、入院常規(guī)：（一）一般檢查：1.血常規(guī)+血型2.尿常規(guī)3.便常規(guī)+OB4.C215.乙肝五項抗HCV抗HIVRPRPT+APTT+Fbg腫瘤標志物（男性：CEA+AFP+CA125+CA199+PSA女性：CEA+AFP+CA125+CA199+CA153；）血氣12.肺功能13.心電圖胸部正側(cè)位片X光片腹部B超（二）特殊檢查：纖維胃鏡及病理活檢；上消化道造影；腹部CT檢查+三維成像（強調(diào)用5mm薄層CT）；超聲內(nèi)鏡檢查、二、術(shù)前準備（一）術(shù)前常規(guī)醫(yī)囑：醫(yī)囑中注明擬定的手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)術(shù)式；2.備皮；青霉素皮試；術(shù)晨禁食水；術(shù)晨置胃管；術(shù)晨置尿管（根據(jù)病人排尿情況酌定）（盡量麻醉后下）術(shù)前晚大甘油栓灌腸一次（酌情）。術(shù)前晚口服安定5mg.；備壓積紅細胞2-4U（查ABO正反定、RhCDE,手術(shù)前一定要簽輸血同意書?。┬g(shù)前鎖骨下靜脈穿刺置管（寫明所需穿刺包及物品種類、數(shù)量）需要吻合器者,術(shù)前寫明需備吻合器的型號。提前向護士長申請所使用的型號、數(shù)量,并向家屬聲明為全部自費,簽署自費協(xié)議書,醫(yī)保病人須先交費（二）特殊情況術(shù)前醫(yī)囑合并幽門梗阻病人：1） 術(shù)前應(yīng)予充分胃腸減壓,記出入量。2） 檢測病人水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況,注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3） 給予營養(yǎng)支持,必要時應(yīng)予全胃腸外營養(yǎng)TPN。4） 術(shù)前3天開始洗胃：0.9%或10%溫鹽水200ml洗胃，日兩次。術(shù)前檢查估計腫瘤有可能侵犯橫結(jié)腸者,術(shù)前應(yīng)行腸道準備（三）術(shù)前評估項目：待各種術(shù)前檢查結(jié)果回報后，記載于病程記錄或術(shù)前小結(jié)中。（參照日本胃癌規(guī)約13版）術(shù)前TNM分期：參照腹部CT+三維重建（5mm）和超聲內(nèi)鏡檢查檢查結(jié)果（參見附錄1）。淋巴結(jié)的術(shù)前評估,參照淋巴結(jié)的分站,見表1。術(shù)前ECOG評分：（參見附錄2）術(shù)前分期和ECOG評分記錄在病程記錄的術(shù)前小結(jié)和手術(shù)記錄中的術(shù)前診斷中。三、手術(shù)中操作與檢查項目：胃癌分期手術(shù)方式治療指南：（一）手術(shù)操作要求嚴格按照胃癌根治術(shù)原則進行手術(shù)：1） 充分切除原發(fā)病灶。2） 徹底廓清胃周圍淋巴結(jié)（嚴格遵循相應(yīng)站別的淋巴結(jié)清掃規(guī)范）。3） 完全消除腹腔游離癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶。胃癌手術(shù)指導(dǎo)原則：胃癌的手術(shù)治療只有通過來自于多學(xué)科綜合治療組中的專業(yè)胃癌治療小組,由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行方能取得最好的治療效果。2，推薦可切除腫瘤（stagesItoIII）的耐受手術(shù)的病人接受外科手術(shù)治療，推薦D2淋巴結(jié)清掃。遠端胃癌宜行遠端胃大部切除術(shù),胃近端癌推薦行近端胃大部切除或全胃切除術(shù)。術(shù)中可考慮放置空腸營養(yǎng)管4，胰腺遠端和脾臟在胃遠端2/3部位胃癌時不宜聯(lián)合切除。僅在腫瘤直接侵犯時或胃近端胃癌且仍有根治治療機會時才考慮聯(lián)合切除。5，當(dāng)近端胃癌位于大彎側(cè)或后壁距離脾門較近時方才考慮脾門淋巴結(jié)清掃和脾切除。6，外科手術(shù)的目的是完成治愈性切除（R0）并且邊緣陰性，同時希望原近端邊緣距腫瘤5cm或以上。不接受DO淋巴結(jié)切除，推薦清除和檢查至少15個淋巴結(jié).R0切除率應(yīng)超過30%，住院死亡率在全胃切除應(yīng)小于10%，胃大部切除應(yīng)小于5%表1淋巴結(jié)清掃范圍（腫瘤部位與淋巴結(jié)分站）：腫瘤部位N1N2N3L/LD3,4d,5,61,7,8a,9,11p,12a,14v4sb,8p,12b/p,13,16a2/b1LM/M/ML1,3,4sb,4d,5,67,8a,9,11p,12a2,4sa,8p,10,11d,12b/p,13,14v,16a2/b1MU/UM1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a8p,12b/p,14v,16a2/b1，19，20U1,2,3,4sa,4sb4d,7,8a,9,10,11p,11d5,6,8p,12a,12b/p,16a2/b1，19，20LMU/MUL/MLU/UML1,2,3,4sa,4sb,4d,5,67,8a,9,10,11p,11d,12a,14v8p,12b/p,13,16a2/b1，19，20表中未注明的淋巴結(jié)均為M1腹腔脫落癌細胞檢查（CY）：檢查方法：除T1腫瘤外，有腹水者檢查腹水，無腹水者往腹腔內(nèi)注入生理鹽水100ml，從Douglus窩吸出。將腹水或吸出液遠心沉淀，沉渣涂片、固定、干燥染色。一般用巴氏或giemsa染色，必要時加粘液染色。CY0腹腔脫落癌細胞檢查，未見癌細胞（包括懷疑細胞），CY1腹腔脫落癌細胞檢查，找到癌細胞，CYx未做腹腔脫落癌細胞檢查。手術(shù)野脫落癌細胞檢查：手術(shù)臨近完成，在關(guān)腹前，于手術(shù)野局部注入生理鹽水100ml,吸出，送病理檢查脫落癌細胞。（二）手術(shù)記錄書寫手術(shù)記錄書寫要求：腫瘤位置的記錄：將胃大、小彎各等分三份，連接其對應(yīng)點，可分為上1/3（U）,中1/3（M）和下1/3（L）,如果一個以上的分區(qū)受累，所有的受累分區(qū)都要按受累的程度記錄，腫瘤主體所在的部位列在最前，如LM。腫瘤侵犯食管或十二指腸，分別記為E或D切除標本記載：術(shù)后主管醫(yī)師應(yīng)將切除標本沿腫瘤對側(cè)胃壁剪開、平鋪，記錄：（應(yīng)在手術(shù)記錄中描寫）腫瘤位置，并測量出瘤體距近側(cè)切緣與遠側(cè)切緣距離；瘤體形狀、質(zhì)地、大??；侵及深度、范圍；胃周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，必要時應(yīng)單獨留取另送病理。術(shù)后手術(shù)記錄術(shù)后診斷中應(yīng)按照以上分期進行詳細記錄。（病理未歸時可暫空出）。如：胃癌（LM；T3N1M0；IIIA）（或）胃竇癌（LM；T3N1M0；IIIA）淋巴結(jié)清掃記錄方式：詳細記錄淋巴結(jié)清掃站別及分組：淋巴結(jié)分組記載方式為No.⑦四、 支持治療的方式：包括以下內(nèi)容：梗阻病人：支架置入，激光治療，放療。營養(yǎng)支持：胃腸內(nèi)或胃腸外。疼痛控制：放療或藥物治療。出血治療：放療、外科手術(shù)或內(nèi)鏡治療。五、 手術(shù)后管理與治療項目：術(shù)后當(dāng)日醫(yī)囑：連硬外或全麻術(shù)后護理常規(guī)；胃癌根治術(shù)后護理常規(guī)；護理級別（一級護理）飲食情況（禁食水、6小時后普食、糖尿病飲食等）記出入量；手術(shù)后監(jiān)護病房（或ICU病房）監(jiān)護持續(xù)低流量吸氧&如有引流管，需注明引流管類型（“T"型引流管、蘑菇頭引流管、導(dǎo)尿管及大香煙引流）和外接引流方式（持續(xù)負壓吸引、負壓吸引袋及尿袋），并記出量；持續(xù)胃腸減壓；保留導(dǎo)尿有鼻胃管者需行霧化吸入（慶大霉素8萬單位、a—糜蛋白酶1支及生理鹽水100ml）；應(yīng)用止血藥物1天［止血敏0.5入壺Bid；VitK8mg入壺Bid；立止血1kuimst、1ku入壺（醫(yī)保病人要掌握嚴格適應(yīng)癥）；13.常規(guī)抗生素治療14.常規(guī)輸液治療15.胃粘膜保護劑治療次日全胃腸外（TPN）營養(yǎng)液輸液治療.（TPN1,2,3號）及時復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)或相應(yīng)檢查；六、隨訪及預(yù)后觀察要求：出院時必須仔細填寫胃癌病例隨訪表（儲存于計算機中）。建立胃癌病人隨訪卡。（參見附錄4）由專人負責(zé)，嚴格按照隨訪要求進行隨訪。臨床病理TNM分期：（AJCC2002年第6版）腫瘤浸潤胃壁深度（T）TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌:沒有侵犯固有層的原位癌T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下T2a腫瘤侵犯固有肌層T2b腫瘤侵犯漿膜下T3腫瘤穿透漿膜但未侵犯鄰近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（腫瘤壁內(nèi)侵犯十二指腸和食管時，要依據(jù)這些部位（包括胃）的最大侵犯深度來分期）轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目為1-6個。N2轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目為7-15個。N3轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目為16個以上遠隔轉(zhuǎn)移（M）Mx有無其它遠隔轉(zhuǎn)移無法評估者M0無遠處轉(zhuǎn)移者，M1有遠處轉(zhuǎn)移者。分期Stage0TisN0M0StageIAT1N0M0StageIBT1N1M0T2a/bN0M0StageIIT1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0StageIIIAT2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0StageIIIBT3N2M0StageIVT4N1-3M0T1-3N3M0AnyTAnyNM1N0N1N2N3T1IAIBIIIVT2IBIIIIIA VT3IIIIIAIIIB VT4IIIAVVH1P1CY1M1VVVECOG（東部腫瘤協(xié)作組，EasternCooperativeOncologyGroup）評分標準ECOG評分標準：0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異。能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動。能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動。生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅。臥床不起，生活不能自理。新輔助化療及輔助化療方案選擇新輔助化療：FOLFOX方案均2周為一個周期，手術(shù)前共進行2周期，手術(shù)時機選在新輔助化療結(jié)束后3周左右進行。手術(shù)結(jié)束后1月內(nèi)開始原化療方案化療，繼續(xù)進行4周期的化療輔助化療：手術(shù)結(jié)束后1月內(nèi)開始FOLFOX化療方案或ECF方案，進行6周期的化療首選FOLFOX7方案：5%GS250mlivgttday1>2h奧沙利鉑130mg/m25%GS250mlivgttday1>2h甲酰四氫葉酸400mg/m25-FU2400mg/m2共計240ml5ml/h持續(xù)泵入48h生理鹽水FOLFOX4方案：5%GS250ml奧沙利鉑150mg甲酰四氫葉酸300mg5%GS250ml5-FU500mg.5%GS10ml5-FU2000mg5%GS20mlECF方案：表阿霉素（EPI）50mg/m2dl;順鉑（CDDP）65mg/m2dl;5-Fu200mg/m2civ每三周為一周期（化療注意事項請參照藥物使用說明或化療手冊）以上方案皆給于中樞性止吐藥物，如：歐貝8mg于化療前后各入壺一次胃癌手術(shù)后出院前的生活質(zhì)量評估：Visick標準（適用于所有胃切除患者）：I級：術(shù)后恢復(fù)良好，無明顯癥狀呆II級：偶有輕微癥狀，飲食調(diào)整可控制，不影響日常生活*III級：輕到中度傾倒綜合征，反流性胃炎癥狀，需藥物治療，能正常生活。*IV級：中重度癥狀，有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，無法正常工作和生活。*胃癌病人隨訪資料卡姓名性別年齡住院號籍貫現(xiàn)住址聯(lián)系方式宅電手機工作電話E-mail通訊地址親友姓名聯(lián)系方式手術(shù)前診斷及分期手術(shù)情況（術(shù)中所見，探查結(jié)果，清掃淋巴結(jié)站別，術(shù)式等）病理結(jié)果臨床病理分期化療方案新輔助化療新輔助化療后評估情況輔助化療其他綜合治療放療內(nèi)分泌治療免疫治療其他時間常規(guī)檢查（血常規(guī)及生化）腫瘤標志物（PC12）腹部CT,B超胃鏡及上消化道造影其他3個月6個月一年三年五年其他隨訪時間胃癌根治手術(shù)紀錄模版常規(guī)消毒鋪巾，取上腹正中切口長約12厘米。依次切開腹壁，逐層進腹。探查：腹腔內(nèi)少量淺黃色腹水，探查盆腔和膀胱直腸窩無腫瘤種植、無轉(zhuǎn)移；探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部、腸系膜、網(wǎng)膜等未及明顯異常。探查胃腫瘤位于胃竇部，大小約4X6X6cm,浸及漿膜；可移動、與胰腺無固定，與橫結(jié)腸系膜有粘連、未侵及結(jié)腸中動脈；幽門上下及胃小彎可及腫大淋巴結(jié)，無固定成團；第二站、第三站淋巴結(jié)無腫大，故決定行D2胃癌根治術(shù)。游離及淋巴結(jié)清掃：游離胃結(jié)腸韌帶，牽引大網(wǎng)膜顯露無血管區(qū)，自橫結(jié)腸緣上切開。左側(cè)切至脾下極處，右側(cè)達橫結(jié)腸肝曲。從橫結(jié)腸中動脈右側(cè)開始，鈍銳性剝離，清除結(jié)腸系膜前葉及其脂肪淋巴組織，向上達胰腺下緣，清除腸系膜上靜脈根部淋巴結(jié)（No.14v）及結(jié)腸中動脈周圍（No.15）淋巴結(jié)。剝除胰腺被膜達胰腺上緣。在胰頭和十二指腸下緣，結(jié)扎、切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，并清除幽門下（No.6）淋巴結(jié)。顯露肝門區(qū)、小網(wǎng)膜，將其沿肝下無血管區(qū)切斷。從肝門向十二指腸方向解剖，清除肝十二指腸韌帶前面被膜及疏松組織，清掃No.12組淋巴結(jié)。顯露肝固有動脈、膽總管及門靜脈干。找出胃右動脈，在根部分別結(jié)扎、切斷，清掃No.5組淋巴結(jié)。距幽門以遠3cm處切斷十二指腸，殘端夾閉待吻合。沿肝固有動脈，向內(nèi)側(cè)切開肝總動脈前皺襞，向下剝出胃十二指腸動脈。切開肝胰皺襞被膜，達肝總動脈根部。清除肝總動脈干及其根部淋巴結(jié)（No.8）。沿肝總動脈干向上解剖，清除腹腔動脈周圍淋巴結(jié)（No.9）。分離出胃左動脈，雙重結(jié)扎、切斷。沿胰上緣解剖脾動脈干直達脾門，清掃胃左動脈干，脾門及脾動脈干（第No.7、10、11組）淋巴結(jié)。解剖分離賁門右側(cè)組織，清掃賁門右淋巴結(jié)（No.1），沿胃網(wǎng)膜左動靜脈進行分離，在其根部結(jié)扎、切斷，清除No.4Sa、b組淋巴結(jié)。于近端距腫瘤5cm以上置鉗，切斷胃體，整塊移除遠端胃及腫瘤。胃腸道重建：U型縫合閉鎖胃小彎，并加以漿肌層縫合包埋，留胃大彎側(cè)約5cm擬