教學(xué)(jiāoxué)查房產(chǎn)后大出血、凝血病遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬(fùshǔ)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬興龍第一頁，共四十四頁。病例(bìnglì)特點ICU18床

1、2、3、4、第二頁，共四十四頁。目前診斷(zhěnduàn)及依據(jù)1、產(chǎn)后(chǎnhòu)大出血?2、凝血病?第三頁，共四十四頁。大出血失血量2500ml，占血容量50%嚴(yán)重休克可導(dǎo)致亡，失血量2000ml，占血容量40%，安靜時中心(zhōngxīn)靜脈壓下降、心輸出量及血壓下降等失血量1500ml，占血容量30%，臥位時少癥狀,體位性低血壓失血量1000ml，占血容量20%安靜時無癥狀,運動后有癥狀失血量500ml，占血容量10%無癥狀第四頁，共四十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)大出血

定義：“產(chǎn)后大出血”是指胎兒娩出后，經(jīng)陰道生產(chǎn)的產(chǎn)婦(chǎnfù)出血超過500毫升，或經(jīng)剖腹生產(chǎn)的產(chǎn)婦出血超過1000毫升。第五頁，共四十四頁。產(chǎn)后(chǎnhòu)大出血檢查引起出血的原因，采取針對性措施。1、子宮收縮無力2、精神過于緊張3、胎盤(tāipán)滯留4、分娩過程中產(chǎn)道撕裂5、凝血功能障礙6、產(chǎn)科的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)7、其他第六頁，共四十四頁。凝血病定義：繼發(fā)于嚴(yán)重(yánzhòng)病癥的獲得性的凝血功能紊亂被統(tǒng)稱為凝血病包括：稀釋性凝血病

功能性凝血病

消耗性凝血病不包括：

血友病等原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病第七頁，共四十四頁。血液(xuèyè)成分(1)血漿

●92%水

●8%蛋白–

包括凝血因子(2)紅細(xì)胞●

使血液呈紅色●攜帶(xiédài)氧(3)白細(xì)胞

●免疫功能

●產(chǎn)生抗體(4)血小板●血管損傷后幫助止血第八頁，共四十四頁。十二種凝血因子及特點(tèdiǎn)Ⅰ纖維蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血漿凝血激酶Ⅲ組織因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)Ⅴ前加速素Ⅻ接觸因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子VitKVitKVitKVitK第九頁，共四十四頁。止血(zhǐxuè)過程：1.血管收縮

●血管變窄 ●目的是減少(jiǎnshǎo)血液流向受損區(qū)域2.

血小板堆積 ●血小板快速流向創(chuàng)傷處●粘附在血管壁上●凝血因子促進(jìn)血小板堆積3.纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”第十頁，共四十四頁。稀釋(xīshì)性凝血病

因血小板及其他凝血因子稀釋性的減少引起(yǐnqǐ)的凝血功能障礙稱之為稀釋性凝血障礙。易發(fā)生在臨床上大出血的病人單純大量輸注紅細(xì)胞或非血液制品，而忽視及時補(bǔ)充血漿、血小板及其他凝血因子的時候，往往會造成凝血功能障礙。第十一頁，共四十四頁。功能性凝血病

由低溫和酸中毒導(dǎo)致的凝血障礙

重癥患者的低體溫可見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)、休克、亞低溫治療、持續(xù)血濾或復(fù)蘇輸入大量低溫液體等情況。有報告稱，嚴(yán)重創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者低體溫的發(fā)生率為21%。第十二頁，共四十四頁。功能性凝血病的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制①在低溫條件下，花生四烯酸代謝的脂氧化酶和環(huán)氧化酶途徑受干擾，導(dǎo)致血小板釋放血栓素減少而致血管收縮無力；②低溫還使蛋白激酶C的活性降低而影響血小板聚集和黏附；③由于低體溫使絲氨酸酶的活性減弱，造成凝血因子的級聯(lián)反應(yīng)被抑制，因此繼發(fā)凝血受到影響。④酸中毒使凝血過程（酶觸反應(yīng)），需要的酸堿環(huán)境發(fā)生改變，從而導(dǎo)致凝血功能(gōngnéng)受到損害。第十三頁，共四十四頁。消耗性凝血?。―IC）

2001年國際血栓(xuèshuān)止血學(xué)會DIC專業(yè)委員會將DIC重新定義為：DIC是不同原因所造成的，以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征。它來自或引發(fā)微血管損傷，嚴(yán)重時將導(dǎo)致器官衰竭。

第十四頁，共四十四頁。凝血病的診斷(zhěnduàn)病史

對經(jīng)歷大容量復(fù)蘇卻沒有給予足夠的凝血物質(zhì)，以及合并休克、低溫、嚴(yán)重酸中毒的重癥患者(huànzhě)，如果發(fā)生出血傾向，應(yīng)考慮發(fā)生稀釋性凝血病或功能性凝血病的可能。第十五頁，共四十四頁。稀釋性凝血病的臨床(línchuánɡ)特點

1、有失血史，有大量單純輸紅細(xì)胞或晶膠體液史

2、術(shù)中經(jīng)充分止血后，切口仍有滲血，且無凝血塊；術(shù)后滲血不止或引流管出血不止。

3、血小板、纖維蛋白原減少，伴有凝血酶原時間(shíjiān)延長

第十六頁，共四十四頁。凝血病的診斷(zhěnduàn)病史

而在產(chǎn)科急癥、sepsis等病例則應(yīng)高度警惕消耗性凝血病的發(fā)生，特別(tèbié)是有短暫高凝的經(jīng)歷，同時伴有進(jìn)展急劇的休克、全身炎癥反應(yīng)和器官衰竭等表現(xiàn)的患者。第十七頁，共四十四頁。凝血病的診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)

出血傾向：如傷口出血不止、已停止出血的傷口再度出血、小的針孔(zhēnkǒnɡ)滲血，甚至無明顯誘因出現(xiàn)皮下大片淤斑，而此時的凝血病實際已經(jīng)比較嚴(yán)重。消耗性凝血病早期可能有高凝表現(xiàn)，但不容易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者往往合并難以糾正的休克和器官衰竭。第十八頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血小板計數(shù)：

正常對照參考值100～300×109/L，稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板計數(shù)降低(jiàngdī)，而功能性凝血病可以正常。第十九頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)出血時間（BT）：主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān)。血小板計數(shù)＜100×109/L可以導(dǎo)致BT延長。但在由低溫和酸中毒導(dǎo)致的功能性凝血病，雖然BT延長，血小板計數(shù)可以正常。BT縮短見于高凝早期。由于方法不一，試驗受干擾因素較多，以及(yǐjí)敏感性和特異性較差，故試驗價值有限。第二十頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)活化凝血時間（ACT）：為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗，較試管法敏感，延長見于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)（如肝素、雙香豆素或纖溶產(chǎn)物）增加；縮短可見(kějiàn)于高凝早期；第二十一頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

激活的部分凝血活酶時間（APTT）：

為反映內(nèi)源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加導(dǎo)致(dǎozhì)APTT延長；縮短可見于高凝早期。第二十二頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)凝血酶原時間(shíjiān)（PT）：

為反映外源性凝血途徑的試驗。凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述試驗延長，而高凝則導(dǎo)致縮短。第二十三頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)凝血酶時間（TT）：

是測定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時間。纖維蛋白原含量(hánliàng)不足（＜100mg/dl）或有抗凝物質(zhì)，如肝素、纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下，可使TT延長；第二十四頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)纖維蛋白原含量（Fig、Fbg）：

下降提示消耗增加(zēngjiā)。由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維蛋白原增加(zēngjiā)，故敏感性較低，較嚴(yán)重的消耗方導(dǎo)致其下降，故特異性較好；第二十五頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

纖維蛋白(xiānwéidànbái)原降解產(chǎn)物（FDP）：

FDP包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對反映纖溶的特異性較差。第二十六頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)D-二聚體（D-dimmer）：

只來自纖維蛋白(xiānwéidànbái)降解產(chǎn)物，故對診斷血栓性疾病和消耗性凝血病等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。原發(fā)性纖溶D-二聚體不會升高，此對于鑒別繼發(fā)與原發(fā)性纖溶十分重要。第二十七頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）：

高凝產(chǎn)生(chǎnshēng)過量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物。3P試驗可檢出＞50μg/ml的纖維蛋白單體，故具有較高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期試驗呈陽性，但后期可以呈陰性。第二十八頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于診斷消耗性凝血病，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計數(shù)和D-二聚體：如果血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病基本可以(kěyǐ)確診。反之，如果血小板和D-二聚體正常，幾乎可以(kěyǐ)排除消耗性凝血病，但代償期除外。第二十九頁，共四十四頁。實驗室檢查(jiǎnchá)用于DIC診斷的常規(guī)檢查對于早期代償階段的DIC幾乎沒有價值，而以下三種大分子標(biāo)記(biāojì)物對早期診斷DIC卻很有幫助。凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）凝血酶原片斷1＋2（F1+2）纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）第三十頁，共四十四頁。凝血病的治療(zhìliáo)

稀釋性凝血病的治療

對于稀釋性凝血病，在液體復(fù)蘇的同時應(yīng)補(bǔ)充包括血小板、新鮮(xīnxiān)凍血漿、冷沉淀等在內(nèi)的凝血物質(zhì)，但對補(bǔ)充方法及用量并無一致的看法，多數(shù)屬于經(jīng)驗性治療。第三十一頁，共四十四頁。血小板輸入(shūrù)時機(jī)

血小板減少(jiǎnshǎo)癥是由于血小板生成減少(jiǎnshǎo)引起時，血小板計數(shù)大于100x109/L的外科病人很少給予預(yù)防性血小板輸注，但計數(shù)少于50×109/L時通常需給予。當(dāng)血小板計數(shù)在50～100×109/L時，是否輸注取決于出血的危險性。

血小板功能異常或微血管出血時，不論血小板計數(shù)是否正常都可輸注血小板。第三十二頁，共四十四頁。新鮮冰凍(bīngdòng)血漿(freshfrozenplasmaFFP)

含有所有(suǒyǒu)的凝血因子，特別是第V因子和第Ⅷ因子

美國病理學(xué)院提出輸注FFP的指征為:大量輸血超過一倍全身血量并伴有活動性出血。第三十三頁，共四十四頁。冷沉淀物主要含有ⅧF,Fib、血管性血友病因子(yīnzǐ)(ⅧF)和纖維聯(lián)結(jié)蛋白(fibronection)及ⅦF。輸注指征是①預(yù)防性用于無出血的圍術(shù)期或圍產(chǎn)期病人，伴有先天性纖維蛋白原缺乏癥或血管性血友病(對DDAVP治療無反應(yīng))。②伴有出血的血管性血友病患者。③用于糾正伴有微血管出血的大量輸血病人，纖維蛋白原含量少于0.8～1.0g/L或來不及測時。第三十四頁，共四十四頁。功能性凝血病的治療(zhìliáo)

對于低溫引發(fā)的功能性凝血病，要采用復(fù)溫治療，但復(fù)溫方法比較復(fù)雜。一般主張同時進(jìn)行侵入性（如胸、腹腔溫?zé)猁}水灌洗，或溫?zé)嶂脫Q液行持續(xù)動-靜脈復(fù)溫等方法）和非侵入性（如升溫毯）快速復(fù)溫，在體溫升至35℃以后則單獨使用(shǐyòng)升溫毯緩慢升溫。第三十五頁，共四十四頁。功能性凝血病的治療(zhìliáo)

糾正酸中毒是治療酸中毒引發(fā)的凝血病的主要措施(cuòshī)。

對于PHa＜7.20的血液，臨時和有限地使用碳酸氫鈉是必要的，但不宜過度依賴堿性藥物，也不宜用堿性藥物將PHa提升至正常。

由于代謝性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故積極的復(fù)蘇治療是糾正酸中毒的根本治療，應(yīng)通過改善循環(huán)糾正酸中毒。第三十六頁，共四十四頁。消耗性凝血病（DIC）的治療(zhìliáo)

1．去除引發(fā)DIC的誘因(yòuyīn)是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不應(yīng)該放棄用外科方法去除病灶的努力；2．輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等被消耗的凝血物質(zhì)，但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開始后進(jìn)行；第三十七頁，共四十四頁。消耗性凝血?。―IC）的治療(zhìliáo)3．抗凝治療。迄今，肝素仍是抗凝藥物的首選，原則是早用、療程(liáochéng)足。

近年來有使用低分子肝素取代普通肝素的趨勢。第三十八頁，共四十四頁。消耗性凝血?。―IC）的治療(zhìliáo)4．肝素可以靜脈(jìngmài)或皮下，連續(xù)或間斷給藥。據(jù)稱皮下途徑給藥出血風(fēng)險較低，使用靜脈(jìngmài)途徑時推薦連續(xù)給藥；

5．使用肝素期間，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測APTT，以按照維持其在正常對照的1.5～2.5倍的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量，但使用低分子肝素可以不進(jìn)行APTT監(jiān)測；第三十九頁，共四十四頁。消耗性凝血病（