從藥敏結(jié)果到臨床應(yīng)用臨床藥學(xué)科潘興2014年5月21日細(xì)菌耐藥性S、I、R微生物對(duì)抗生素是敏感還是耐藥的判斷，主要是通過(guò)將試驗(yàn)得出的MIC值同確定的藥物臨界濃度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較分析得出，特定藥物的臨界濃度有不同的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)常用的是是由CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)。臨界濃度:又叫折點(diǎn)（breakpoint）。即根據(jù)抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要的MIC結(jié)合常用劑量時(shí)在人體內(nèi)所能達(dá)到的血藥濃度劃分細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物敏感和耐藥的界限。結(jié)果解釋敏感（susceptible）：是指菌株能被使用推薦劑量治療感染部位可達(dá)到的抗藥物濃度所抑制。中介(intermediate):

指抗菌藥物MIC接近血液和組織中通常可達(dá)到的濃度，療效低于敏感菌株。還表示藥物生理濃集的部位具有臨床效力（如尿液中喹諾酮類(lèi)和β內(nèi)酰胺類(lèi)）或者可用高于正常劑量的藥物治療（如β內(nèi)酰胺類(lèi)）。還作為緩沖區(qū)，以防止微小的、未受控制的技術(shù)因素導(dǎo)致較大的錯(cuò)誤結(jié)果。耐藥（resistant）：表示測(cè)試菌不能被在體內(nèi)感染部位所能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，治療無(wú)效。預(yù)報(bào)用藥測(cè)試藥菌名推測(cè)其它藥物的敏感性青霉素G葡萄球菌非產(chǎn)酶青霉素類(lèi)苯唑西林葡萄球菌所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)紅霉素G＋球菌羅紅霉素，克拉霉素，阿奇霉素青霉素s腸球菌氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦s測(cè)試藥菌名推測(cè)其它藥物的敏感性克林霉素所有林可霉素萬(wàn)古霉素s所有替考拉寧s四環(huán)素s所有（除葡萄球菌及不動(dòng)桿菌）多西環(huán)素，米諾環(huán)素s頭孢噻吩

腸桿菌科

頭孢拉定，頭孢氨芐奈啶酸

s腸桿菌科所有FQs常見(jiàn)問(wèn)題解答1、藥敏試驗(yàn)為敏感的藥物，為什么臨床治療無(wú)效？實(shí)驗(yàn)室臨床評(píng)價(jià)

S→成功正確的預(yù)測(cè)

R→失敗正確的預(yù)測(cè)

S→失敗錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)

注:體外R=體內(nèi)R體外S≠體內(nèi)S

（1、不是真正的致病菌2、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥）3、天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)4、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做？

可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)可能做不了6、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)？沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）7、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好；不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性。藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林32R哌拉西林/他唑巴坦≤4S頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟2S氨曲南4S厄他培南≤0.05S呋喃妥因≥512R病原菌：大腸埃希菌藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≤1S阿米卡星16S慶大霉素4S托布霉素4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四環(huán)素2S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）SESBL篩選+解讀ESBLs陽(yáng)性（+）：檢測(cè)為敏感即為敏感，耐藥即為耐藥藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟2S氨曲南≥16R厄他培南≤0.5S呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≤1S阿米卡星16S慶大霉素

4S托妥布霉素

4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R四環(huán)素2S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮舒巴坦14(KB法）RESBL篩選-病原菌：大腸埃希菌藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢噻肟≥64R頭孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≤20S頭孢哌酮舒巴坦6(KB法）RESBL篩選-病原菌：肺炎克雷伯菌問(wèn)題：此菌株β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物均耐藥，為何ESBL為陰性？ESBL（-），頭孢菌素類(lèi)（R），碳青霉烯類(lèi)（R）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑（R）：提示存在多種耐藥機(jī)制（如AmpC+KPC+膜蛋白丟失或NDM），這時(shí)往往對(duì)幾乎所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物均耐藥。藥敏報(bào)告顯示可選用替加環(huán)素或磺胺類(lèi)藥物。

（二）非發(fā)酵菌群藥敏解讀藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦32I頭孢唑啉≥64R頭孢曲松≤8（S）R頭孢他啶8S頭孢吡肟8S氨曲南8S厄他培南0.05S呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南1S阿米卡星4S慶大霉素4S妥布霉素4S環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素≥

8R復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦26(KB法）S病原菌：銅綠假單胞菌臨床資料顯示，頭孢噻肟和頭孢曲松對(duì)銅綠假單胞菌治療無(wú)效，故AES自動(dòng)修正為耐藥。問(wèn)題1：頭孢曲松MIC顯示為敏感，為何結(jié)果判定為耐藥？問(wèn)題2：為何推薦藥物中沒(méi)有一、二代頭孢菌素？幾乎所有銅綠假單胞菌對(duì)1、2代頭孢菌素均已耐藥或治療效果不佳，故首選藥物都從3代頭孢開(kāi)始。問(wèn)題3：氨基糖苷類(lèi)都敏感時(shí)選用哪一個(gè)藥好？選擇MIC值偏離敏感折點(diǎn)遠(yuǎn)的藥物（即MIC值相對(duì)更小的）阿米卡星是該類(lèi)藥物中抗菌作用最強(qiáng)者。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類(lèi)感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。SIR慶大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16阿米卡星≤1632≥64問(wèn)題4：在這么多敏感藥物中選擇哪個(gè)藥物好？頭孢他啶抗銅綠假單胞菌的藥效在頭孢類(lèi)藥物中是最強(qiáng)的；此外，毒性低、無(wú)腎毒性、出血或戒酒硫樣反應(yīng)，因此，如果藥敏結(jié)果顯示頭孢他啶敏感，則優(yōu)先選用。抗銅綠假單胞菌抗菌藥物抗假單胞菌青霉素類(lèi)哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素類(lèi)頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟碳青霉烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南、帕尼培南氨基糖苷類(lèi)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星從2013年度我院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果看，在銅綠假單胞菌感染的目標(biāo)性治療或經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，哌拉西林、頭孢他啶、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星應(yīng)作為一線選擇。藥物MIC(μg/ml)

敏感性阿莫西林≥32R氨芐西林≥32R哌拉西林/他唑巴坦≥128R頭孢唑啉≥64R頭孢呋辛≥64R頭孢他啶≥64R頭孢吡肟≥64R氨曲南≥64R厄他培南≥8R呋喃妥因≥512R藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米諾環(huán)素26(KB法）S病原菌：鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌治療方案“兩藥聯(lián)合”方案以舒巴坦或含舒巴坦的制劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖胺類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)等以多粘菌素E為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)；以替加環(huán)素為基礎(chǔ)，聯(lián)合含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)、多粘菌素E、氨基糖胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)?！叭幝?lián)合”方案含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）+多西環(huán)素+碳青霉烯類(lèi)；亞胺培南+利福平+多粘菌素等。泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌常需通過(guò)藥敏試驗(yàn)篩選有效的抗菌藥物聯(lián)合治療方案。嘗試通過(guò)增加給藥劑量、增加給藥次數(shù)、延長(zhǎng)給藥時(shí)間等方法設(shè)計(jì)給藥方案。我院尚未出現(xiàn)全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，從耐藥率來(lái)看，碳青霉烯類(lèi)及阿米卡星對(duì)其仍保持良好的抗菌活性。本例標(biāo)本屬于XDR根據(jù)藥敏結(jié)果，可選用替加環(huán)素+舒巴坦或合劑或選用米諾環(huán)素+舒巴坦或合劑藥物MIC(μg/ml)

敏感性亞胺培南≥16R阿米卡星≥64R慶大霉素≥16R妥布霉素≥16R環(huán)丙沙星≥

4R左氧氟沙星≥

8R替加環(huán)素1S復(fù)方新諾明≥

512R頭孢哌酮/舒巴坦23(KB法）S米諾環(huán)素26(KB法）S（三）葡萄球菌屬藥敏結(jié)果解讀藥物MIC(μg/ml)

敏感性頭孢西丁篩選Pos+阿奇霉素推導(dǎo)R紅霉素≥8R克林霉素4R誘導(dǎo)克林霉素耐藥Neg-青霉素G≥0.5R苯唑西林≥4R慶大霉素≤0.5S喹努普汀/達(dá)福普汀

1S藥物MIC(μg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四環(huán)素2S替加環(huán)素

0.25S萬(wàn)古霉素

2S環(huán)丙沙星≥

8R左氧氟沙星

4I復(fù)方新諾明80R利福平≤0.5S呋喃妥因≤16S病原菌：金黃色葡萄球菌問(wèn)題1：頭孢西丁篩選陽(yáng)性有什么意義？篩選陽(yáng)性表示苯唑西林耐藥，屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。MRSA對(duì)當(dāng)前所有使用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物均耐藥（除具有抗MRSA活性的新的頭孢菌素外，如：頭孢洛林）。問(wèn)題2：葡萄球菌屬藥敏中為何沒(méi)有頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)？藥敏結(jié)果預(yù)測(cè)青霉素苯唑西林SSS：青霉素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、抗葡萄球菌頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)RSR：對(duì)青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類(lèi)（如青霉素，氨基、羧基和脲基青霉素）S：對(duì)其他青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類(lèi)（如苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林和氟氯西林）、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、抗葡萄球菌頭孢類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)RRR：對(duì)當(dāng)前所有使用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)（除頭孢洛林）僅測(cè)試青霉素和頭孢西丁或苯唑西林二者中任一種，則可推斷對(duì)各種β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的敏感性藥物是否單獨(dú)用藥適應(yīng)證氨基糖苷類(lèi)否預(yù)防氯霉素是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感克林霉素是皮膚軟組織感染；骨和關(guān)節(jié)感復(fù)方新諾明是皮膚軟組織感染；聯(lián)合用于根除治療利福平從不骨和關(guān)節(jié)感染；皮膚軟組織感染；根除性治療；人工假體感染的輔助治療(如人工關(guān)節(jié)和血管內(nèi)支架感染)夫西地酸否，除非局部應(yīng)用皮膚軟組織感染；定植菌的去除；骨感染的輔助治療四環(huán)素類(lèi)是皮膚軟組織感染；尿道感染；定植菌的根治萬(wàn)古霉素是菌血癥；嚴(yán)重皮膚軟組織感染；骨感染；肺部感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染防治專(zhuān)家共識(shí)2011年更新版MRSA感染治療方案（四）、腸球菌藥敏結(jié)果解讀病原菌：屎腸球菌藥物MIC(μg/ml)

敏感性紅霉素≥8R克林霉素≥8R高水平慶大霉素協(xié)同SYN-RR高水平鏈霉素協(xié)同SYN-SS青霉素G≥64R氨芐西林≥32R萬(wàn)古霉素

≤0.5S喹努普汀/達(dá)福普汀

1S藥物MIC(μg/ml)

敏感性利奈唑胺2S四環(huán)素

≤1S替加環(huán)素

≤0.12S加替沙星

推導(dǎo)R莫西沙星≥

8R環(huán)丙沙星≥

8R左氧氟沙星≥

8R呋喃妥因32S問(wèn)題1：腸