支氣管哮喘

（bronchialasthma）華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科辛建保概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827深受大家喜愛的歌手鄧麗君是一位哮喘患者,在哮喘急性發(fā)作時由于治療不當(dāng),最終導(dǎo)致死亡我們知道的哮喘患者美國跳水名將洛加尼斯,也是哮喘患者,但由于對自身疾病的認(rèn)識和良好治療,一樣可以同其他選手在賽場上一比高低,摘金奪銀美國田徑全能喬伊納,雖然是一位哮喘患者,但由于很好地治療,一樣能在賽場上拼搏,馳騁氣道炎癥和臨床癥狀的相互作用和相互聯(lián)系以及哮喘的病理生理學(xué)炎癥氣道高反應(yīng)性臨床癥狀氣道阻塞ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.Th1/Th2andcytokinesTh1IFN-γIL-2antimicrobialdefenseAutoimmunityTh2IL-3,IL-4,-5,-9,and-13allergyandparasitedefenseAnnuRevImmunol7:145-73,1989哮喘的病理生理改變支氣管收縮氣道高反應(yīng)氣道水腫氣道重構(gòu).1.ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.Bethesda,Md:NationalInstitutesofHealth,NationalHeart,Lung,andBloodInstitute;August2007.NIHpublication.2.TopicoftheMonth:November2005:Keystomanagingchildhood.12導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險因素環(huán)境因素室內(nèi)過敏原室外過敏原呼吸道感染職業(yè)致敏物

吸煙（主動/被動）

空氣污染（室內(nèi)/外）

飲食宿主因素（過敏體質(zhì)）遺傳素質(zhì)性別肥胖Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.臨床診斷方法病史肺功能氣道反應(yīng)性測定氣道炎癥的非創(chuàng)傷性標(biāo)記物檢查過敏狀態(tài)檢查

當(dāng)病人有以下情況時，提示要考慮其患哮喘的可能反復(fù)周期性發(fā)作的喘息癥狀；患者有煩人的夜間咳嗽；運(yùn)動后出現(xiàn)喘息或咳嗽；接觸空氣變應(yīng)原或污染物后引起喘息、胸悶或咳嗽；感冒需要10天以上才能痊愈；存在哮喘及變態(tài)變應(yīng)疾病的家族史；肺功能提示哮喘的FEV1

可逆性標(biāo)準(zhǔn)：較吸入支氣管擴(kuò)張劑前改善≥12%和≥200mlFEV1/FVC比值：正常＞0.75～0.8，兒童可能＞0.9，小于該值提示氣流受限吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF增加60L/min（或較吸入前PEF改善≥20%）；或PEF日間變異率≥20%氣道反應(yīng)性測定氣道反應(yīng)性測定：引起FEV1

一定程度下降（通常20%）的激發(fā)濃度（或劑量）診斷要點(diǎn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185

診斷要點(diǎn)5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185符合1-4條或4到5條者可以診斷支氣管哮喘

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥哮喘的分期及分級分期急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期控制水平的分級完全控制、部分控制、未控制哮喘急性發(fā)作時的病情嚴(yán)重度分級輕度、中度、重度、危重Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘分級的演變GINA2002按嚴(yán)重程度分級間歇輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)GINA2006按控制水平分級控制部分控制未控制1哮喘控制的演變GINA2006哮喘控制炎癥癥狀GINA2009哮喘控制當(dāng)前癥狀未來風(fēng)險2GINA2009：哮喘控制評估A.哮喘控制水平控制(達(dá)到以下所有)部分控制(任何一周存在以下任何一項表現(xiàn))未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何一周存在3項或者3項以上部分控制的表現(xiàn)活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥/使用緩解藥≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常<80%正常預(yù)計值或個人最佳值（若已知）B.評估未來風(fēng)險(急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來不良事件風(fēng)險增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過去一年頻繁急性發(fā)作；曾因為嚴(yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。達(dá)到當(dāng)前控制和預(yù)防未來風(fēng)險的重要性避免高額醫(yī)療費(fèi)用提高生活質(zhì)量減少哮喘相關(guān)死亡延緩肺功能惡化哮喘急性發(fā)作與肺功能嚴(yán)重下降相關(guān)BaiTRetal,ERJ2007非頻繁急性發(fā)作組(<0.10次/年，n=46):FEV1下降14.6mL/年(95%CI1.9~27.3)

隨訪9~18年頻繁急性發(fā)作組(>0.10次/年，n=47):FEV1下降31.5mL/年(95%CI18.2~44.8)隨訪7~16年這是首個發(fā)現(xiàn)哮喘頻繁急性發(fā)作與FEV1嚴(yán)重下降相關(guān)，并可導(dǎo)致更嚴(yán)重的氣道阻塞的研究。研究顯示急性發(fā)作代表氣道快速結(jié)構(gòu)改變（即氣道重構(gòu)）的時間段。這些結(jié)果提供了進(jìn)一步的基礎(chǔ)理論依據(jù)，支持以下觀念，即預(yù)防急性發(fā)作應(yīng)該作為哮喘治療研究的主要終點(diǎn)。組間差異16.9(1.5–32.2)mL/年*P=0.03非頻繁急性發(fā)作組頻繁急性發(fā)作組FEV1下降mL/年Medline1988-1998獲得當(dāng)前控制的核心氣道炎癥5控制氣道炎癥3monthstreatmentwithPulmicort1200g/dayLaitinenetal(1992)AfterBefore6Medline1988-1998InhaledcorticosteroidsinasthmaRandomizedanddouble-blindstudiesliteraturesearch(1994)

Totalof150studiesTotalof20,787patientsThereisawealthofdatatosupporttheeffectiveness

ofinhaledcorticosteroids糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用

指導(dǎo)原則2011糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物吸入激素能預(yù)防哮喘的急性加重嗎？吸入激素療法依然控制哮喘炎癥的首選藥物CurrOpinPulmMed.2010Nov1.吸入激素能預(yù)防哮喘的急性加重嗎？在吸入激素維持劑量的基礎(chǔ)上加倍并未顯示出明顯的預(yù)防急性加重的療效4倍的劑量似乎有降低急性加重的作用，與對照組相比，在統(tǒng)計學(xué)上并未顯示出明顯的差異吸入激素能預(yù)防哮喘的急性加重嗎？糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則慢性持續(xù)哮喘吸入小劑量ICS中重度持續(xù)哮喘可選用ICS+LABA當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達(dá)到吸入糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4倍，連續(xù)應(yīng)用7～14天衛(wèi)生部：2011.2.哮喘的藥物治療治療目的：達(dá)到和維持臨床控制控制藥物緩解藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制迅速解除支氣管收縮，緩解哮喘癥狀需要長期每天使用的藥物按需使用的藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘治療的藥物——控制藥物控制藥物包括：糖皮質(zhì)激素

白三烯調(diào)節(jié)劑、抗IgE抗體及其他非激素全身用藥物等Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.吸入性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位有效減輕哮喘癥狀、改善生活質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，降低病死率但激素不能治愈哮喘，停藥數(shù)周或數(shù)月后部分患者的病情會出現(xiàn)惡化不良反應(yīng)局部：包括不良反應(yīng)包括口咽念珠菌感染、聲嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽全身：長期，高劑量吸入激素的全身不良反應(yīng)包括易于出現(xiàn)瘀斑、腎上腺抑制、骨密度降低；橫斷面研究還發(fā)現(xiàn)吸入激素可導(dǎo)致白內(nèi)障和青光眼口服糖皮質(zhì)激素治療地位重度未控制的哮喘可以長期口服糖皮質(zhì)激素（如兩周以上），但由于顯著不良反應(yīng)的風(fēng)險使其應(yīng)用受限在哮喘治療中，長期吸入糖皮質(zhì)激素的治療指數(shù)（療效/不良反應(yīng)）始終優(yōu)于長期使用全身糖皮質(zhì)激素。長期治療時，口服要優(yōu)于胃腸外途徑（肌注或靜脈），因為口服糖皮質(zhì)激素的鹽皮質(zhì)作用弱、半衰期相對短、對橫紋肌的作用小，可以更方便調(diào)整到維持控制的最低劑量不良反應(yīng)長期可引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚變薄導(dǎo)致皮紋和易于出現(xiàn)瘀癍、肌無力。Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘治療的藥物——緩解藥物緩解藥物包括：β2-受體激動劑茶堿抗膽堿能藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.β2-受體激動劑通過對氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等,緩解哮喘癥狀分類：短效（作用維持4～6小時）

長效（維持12小時）速效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30分鐘起效）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008;31(3):177-185速效吸入性β2

激動劑常用藥物吸入沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅治療地位適用于緩解哮喘急性發(fā)作時氣道痙攣及預(yù)防運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮應(yīng)當(dāng)以最小的劑量和頻率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制惡化的一個信號，提示需要重新評價治療方案哮喘急性發(fā)作期間使用β2

激動劑不能獲得迅速和持續(xù)的效果時，須引起重視，提示可能需要短期口服激素治療不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)量口服β2受體激動劑的全身不良反應(yīng)如肌肉顫動、心律紊亂等較吸入劑型更多Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.短效茶堿Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位在哮喘急性發(fā)作中的治療作用存在爭議在使用足量的β2激動劑后，服用短效茶堿可能改善呼吸驅(qū)動，但不能產(chǎn)生額外的支氣管舒張作用不良反應(yīng)不推薦已長期服用緩釋茶堿治療的哮喘患者使用短效茶堿，除非已知茶堿血藥濃度過低或者可以監(jiān)測。全身性糖皮質(zhì)激素Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位適用于嚴(yán)重的哮喘急性發(fā)作阻止哮喘的急性加重，減少患者急診或住院的可能，避免急診治療后的早期復(fù)發(fā)，降低病死率；全身性激素在急性哮喘發(fā)作時的起效時間為4～6小時，口服激素和靜脈激素同樣有效，可首選；哮喘急性發(fā)作時經(jīng)典的短期口服激素療程為潑尼松龍40～50mg∕天，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度使用5～10天。當(dāng)癥狀減輕、肺功能達(dá)到個人最佳值時，在繼續(xù)吸入激素治療的情況下可停用或遞減使用口服激素不良反應(yīng)主要有可逆性的糖代謝紊亂、食欲增加、水腫、向心性肥胖、滿月臉、情緒改變、高血壓、消化性潰瘍和股骨的無菌性壞死等抗膽堿藥物Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.治療地位是哮喘治療中的支氣管舒張劑吸入異丙托溴銨的舒張支氣管作用弱于速效吸入性β2激動劑不良反應(yīng)口干、口中有苦味

二、急性發(fā)作時的應(yīng)對

哮喘急性發(fā)作的治療

治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)首選使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準(zhǔn)備支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.

哮喘急性發(fā)作的治療流程要點(diǎn)：首先明確診斷，對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評價給予相應(yīng)的程序化、規(guī)范化治療急性發(fā)作的治療包括快速緩解氣流受限、糾正低氧血癥、防止并發(fā)癥、建立哮喘長期管理方案反復(fù)吸入β2激動劑作為第一線基礎(chǔ)治療，中度以上發(fā)作聯(lián)合應(yīng)用其他支氣管擴(kuò)張劑和及時足量使用全身性激素、氧療抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命發(fā)作的患者

支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185

⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2受體激動劑，如果反應(yīng)良好，通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素），必要時到醫(yī)院就診。⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185

部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。⑴輕度和部分中度患者⑵部分中度和重度患者

急性發(fā)作的治療

支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185哮喘急性發(fā)作的住院治療支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-1851－2小時后再評估哮喘急性發(fā)作的住院治療

GINA哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘臨床控制大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這一治療目標(biāo)哮喘臨床控制定義（復(fù)合指標(biāo)）：無（或≤2次/周）白天癥狀無日常活動，包括運(yùn)動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需要緩解治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重三、長期癥狀的控制GINA2009.維持期治療藥物緩解藥物按需使用，以快速逆轉(zhuǎn)支氣管收縮狀態(tài)，并緩解哮喘癥狀的藥物控制藥物需要長期每天使用，主要通過抗炎作用使哮喘處于臨床控制的藥物支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185第1級第5級控制水平治療措施控制維持并找到最低控制步驟部分控制考慮升級以達(dá)到控制未控制升級直到控制急性發(fā)作針對急性發(fā)作進(jìn)行治療降低增加治療步驟升級哮喘教育環(huán)境控制降級第2級第3級第4級Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受體激動劑按需使用速效β2受體激動劑控制藥物選擇選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或全部低劑量ICS低劑量ICS加長效β2受體激動劑中高劑量ICS加長效β2受體激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最小劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘需要長期治療哮喘是一種氣道慢性炎癥疾病與其他慢性疾病如糖尿病、高血壓一樣，哮喘也需要長期治療

四、患者教育建立良好的醫(yī)患關(guān)系,對哮喘病人有巨大幫助哮喘患者自身對疾病的認(rèn)識程度有待提高哮喘作為一種慢性疾病,長期治療勢在必行加強(qiáng)醫(yī)生與患者之間的溝通與交流,可以使哮喘患者的疾病得到更好的控制只有良好的治療,達(dá)到完全控制,才