抗菌藥物臨床應用原則

武漢市第八醫(yī)院曹霞2014.3.

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第七條

醫(yī)療機構主要負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人第八條醫(yī)療機構應當建立本機構抗菌藥物管理工作制度第九條

醫(yī)療機構應當設立抗菌藥物管理工作機構或者配備專（兼）職人員負責本機構的抗菌藥物管理工作2011年、2012年開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動抗菌藥物臨床應用管理辦法衛(wèi)生部于2012年4月24日衛(wèi)生部令第84號湖北省醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法（試行）

2012年7月27日鄂衛(wèi)規(guī)[2012]3號2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案

2013年5月6日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號嚴格醫(yī)師和藥師資質管理二級以上醫(yī)院對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)考核合格的授予相應的處方權和調劑資格；其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師由設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門組織相關培訓、考核，經(jīng)考核合格的，授予抗菌藥物處方權或調劑資格第一部分

抗菌藥物臨床應用的管理（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《中國國家處方集》等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應的防治。藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、藥品價格一、抗菌藥物實行分級管理根據(jù)抗菌等因素，將抗菌藥物分為三類進行分級管理。經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴重不良反應

2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價格昂貴的抗菌藥物特殊使用（一）分級原則嚴格醫(yī)師和藥師資質管理對不同級別醫(yī)務人員使用不同級別抗菌藥物資格進行限定中級以上專業(yè)技術職務任職資格-限制使用級高級專業(yè)技術職務任職資格-特殊使用級臨床使用特殊使用級抗菌藥物嚴格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術職務任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔任。緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，處方量限于1天醫(yī)療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林（含五水頭孢唑啉）頭孢他啶頭孢吡肟頭孢呋辛(酯)頭孢克肟頭孢曲松頭孢地尼頭孢匹胺頭孢羥氨芐頭孢替安頭孢噻吩頭孢克洛頭孢硫脒頭孢地秦頭孢丙烯頭孢唑肟頭孢他美酯頭孢西酮頭孢泊肟頭孢尼西頭孢替唑頭孢哌酮頭孢特侖酯頭孢拉定頭孢妥侖匹酯氟氧頭孢

頭孢孟多

頭孢噻利

拉氧頭孢頭孢哌酮/舒巴坦

頭孢哌酮/他唑巴坦

頭孢噻肟/舒巴坦

頭孢曲松納/他唑巴坦

頭孢他啶/舒巴坦

氨基糖苷類阿米卡星依替米星

慶大霉素妥布霉素

鏈霉素大觀霉素

新霉素卡那霉素

奈替米星

異帕米星

小諾米星

酰胺醇類氯霉素甲砜霉素

四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素

替加環(huán)素米諾環(huán)素

多西環(huán)素

大環(huán)內酯類阿奇霉素（口服）阿奇霉素（注射）泰利霉素琥乙紅霉素、紅霉素地紅霉素

乙酰螺旋霉素克拉霉素

羅紅霉素

交沙霉素

吉他霉素

麥迪霉素、依托紅霉素

糖肽類

萬古霉素

去甲萬古霉素

替考拉寧林可胺類克林霉素

林可霉素

喹諾酮類諾氟沙星莫西沙星氟羅沙星環(huán)丙沙星依諾沙星帕珠沙星氧氟沙星安妥沙星司帕沙星吡哌酸

培氟沙星左氧氟沙星

蘆氟沙星

加替沙星

吉米沙星

洛美沙星硝基呋喃類呋喃妥因

呋喃唑酮

硝基咪唑類甲硝唑

塞克硝唑替硝唑

左旋奧硝唑

奧硝唑

磺胺類復方磺胺甲噁唑

磺胺嘧啶

甲氧芐啶

聯(lián)磺甲氧芐啶

磺胺甲噁唑

其他類磷霉素粘菌素（口服）夫西地酸

利福昔明多粘菌素B

利奈唑胺

達托霉素

粘菌素（注射）抗真菌藥制霉菌素酮康唑米卡芬凈氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬凈氟胞嘧啶伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）特比萘芬

兩性霉素B（注射）克霉唑

伊曲康唑(靜脈)咪康唑

泊沙康唑伊曲康唑(口服)

阿尼芬凈兩性霉素B泡騰片

注意：1.目錄共有139個藥品品種，劃定了采購范圍2.應根據(jù)本院實際采購抗菌藥物重新制定分級目錄3.也可根據(jù)本院用藥情況調整分級品種加強抗菌藥物購用管理（嚴格控制品種品規(guī)）三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種二、病原微生物檢測應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。

三、管理與督查1.根據(jù)《指導原則》結合本機構實際情況制定“抗菌藥物臨床應用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構促進、指導、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質量和綜合目標管理考核體系。

抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時

3．加強合理用藥管理，杜絕不適當?shù)慕?jīng)濟激勵。醫(yī)療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經(jīng)濟利益掛鉤。治療性應用的基本原則什么是抗菌藥物？抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。治療性應用的基本原則一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果由真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染

缺乏感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物

品種的選用原則上應根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌藥物敏感試驗

(以下簡稱藥敏)的結果而定。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥藥效學:抗菌譜和抗菌活性人體藥代動力學:吸收、分布、代謝和排出過程四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂遵循下列原則:品種劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程及聯(lián)合用藥（三）給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。（四）給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。頭孢他啶2g,q8h和1g,q8h比峰濃度有所增加，但療效并未成倍增加，因為T>MIC沒有增加β-內酰胺類關注對細菌作用的時間PK/PDT>MICMIC時間依賴性抗菌藥物在藥物濃度超過MIC4-5倍以上時殺菌活力不再增加主要參數(shù)為T>MIC

當Cmax超過對致病菌的MIC以后，其抑菌作用不隨濃度的升高而有顯著的增強，抗生素的血藥濃度超過MIC4倍以上時，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會繼續(xù)增加多少殺菌作用。

當血藥濃度低于MIC時，細菌卻很快繼續(xù)生長。時間依賴性藥物的抗菌活性與藥物C超過MIC的時間密切相關，其最佳用藥方案是盡可能增大藥物接觸時間。代表藥物：多數(shù)β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、

克林霉素、萬古霉素等（五）療程一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥原菌尚未查明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如深部真菌病5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少預防性應用的基本原則一、內科及兒科預防用藥1.用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。2.

預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療。4.通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。二、外科手術預防用藥（一）外科手術預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。（二）外