醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與防護(hù)2022/12/111隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各種侵入性檢查和治療操作的增多以及疾病譜的變化，使醫(yī)院感染問題變得日趨復(fù)雜。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性不斷增大。因此，醫(yī)務(wù)人員更是處于傳染病等感染性疾病的威脅中。2022/12/112全球嚴(yán)重急性呼吸綜合征(ＳＡＲＳ)暴發(fā)100天ＳＡＲＳ首先在中國(guó)南方發(fā)生,首例病人發(fā)生在2002年11月底,有1名感染的醫(yī)生,曾在香港ＳＡＲ旅館9樓住宿1晚。他至少傳染了16名同一樓層的旅客和探訪者以及其他人群。2003年3月12日ＷＨＯ第一次發(fā)出ＳＡＲＳ威脅全球警報(bào)，到6月19日剛好為100天,30個(gè)國(guó)家報(bào)告病例,到5月22日全球病例總數(shù)超過8000例。香港最初發(fā)生的138例SARS病人中，醫(yī)務(wù)人員占50％，共69例，另外還有實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生16例，共占發(fā)病人數(shù)的61％；加拿大多倫多出現(xiàn)144例SARS病人時(shí)，醫(yī)務(wù)人員共73例，占51％，臺(tái)灣發(fā)病到610例時(shí)，90％的發(fā)病人數(shù)與醫(yī)院感染有關(guān)。

——資料來源于：龔震宇.疾病監(jiān)測(cè),2003,18(12).(浙江省疾病預(yù)防控制中心,譯自ＷＥＲ2003,78(26):217-220楊小平審校)2022/12/113SARS的暴發(fā)凸顯了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研究表明，在這場(chǎng)浩劫中，醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是受到本地區(qū)第一批傳染性非典型肺炎感染沖擊。調(diào)查中醫(yī)務(wù)人員傳染性非典型肺炎感染率最高。醫(yī)院是病人的集散地，也是病原的集散地。醫(yī)護(hù)是以高尚而受人們尊重的職業(yè)響譽(yù)于世，而醫(yī)護(hù)也是一項(xiàng)高度危險(xiǎn)的職業(yè)。對(duì)醫(yī)院感染控制而論，醫(yī)院就是疫源地2022/12/114

關(guān)愛您的病人

關(guān)愛您自己

做好職業(yè)暴露防護(hù)

利己利家利社會(huì)2022/12/115

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)采取控制感染的防護(hù)措施，來減少醫(yī)務(wù)人員可能受到的感染危險(xiǎn)。2022/12/1161991年美國(guó)勞動(dòng)部職業(yè)安全局(OSHA)制訂法規(guī)要求對(duì)暴露于經(jīng)血傳播性微生物的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)保護(hù)，各種防護(hù)措施被大量推薦1983年美國(guó)疾病控制中心（CDC）制訂了《醫(yī)務(wù)人員感染控制指南》，并在隨后的十幾年中頒布了大量保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受血液暴露的文件。2000年11月6日，美國(guó)總統(tǒng)克林頓簽署了有關(guān)針頭安全操作及防止刺傷的法令。2022/12/1172022/12/118醫(yī)務(wù)人員更要樹立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，在醫(yī)療、護(hù)理工作中自覺做好職業(yè)防護(hù)。2022/12/119常見職業(yè)暴露的途徑感染經(jīng)血液傳播感染經(jīng)空氣傳播感染經(jīng)飛沫傳播感染經(jīng)接觸傳播2022/12/1110血源傳播病原原體的職業(yè)暴暴露2022/12/611細(xì)菌感染流產(chǎn)布氏桿菌菌白喉棒狀桿菌菌淋球菌黃疸出血型鉤鉤端螺旋體海洋分枝桿菌菌結(jié)核分枝桿菌菌豚鼠支原體沙螨立氏立克次體體金黃色葡萄球球菌化膿鏈球菌梅毒螺旋體病毒感染克雅病病毒登革熱病毒愛博拉/馬爾堡病毒乙型肝炎病毒毒丙型肝炎病毒毒庚肝病毒類人猿皰疹病病毒單純皰疹病毒毒帶狀皰疹病毒毒人類免疫缺陷陷病毒類人猿免疫缺缺陷病毒真菌感染皮炎芽生菌新生隱球菌申克孢子絲菌菌原蟲感染惡性瘧原蟲鼠弓形蟲腫瘤人類結(jié)腸腺癌癌肉瘤經(jīng)血液傳播的的病原體(blood-bornepathogen)2022/12/612我國(guó)重要的血血源傳播病原原體流行現(xiàn)狀狀我國(guó)是HBV的高發(fā)地區(qū)，，HBV表面抗原的攜攜帶率為8％～20％，約有1.3億人。HCV自90年代以來感染染率也呈上升升趨勢(shì)，感染染率約為3％。我國(guó)AIDS的流行已經(jīng)進(jìn)進(jìn)入快速增長(zhǎng)長(zhǎng)期。據(jù)專家家估計(jì)至2010年可達(dá)到1000萬人。2022/12/613血液傳播傳播概率極高高與他人共用注注射器或醫(yī)療療器械接受未經(jīng)篩查查的血液接受未經(jīng)篩查查的器官或組組織移植醫(yī)務(wù)人員工作作中發(fā)生職業(yè)業(yè)暴露，被針針頭刺傷，粘粘膜接觸液體體等其他意外事故故2022/12/614美國(guó)醫(yī)務(wù)人員員職業(yè)暴露感感染AIDS/HIV的確診病例和和可能病例,June2001*DocumentedPossibleOccupationTransmission(No.)Transmission(No.)Dentalworker,includingdentist----6Embalmer/morguetechnician12Emergencymedicaltechnician/paramedic----12Healthaide/attendant115Housekeeper/maintenanceworker213Laboratorytechnician,clinical1617Laboratorytechnician,nonclinical3----Nurse2434Physician,nonsurgical612Physician,surgical----6Respiratorytherapist12Technician,dialysis13Technician,surgical22Technician/therapist,otherthanabove----9Otherhealthcareoccupations----4Total571372022/12/615職業(yè)感染的影影響因素一.病原體的種類類二.暴露的類型三.病毒接種量四.病毒滴度2022/12/616不同病原體職職業(yè)傳播的危危險(xiǎn)性SourceHBVHBeAg+HBeAg-HCVHIV22.0-30.0%1.0-6.0%1.8%0.3%一.病原體的種類類Risk2022/12/617血液、體液職職業(yè)暴露類型型NaSHJune1995-December2000(n=12,678)*Excludingintactskinexposuresandcleanneedlesticks.Exposuresinvolvingmorethanonesite(4%ofallexposures)arecountedasoneexposureaccordingtothehighestriskrouteforbloodbornevirustransmission.經(jīng)皮損傷10,378(82%)經(jīng)粘膜損傷1817(14%)破損皮膚352(3%)咬傷131(1%)*二.暴露類型2022/12/618不同暴露方式式HIV感染的危險(xiǎn)性性經(jīng)皮損傷Percutaneous0.3%經(jīng)粘膜損傷Mucousmembrane0.09%破損皮膚Non-intactskin<0.1%二.暴露類型2022/12/619經(jīng)皮暴露最危危險(xiǎn)2022/12/620經(jīng)皮損傷的器器械類型NaSHJune1995-December2000(n=10,378)Hollow-boreneedle(60%)Solidsharp(32%)Sutureneedle(17%)Scalpel(7%)Other(8%)Glass(2%)Other/unknown(6%)Hypodermicneedle29%Wingedsteelneedle12%IVstyletPhlebotomyneedle*Otherhollow-boreneedle6%3%10%*Vacuumtubecollection/holder/needle三.暴露類型2022/12/62151例經(jīng)皮損傷HIV感染的器械類類型*June2001三.暴露類型2022/12/622沾血的空心針針最危險(xiǎn)2022/12/623經(jīng)皮暴露于HIV職業(yè)傳播危險(xiǎn)險(xiǎn)因素*RiskFactorAdjustedORratio(95%CI)Deepinjury15(6.0-41)Visiblebloodondevice6.2(2.2-21)Procedureinvolvingneedle 4.3(1.7-12)placedinarteryorveinTerminalillnessinsourcepatient5.6(2.0-16)Postexposureuseofzidovudine0.19(0.06-0.52)*Cardoetal.,NewEnglJMed1997;337:1485-90.三.病毒接種量2022/12/624不同體液HBV的滴度高中度低度/未查到血液精液尿血清陰道分泌物糞便傷口滲出物唾液汗液眼淚乳汁汁四.病毒毒滴滴度度2022/12/625職業(yè)業(yè)暴暴露露后后預(yù)預(yù)防防postexposureprophylaxis,PEP2022/12/626暴露露后后預(yù)預(yù)防防措措施施處理理傷傷口口報(bào)告告暴暴露露評(píng)估估感感染染的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)性性暴露露方方式式和和嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度源病病人人的的血血源源感感染染狀狀況況合適適的的治治療療，，隨隨訪訪和和咨咨詢?cè)?022/12/627醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員艾艾滋滋病病病病毒毒職職業(yè)業(yè)暴暴露露防防護(hù)護(hù)工工作作指指導(dǎo)導(dǎo)原原則則（（試試行行））用肥肥皂皂液液和和流流動(dòng)動(dòng)水水清洗洗污染染的的皮皮膚膚，，用用生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗粘粘膜膜。。如有有傷傷口口，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在傷傷口口旁旁端端輕輕輕輕擠壓壓，盡盡可可能能擠擠出出損損傷傷處處的的血血液液，，再再用用肥肥皂皂液液和和流流動(dòng)動(dòng)水水進(jìn)進(jìn)行行沖沖洗洗；；禁禁止止進(jìn)進(jìn)行行傷傷口口的的局局部部擠擠壓壓。。受傷傷部部位位的的傷傷口口沖沖洗洗后后，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)用用消消毒毒液液，，如如：：75%酒精精或或者者0.5%碘伏伏進(jìn)進(jìn)行行消毒毒，并并包包扎扎傷傷口口；；被被暴暴露露的的粘粘膜膜，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)反反復(fù)復(fù)用用生生理理鹽鹽水水沖沖洗洗干干凈凈。處理理傷傷口口2022/12/628同濟(jì)濟(jì)醫(yī)醫(yī)院院醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員職職業(yè)業(yè)暴暴露露后后處處理理流流程程報(bào)告告科科室室醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理小小組組進(jìn)進(jìn)行行局局部部處處理理填寫寫報(bào)報(bào)告告卡卡到感感染染疾疾病病科科就就診診、、隨隨訪訪和和咨咨詢?cè)儓?bào)告告醫(yī)醫(yī)院院感感染染科科及及保保健健科科報(bào)告告暴暴露露報(bào)告告和和記記錄錄損損傷傷患患者者姓姓名名、、器器械械和和環(huán)環(huán)境境2022/12/6292022/12/630無論論事事故故大大小小，，均均應(yīng)應(yīng)對(duì)對(duì)職職業(yè)暴暴露露者者的的個(gè)個(gè)人人情情況況進(jìn)進(jìn)行行保保密密。。保密密！！2022/12/631評(píng)估估感感染染的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)暴露露類類型型經(jīng)皮皮損損傷傷粘膜膜完整整皮皮膚膚咬傷傷體液液類類型型血液液血性性液液體體具有有潛潛在在感感染染性性的的體體液液或或組組織織源病病人人HBsAgHCVHIV未知知，，則則根根據(jù)據(jù)流流行行病病學(xué)學(xué)和和臨臨床床證證據(jù)據(jù)進(jìn)進(jìn)行行評(píng)評(píng)估估2022/12/632暴露露源源是否否疫疫苗苗接接種種及及有有無無抗抗體體未接接種種疫疫苗苗接種種疫疫苗苗應(yīng)答答者者無應(yīng)應(yīng)答答者者不清清楚楚有有無無抗抗體體源病病人人HBsAg陽(yáng)性性必須須治治療療HBIGx1加上上疫疫苗苗接接種種計(jì)計(jì)劃劃不需需要要治治療療HBIGx1加上上重重新新疫疫苗苗接接種種或或HBIGx2檢測(cè)測(cè)暴暴露露源源anti-HBs1.有抗抗體體，，不不需需治治療療無抗抗體體，，HBIGx1加上上加強(qiáng)強(qiáng)劑劑量量疫疫苗苗復(fù)復(fù)種種HBV暴露露后后處處理理方方案案治療療、、隨隨訪訪和和咨咨詢?cè)冎委煰?、、隨隨訪訪和和咨咨詢?cè)?022/12/633暴露露源源是否否疫疫苗苗接接種種及及有有無無抗抗體體未接接種種疫疫苗苗接種種疫疫苗苗應(yīng)答答者者無應(yīng)應(yīng)答答者者不清清楚楚有有無無抗抗體體源病病人人未未檢檢測(cè)測(cè)或或感感染染狀狀況況不不清清時(shí)時(shí)開始始疫疫苗苗接接種種計(jì)計(jì)劃劃不需需治治療療源病病人人HBsAg陽(yáng)性性必必須須治治療療檢測(cè)測(cè)暴暴露露源源anti-HBs有抗抗體體，，不不需需治治療療無抗抗體體，，加加強(qiáng)強(qiáng)劑劑量量復(fù)復(fù)種種，，1-2后重重新新檢檢測(cè)測(cè)HBV暴露后后處理理方案案治療、、隨訪訪和咨咨詢2022/12/634HBV處理的的有效效性*Regimen多劑量量HBIG注射，，且第第一劑在暴暴露一一周內(nèi)內(nèi)執(zhí)行行乙肝疫疫苗接接種HBIG加上乙乙肝疫疫苗接接種PreventionofHBVInfection70-75%70-75%85-95%*Estimatedforadults,basedonperinataldata2022/12/635HCV暴露后后處理理暴露后后尚無無有效效的預(yù)預(yù)防措措施免疫球球蛋白白無效效抗病毒毒藥物物（如如：干干擾素素）僅僅對(duì)感感染病病人有有效FDA不建議議使用用抗病病毒藥藥物進(jìn)進(jìn)行暴暴露后后預(yù)防防執(zhí)行感感染控控制措措施避避免皮皮下針針刺傷傷最重重要2022/12/636基本用用藥程程序:為兩種種逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)錄酶酶制劑劑，使使用常常規(guī)治治療劑劑量，，連續(xù)續(xù)使用用28天。強(qiáng)化用用藥程程序:是在基基本用用藥程程序的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，，同時(shí)時(shí)增加加一種種蛋白白酶抑抑制劑劑，使使用常常規(guī)治治療劑劑量，，連續(xù)續(xù)使用用28天。預(yù)防性性用藥藥應(yīng)當(dāng)當(dāng)在發(fā)發(fā)生艾艾滋病病病毒毒職業(yè)業(yè)暴露露后盡盡早開開始，，最好好在4小時(shí)內(nèi)內(nèi)實(shí)施施，最最遲不不得超超過24小時(shí)；；即使使超過過24小時(shí)，，也應(yīng)應(yīng)當(dāng)實(shí)實(shí)施預(yù)預(yù)防性性用藥藥。HIV暴露后后處理理2022/12/637治療不不良反反應(yīng)的的危險(xiǎn)險(xiǎn)性傳播的的危險(xiǎn)險(xiǎn)性HIV暴露后后處理理暴露后后預(yù)防防PEP2022/12/638HIV暴露后后處理理的基基本方方案基本方方案Zidovudine(ZDV):200mgtid(300mgPObid)Lamivudine(3TC):150mgbid替代基基本方方案Didanosine(ddI):200mgbid(125mgbidif<60kg)Stavudine(d4T):40mgbid(30mgbidif<60kg)Stavudine(d4T):40mgbid(30mgbidif<60kg)Lamivudine(3TC):150mgbid2022/12/639HIV暴露后后處理理的加加強(qiáng)方方案加強(qiáng)方方案基本方方案基基礎(chǔ)上上加以以下一一種藥藥物:Indinavir(IDV):800mgq8hNelfinavir(NFV):750mgtidor1250mgbidEfavirenz(EFV):600mgdailyAbacavir(ABC):300mgbid2022/12/640經(jīng)皮損損傷HIVPEP方案選選擇暴露方方式較輕嚴(yán)重HIV陽(yáng)性,1類基本方方案加強(qiáng)方方案HIV陽(yáng)性,2類加強(qiáng)方方案加強(qiáng)方方案HIV不明不需要要PEP不需要要PEP源病人人的感感染狀狀況1類：無無癥狀狀或病病毒載載量低低2類：有有癥狀狀、AIDS或病毒毒載量量高2022/12/641暴露方式較輕嚴(yán)重HIV陽(yáng)性,1類基本方案基本方案HIV陽(yáng)性,2類基本方案加強(qiáng)方案HIV不明不需要PEP不需要PEP源病人的感感染狀況1類：無癥狀狀或病毒載載量低2類：有癥狀狀、AIDS或病毒載量量高粘膜和破損損皮膚暴露露的HIVPEP方案選擇2022/12/642被暴露者的的血清學(xué)追追蹤檢測(cè)暴露源陽(yáng)性項(xiàng)目暴露后檢測(cè)時(shí)間抗HIV當(dāng)天4周8周12周6個(gè)月HbsAg當(dāng)天3個(gè)月6個(gè)月抗HCV當(dāng)天3周3個(gè)月6個(gè)月梅毒抗體當(dāng)天6周10周2022/12/643職業(yè)暴暴露前前預(yù)防防2022/12/644雖然醫(yī)務(wù)人人員是處在在與病魔斗斗爭(zhēng)的第一一線，但相相對(duì)來說，，醫(yī)務(wù)人員員接收的相相關(guān)信息也也較多。只只要預(yù)防得得當(dāng)，疾病病感染率應(yīng)應(yīng)該是遠(yuǎn)低低于普通人人群的。即即使是不幸幸“中招”，也應(yīng)更容容易在早期期發(fā)現(xiàn)。2022/12/645預(yù)防原則提高乙肝疫疫苗的接種種率執(zhí)行安全操操作使用安全銳銳器實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)預(yù)防2022/12/646美國(guó)醫(yī)務(wù)務(wù)人員與與普通人人群HBV的發(fā)病率率(1985-1999)醫(yī)務(wù)人員員普通人群群提高乙肝肝疫苗的的接種率率2022/12/647將輸液導(dǎo)導(dǎo)管與無無針系統(tǒng)連連接整個(gè)過程程中應(yīng)從從容不迫迫使用真空空采血系系統(tǒng)如患者抵抵抗或慌慌張，