電解質(zhì)紊亂

江蘇省第二中醫(yī)院外科·邵華體液中無機(jī)鹽的生理功能：⑴維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡；⑵維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與其動作電位的形成；⑶參與新陳代謝和生理功能活動；⑷構(gòu)成組織的成分。電解質(zhì)的平衡1、鈉平衡：體內(nèi)鈉總量40～44mmol（1g左右）/kg體重，血清鈉的正常值為136～145mmolNaCl需要量4.0～5.0g

多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)不排（尿糞汗排出）

2、鉀平衡體內(nèi)鉀總量49～54mmol（2g左右）/kg體重，K＋需要量3～4g

多進(jìn)多排、少進(jìn)少排、不進(jìn)也排（尿糞汗排出）細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mEq/L）血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+142146(90%)15K+54150(98%)Ca2+532Mg2+2127陰離子Cl-1031141HCO3-272710SO42-1120HPO42-22100Protein16563第二節(jié)鉀代謝紊亂

（Potassiumhomeostasisanditsdisorders）鉀在體內(nèi)分布：人體內(nèi)鉀98%以上都存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最重要的陽離子。蔬菜、肉類、水果中含鉀較豐富，主要由小腸吸收由腎排出體外，腎排鉀特點：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。正常鉀代謝的特點鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160mmol/L

）骨骼7.6%跨細(xì)胞液1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5）鉀的生理功能：

1.維持細(xì)胞新陳代謝：鉀參與多種新陳代謝，與糖原和蛋白質(zhì)的合成密切相關(guān)。

2.保持細(xì)胞靜息膜電位：細(xì)胞靜息膜電位主要取決于細(xì)胞膜對鉀的通透性和膜內(nèi)外鉀的濃度差。

3.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡：如細(xì)胞外高鉀可引起酸中毒。4.滲透壓：細(xì)胞外液滲透壓急劇升高可促進(jìn)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外。5.肌肉運動：反復(fù)肌肉運動可使細(xì)胞內(nèi)鉀外移。6.細(xì)胞外液鉀濃度升高：可直接激活Na+—K+—ATP酶促進(jìn)細(xì)胞攝取鉀。鉀代謝障礙包括低鉀血癥和高鉀血癥一.低鉀血癥（血清[K+]<3.5mmol/L)缺鉀：細(xì)胞內(nèi)及機(jī)體總鉀量的缺失。（一）原因和機(jī)制1.鉀攝入不足：見于不能進(jìn)食（如胃腸梗阻或昏迷患者）或禁食（胃腸術(shù)后）患者，由于補鉀不足引起低鉀血癥。3.細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)（1）堿中毒：（2）過量胰島素：（3）低鉀血癥型周期性麻痹：（少見的常染色體顯性遺傳?。┘∪馑沙诨蚵楸猿手芷谛园l(fā)作，發(fā)作時鉀突然轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血清鉀急劇減少。一般在6～24h內(nèi)自行緩解。4.經(jīng)皮膚失鉀：汗液中含少量鉀，一般情況下的出汗不會引起低鉀血癥，只有在高溫作業(yè)時的大量出汗才可引起低鉀血癥。（二）對機(jī)體的影響低鉀血癥可引起機(jī)體多種功能代謝變化，這些變化的嚴(yán)重程度與低鉀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。1.對神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的影響（興奮性下降）：當(dāng)[K+]<3mmol/L時，出現(xiàn)肌肉松弛、四肢軟弱無力當(dāng)[K+]<2.5mmol/L時，出現(xiàn)肌肉松弛性癱瘓，嚴(yán)重時可由于呼吸肌麻痹而導(dǎo)致死亡。血K+↓細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制2.對消化系統(tǒng)的影響：低鉀時胃腸平滑肌松弛，使胃腸運動減弱，出現(xiàn)惡心、嘔吐、消化吸收不良等癥狀。嚴(yán)重時可使胃腸擴(kuò)張引起腹脹甚至發(fā)生麻痹性腸梗阻。3.對循環(huán)系統(tǒng)的影響：（1）對心律的影響：可引起各種類型心律失常。（2）對心肌電生理特性的影響：興奮性傳導(dǎo)性自律性收縮性心電圖特征性改變：T波低平，ST段下降,出現(xiàn)U波4.對腎的影響：低鉀可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞受損使腎的濃縮功能下降出現(xiàn)持續(xù)性的多尿。5.對CNS的影響：低鉀可使腦內(nèi)能量生成不足導(dǎo)致CNS功能障礙，出現(xiàn)意識模糊、神志淡漠、昏迷等癥狀。（三）防治原則1.治療原發(fā)病，去除病因。2.補鉀：每日尿量超過500ml方可補鉀。補鉀原則：盡量口服，不能口服者靜脈點滴。補鉀“四不宜”原則：不宜過多，不宜過快，不宜過早，不宜過濃。原因：細(xì)胞外液的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)比較緩慢，一般需要15h才能達(dá)到平衡。（有時需4－6天甚至10－15天）二.高鉀血癥（血清[K+]>5.5mmol/L)（一）原因和機(jī)制1.腎排鉀減少（鉀主要由腎排出體外）（1）急性腎衰的早期或者慢性腎衰晚期，GFR顯著下降，尿量減少導(dǎo)致排鉀減少。（2）醛固酮分泌減少時，排鉀保鈉作用減弱。（3）長期使用螺內(nèi)脂類利尿劑可抑制遠(yuǎn)曲小管分泌鉀，使鉀的排出減少。（二）對機(jī)體的影響：1.對骨骼肌的影響：輕度高鉀時由于細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差變小使靜息電位下降，肌細(xì)胞興奮性增高，出現(xiàn)肌肉震顫、四肢感覺異常等癥狀（蟻走樣感覺）。重度高鉀時（[K+]>7.0mmol/L）靜息電位極度降低甚至低于閾電位，肌細(xì)胞處于去極化阻滯狀態(tài)，不能興奮，出現(xiàn)肌肉松弛、甚至癱瘓。2.對心臟的影響（1）對心律影響：可引起不同類型心律失常。高鉀血癥對機(jī)體的主要危險是可引起心室纖維性顫動和心跳停止。（2）對心肌電生理特性的影響興奮性先后傳導(dǎo)性自律性收縮性心電圖特征性改變：T波高尖,S-T抬高，QRS波增寬，Q－T間期延長。

（三）.防治原則1.積極治療原發(fā)病，去除病因，限制高鉀飲食。2.降低血鉀，具體措施：（1）使用葡萄糖+胰島素促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（2）輸入含鈉鈣溶液拮抗鉀對心肌的毒性作用（3）腹膜透析+血液透析加快鉀的排出低鉀血癥心肌電生理特性改變的心電圖ST段下降T波低平U波明顯PQRSTUTS-TQRS高鉀血癥心肌電生理特性改變的心電圖T波高聳Q—T間期縮短PQRSTTRQS2.對CNS的影響:低鎂血癥對CNS的抑制作用↓3.對心血管系統(tǒng)的影響1)心肌生理特性(1)興奮性↑(2)傳導(dǎo)性↓(3)自律性↑(4)收縮性↑2)冠心病:(1)血鎂↓,Mg2+拮抗Ca2+作用↓(2)低Mg2+使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮源性舒緩因子↓(3)低Mg2+加強Ag、NE等的縮血管作用4.對電解質(zhì)代謝的影響1)低鈣血癥：（1）缺鎂時，骨鎂釋放而鈣進(jìn)入骨內(nèi)（2）低鎂使AC活性↓，cAMP↓，骨Ca2+動員和腎小管重吸收Ca2+↓(3)Mg2+可置換血槳中與蛋白質(zhì)及陰離子結(jié)合的Ca2+2)低鉀血癥(三)防治原則1、防治原發(fā)病2、補鎂

三、高鎂血癥（hypermagnesemia）血清[Mg2+]＞1.25mmol/L(一)原因和機(jī)制1.腎排鎂↓:1)ARF、CRF伴少尿2）嚴(yán)重脫水3）醛固酮↓4）甲狀腺功能↓2.鎂分布異常3.鎂制劑過量使用(二)對機(jī)體的影響1.對神經(jīng)肌肉的影響:抑制神經(jīng)肌肉接頭的興奮傳遞2.對CNS的影響:抑制CNS的突觸傳遞和功能活動3.對心血管系統(tǒng)的影響1)對心肌生理特性影響(1)興奮性↓;(2)傳導(dǎo)性:快反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性↑,慢反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性↓(3)自律性:慢反應(yīng)細(xì)胞自律性↓(4)收縮性↓2)血管:高鎂抑制血管平滑肌的活動（1）Mg2+拮抗Ca2+（2）Mg2+抑制交感神經(jīng)末梢釋放NE(三）防治原則1.防治原發(fā)病2.使用鈣劑拮抗鎂的作用3.降低血鎂第四節(jié)鈣、磷代謝障礙一、鈣、磷正常代謝（一）鈣、磷平衡骨鈣食物（25-40%）（20%）鈣血鈣尿鈣消化液（+）（+）（-）VitDVitDCT（75-80%）糞鈣PTHPTH

骨磷食物(70%)(60-80%)磷血磷尿磷消化液(+)(+)(-)（20-40%）VitDPTHVitD糞磷CT（二）鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)骨:促進(jìn)骨鹽溶解,骨鈣動員1.PTH腎:促遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷腸:促VitD活化,間接促腸鈣吸收腸:促鈣、磷吸收2.VitD骨:促進(jìn)溶骨,使血鈣↑腎:促腎小管對鈣、磷重吸收骨:抑制破骨細(xì)胞的形成和活性,促成骨作用3.CT

腎:抑制腎小管對鈣、磷重吸收二、鈣、磷代謝障礙（一）低鈣血癥（hypocalcemia)血清鈣＜2.18mmol/L1.原因和機(jī)制1)VitD缺乏：（1）來源↓（2）吸收↓（3）羥化↓2）甲狀旁腺功能減退3）慢性腎功能衰竭：（1）高磷血癥（2)VitD羥化↓（3）骨抗PTH(4)腸鈣吸收↓4）出血壞死性胰腺炎5）低鎂血癥（1）共同的病因引起低鈣低鎂（2）PTH分泌↓（3）靶組織對PTH反應(yīng)↓

2.對機(jī)體的影響[Na+][K+]1)對神經(jīng)肌肉的影響:神經(jīng)肌肉應(yīng)激性∝[Ca2+][Mg2+][H+]2)對骨代謝的影響:骨質(zhì)鈣化障礙3)對心臟的影響(1)興奮性↑(2)傳導(dǎo)性:慢反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性↓,快反應(yīng)細(xì)胞傳導(dǎo)性↑(3)自律性:慢反應(yīng)細(xì)胞自律性↓,快反應(yīng)細(xì)胞自律性↑(4)收縮性↓4)其它:嬰幼兒免疫功能↓等3.防治原則1)防治原發(fā)病2)補充鈣劑和VitD(二)