無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

機(jī)械通氣的目的*維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）是指無(wú)創(chuàng)的正壓通氣方法，包括雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）和持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。NIPPV與有創(chuàng)通氣的比較

無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連接方法鼻面罩或接口器氣管插管或氣管切開(kāi)死腔增大減小密封緊固性較差好同步觸發(fā)較差較好吸氣壓力較低較高輔助通氣保證較低較高病人舒適性及配合要求高要求低清除分泌物困難容易入睡后上氣道阻塞有無(wú)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與病情多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。NPPV的應(yīng)用指征可以從3個(gè)層面來(lái)考慮：（1）總體應(yīng)用指征；（2）在不同疾病中的應(yīng)用；（3）在臨床實(shí)踐中動(dòng)態(tài)決策NPPV的使用。一、NPPV總體應(yīng)用指征

和臨床切入點(diǎn)推薦意見(jiàn)：

NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒(méi)有緊急插管指征、生命體征相對(duì)穩(wěn)定和沒(méi)有NPPV禁忌證的患者，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。

二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用穩(wěn)定期COPD1.伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀；2.氣體交換異常：PaCO255mmHg或低流量吸氧情況下PaCO2為50-55mmHg，伴有夜間SO2<88%的累計(jì)時(shí)間占檢測(cè)時(shí)間的10%以上；3.對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效。心源性肺水腫首選CPAP，而B(niǎo)iPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級(jí)]。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作應(yīng)用存在爭(zhēng)論,在沒(méi)有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過(guò)程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。NPPV輔助撤機(jī)目前NPPV輔助撤機(jī)的方案有兩種：一種是拔管后序貫使用NPPV（有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)方案序貫策略）另一種是拔管后常規(guī)氧療，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭加重后再使用（NPPV補(bǔ)救策略）肺炎NPPV可以改善呼吸困難和低氧血癥，使部分患者避免氣管插管，但治療肺炎導(dǎo)致的低氧血癥的失敗率較高，應(yīng)用需要綜合考慮患者的臨床狀況和疾病的進(jìn)展等問(wèn)題，權(quán)衡NPPV治療的利弊。對(duì)于合適的患者，可以常用在密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施NPPV治療[C級(jí)]。一旦NPPV治療失敗，應(yīng)及時(shí)氣管插管。急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療患者清醒合作，病情相對(duì)穩(wěn)定無(wú)痰或痰液清除能力好無(wú)多器官功能衰竭NPPV治療1-2h后PaO2/FiO2>175mmHg基礎(chǔ)疾病易控制和可逆（手術(shù).創(chuàng)傷等）胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病對(duì)于適合的患者，NPPV可以改善胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病患者的動(dòng)脈血?dú)?、生活質(zhì)量和減緩肺功能下降趨勢(shì)[C級(jí)]。但不適合于咳嗽無(wú)力和吞咽功能異常者其他疾病盡管NPPV有應(yīng)用于多種疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭或短暫的輔助通氣支持，包括肺囊性纖維化，支氣管擴(kuò)張，器官插管前改善氧合，但臨床上需要綜合考慮，權(quán)衡利弊來(lái)選擇應(yīng)用NPPV[D級(jí)]禁忌癥

第二部分

NPPV的實(shí)施及其相關(guān)的問(wèn)題（一）NPPV的基本操作程序1.患者的評(píng)估：適應(yīng)證和禁忌證8.逐漸增加輔助通氣的壓力和潮氣量(適應(yīng)過(guò)程)2.選擇治療場(chǎng)所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度

9.密切的監(jiān)護(hù)(漏氣﹑咳痰等)3.患者的教育

10.治療1～4h后評(píng)估療效4.患者的體位：常用半臥位(30～45) 11.決定治療的時(shí)間和療程5.選擇和試配帶合適的連接器12.監(jiān)控和防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)6.選擇呼吸機(jī) 13.輔助治療（濕化，霧化等）7.開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)﹑參數(shù)的初始化和連接患者 （三）參數(shù)的初始化和調(diào)節(jié)參數(shù)的初始化是指剛開(kāi)始治療時(shí)設(shè)置的參數(shù)。自主呼吸過(guò)渡到正壓通氣，需要有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，因此，通常給予比較低的吸氣壓力。調(diào)節(jié)過(guò)程是指當(dāng)患者逐漸適應(yīng)正壓通氣后，需要逐漸增加吸氣的壓力，以保證輔助通氣的效果，利于提高舒適性和依從性和保證足夠的輔助通氣效果。具體方法：從CPAP（4~5cmH2O）或低壓力水平（吸氣壓：6~8cmH2O﹑呼氣壓：4cmH2O）開(kāi)始，經(jīng)過(guò)5~20min逐漸增加到合適的治療水平（四）通氣模式選擇和常用的通氣參數(shù)設(shè)置目前最常用的模式是BiPAP，I型呼吸衰竭可首選CPAP[D級(jí)]。一些新的通氣模式在NPPV中的地位有待進(jìn)一步探討。吸氣壓力的調(diào)節(jié)主要根據(jù)患者的耐受性逐漸從低往高調(diào)節(jié)[D級(jí)]。S模式（SpontaneousTriggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。T模式（TimeSafetyFrequency）意為時(shí)間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP。ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時(shí)以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時(shí)自動(dòng)切換到T模式若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過(guò)預(yù)設(shè)頻率時(shí)，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PVC+PSV+PEEP表NPPV常用的通氣參數(shù)的參考值

參數(shù)常用值

潮氣量6～12ml/kg

呼吸頻率16～30次/min

吸氣流量自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40～60L/分（排除漏氣量后）吸氣時(shí)間0.8～1.2s

吸氣壓力10～25cmH2O

呼氣壓力常用：4～5cmH2O，

(PEEP)Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)需要增加持續(xù)氣道內(nèi)正壓6～10cmH2O

（CPAP）設(shè)置調(diào)整理想結(jié)果IPAP

上升增加潮氣量：增加通氣降低PaCO2

下降降低潮氣量：減少通氣升高PaCO2EPAP

上升增加FRC，增加PaO2，減少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存在的情況下增加同步性下降減少FRC，減少PaO2，增加潮氣量，在EPAP小于

4cmH2O情況下可能有CO2

重復(fù)呼吸設(shè)置調(diào)整理想結(jié)果FiO2

上升增加PaO2，過(guò)高的流量可能有鼻或者口部的干燥下降降低PaO2頻率控制上升在時(shí)間模式里增加分鐘通氣量，降低PaCO2

下降在時(shí)間模式里降低分鐘通氣量，增加PaCO2

（五）常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治1.口咽干燥：多見(jiàn)于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時(shí)，寒冷季節(jié)。避免漏氣、間歇喝水、加溫濕化器

2.罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：合適的固定張力、間歇松開(kāi)罩、輪換使用不同類型的罩、額墊3.胃脹氣：保證療效的前提下避免吸氣壓力過(guò)高（<25cmH2O）。有明顯胃脹氣者，可留置胃管持續(xù)開(kāi)放或負(fù)壓引流4.誤吸：避免飽餐后使用，適當(dāng)?shù)念^高位或半坐臥位和應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物（五）常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治5.排痰障礙：鼓