兒童胸悶與心肌炎

－－誤診病例分析

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科

吳明昌教授主任醫(yī)師兒童長(zhǎng)出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無查體：心音正常，無陽性體征EKG：輕微改變（ST-T,電軸）胸片及心彩超正常化驗(yàn):心肌酶、抗鏈“O”等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？

EKG輕微改變例1ST-T改變例2電軸左偏

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無羅音，心音正常，無其他陽性體征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原體等抗體陰性1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？

討論一、心肌炎的診斷二、EKG有ST-T改變與功能性的鑒別三、

臨床診斷四、

治療

一、心肌炎的診斷（簡(jiǎn)化）

1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）無其他原因者2EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3血清肌鈣蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脈疾病診斷：1+2或3本例不具備以上條件診斷：肺炎合并“心肌損傷”？

二、

EKG有ST-T改變

與功能性的鑒別心得安試驗(yàn)口服心得安0.5～1mg/Kg學(xué)齡兒童服1片（10mg）服藥后1h和2h各描記EKG門診患兒可在30min后描記1次與服藥前EKG比較若ST-T好轉(zhuǎn),即為功能性

三、臨床診斷

功能性ST-T改變（β受體功能亢進(jìn)癥）

1.

心臟交感神經(jīng)元末梢

↓

去甲腎上腺素

↓

β腎上腺素能受體（β受體,心肌細(xì)胞膜上）

↓

心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2.

腎上腺髓質(zhì)

↓

兒茶酚胺→腎上腺素80％→

血→

心β受體

↘去甲腎

20％↗

β受體功能亢進(jìn)癥（β亢進(jìn)癥） β亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的β受體對(duì)兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是β受體對(duì)其刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)所致。副作用：

支氣管有β2

受體使平滑肌舒張，心得安也是β2

受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。

阿替洛爾（氨酰心氨） 為選擇性的β1受體阻滯劑，可使心率減慢，無心肌抑制作用,對(duì)支氣管無影響。 服后1～3h血濃度達(dá)峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。

服藥1～2周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時(shí),仍可服藥,預(yù)后良好。副作用：心率減慢，囑家長(zhǎng)數(shù)脈，若低于60～70次/min,可停藥再減量服用。

出院診斷：

1.肺炎

2.心電圖ST-T改變（功能性）

患兒4歲年齡小，無β亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮癥狀，不宜診斷β亢進(jìn)癥。 患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無癥狀，EKG正常。

例2EKG電軸左偏

⑴健康兒童

⑵患兒

該兒6歲感冒時(shí)再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個(gè)月,出院時(shí)EKG同前。繼續(xù)每1～2年隨訪，EKG無變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時(shí)復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長(zhǎng)發(fā)育良好。隨訪15年4～19歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒（本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）病例⑵

男15歲,頭暈1周伴睡眠不足,無感冒,有暈車史查體:72kg,1.67m,

BP110~120

/70~80心音正常，律齊，

無其他陽性體征EKG：電軸左偏-900心彩超左室輕大內(nèi)徑54.1mm(正常51.3±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠診斷：1.“疑似心肌炎”2.單純性肥胖

一、“疑似心肌炎”的診斷本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.現(xiàn)有頭暈及睡眠不足3.EKG輕度異常，電軸左偏–

9004.心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件,只能“疑似”主要條件：①心休、心大、心衰，②EKG嚴(yán)重異常，③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高診斷：①+②或③

二、左室輕大的分析1.左室內(nèi)徑54.1mm按體表面積計(jì)算：1.82m2正常51.3±1.7=5351.3＋1.7×2=54.7患兒屬正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5心搏動(dòng)有力

三、電軸左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140電軸正常電軸左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下

目測(cè)心電圖可診斷電軸左偏

I導(dǎo)聯(lián)呈R型,

III導(dǎo)聯(lián)呈S型

電軸在座標(biāo)圖上的左上角小兒各年齡組的心電軸變異較大學(xué)齡兒電軸左偏的度數(shù)低于正常值的P5，大約低于12o～15o

患兒EKG：I導(dǎo)聯(lián)主波向上,III導(dǎo)聯(lián)主波向下電軸左偏－900

心肌除極時(shí)每一瞬間的電流和方向連成一曲線形成心向量圖，即QRS環(huán)，投影在肢導(dǎo)六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負(fù)極為S波RaVL>I,SIII>II左下左上五、電軸左偏與左前支阻滯

的鑒別

健康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后壁上部最后除極,稱為“后角”,屬正常傳導(dǎo)的變異,后角在向量環(huán)的最后，位于右上。左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。

電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波,RI>aVL,終末向量“后角”位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波,SII>IIIi最大RaVL>I,SIII>IIRI>aVL,SII>III左上右上

患兒EKG

患兒電軸左偏

RI>aVL，SII>III

左前支阻滯RaVL

>I，SIII>II

電軸左偏可有遺傳史，包括2～3代

其父EKG,43歲健康,電軸左偏－850,

RI>aVL,SII>III

患兒母、爺爺?shù)腅KG無左偏六、診斷患兒有頭暈、睡眠差、平時(shí)有暈車，追問病史，近期功課緊，很晚睡覺，乃致頭暈，睡眠足則無頭暈。自幼有暈車，母有暈車史。以上系植物神經(jīng)功能失調(diào)，有遺傳史。最后診斷：1.植物神經(jīng)功能失調(diào)2.心電軸左偏（家族性）

3.單純