(傳染病學(xué))瘧疾(傳染病學(xué))瘧疾1瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日2

瘧疾（malaria)

廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。全世界每年約有300萬人死于本病。居寄生蟲病之最。瘧疾（malaria)廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫3(傳染病學(xué))瘧疾課件4一、病原學(xué)間日瘧原蟲P.v48小時(shí)卵形瘧原蟲P.o48小時(shí)三日瘧原蟲P.m72小時(shí)惡性瘧原蟲P.f36--48小時(shí)以間日瘧原蟲在我國(guó)最為常見一、病原學(xué)間日瘧原蟲P.v48小時(shí)5間日瘧原蟲血片左間日瘧裂殖體右間日瘧配子體間日瘧原蟲血片左間日瘧裂殖體右間日瘧配子體6三日瘧原蟲血象（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄配子體5、雌配子體6、中性粒細(xì)胞7、淋巴細(xì)胞三日瘧原蟲血象（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、7惡性瘧骨髓片（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄配子體5、雌配子體6、早幼粒細(xì)胞7、晚幼粒細(xì)胞惡性瘧骨髓片（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄8二、生活史兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終末宿主（蚊）二、生活史兩階段9瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育10肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝臟→

裂殖體→裂殖子→血液↓單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝臟→11

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧、卵型瘧肝細(xì)胞內(nèi)的12子孢子子孢子13裂殖體裂殖體14裂殖體裂殖體15紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育（1）裂體增殖

裂殖子—環(huán)狀體－小滋養(yǎng)體－大滋養(yǎng)體－裂殖體－裂殖子小部分裂殖子侵入其他紅細(xì)胞重復(fù)上述裂體增殖引起間歇性臨床發(fā)作紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育16紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育17環(huán)狀體環(huán)狀體18環(huán)狀體環(huán)狀體19滋養(yǎng)體

滋養(yǎng)體

20滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體21滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體22滋養(yǎng)體和早期裂殖體滋養(yǎng)體和早期裂殖體23裂殖體裂殖體24裂殖體裂殖體25被破壞的紅細(xì)胞

被破壞的紅細(xì)胞26（2）配子體形成上述裂體增殖3—6代后，部分裂殖子分別發(fā)育成雌雄配子體，配子體可生存30--60天，如被按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性生殖（2）配子體形成上述裂體增殖3—6代后，部分裂殖27瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育階段1、有性生殖

雌雄配子體受精—偶合子--動(dòng)合子--囊合子2、孢子增殖

囊合子--孢子囊--子孢子子孢子大部分進(jìn)入蚊唾液腺內(nèi)，當(dāng)蚊叮咬人時(shí)，隨唾液進(jìn)入人體瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育階段28在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段29配子體配子體30(傳染病學(xué))瘧疾課件31(傳染病學(xué))瘧疾課件32配子體配子體33配子體配子體34附在蚊子腸道壁的孢子囊附在蚊子腸道壁的孢子囊35(傳染病學(xué))瘧疾課件36瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無明顯表現(xiàn).遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)37瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.人為中間宿主,蚊為終宿主.肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).紅細(xì)胞內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入38三、流行病學(xué)1、傳染源瘧疾患者及帶瘧原蟲者（只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。

）2、傳播途徑（1）蚊蟲叮咬按蚊（2）輸血（3）垂直傳播三、流行病學(xué)1、傳染源瘧疾患者及帶瘧原蟲者（只有39(傳染病學(xué))瘧疾課件40(傳染病學(xué))瘧疾課件41

42

普遍易感3、人群易感性

有一定免疫力，免疫力不持久

各型瘧疾間無交叉免疫性

多次感染后癥狀較輕

半免疫狀態(tài)（帶蟲免疫）：原蟲持續(xù)存在，免疫反應(yīng)也不斷發(fā)生。4、流行特征地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶

流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧

季節(jié)性：夏秋季

43四、發(fā)病機(jī)制與病理1、發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀。典型癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。

四、發(fā)病機(jī)制與病理1、發(fā)病機(jī)制44

瘧原蟲在體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核--巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，肝脾腫大，骨髓增生瘧原蟲在體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核--巨45疾病發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度

取決于原蟲血癥的數(shù)量惡性瘧原蟲任何年齡RBC≥20％106/mm3

間日瘧原蟲卵形瘧原蟲年幼R(shí)BC≤25000/mm3三日瘧原蟲

衰老RBC≤10000/mm3疾病發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度

取決于原蟲血癥的數(shù)量惡性瘧原蟲46瘧原蟲長(zhǎng)期存在并持續(xù)傳播的原因生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：繁殖周期產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原的多樣性瘧原蟲長(zhǎng)期存在并持續(xù)傳播的原因生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：47半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫，卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危險(xiǎn)性減小，而且可逐漸積累一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠的細(xì)胞免疫有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥，而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus48病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯瘧色素沉著細(xì)胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有重要病理意義

病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞49五、臨床表現(xiàn)潛伏期間日瘧卵形瘧13--15天三日瘧24—30d

惡性瘧7一12d五、臨床表現(xiàn)潛伏期50典型發(fā)作1、間日瘧（1）發(fā)冷期：突起畏寒寒戰(zhàn)，面蒼白唇指發(fā)紺，持續(xù)20分鐘至1小時(shí)（2）發(fā)熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，此期持續(xù)2-6小時(shí)（3）出汗期：高熱后期大汗淋漓，大汗后體溫驟降至正常，此期30分鐘-1小時(shí)（4）間歇期：兩次典型發(fā)作期間有緩解間歇期

典型發(fā)作51

整個(gè)發(fā)作過程約6～12小時(shí)，典型者間歇48小時(shí)又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

52

多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

53

數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

542、三日瘧發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次。周期常較規(guī)則，每次發(fā)作時(shí)間稍長(zhǎng)。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱瘧疾腎病。2、三日瘧發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次。553、卵形瘧與間日瘧相似。多較輕。3、卵形瘧與間日瘧相似。564、惡性瘧起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)；體溫高，熱型不規(guī)則；退熱出汗不明顯或不出汗；脾大、貧血嚴(yán)重；可致兇險(xiǎn)發(fā)作；前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲，無復(fù)發(fā)。4、惡性瘧起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：57（二）其他癥狀和體征脾腫大：反復(fù)多次發(fā)作后脾腫大顯著且質(zhì)地硬肝腫大：肝臟輕度腫大，肝細(xì)胞混濁腫脹與變性，Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲及瘧色素。貧血：惡性瘧疾貧血較明顯（二）其他癥狀和體征脾腫大：反復(fù)多次發(fā)作后脾腫大顯著且質(zhì)地硬58（三）非典型發(fā)作瘧疾發(fā)作失去周期性和間歇性的規(guī)律原因：同種瘧原蟲的重復(fù)感染不同種瘧原蟲的混合感染機(jī)體免疫力的增強(qiáng)抗瘧治療不徹底（三）非典型發(fā)作瘧疾發(fā)作失去周期性和間歇性的規(guī)律59（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：60（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞、蛋白質(zhì)輕度增多，糖、氯化物正常易發(fā)生低血糖：進(jìn)食不足，瘧原蟲消耗，奎寧刺激胰島素分泌（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：61（四）兇險(xiǎn)發(fā)作超高熱型：發(fā)冷發(fā)熱起病后，體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退。（四）兇險(xiǎn)發(fā)作超高熱型：62（四）兇險(xiǎn)發(fā)作

胃腸型：馳張熱，有惡心嘔吐、腹瀉，水樣便或血便。（四）兇險(xiǎn)發(fā)作胃腸型：63（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血：暗紅色尿與少尿肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管

非心源性肺水腫貧血：大量紅細(xì)胞破壞（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管64（五）再燃與復(fù)發(fā)再燃：瘧疾初發(fā)后，由于免疫力不高或未經(jīng)徹底的治療，血中瘧原蟲未完全消失；一旦免疫力降低，原蟲逐漸增殖，又引起臨床發(fā)作。多見于病愈后1-4周。復(fù)發(fā)：間日瘧與卵形瘧距初發(fā)病3-6個(gè)月，由肝細(xì)胞的瘧原蟲再次侵入紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作。（五）再燃與復(fù)發(fā)再燃：瘧疾初發(fā)后，由于免疫力不高或未經(jīng)徹底的65（六）輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā)（六）輸血后瘧疾潛伏期：7-10天66（七）嬰幼兒瘧疾

熱型多不典型。多有吐瀉、抽搐或微循環(huán)障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。（七）嬰幼兒瘧疾67（八）并發(fā)癥1.溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome）亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致,抗瘧藥物(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.（八）并發(fā)癥1.溶血尿毒綜合征(hemolyticurin68（八）并發(fā)癥2.瘧疾性腎病（1）急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和無尿，無明顯溶血和血紅蛋白尿?？汞懼委熂把钢委熡行А＃?）腎病綜合征：主要見于三日瘧，也見惡性瘧，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫。（八）并發(fā)癥2.瘧疾性腎病69六、診斷流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療：試用氯喹治療3日，一般在服藥后24-48小時(shí)發(fā)熱被控制而未再發(fā)作者可能為瘧疾六、診斷流行病學(xué)資料70七、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性瘧尤重；白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正?；蛏缘?，白細(xì)胞分類單核細(xì)胞常增多，并見吞噬有瘧色素顆粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽性率高）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法七、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性71八、鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體急性血吸蟲病腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎八、鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定72九、治療（一）抗瘧原蟲治療1、主要控制發(fā)作的藥物氯喹：對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有迅速的殺滅作用，是控制發(fā)作的首選藥物，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用。口服3天。3日總量1200mg。甲氟喹青蒿素及衍生物：作用與原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。起效快，尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者。九、治療（一）抗瘧原蟲治療73九.治療（一）抗瘧原蟲治療2、主要用于防止復(fù)發(fā)與傳播的藥物伯氨喹：能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的裂殖體和“休眠子”，殺滅各種瘧原蟲的配子體3、主要用于預(yù)防的藥物乙胺嘧啶：對(duì)已成熟的各種裂殖體無效九.治療（一）抗瘧原蟲治療74九、治療1.間日瘧治療藥物一線藥物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹二線藥物：蒿甲醚，青蒿琥酯，雙氫青蒿素，咯萘啶。2.惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物一線藥物：蒿甲醚，青蒿琥酯，雙氫青蒿素，咯萘啶。二線藥物：以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥。九、治療1.間日瘧治療藥物75

（一）間日瘧的治療

（1）氯喹加伯氨喹八日療法：氯喹口服總劑量1200mg?？偗煶?天，首劑加倍。伯氨喹8日，每日22.5mg。葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)注意。孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史或其家屬有溶血史應(yīng)禁用伯氨喹。（2）磷酸哌替啶加伯氨喹8日療法

（一）間日瘧的治療

（1）氯喹加伯氨喹八日療法：76（二）惡性瘧的治療（1）蒿甲醚：（2）青蒿琥酯：（3）雙氫青蒿素：（4）咯萘啶：需加用伯氨喹，口服總劑量45mg，分2天服用。（5）青蒿琥酯加阿莫地喹片各種每天4片，服用3天。（6）雙氫青蒿素哌喹片：總劑量8片，首劑2片，首劑后6-8小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各2片。（7）復(fù)方磷酸萘酚啶片：8片，一次服用。（8）復(fù)方青蒿素片：總4片，首劑2片，24小時(shí)后2片。（二）惡性瘧的治療（1）蒿甲醚：77（三）重癥瘧疾的治療（1）蒿甲醚：肌注，每次80mg，連續(xù)3-5天，首劑加倍。（2）青蒿琥酯：60mg，靜注，連續(xù)3-5天，首劑加倍。病情緩解后改口服，完成療程。（3）咯萘啶：肌注或靜注，160mg，3天。最大不超過640mg（三）重癥瘧疾的治療（1）蒿甲醚：肌注，每次80mg，連續(xù)378（四）休止期治療主要是間日瘧。伯氨喹：能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的裂殖體和“休眠子”，殺滅各種瘧原蟲的配子體。不能單獨(dú)控制發(fā)作（對(duì)RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血。口服8天。（四）休止期治療主要是間日瘧。79（五）特殊情況的抗瘧治療1.耐藥的瘧原蟲感染者2.妊娠婦女1）妊娠早期：氯喹敏感者選氯喹；耐藥或惡性瘧感染者：奎寧聯(lián)合克林霉素2）妊娠中期：青蒿素聯(lián)合克林霉素；奎寧聯(lián)合克林霉素3）腦型瘧（五）特殊情況的抗瘧治療1.耐藥的瘧原蟲感染者80（五）預(yù)防用藥（1）磷酸哌喹：（2）氯喹（五）預(yù)防用藥（1）磷酸哌喹：81（六）對(duì)癥治療：一般治療：臥床休息；要注意水份的補(bǔ)給；寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；做好基礎(chǔ)護(hù)理；按蟲媒傳染病做好隔離。（六）對(duì)癥治療：一般治療：82（六)對(duì)癥治療腦水腫—脫水低血糖——檢測(cè)血糖、及時(shí)糾正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，碳酸氫鈉，少尿或無尿按急性腎衰處理。慎用腎上腺皮質(zhì)激素：療效不確切（六)對(duì)癥治療腦水腫—脫水83預(yù)防

控制傳染源（化學(xué)預(yù)防）根治現(xiàn)癥病人和帶瘧原蟲者間日瘧：氯喹+伯安喹有近期瘧疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹預(yù)防性服藥氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西環(huán)素預(yù)防

控制傳染源（化學(xué)預(yù)防）84預(yù)防控制傳播媒介：滅蚊疫苗預(yù)防預(yù)防控制傳播媒介：滅蚊85簡(jiǎn)要病史：患者，女性，65歲，近期從非洲回國(guó)。因“發(fā)熱9天，浮腫2天”入院?；颊?天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40度，伴有畏寒及寒戰(zhàn)，夜間明顯，有上腹部不是，惡心嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療無好轉(zhuǎn)，2天前出現(xiàn)全身浮腫，尿量明顯減少，治療后無好轉(zhuǎn)，于2011年2月9日來我院急診。案例簡(jiǎn)要病史：患者，女性，65歲，近期從非洲回國(guó)。因“發(fā)熱986案例查體：體溫36.2度，血壓79/55mmHg，心率123次/分，呼吸30次/分，神志淡漠，皮膚鞏膜輕度黃染，眼結(jié)膜蒼白，頸軟，無抵抗，四肢稍冷，兩肺呼吸音偏低，未聞及干濕落音，心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，叩診濁音。雙下肢可凹陷性浮腫。案例查體：體溫36.2度，血壓79/55mmHg，心率12387案例輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.95*1012/L,血小板18*109/L，血紅蛋白87g/L,中性粒細(xì)胞0.910，白細(xì)胞27.77*109/L.凝血功能：凝血酶原時(shí)間28.5秒，活化部分凝血酶原時(shí)間68秒，纖維蛋白原0.44g/L，凝血酶原活動(dòng)度29%；血?dú)夥治觯篜H7.060，氧分壓64.5mmHg，二氧化碳分壓31.2mmHg，剩余堿-13.7案例輔助檢查：88案例輔助檢查：胸部CT及全腹CT:兩肺散在炎癥，右肺中葉團(tuán)片影；兩側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液，腹水。案例輔助檢查：89案例1.該病人的診斷是什么？2.應(yīng)該進(jìn)一步做哪些檢查，怎么治療？案例1.該病人的診斷是什么？90THEENDTHEEND91(傳染病學(xué))瘧疾(傳染病學(xué))瘧疾92瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日93

瘧疾（malaria)

廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)。全世界每年約有300萬人死于本病。居寄生蟲病之最。瘧疾（malaria)廣泛流行于世界熱帶、亞熱帶及溫94(傳染病學(xué))瘧疾課件95一、病原學(xué)間日瘧原蟲P.v48小時(shí)卵形瘧原蟲P.o48小時(shí)三日瘧原蟲P.m72小時(shí)惡性瘧原蟲P.f36--48小時(shí)以間日瘧原蟲在我國(guó)最為常見一、病原學(xué)間日瘧原蟲P.v48小時(shí)96間日瘧原蟲血片左間日瘧裂殖體右間日瘧配子體間日瘧原蟲血片左間日瘧裂殖體右間日瘧配子體97三日瘧原蟲血象（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄配子體5、雌配子體6、中性粒細(xì)胞7、淋巴細(xì)胞三日瘧原蟲血象（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、98惡性瘧骨髓片（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄配子體5、雌配子體6、早幼粒細(xì)胞7、晚幼粒細(xì)胞惡性瘧骨髓片（集中視野）1、環(huán)狀體2、滋養(yǎng)體3、裂殖體4、雄99二、生活史兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終末宿主（蚊）二、生活史兩階段100瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育階段

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育101肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝臟→

裂殖體→裂殖子→血液↓單核－吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育蚊子唾液中的子孢子→血液→肝臟→102

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧、卵型瘧肝細(xì)胞內(nèi)的103子孢子子孢子104裂殖體裂殖體105裂殖體裂殖體106紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育（1）裂體增殖

裂殖子—環(huán)狀體－小滋養(yǎng)體－大滋養(yǎng)體－裂殖體－裂殖子小部分裂殖子侵入其他紅細(xì)胞重復(fù)上述裂體增殖引起間歇性臨床發(fā)作紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育107紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育108環(huán)狀體環(huán)狀體109環(huán)狀體環(huán)狀體110滋養(yǎng)體

滋養(yǎng)體

111滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體112滋養(yǎng)體滋養(yǎng)體113滋養(yǎng)體和早期裂殖體滋養(yǎng)體和早期裂殖體114裂殖體裂殖體115裂殖體裂殖體116被破壞的紅細(xì)胞

被破壞的紅細(xì)胞117（2）配子體形成上述裂體增殖3—6代后，部分裂殖子分別發(fā)育成雌雄配子體，配子體可生存30--60天，如被按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性生殖（2）配子體形成上述裂體增殖3—6代后，部分裂殖118瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育階段1、有性生殖

雌雄配子體受精—偶合子--動(dòng)合子--囊合子2、孢子增殖

囊合子--孢子囊--子孢子子孢子大部分進(jìn)入蚊唾液腺內(nèi)，當(dāng)蚊叮咬人時(shí)，隨唾液進(jìn)入人體瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育階段119在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段120配子體配子體121(傳染病學(xué))瘧疾課件122(傳染病學(xué))瘧疾課件123配子體配子體124配子體配子體125附在蚊子腸道壁的孢子囊附在蚊子腸道壁的孢子囊126(傳染病學(xué))瘧疾課件127瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無明顯表現(xiàn).遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā).紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)128瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.人為中間宿主,蚊為終宿主.肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).紅細(xì)胞內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入129三、流行病學(xué)1、傳染源瘧疾患者及帶瘧原蟲者（只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。

）2、傳播途徑（1）蚊蟲叮咬按蚊（2）輸血（3）垂直傳播三、流行病學(xué)1、傳染源瘧疾患者及帶瘧原蟲者（只有130(傳染病學(xué))瘧疾課件131(傳染病學(xué))瘧疾課件132

133

普遍易感3、人群易感性

有一定免疫力，免疫力不持久

各型瘧疾間無交叉免疫性

多次感染后癥狀較輕

半免疫狀態(tài)（帶蟲免疫）：原蟲持續(xù)存在，免疫反應(yīng)也不斷發(fā)生。4、流行特征地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶

流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧

季節(jié)性：夏秋季

134四、發(fā)病機(jī)制與病理1、發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀。典型癥狀—成批細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。

四、發(fā)病機(jī)制與病理1、發(fā)病機(jī)制135

瘧原蟲在體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核--巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，肝脾腫大，骨髓增生瘧原蟲在體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，以致全身單核--巨136疾病發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度

取決于原蟲血癥的數(shù)量惡性瘧原蟲任何年齡RBC≥20％106/mm3

間日瘧原蟲卵形瘧原蟲年幼R(shí)BC≤25000/mm3三日瘧原蟲

衰老RBC≤10000/mm3疾病發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度

取決于原蟲血癥的數(shù)量惡性瘧原蟲137瘧原蟲長(zhǎng)期存在并持續(xù)傳播的原因生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：繁殖周期產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原的多樣性瘧原蟲長(zhǎng)期存在并持續(xù)傳播的原因生活史的兩個(gè)特點(diǎn)：138半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫，卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危險(xiǎn)性減小，而且可逐漸積累一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對(duì)此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠的細(xì)胞免疫有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥，而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus139病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯瘧色素沉著細(xì)胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有重要病理意義

病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞140五、臨床表現(xiàn)潛伏期間日瘧卵形瘧13--15天三日瘧24—30d

惡性瘧7一12d五、臨床表現(xiàn)潛伏期141典型發(fā)作1、間日瘧（1）發(fā)冷期：突起畏寒寒戰(zhàn)，面蒼白唇指發(fā)紺，持續(xù)20分鐘至1小時(shí)（2）發(fā)熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫迅速上升，此期持續(xù)2-6小時(shí)（3）出汗期：高熱后期大汗淋漓，大汗后體溫驟降至正常，此期30分鐘-1小時(shí)（4）間歇期：兩次典型發(fā)作期間有緩解間歇期

典型發(fā)作142

整個(gè)發(fā)作過程約6～12小時(shí)，典型者間歇48小時(shí)又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

143

多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

144

數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

1452、三日瘧發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次。周期常較規(guī)則，每次發(fā)作時(shí)間稍長(zhǎng)。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱瘧疾腎病。2、三日瘧發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次。1463、卵形瘧與間日瘧相似。多較輕。3、卵形瘧與間日瘧相似。1474、惡性瘧起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：起病后多數(shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn)；體溫高，熱型不規(guī)則；退熱出汗不明顯或不出汗；脾大、貧血嚴(yán)重；可致兇險(xiǎn)發(fā)作；前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲，無復(fù)發(fā)。4、惡性瘧起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：148（二）其他癥狀和體征脾腫大：反復(fù)多次發(fā)作后脾腫大顯著且質(zhì)地硬肝腫大：肝臟輕度腫大，肝細(xì)胞混濁腫脹與變性，Kupffer細(xì)胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲及瘧色素。貧血：惡性瘧疾貧血較明顯（二）其他癥狀和體征脾腫大：反復(fù)多次發(fā)作后脾腫大顯著且質(zhì)地硬149（三）非典型發(fā)作瘧疾發(fā)作失去周期性和間歇性的規(guī)律原因：同種瘧原蟲的重復(fù)感染不同種瘧原蟲的混合感染機(jī)體免疫力的增強(qiáng)抗瘧治療不徹底（三）非典型發(fā)作瘧疾發(fā)作失去周期性和間歇性的規(guī)律150（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：151（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞、蛋白質(zhì)輕度增多，糖、氯化物正常易發(fā)生低血糖：進(jìn)食不足，瘧原蟲消耗，奎寧刺激胰島素分泌（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腦型瘧疾：152（四）兇險(xiǎn)發(fā)作超高熱型：發(fā)冷發(fā)熱起病后，體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退。（四）兇險(xiǎn)發(fā)作超高熱型：153（四）兇險(xiǎn)發(fā)作

胃腸型：馳張熱，有惡心嘔吐、腹瀉，水樣便或血便。（四）兇險(xiǎn)發(fā)作胃腸型：154（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血：暗紅色尿與少尿肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管

非心源性肺水腫貧血：大量紅細(xì)胞破壞（四）兇險(xiǎn)發(fā)作腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管155（五）再燃與復(fù)發(fā)再燃：瘧疾初發(fā)后，由于免疫力不高或未經(jīng)徹底的治療，血中瘧原蟲未完全消失；一旦免疫力降低，原蟲逐漸增殖，又引起臨床發(fā)作。多見于病愈后1-4周。復(fù)發(fā)：間日瘧與卵形瘧距初發(fā)病3-6個(gè)月，由肝細(xì)胞的瘧原蟲再次侵入紅細(xì)胞內(nèi)引起的發(fā)作。（五）再燃與復(fù)發(fā)再燃：瘧疾初發(fā)后，由于免疫力不高或未經(jīng)徹底的156（六）輸血后瘧疾潛伏期：7-10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā)（六）輸血后瘧疾潛伏期：7-10天157（七）嬰幼兒瘧疾

熱型多不典型。多有吐瀉、抽搐或微循環(huán)障礙。病死率高。檢查有脾大、貧血、血中有大量瘧原蟲。（七）嬰幼兒瘧疾158（八）并發(fā)癥1.溶血尿毒綜合征(hemolyticurinemicsyndrome）亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致,抗瘧藥物(如奎寧及伯氨喹)亦可誘發(fā).臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭.（八）并發(fā)癥1.溶血尿毒綜合征(hemolyticurin159（八）并發(fā)癥2.瘧疾性腎?。?）急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進(jìn)行性少尿和無尿，無明顯溶血和血紅蛋白尿。抗瘧治療及血透治療有效。（2）腎病綜合征：主要見于三日瘧，也見惡性瘧，表現(xiàn)為進(jìn)行性蛋白尿、貧血與水腫。（八）并發(fā)癥2.瘧疾性腎病160六、診斷流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性治療：試用氯喹治療3日，一般在服藥后24-48小時(shí)發(fā)熱被控制而未再發(fā)作者可能為瘧疾六、診斷流行病學(xué)資料161七、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性瘧尤重；白細(xì)胞總數(shù)初發(fā)時(shí)可稍增，后正?；蛏缘停准?xì)胞分類單核細(xì)胞常增多，并見吞噬有瘧色素顆粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色骨髓穿刺涂片（陽性率高）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法七、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白在多次發(fā)作后下降，惡性162八、鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體急性血吸蟲病腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎八、鑒別診斷與發(fā)熱疾病鑒別：病原學(xué)的確定163九、治療（一）抗瘧原蟲治療1、主要控制發(fā)作的藥物氯喹：對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)裂殖體有迅速的殺滅作用，是控制發(fā)作的首選藥物，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用。口服3天。3日總量1200mg。甲氟喹青蒿素及衍生物：作用與原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。起效快，尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者。九、治療（一）抗瘧原蟲治療164九.治療（一）抗瘧原蟲治療2、主要用于防止復(fù)發(fā)與傳播的藥物伯氨喹：能殺滅肝細(xì)胞內(nèi)的裂殖體和“休眠子”，殺滅各種瘧原蟲的配子體3、主要用于預(yù)防的藥物乙胺嘧啶：對(duì)已成熟的各種裂殖體無效九.治療（一）抗瘧原蟲治療165九、治療1.間日瘧治療藥物一線藥物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹二線藥物：蒿甲醚，青蒿琥酯，雙氫青蒿素，咯萘啶。2.惡性瘧及重癥瘧疾治療藥物一線藥物：蒿甲醚，青蒿琥酯，雙氫青蒿素，咯萘啶。二線藥物：以青蒿素類藥物為基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥。九、治療1.間日瘧治療藥物166

（一）間日瘧的治療

（1）氯喹加伯氨喹八日療法：氯喹口服總劑量1200mg?？偗煶?天，首劑加倍。伯氨喹8日，每日22.5mg。葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺乏地區(qū)的人群，應(yīng)注意。孕婦、1歲以下嬰兒、有溶血史或其家屬有溶血史應(yīng)禁用伯氨喹。（2）磷酸哌替啶加伯氨喹8日療法

（一）間日瘧的治療

（1）氯喹加伯氨喹八日療法：167（二）惡性瘧的治療（1）蒿甲醚：（2）青蒿琥酯：（3）雙氫青蒿素：（4）咯萘啶：需加用伯氨喹，口服總劑量45mg