PAGEPAGE1/12常用機(jī)械通氣模式與其選擇原如此世紀(jì)首次利用口對(duì)口呼吸，成功地對(duì)一例患者進(jìn)展了復(fù)蘇。隨后風(fēng)箱年1952年，由于負(fù)壓通氣對(duì)治療脊一、常見(jiàn)模式名稱變異SynchronousIntermittentMandatoryVentilation,IntermittentDemandVentilation,IntermittentAssitstedVentilation,IV〕壓力支持通氣PressureSupportVentilation,PSV(InspiratoryPressureSupport，IPS)，而在DragerEvita4型呼吸機(jī)中稱為輔助自主呼吸(AssitstedSpontaneous。閉環(huán)通氣〔Closed LoopVentilation,CLV，有些呼吸機(jī)上稱為伺服-控制通氣〔Servo-ControlledMode,SCM〕壓力調(diào)節(jié)容量控制PressureRegulatedControl,PRVCVenturi呼吸機(jī)中稱VariablePressureControlHamilton通氣〔AdaptivePressureVentilation,APVDraegerEvita4呼吸機(jī)中稱為自動(dòng)流量〔Auto-FlowPB-840二、通氣模式的定義與其特點(diǎn)1、機(jī)械通氣類型可分為四類：指令〔控制〕、輔助、支持和自主呼吸2、分類依據(jù)有3點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么wordwordPAGEPAGE3/12來(lái)切換。例如壓力控制通氣，其可以是病人、時(shí)間、人工觸發(fā)通氣；用壓力來(lái)限制〔限制的含義不是一到該壓力就完畢吸氣而是將壓力限制在恒定水平〕；時(shí)間或壓力進(jìn)展切換。3、““切換〞一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)展。4、所謂“機(jī)械通氣模式〞，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令〔控制〕機(jī)器機(jī)器機(jī)器輔助患者機(jī)器機(jī)器支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者三、主要通氣模式輔助通氣〔Assisted Ventilation，AV〕是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低〔壓力觸發(fā)〕或流量的改變〔流量觸傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸頻率過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度。-0.5至-1.5水平，采用流量觸發(fā)時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換〔Self-Cycling〕。AV20%~30%。AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)控制通氣〔Controlled Ventilation，CV〕定義：CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說(shuō)，患者的呼吸方式〔呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速〕完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。適應(yīng)癥〔1〕患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等?！?〕可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。〔3〕為心肺功能儲(chǔ)藏差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血?！?合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等?！?PEEPiCO2CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。輔助控制通氣〔Assist-Control Ventilation, A-CV〕定義：結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CVCV〕這兩種通氣模式的結(jié)合，如那樣，病CVbackuprateA-CV模式既可以提供與自主A/C模式時(shí)，患兒承受機(jī)械通氣頻率≥預(yù)設(shè)的頻率，當(dāng)患兒PAGEPAGE5/12過(guò)低，造成費(fèi)力觸發(fā)。A-CVA-CVVT〕、頻率〔備用頻率〕、吸氣流速和流速波型。A-CVTi〕和通氣頻率〔備用頻率〕。A-CVA-CVA-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比。容量控制通氣(volumecontrolledventilation,VCV)現(xiàn)代呼吸機(jī)，所謂VCV，其實(shí)也是A/C通氣模式下，每次通氣均確?；純菏鼩饬髁抗潭?，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。流，當(dāng)潮氣量設(shè)定后，吸氣時(shí)間也就確定了統(tǒng)阻力共同決定，是無(wú)法直接控制的。VCV的優(yōu)點(diǎn)：能保證潮氣量的供應(yīng)，利于呼吸肌休息，減少病兒呼吸作功。VCV的缺點(diǎn)：1、吸氣峰壓往往較高，易導(dǎo)致氣壓傷。2、易導(dǎo)致人-機(jī)對(duì)抗，患者舒適性差。3、假如有泄漏時(shí)，可產(chǎn)生通氣不足。4、不利于呼吸肌鍛煉。壓力控制通氣(pressurecontrolledventilationPCVX圍之內(nèi)，吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流A/CPCV的優(yōu)點(diǎn)：1、峰壓較低，較少出現(xiàn)氣壓傷。2、吸氣流速根據(jù)系統(tǒng)順應(yīng)性和粘性阻力的變化而改變。3/PCV的缺點(diǎn)：調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的潮氣量。因此,所謂“定容〞通氣就是以潮氣量為目標(biāo)控制氣流，而“定壓〞通氣就是以壓力為目標(biāo)控制氣流。無(wú)論采取何種方式，只要確定流速和波形，就可實(shí)現(xiàn)對(duì)氣流的控制。間歇指令通氣〔IntermittentMandatoryVentilation，IMV〕定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量〔或壓力〕，在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。+呼吸機(jī)正壓通氣量；當(dāng)應(yīng)用較高頻率IMV時(shí)，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，因此當(dāng)患兒無(wú)自主呼吸時(shí)，可應(yīng)用較高頻率時(shí)的IMV；隨著自主呼吸IMVIMV5-10次/分，減CLD、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生。現(xiàn)有的資料明確IMVA/C，PAGEPAGE6/12wordPSV優(yōu)越，在氣體交換方面APRVIMVPSVAPRV比擬，IMVAPRVT相似而初步的資料提示PSV超過(guò)IMV。VT〕、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機(jī)以壓力切換方Ti、指令通氣頻率與觸發(fā)敏感度。IMV的缺點(diǎn)指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)展，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克制按需閥開(kāi)放5的吸氣壓力支持。同步間歇指令通氣SIMVSIMV壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波A/C和SIMVA/C和SIMV都會(huì)設(shè)寂靜20次/和SIMV20次/模式是只32/32SIMV32次322012次如此是病A/C比SIMV對(duì)病人的支持程度要強(qiáng)一些。SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機(jī)型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸25%SIMVServo就是這1：2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMVSIMVPB84060%。SIMV的優(yōu)點(diǎn)⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫P(yáng)AGEPAGE7/12機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。pressuresupportventilation,-限制性通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)和由通氣機(jī)給予支持。吸氣期間，氣PSV1-3〕的發(fā)現(xiàn)〔此壓力必然來(lái)自病人的突然呼氣用力〕也已被單獨(dú)應(yīng)用或與流量觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合應(yīng)用來(lái)停止吸氣輔助。PSV的人機(jī)協(xié)PSV時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點(diǎn)1PS水平，就不能保證足PSVPSV2、為保證PSV窒息通氣〞作后備。2000Esteban412ICU,發(fā)現(xiàn)機(jī)械通163,A/47SIMV6PSV15SIMV+PSV其7%36%，SIMV+PSV28%,SIMV17%，每4%222662%最A(yù)/C34%PSVSIMV+PSV等1998年P(guān)ICUALI96%A/C76%用容量控制PAGEPAGE8/12word通氣。近年無(wú)論是兒科病人還是成人，壓力控制通氣漸占主流。雙水平氣道正壓通氣(biphasicpositiveairwaypressure,BIPAP)此種方式下，控制通氣或自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)交替給予兩個(gè)不同水平的氣道正壓，且這兩個(gè)壓力均采用壓力控制方式，吸入氣流呈指數(shù)遞減波形。BIPAP的優(yōu)點(diǎn)：1積傷。2、采用壓力/流速觸發(fā)機(jī)制，與患者自主呼吸同步，減少人機(jī)對(duì)抗。3、可模擬出多種通氣模式，臨床應(yīng)用X圍廣。4、該通氣方式可防止肺泡萎縮，更好地改善肺順應(yīng)性。氣道壓力釋放通氣(airwaypressurereleaseventilation,APRV)APRVCPAP氣路的CO2。當(dāng)短暫的壓力釋放完畢后，氣道壓力CPAP較CPAP與CMV+PEEP相比，APRV顯著降低了氣道峰壓。指令(最小)分鐘通氣(mandatory/minimumminutevolumeventilation，MMV)MMV是SIMVMV值和IMV頻率全部以指令通氣。MMV的優(yōu)點(diǎn)1、無(wú)論患者處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。2撤機(jī)。3、減少了人工監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)工作參數(shù)的次數(shù)，節(jié)省了人力。4、能保證藥物過(guò)量或麻醉中恢復(fù)患者從機(jī)械通氣平衡過(guò)度到自主呼吸。5、發(fā)生呼吸暫?；蚣毙酝獠蛔銜r(shí)不會(huì)引起高碳酸血癥和低氧血癥。PAGEPAGE9/12MMV的缺點(diǎn)1設(shè)分鐘通氣量，致使呼吸機(jī)不提供強(qiáng)制通氣，從而出現(xiàn)嚴(yán)重的肺泡通氣不足。2功能不良時(shí)，患者所作呼吸功顯著增加。3、患者突然出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，如果之前實(shí)際通氣量已超過(guò)預(yù)設(shè)分鐘指令通氣水平，如此在此后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)不會(huì)啟動(dòng)強(qiáng)制通氣，而造成窒息。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVCV)PRVCV(PCV)和容量控制通氣(VCV)兩種通氣方式優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)的新的通氣模式/肺順應(yīng)性，根據(jù)容積-壓力關(guān)系反響地確定下一次要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力水平。通常調(diào)至計(jì)算值的75%，每cmH2O更符合人體生理，同時(shí)由于吸氣波形為減波，產(chǎn)生同樣潮氣量所耗壓PRVC兼有VCV與PCV兩種特點(diǎn)，但與二者又不完全一樣。容量支持通氣(volumesupportventilation,VSV)PRVCVPSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSVPSVPSVPS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。適應(yīng)性支持通氣(adaptivesupportventilation,ASV)ASVASV的優(yōu)點(diǎn):1、模式切換完全由呼吸機(jī)自動(dòng)切換，無(wú)需人工更動(dòng)。2、患者始終處于最優(yōu)呼吸狀態(tài)，所作呼吸功最小，直至撤機(jī)。PAGEPAGE10/12word3、氣道壓力始終處于安全X圍，防止容積傷的發(fā)生。4、可防止呼吸淺快或窒息的發(fā)生。(VolumeassuredpressuresupportVAPS)此種模式采用的是(CF)輸流量(10～120L/min)；另一個(gè)為按需流量輸送系統(tǒng)(低阻抗流量系統(tǒng))，其工作目的是維180～200L/min的可變吸氣流量。VAPS將VCV的恒定潮氣量與PSV時(shí)的可變吸氣流量有效地結(jié)合在一起，通過(guò)應(yīng)用負(fù)反VT的釋放。將PSV與VCVPSV的按需流速與定PSVT是PSVVTPSVPSV轉(zhuǎn)VT。VSVPSV的PSVPSVVT是保證的，而壓力如此隨著肺順應(yīng)性和模式不同，患者不能通過(guò)淺而速的呼吸來(lái)達(dá)到預(yù)先設(shè)定的每分鐘呼出氣量。由于患者能控制呼吸頻率和吸氣時(shí)間，自覺(jué)更為舒適。成比例通氣〔ProportionalAssistVentilation，PAV〕〔一〕定義吸氣時(shí)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式。PAV加通氣機(jī)的通氣輔助功，使通氣機(jī)成為自主呼吸的擴(kuò)展。吸肌疲勞。吸時(shí)比與流速PAGEPAGE12/12為PAV為3∶1，3/41/4功?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變通氣機(jī)提高呼吸的大小，而呼吸功比率維持不變。PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后通氣機(jī)才能按比率給予PAV?！捕尺m應(yīng)證PAVPAV和PSV均為可調(diào)性局部通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來(lái)提供不同水平的通氣輔助提供的吸氣正壓是恒定的，在吸氣觸發(fā)后氣道壓力迅速增加達(dá)峰PAV時(shí)提供的氣道壓是