng)及時更換手套，減低因物理性能改變所致手套破損的危險性。術(shù)中手套破損危險性高或污染會造成嚴(yán)重后果時，應(yīng)考慮戴雙副手套。術(shù)中—手術(shù)衣及鋪單歐洲手術(shù)衣及鋪單標(biāo)準(zhǔn)要求：手術(shù)衣及鋪單材料應(yīng)防液體滲透，防止微生物穿透，盡量使用低絮甚至無絮材料。不再推薦使用棉布材料及聚酯-棉布混紡材料制成的手術(shù)衣及鋪單。一次性聚丙烯紡黏無紡層壓材料具有最好的保護(hù)作用，推薦使用。術(shù)中—手術(shù)部位消毒術(shù)前皮膚消毒的目標(biāo)是減低術(shù)野皮膚的菌落數(shù)，保持術(shù)中有效的消毒濃度。氯已定的缺點(diǎn)是易受有機(jī)物的影響，用于皮膚消毒前須徹底清潔皮膚。不宜與肥皂、堿等陰離子表面活性劑同時使用。術(shù)中—手術(shù)縫線縫線的選擇對減少SSI有重要作用，特別是在有植入物的手術(shù)中，應(yīng)選擇感染風(fēng)險低的縫線。如:銀線、抗菌涂層縫線?？p合技術(shù)也影響SSI。同種材料連續(xù)縫合較間斷縫合的感染率低。術(shù)中—吸氧吸氧濃度應(yīng)維持在95%以上。組織中的氧供取決于良好的毛細(xì)血管循環(huán)、血紅蛋白氧飽和度、氧溶解在血漿中的水平和影響局部組織氧攝取的情況。術(shù)中—手術(shù)技巧手術(shù)切口的位置和路徑選擇是手術(shù)成功的第一步，也是手術(shù)水平的首次表現(xiàn)。開放性腹部創(chuàng)傷，不能通過擴(kuò)大腹壁已經(jīng)污染的創(chuàng)口進(jìn)行探查和手術(shù)，而應(yīng)另作切口；原創(chuàng)口在手術(shù)結(jié)束前清創(chuàng)縫合，也不宜用做引流物的出口，否則極易感染且難以愈合。術(shù)中—保溫低溫減低皮下組織的血流，減少了毛細(xì)血管在組織中的氧釋放，抑制了中性粒細(xì)胞的氧化殺傷能力，減低機(jī)體對SSI的防御能力。盡可能及早為圍手術(shù)期患者采取保溫或加熱措施，結(jié)合其他干預(yù)措施，可以有效減少SSI的發(fā)生。術(shù)中—輸血輸血可使術(shù)后感染率增高，輸血是發(fā)生術(shù)后感染的危險因素。輸血量、血液貯存時間與術(shù)后感染發(fā)生呈正相關(guān)。應(yīng)避免不必要的輸血。術(shù)中—傷口沖洗沖洗可以清除微生物，減低SSI。術(shù)中聚維酮碘沖洗可減低SSI發(fā)生率。術(shù)中—引流不應(yīng)常規(guī)使用引流來預(yù)防SSI，只在必須使用時才放置引流。如放置引流，應(yīng)盡量用密閉負(fù)壓引流而非開放引流。引流放置時間過長可致SSI發(fā)生率增高，因此應(yīng)盡早拔出引流。術(shù)后—更換敷料更換敷料時應(yīng)遵循無菌不接觸原則。更換敷料前對切口進(jìn)行清潔處理，保持創(chuàng)面引流通暢，控制局部感染，保護(hù)并促進(jìn)新生上皮和肉芽組織的生長。術(shù)后—術(shù)后清潔目前，生理鹽水被認(rèn)為是最理想的清潔劑。生理鹽水用于傷口清洗時，患者疼痛程度降低，并且不會對傷口組織產(chǎn)生毒性和刺激性，在減少傷口細(xì)菌、大微粒和小顆粒污染以及減低傷口感染方面是有效的。術(shù)后—干預(yù)組合干預(yù)組合包括：1）預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)切皮前1h給藥；2）針對可能污染菌選擇抗菌藥物；3）術(shù)后24h停用抗菌藥；4）控制血糖，術(shù)后2日加強(qiáng)血糖監(jiān)測；5）使用剪刀或脫毛劑去除毛發(fā)；6）術(shù)后2日拔出導(dǎo)尿管；7）圍手術(shù)期維持正常體溫，結(jié)果顯示這些干預(yù)組合能夠減低SSI的發(fā)生率。1.正在很好實(shí)施的循證實(shí)踐消毒供應(yīng)中心的管理抗菌藥物管理手衛(wèi)生2.目前尚未實(shí)施的循證措施術(shù)前沐浴去定植血糖控制去毛監(jiān)測手術(shù)貼膜和手術(shù)鋪巾保溫環(huán)境3.正在實(shí)施但循證不支持的措施術(shù)前剃毛術(shù)后使用抗菌藥物時間過長術(shù)前住院天數(shù)過長手術(shù)室內(nèi)使用紫外線消毒4.推薦中國實(shí)施的循證實(shí)踐醫(yī)院感染管理人員的知識更新外科醫(yī)生的教育日常監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析注重課題的研究增加資金的投入循序漸進(jìn)地落實(shí)干預(yù)附錄1

SSI監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程制定檢查計劃及方案1.明確監(jiān)測目的包括疾病數(shù)據(jù)監(jiān)測與干預(yù)效果評價等。2.選擇監(jiān)測方法與手術(shù)類型根據(jù)目的選擇相應(yīng)的手術(shù)類型，采取相應(yīng)的監(jiān)測方法3.明確監(jiān)測指標(biāo)根據(jù)監(jiān)測目的選擇恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)4.明確監(jiān)測相關(guān)定義包括感染診斷標(biāo)準(zhǔn)定義、監(jiān)測對象、監(jiān)測時間定義等。監(jiān)測的執(zhí)行1.監(jiān)測前的準(zhǔn)備:包括做好相關(guān)科室協(xié)調(diào)，建立各級人員職責(zé)與任務(wù)，做好相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.感染病例的發(fā)現(xiàn)3.監(jiān)測表的填寫及資料收集:準(zhǔn)確、完整4.出院后隨訪5.監(jiān)測資料匯總及分析6.監(jiān)測的反饋7.總結(jié)評價附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程術(shù)前應(yīng)明確患者的血糖狀況。無糖尿病診斷的患者，如入院時存在空腹血糖異常或多飲、多食、多尿和消瘦等糖尿病癥狀時，必須檢查口服葡萄糖耐量試驗，已明確診斷。血糖異常的患者，建議每日監(jiān)測晨起空腹、三餐前空腹和三餐后2h血糖。血糖控制較好的患者，無論胃腸道功能是否正常，推薦術(shù)前3日開始停用口服降糖藥和中長效胰島素，改用短效胰島素皮下注射。附錄2圍手術(shù)期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程5.口服降糖藥控制血糖不加的患者，及早改用皮下注射短效胰島素。6.常規(guī)注射胰島素的患者應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)使用量，并改用短效胰島素。7.術(shù)中至少每小時監(jiān)測一次血糖?？刂圃?.0~10.0mmol/L8.手術(shù)時間預(yù)計超過2h，血糖波動較大的患者，使用等滲鹽水加短效胰島素靜脈滴注的方法控制血糖。9.入住ICU或手術(shù)創(chuàng)傷較大的糖尿病患者，術(shù)后每2h監(jiān)測一次血糖，并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，最好采用持續(xù)胰島素滴注的方法，目標(biāo)血糖應(yīng)在8.0~12.0mmol/L。10.患者恢復(fù)進(jìn)食后，逐步改為皮下注射胰島素或口服降糖藥。附錄3圍手術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程附錄3圍手術(shù)期患者保溫標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程目的圍手術(shù)期低體溫會明顯增加并發(fā)癥，包括心臟事件、凝血障礙、SSI和術(shù)后恢復(fù)延遲等。因此除治療性低體溫以外，有必要維持手術(shù)患者的核心體溫在正常范圍，減少因低體溫所導(dǎo)致的感染等并發(fā)癥，以確?；颊吆褪中g(shù)安全。方法--預(yù)先保溫1.接送手術(shù)患者途中，予以棉被保暖。2.患者入手術(shù)室后，測量體溫，及時加蓋加溫的毯及背心式保暖肩墊。3.術(shù)中根據(jù)手術(shù)體位，按需使用保溫或加溫設(shè)備等，使患者感覺溫暖舒適。方法--術(shù)中體表加溫1.術(shù)中定期測量患者的中心溫度，對體溫低于36.5℃的患者，加蓋熱空氣壓力被，可根據(jù)需要將溫度調(diào)節(jié)至38~42℃。重大危重手術(shù)患者可加用循環(huán)水毯，使患者體溫維持在相對正常和穩(wěn)定的范圍內(nèi)。方法--術(shù)中使用的液體加溫1.術(shù)中沖洗液需加溫：內(nèi)鏡手術(shù)沖洗液需加溫至37℃；開放式手術(shù)用沖洗液，需確保水溫38~42℃.2.術(shù)中輸液、輸血都需要使用液體加溫器，加溫至37℃，以減少患者體內(nèi)熱量損失。方法--術(shù)后保溫