急腹癥的診斷思路和處理要點(diǎn)

急腹癥是指以急性腹痛為主要癥狀的一組臨床綜合癥，臨床上十分常見(jiàn)；涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等臨床科室；病情變化快，也非常復(fù)雜，；處理非常棘手。如果診斷思路出現(xiàn)偏差，會(huì)導(dǎo)致整個(gè)治療失敗，嚴(yán)重者將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療事故或致病人殘廢或死亡。因此應(yīng)當(dāng)引起我們臨床醫(yī)師的高度重視。誤診誤治者在臨床并非罕見(jiàn)。

概念急腹癥的急是指短期內(nèi)發(fā)生的腹痛，即幾分鐘、十幾分鐘、幾小時(shí)、十幾小時(shí)、幾天、十幾天；通常是指3—7天以?xún)?nèi)發(fā)生的腹痛。（超過(guò)半月以上的腹痛不在本課題范圍內(nèi)講解）除腹痛外，尚可出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、乏力、全身疼痛、呼吸困難、便秘、血尿、尿潴留等等。

—、腹痛的特點(diǎn)（問(wèn)診技巧）（一）發(fā)病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的輕重緩急、癥狀出現(xiàn)的先后、主次和演變過(guò)程等。如：腹部的閉合性損傷后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)出血、空腔臟器破裂；飽食后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮膽囊炎、胰腺炎；饑餓狀況下出現(xiàn)的腹痛考慮潰瘍病穿孔，長(zhǎng)期高血壓狀況下的腹痛要考慮腹腔臟器血管痙攣或腹主動(dòng)脈瘤、運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)或尿路結(jié)石；先發(fā)熱、后出現(xiàn)的腹痛應(yīng)考慮內(nèi)科性疾病如：肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎；炎癥性疼痛，起病時(shí)疼痛較輕、能耐受、按壓可使疼痛緩減；以后疼痛加重、固定。而腔道穿孔、梗阻或破裂、扭轉(zhuǎn)情況下發(fā)生的腹痛；起病時(shí)為突然腹痛，呈持續(xù)性，十分劇烈并迅速波及全腹，且有生命體征和一般狀況改變。有的癥狀典型、有的癥狀隱匿；需要我們?nèi)未嬲妗⑷ゴ执婢?、科學(xué)分析判斷。（二）腹痛的性質(zhì)：腹痛的性質(zhì)一般分為三種情況：1）持續(xù)性隱痛或脹痛，多數(shù)是炎性或血性刺激腹膜的表現(xiàn)；2）陣發(fā)性絞痛多是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果；它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度；如膽道蛔蟲(chóng)病的陣發(fā)性絞痛頻繁，而膽結(jié)石病則陣發(fā)性疼痛較少，除非結(jié)石崁頓；腸道不完全性梗阻疼痛較輕，完全性梗阻則疼痛劇烈。（三）腹痛的程度：腹痛的程度個(gè)體差異性很大，一般來(lái)說(shuō)：急性炎癥性腹痛多為脹痛或鈍痛，病員多能耐受如急性蘭尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性腸炎等等；膽道或腸道梗阻時(shí)的疼痛多較劇烈，特別是完全性梗阻者表現(xiàn)為輾轉(zhuǎn)不安、捧腹彎腰、滿(mǎn)床翻滾、大汗淋漓、面色蒼白。潰瘍病穿孔、腸扭轉(zhuǎn)、病理性腸穿孔等發(fā)病時(shí)，最為劇烈，常伴有休克。腹痛的部位與臟器胚胎起源的部位有關(guān)，如：十二指腸、肝膽胰脾源于前腸其疼痛在上腹部；而小腸到脾曲疼痛在中腹部、臍周；降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸源于中腸，其疼痛在下腹部。內(nèi)臟性腹痛痛閥較高，疼痛范圍不定，疼痛性質(zhì)個(gè)人耐受情況及臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)；常有迷走神經(jīng)興奮性反應(yīng)，如嘔吐、面色蒼白、血壓下降；可有皮膚知覺(jué)過(guò)敏帶，如胰腺炎、膽石癥的Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過(guò)敏帶，體位變化也有一定關(guān)系。

（六）既往史及相關(guān)癥狀既往有長(zhǎng)期上腹部脹痛或饑餓性疼痛、食欲不振的病史或既往有口服刺激性藥物史而突然出現(xiàn)上腹部劇痛應(yīng)想到潰瘍病穿孔；右上腹部反復(fù)疼痛并牽涉背心痛應(yīng)想到肝膽疾病；腹部有手術(shù)、外傷、炎癥病史者，再次腹痛應(yīng)想到粘連性腸梗阻的可能；腹腔內(nèi)有一般性炎癥常合并有不同程度的發(fā)熱；有化膿性病變可有寒戰(zhàn)、高熱；既往有大便性狀及習(xí)慣改變，應(yīng)考慮腸道疾病。泌尿系統(tǒng)病變常合并尿頻、尿急、尿痛、血尿或排尿困難；女性病人的月經(jīng)、生育、白帶情況有助于婦科疾病的診斷；肺部疾病常合并有呼吸困難、心臟疾病常有心悸、心慌、面部及下肢水腫等表現(xiàn)；而腹脹表示腹腔內(nèi)炎癥重，導(dǎo)致了腹腔神經(jīng)受累出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；個(gè)別腹膜炎患者無(wú)腹痛癥狀而以腹脹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；應(yīng)引起臨床重視！體格檢查（認(rèn)癥）

（一）一般情況：病人的姿勢(shì)、神態(tài)、表情、面容、語(yǔ)言、反應(yīng)，都對(duì)診斷有幫助；一般性局限性炎癥病情多不嚴(yán)重，對(duì)一般情況影響不大；彌漫性炎癥對(duì)一般情況影響較大。腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)面色蒼白、表情淡漠、脈搏細(xì)弱、血壓下降及休克表現(xiàn)；腹膜炎常有屈膝彎腰、靜臥不動(dòng)；腸道及膽道蛔蟲(chóng)患者發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安、滿(mǎn)床翻滾；而間隔期則若無(wú)其事；機(jī)械性腸梗阻患者常是呻吟不止。此外注意患者的生命體征改變，有時(shí)結(jié)合病史，對(duì)某些特殊表現(xiàn)；如鞏膜有無(wú)黃染、眼瞼是否蒼白、腹部有無(wú)切口疤痕及腹股溝有無(wú)包塊等等對(duì)診斷都有重要的意義！（二）腹部檢查：（作好檢查前準(zhǔn)備）觀察腹部呼吸情況、有無(wú)腹脹、舟狀腹、腸型、蠕動(dòng)波或逆蠕動(dòng)波、腹壁靜脈有無(wú)怒張及曲張。捫診時(shí)有無(wú)肌張力、壓痛、反跳痛（注意用力應(yīng)均勻、上下左右對(duì)比檢查）；同時(shí)注意部位、范圍、程度。一般說(shuō)來(lái)；化膿性腹膜炎的壓痛較突出，化學(xué)性腹膜炎的肌張力較明顯（稱(chēng)為板狀腹），出血性腹膜炎時(shí)反跳痛表現(xiàn)明確。結(jié)合病史資料，對(duì)這些陽(yáng)性體征，判斷腹腔內(nèi)病變很有幫助。特別提醒：清晰的病史與明顯的體征與某疾病相符合時(shí)則診斷基本明確；對(duì)所獲得查體的陽(yáng)性體征與某疾病的病史不相符合者應(yīng)反復(fù)追問(wèn)病史或查體；病情允許時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)展，待某些癥狀、體征出現(xiàn)時(shí)，盡快明確診斷（應(yīng)隨診查體）。輔助檢查在必要和可能時(shí)進(jìn)行一些輔助檢查以助診斷。輔助檢查結(jié)果有時(shí)須結(jié)合臨床資料才有診斷價(jià)值，但有時(shí)某種陽(yáng)性檢查結(jié)果也有決定意義。有些輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果的確能幫助臨床做出正確診斷提供一些依據(jù)。然而不是所有的臨床診斷都只能依靠輔助檢查結(jié)果?。?！2X線(xiàn)診斷：胃腸穿孔病人80%有膈下游離氣體；腸梗阻可見(jiàn)腸管擴(kuò)張或液平面，尿道結(jié)石和膽道結(jié)石有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石陰影，腸套疊做鋇劑灌腸或空氣造影可見(jiàn)典型的杯狀充盈缺損，CT、彩超檢查可見(jiàn)同心圓征象。CT、彩超對(duì)有些急腹癥的診斷有獨(dú)特的診斷意義如腹主動(dòng)脈瘤、肝脾的腫瘤或破裂、肝膽結(jié)石阻塞伴感染、胰腺的結(jié)石、炎癥、囊腫、腫瘤、腹膜炎等等。臨床上已廣泛應(yīng)用。3診斷性腹穿：在右或左下腹作診斷性腹穿，是一種簡(jiǎn)單而有價(jià)值的檢查；抽出鮮紅色血性分泌物多為腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂或血管損傷；如呈暗紅色多為腸系膜血管栓塞、腸扭轉(zhuǎn)腸壞死、急性壞死性胰腺炎；淡紅色分泌物在急性病例應(yīng)考慮出血性腸炎，急性腸穿孔；在慢性病例應(yīng)考慮腹腔結(jié)核或腫瘤；穿出液為淡黃色為腹腔炎癥；草綠色多為結(jié)核性腹膜炎；乳白色多為化膿性腹膜炎；膽汁樣多為近端腸道穿孔；含有食物殘?jiān)拔改c粘液多為胃腸破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶升高，并有診斷意義。（1）

：急性炎癥性其特點(diǎn)是起病緩慢、腹痛呈持續(xù)性、腹痛出現(xiàn)在病灶附近;以后病變加重，腹痛擴(kuò)散、癥狀和體征增多;如急性闌尾炎、急性膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫、急性胰腺炎等等，常有發(fā)熱、周身不適、白細(xì)胞增多、體溫升高，同時(shí)有局限性腹膜炎存在于病灶周?chē)＃?）

急性穿孔：屬于此類(lèi)的有胃、十二指腸潰瘍穿孔，外傷性腸穿孔及病理性腸穿孔（傷寒、痢疾、蛔蟲(chóng)?。?這類(lèi)疾病也屬炎癥性疾病但起病急驟、疼痛較劇烈潰瘍病穿孔常合并休克，腹痛迅速播及全腹，不像上述疾病常常只局限在一處；此類(lèi)疾病常有膈下游離氣體；穿刺可抽出腹腔分泌物。（3）

急性出血：此類(lèi)病變有外傷性的肝脾破裂、腸系膜血管破裂以及宮外孕等等；發(fā)病突然，多有外傷史；查體有廣泛的腹部壓痛，肌張力不如化膿性腹膜炎高，但反跳痛特別明顯。患者常有急性貧血和出血性休克的表現(xiàn)，發(fā)病后不久腹腔內(nèi)既有移動(dòng)性濁音；腹膜后組織嚴(yán)重?fù)p傷包括腎挫傷或破裂，有時(shí)也有同樣表現(xiàn)，病理上也屬同類(lèi)。（5）

臟器急性絞窄：如絞窄性腸梗阻、脾扭轉(zhuǎn)、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；此類(lèi)疾病腹痛劇烈、呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇。在初期可無(wú)腹膜刺激征，但到晚期因血性滲出可有不同程度的腹膜炎表現(xiàn)。腹內(nèi)常有腫塊捫及，腫塊處有明顯壓痛。（6）

血管急性栓塞:此類(lèi)病人有風(fēng)心病史，主要病變心臟血栓脫落致腸系膜動(dòng)脈栓塞，與上述急性絞窄性腸梗阻相似而略不同。其病變突然、絞痛明顯、易致休克；早期無(wú)腹膜刺激征而晚期明顯；腸鳴音減弱或消失、腹脹明顯，無(wú)腫塊捫及，腹穿有暗紅色血液但無(wú)臭味而絞窄性腸梗阻則有臭味。（持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。）處理原則：一急腹癥的診斷可分為：立即明確診斷和暫時(shí)不能明確診斷兩類(lèi)；立即能明確診斷的疾病有：胃腸急性腸穿孔、腸壞死、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、機(jī)械性腸梗阻、肝脾破裂大出血、急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎等等。對(duì)這類(lèi)病例應(yīng)行急診手術(shù)治療。化膿性、穿孔性、出血性病變等;應(yīng)盡快行急診手術(shù)治療。對(duì)診斷暫時(shí)不明確而癥狀明顯、生命體征、腹部體征改變不典型者，應(yīng)盡快完善輔助檢查或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師及專(zhuān)科會(huì)診；能盡快明確診斷者按診斷處理；會(huì)診后仍不能明確診斷者應(yīng)堅(jiān)持“兩管一禁”，即：輸液管、持續(xù)性胃腸減壓管、禁用止痛劑以防掩蓋病情；輸液的目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂、抗炎等。二非手術(shù)病例：1、癥狀和體征穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)者；2、病情在2—3天以上但不惡化者；3、腹膜刺激癥狀不明顯或局限者。這類(lèi)疾病如：?jiǎn)渭冃躁@尾炎、膽囊炎和胰腺炎及單純性腸梗阻。4、對(duì)癥狀明顯，體征輕微或不明顯者也可采取積極地腹