腔鏡膽囊切除術(shù)操作的要點(diǎn)難點(diǎn)總結(jié)如何做一場安全的手術(shù)，是每個(gè)外科醫(yī)生都需要關(guān)注的重點(diǎn)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作中，良好的手術(shù)視野顯露是正確的處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)的前提，正確處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)是完全完成膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，處理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的預(yù)后。膽囊切除術(shù)在氣腹建立和腹腔探查后，關(guān)鍵操作可以分為6大步驟。1.解剖膽囊前、后三角2.解剖離斷膽囊管3.解剖結(jié)扎膽囊血管4.分離膽囊床切除膽囊5.取出膽囊和結(jié)石6.封閉腹孔、留置引流管總結(jié)出了如下6點(diǎn)技巧，可以幫你安全切除膽囊。良好的手術(shù)視野顯露是正確的處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)的前提，正確處理Calot三角內(nèi)結(jié)構(gòu)是完全完成膽囊切除術(shù)的關(guān)鍵，處理質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到病人的預(yù)后。今天我們來講講Calot三角的處理。良好顯露Calot三角1.腹壁戳孔位置

置入腹腔鏡了解肝臟位置高低后，再在劍突下鐮狀韌帶的右側(cè)做垂直或稍低于肝臟下緣的戳孔，劍突下戳孔與右鎖骨中線戳孔相距要在10cm左右，鎖骨中線和腋前線肋緣下戳孔應(yīng)稍低于肝臟下緣。2.體位、氣腹壓力變化

對于腹腔內(nèi)脂肪較多，腸道準(zhǔn)備不佳胃腸脹氣者，大網(wǎng)膜、胃腸管上移使肝下間隙縮小，Calot三角區(qū)顯露差，此時(shí)可適當(dāng)增加腹內(nèi)壓至15mmHg，術(shù)中將病人置頭高足低位和向左傾斜15度，借助于上述臟器和脂肪組織的重力作用，以增寬肝下間隙，增大操作空間。解剖、處理Calot

三角內(nèi)組織Calot三角應(yīng)盡量敞開，膽囊壺腹與膽囊管匯合部的四周應(yīng)充分游離，以清晰顯示其內(nèi)的結(jié)構(gòu)。術(shù)中可能會遇到以下問題。1.若Calot三角區(qū)粘連嚴(yán)重，分離時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。（1）分離粘連應(yīng)在有張力牽引下緊靠膽囊壺腹進(jìn)行，操作輕柔，一般采用鈍性分離法（如分離鉗，不帶電的電鉤和微型電剪等），避免盲目電凝、電切。因熱力灼傷肝外膽管的病例屢有報(bào)道。（2）對于急性膽囊炎（或伴有結(jié)石嵌頓）病例，Calot三角內(nèi)常有明顯的充血、水腫，但粘連并不嚴(yán)重。在分離膽囊壺腹和解剖Calot三角時(shí)常有水腫液外滲，可使用沖洗器頭端邊鈍性分離，邊反復(fù)沖洗以保持視野清晰，手術(shù)易獲得成功。（3）膽總管、肝總管、右肝管與膽囊壺腹間形成無間隙粘連，可在膽囊壺腹與膽囊管交界處切開漿膜，用分離鉗在膽囊管上方分離，顯示Calot三角。若仍無法顯露膽囊管時(shí)，可采用逆行切除膽囊的方法。2.膽囊管的粗細(xì)和長度解剖變異較大，在顯露、處理時(shí)應(yīng)遵循以下原則：（1）膽囊管與膽囊壺腹交界部的四周必須充分游離，若未能充分顯示“三管一壺腹”（肝總管、膽總管、膽囊管、膽囊壺腹），在對膽囊管實(shí)施鉗夾處理時(shí)，膽囊管與肝總管相匯處的上方應(yīng)是空虛的間隙（意味著肝總管未在其中）。（2）膽囊管夾閉后，一律剪斷，避免因熱力灼傷肝外膽管。（3）膽囊管明顯增粗，直接處理困難時(shí)，可逆行切除膽囊，圈套器結(jié)扎處理。3.膽囊動脈的走形和分支解剖變異很多，切忌處理了某一支而忽視了另外的分支。（1）對膽囊動脈最好不要“骨骼化”以免血管組織少，鉗閉不牢固。（2）分離膽囊床遇到較大血管分支時(shí)，也應(yīng)上夾止血，尤其在Calot三角內(nèi)無膽囊動脈主干時(shí)更需如此。（3）注意有無膽囊管后方動脈，在分離膽囊管后方時(shí)有明顯的韌性感覺即應(yīng)懷疑這種情況，此時(shí)可先將鉗閉的膽囊管上半部剪斷，在剪斷的膽囊管遠(yuǎn)側(cè)再補(bǔ)一夾，然后將膽囊管全部剪斷（已包括膽囊管后方的膽囊動脈）。正確把握中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，減少并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對術(shù)者操作技術(shù)和設(shè)備性能的高度依賴，從一開始就暴露出它的局限性和獨(dú)有的一些潛在危險(xiǎn)，所以不能完全達(dá)到開腹手術(shù)的境界。鑒于此，腹腔鏡術(shù)者正確的把握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，無疑有著非同尋常的意義。中轉(zhuǎn)開腹分以下2種。1.被迫性開腹

原因如下：術(shù)中用腹腔鏡難以完成手術(shù)的病變，如Calot三角區(qū)致密粘連；萎縮性膽囊炎、膽囊充滿型結(jié)石并與周圍組織或器官（胃、橫結(jié)腸、十二指腸等）形成包裹，無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內(nèi)瘺，此時(shí)強(qiáng)行LC易造成膽管、結(jié)腸、十二指腸損傷等嚴(yán)重后果。

腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)除預(yù)定完成的ＬＣ手術(shù)外；尚有用腹腔鏡術(shù)難以同期處理的其他外科病變，如膽囊癌、結(jié)腸癌、肝癌、胃癌等。2.強(qiáng)迫性開腹即ＬＣ術(shù)中因發(fā)生技術(shù)性并發(fā)癥不得不緊急開腹。常見原因有：術(shù)中難以控制的大出血，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管、腸管等臟器損傷，或因二氧化碳?xì)飧挂鸬碾y以糾正的高碳酸學(xué)癥等。外