支氣管哮喘

BronchialAsthma定義支氣管哮喘簡稱哮喘英文Asthma

（阿詩瑪)來源于古希臘語,是“喘息”的意思哮喘的定義哮喘是一種由肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥

,導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增加，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽等癥狀，特別是夜間和凌晨出現(xiàn)，可以自行或經(jīng)治療后緩解。哮喘的定義(definition)是一種慢性的氣道炎癥多種細(xì)胞起作用嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性反復(fù)發(fā)作的癥狀喘息、咳嗽胸悶、氣促氣道阻塞呈可逆性嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性氣道縮窄喘息、呼吸困難等兒童哮喘的流行病學(xué)據(jù)估計(jì)目前全球有3億人患哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2006哮喘的流行病學(xué)1.0～14歲兒童哮喘的患病率:全國1988～1990年0.11%～2.03%，

2000年0.12%～3.34%；2.首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲3.性別：男:女為2:14.城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家病因尚不完全清楚發(fā)病機(jī)理遺傳學(xué)背景免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素神經(jīng)信號通路一.遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)（過敏體質(zhì))多基因遺傳,遺傳度70%~80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性Th亞群失衡(導(dǎo)致IgE)

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5二.免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制Th1型T細(xì)胞IFN-IgE生成↓Th2型T細(xì)胞IL-4IL-5促進(jìn)IgE生成嗜酸性粒細(xì)胞分化成熟氣管高反應(yīng)性嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶氣道慢性炎癥IgE介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘發(fā)作平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)它是一種親細(xì)胞抗體，與具有吞噬作用的肥大細(xì)胞有很高的親和力,可以介導(dǎo)Ⅰ型超敏反應(yīng)

過敏原＋特異性IgE肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞脫顆粒白三烯C、D、E平滑肌收縮粘膜水腫分泌物增加支氣管狹窄哮喘神經(jīng)因素氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)三.神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)NANC迷走神經(jīng)張力↑β-腎上腺素受體功能↓支氣管平滑肌收縮、腺體分泌↑哮喘精神情緒緊張內(nèi)分泌因素青春期↓月經(jīng)期，妊娠期，甲亢↑四。神經(jīng)信號通路使哮喘加重的誘因－吸入變應(yīng)原塵螨、動(dòng)物皮毛化學(xué)氣霧劑、花粉－呼吸道感染（病毒及支原體）－運(yùn)動(dòng)和過度通氣－藥物（如阿斯匹林）－食入變應(yīng)原牛奶、魚蝦、蛋、花生－冷空氣－職業(yè)粉塵及氣體遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過敏原運(yùn)動(dòng)病理改變（pathological）大體:1.肺表面顯示過度膨脹2.肺切面見軟而膠凍狀或灰色橡皮樣黏液栓，常見于中等到小支氣管腔內(nèi)病理改變（pathological）鏡下：1.支氣管平滑肌顯著增厚；2.黏膜下水腫、血管擴(kuò)張充血和炎癥免疫細(xì)胞浸潤；3.黏膜下分泌腺增生，杯狀細(xì)胞增多，4.纖毛細(xì)胞減少；纖毛上皮變性、碎裂和基底膜上剝脫,氣道結(jié)構(gòu)重建。病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）急性發(fā)作期慢性持續(xù)期

臨床緩解期：癥狀、體征消失,

肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計(jì)值，維持3個(gè)月以上）。臨床分期臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）癥狀：咳嗽、喘息、呼吸困難，發(fā)紺，胸悶；嚴(yán)重者大汗淋漓，面色蒼白，言語不能等。哮喘臨床表現(xiàn)

（clinicalmanifestations）體征:煩躁、氣促；胸廓飽滿，呼氣相哮鳴音；反復(fù)發(fā)作可有胸廓畸形、發(fā)育落后。嚴(yán)重者哮鳴音消失（閉鎖肺）男，14歲，反復(fù)哮喘嚴(yán)重發(fā)作，桶狀胸，三凹征。肺功能檢查：

1.舒張?jiān)囼?yàn)

2.激發(fā)試驗(yàn)

3.PEF日間變異率胸部X線檢查血清特異性IgE皮膚變應(yīng)原點(diǎn)刺試驗(yàn)血?dú)夥治鲚o助檢查肺功能：肺容量、肺通氣量、彌散功能、流速-容量圖和呼吸力學(xué)測驗(yàn)，但均需較精密的儀器，也不能隨時(shí)監(jiān)測。

1.FEV1第1秒用力呼氣量2.PEF用力呼氣峰流速

1.舒張?jiān)囼?yàn)FEV1，PEF改善率2.激發(fā)試驗(yàn)FEV1，

PEF下降率3.PEF日間變異率PEF變異率

日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率

=—————————————————100%

?（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）PEF(最大呼氣流量)變異率>20%有意義峰流速儀胸片：肺充氣過度，繼發(fā)感染可有斑片影

正常胸片哮喘1.外周血：EOS、IgE2.過敏原測定3.血?dú)猓篜aO2、后期

PaCO2、PH過敏原檢查明確過敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等避免接觸過敏原確定脫敏治療過敏原種類哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價(jià)氣流受阻導(dǎo)致

的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病1.喘息反復(fù)發(fā)作2.發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音3.支氣管舒張劑有效4.除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童支氣管哮喘的診斷5.臨床不典型：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15minFEV1增加≥12%

抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%

符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性除外其他原因引起的慢性咳嗽?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，statusasthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）鑒別診斷

(differentialdiagnosis)毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染治療目標(biāo)

（goaloftreatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受限

避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡治療原則原則：堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟丁地去炎松普米克令舒、都保丙酸氟替卡松輔舒酮口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松

其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特茶堿氨茶堿

β2激動(dòng)劑沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥溴化異丙托品其他抗過敏藥物如酮替芬或氯雷他定

急性發(fā)作期治療

1?2受體激動(dòng)劑(?2-AG)

2糖皮質(zhì)激素

3抗膽堿能藥物

4短效茶堿慢性持續(xù)期治療

吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長效?2受體激動(dòng)劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點(diǎn)：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高反應(yīng)性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素腸道門靜脈

肝全身血循環(huán)

首過代謝

設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時(shí)，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療

各種吸入裝置示意圖常用的吸入劑型

壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入2、白三烯調(diào)節(jié)劑

白三烯合成酶抑制劑白三烯受體拮抗劑孟魯司特扎魯司特3、緩釋茶堿

協(xié)助ICS抗炎每日分1～2次服用4、長效2受體激動(dòng)劑

藥物包括：－福莫特羅－沙美特羅－幫布特羅－丙卡特羅5、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉－預(yù)防運(yùn)動(dòng)及其他刺激誘發(fā)的哮喘－效果較好－副作用小6、全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：短期用于慢性持續(xù)期重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS加吸入型長效?2-AG及其他控制藥物療效欠佳時(shí)使用7、聯(lián)合治療適應(yīng)證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長效?2-AGICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理１、給氧：40%，PaO2達(dá)70～90mmHg２、糾酸補(bǔ)液：３、GCS靜滴：４、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米那、

復(fù)冬，禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5、支氣管擴(kuò)張劑的使用：－吸入型速效2受體激動(dòng)劑