常用檢查申請單、報告單書寫要求

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院吳潔各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求檢驗(yàn)申請單、報告單放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單心電圖及常用的電生理檢查申請單、報告單超聲檢查申請單、報告單內(nèi)腔鏡檢查申請單、報告單核素掃描檢查申請單、報告單ECT檢查申請單、報告單病理檢查申請單、報告單特殊項目檢查申請單、報告單

各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

1．申請單

（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

1．申請單

（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“O”在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。

2．報告單

（1）報告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢查報告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。

（3）檢查項目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

2．報告單

（4）生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。

（5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標(biāo)本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報告由帶教者簽名或蓋印章。

（6）報告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。

注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。3.粘貼要求：檢驗(yàn)報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫(yī)院檢驗(yàn)報告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項目。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。

（一）檢驗(yàn)申請單

（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）急診檢驗(yàn)應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。檢驗(yàn)申請單、報告單（3）申請項目，可用“O”在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計。

（4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請單還應(yīng)簡明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上聯(lián)號一致。（二）檢檢驗(yàn)報告告單（1）報告單單填寫務(wù)務(wù)必字跡跡清楚，，嚴(yán)禁涂涂改；報報告日期期需填年年、月、、日，急急診檢驗(yàn)驗(yàn)報告及及重要報報告應(yīng)具具體到時時、分。。

（2）檢測項目應(yīng)應(yīng)注明檢測的的方法，如尿尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、三三分類血細(xì)胞胞分析法、酶酶活性測定（（IFCC法）的速率法法、化學(xué)發(fā)光光法、免疫學(xué)學(xué)方法、熒光光定量法等，，并注明參考考范圍。（（3）定量檢測結(jié)結(jié)果采用法定定計量單位；；定性檢測結(jié)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單單獨(dú)用符號“+”、“-”、“+/-”表示。（4）生命緊急值值應(yīng)及時通知知臨床醫(yī)師，，并在報告單單上注明通知知時間及被通通知人；重要要報告應(yīng)及時時與經(jīng)治醫(yī)師師或值班醫(yī)師師聯(lián)系。（（5）同一標(biāo)本檢檢驗(yàn)兩次以上上者，應(yīng)注明明復(fù)查次數(shù)。。

（6）骨髓細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查報告單單應(yīng)詳細(xì)描述述骨髓細(xì)胞中中各系的增生生及分布，組組化染色結(jié)果果，診斷意見見或建議，有有條件的可配配典型圖片。。（7）檢驗(yàn)報告單單須經(jīng)核對無無誤后方可發(fā)發(fā)出，檢驗(yàn)者者及審核者應(yīng)應(yīng)簽全名或蓋蓋印章；重要要異常報告或或特殊標(biāo)本的的報告須經(jīng)專專業(yè)主管復(fù)核核、簽名或蓋蓋印章；實(shí)習(xí)習(xí)、進(jìn)修人員員操作的檢驗(yàn)驗(yàn)報告由帶教教者簽名或蓋蓋印章。電腦腦打印報告單單時，審核人人應(yīng)簽全名或或蓋印章。1．申請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)規(guī)定逐項填寫寫，醫(yī)師簽全全名或蓋印章章。2．急診或需緊緊急檢查，應(yīng)應(yīng)在申請單右右上角注明“急”字?；颊卟荒苣苷玖ⅲ罅狭喜荒苋コ?，，患者不能移移動，需到病病室檢查或需需特定體位攝攝片等，應(yīng)在在申請單上注注明。復(fù)查者者應(yīng)注明前次次檢查X線號。3．申請單應(yīng)簡簡明書寫病歷歷摘要，前次次檢查所見，，臨床診斷，，檢查部位、、方位及目的的。4．檢查報告單單必須逐項填填寫，一般項項目、X線片號、檢查查日期、報告告日期必須填填寫清楚；檢檢查醫(yī)師簽全全名或蓋印章章。放射攝片及及放射透視視檢查申請請單、報告告單5．報告內(nèi)容容

（1）檢查部位位、范圍、、方法與過過程（具體體寫出本次次檢查包括括的解剖部部位，照片片的大小與與張數(shù)；造造影劑的名名稱、濃度度、劑量、、注射方法法、投照時時間及方位位；檢查是是如何進(jìn)行行的，說明明檢查次序序的先后））。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及及解釋，按按系統(tǒng)如實(shí)實(shí)描述病變變形態(tài)、數(shù)數(shù)目、大小小、位置、、密度、結(jié)結(jié)構(gòu)、邊界界以及與周周圍關(guān)系等等所有異常常，同時提提出重要的的正常部分分。（3）X線診斷（肯肯定性診斷斷、否定性性診斷、可可能性診斷斷）以及建建議。6．報告單須須認(rèn)真審核核無誤后方方可發(fā)出，，透視報告告可寫在透透視單或門門診病歷上上。1.申請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師按按規(guī)定逐項項填寫，醫(yī)醫(yī)師簽全名名或蓋印章章。2.急診或需急急診檢查者者，應(yīng)在申申請單右上上角注明“急診”字，復(fù)查者者應(yīng)注明前前次檢查號號。3.申請單應(yīng)簡簡明書寫病病歷摘要，，前次檢查查所見及其其他影像檢檢查等有關(guān)關(guān)資料，臨臨床診斷，，檢查部位位及目的。。4.檢查報告單單必須逐項項正確填寫寫，一般項項目、檢查查號、檢查查日期、報報告日期必必須填寫清清楚，檢查查醫(yī)師簽全全名或蓋印印章。CT、MRI、DSA檢查申請單單、報告單單5.報告單內(nèi)容容：

（1）CT檢查需注明明有無增強(qiáng)強(qiáng)掃描，按按一定順序序描寫圖像像所見，必必要時附圖圖說明，提提出CT診斷斷意意見見或或建建議議。。（（2）MRI掃描描平平面面及及所所選選用用的的脈脈沖沖序序列列與與TE、TR參數(shù)數(shù)，，斷斷面面情情況況；；檢檢查查部部位位有有無無異異常常信信號號在在T1、T2加權(quán)權(quán)圖圖像像中中的的表表現(xiàn)現(xiàn)；；如如有有多多回回波波需需說說明明異異常常信信號號區(qū)區(qū)在在不不同同TE時的的特特征征；；MRI診斷斷和和建建議議。。5.報告告單單內(nèi)內(nèi)容容：：（（1）CT檢查查需需注注明明有有無無增增強(qiáng)強(qiáng)掃掃描描，，按按一一定定順順序序描描寫寫圖圖像像所所見見，，必必要要時時附附圖圖說說明明，，提提出出CT診斷斷意意見見或或建建議議。。（（2）MRI掃描描平平面面及及所所選選用用的的脈脈沖沖序序列列與與TE、TR參數(shù)數(shù)，，斷斷面面情情況況；；檢檢查查部部位位有有無無異異常常信信號號在在T1、T2加權(quán)權(quán)圖圖像像中中的的表表現(xiàn)現(xiàn)；；如如有有多多回回波波需需說說明明異異常常信信號號區(qū)區(qū)在在不不同同TE時的的特特征征；；MRI診斷斷和和建建議議。。（3）DSA造影方方法，，插管管途徑徑和方方法，，導(dǎo)管管各類類型號號，導(dǎo)導(dǎo)管先先端位位置，，麻醉醉及附附加措措施，，投影影部位位，造造影劑劑及所所用的的藥物物名稱稱、濃濃度、、數(shù)量量、注注射速速度、、術(shù)中中反應(yīng)應(yīng)及主主要處處理，，檢查查所見見及分分析，，DSA診斷和和建議議。6.報告單單須認(rèn)認(rèn)真審審核無無誤后后方可可發(fā)出出。1．申請請心電電圖檢檢查的的醫(yī)師師必須須了解解心電電圖檢檢查臨臨床應(yīng)應(yīng)用范范圍與與限度度。2．急診診或需需緊急急檢查查，應(yīng)應(yīng)在申申請單單右上上角注注明“急診”字，需需到病病室檢檢查者者在申申請單單上注注明。。3.申請單單應(yīng)簡簡明扼扼要、、重點(diǎn)點(diǎn)突出出地書書寫病病歷摘摘要，，心臟臟用藥藥（如如洋地地黃、、奎尼尼丁等等）和和電解解質(zhì)情情況以以及臨臨床診診斷。。心電圖圖及常常用的的電生生理檢檢查申申請單單、報報告單單4．檢查查報告告單須須逐項項正確確填寫寫：被被檢查查者姓姓名、、年齡齡、性性別、、住院院號或或檢查查號、、檢查查日期期和時時間以以及導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)名名稱必必須填填寫清清楚。。5．報告告內(nèi)容容應(yīng)包包括心心律、、心率率、P—R間期、、QRS間期、、QT間期、、心電電軸、、各波波形特特征等等，然然后結(jié)結(jié)合臨臨床進(jìn)進(jìn)行分分析，，寫出出初步步診斷斷。6.心電圖圖是否否正常常。此此項可可分4類：正正常心心電圖圖；大大致正正常心心電圖圖；可可以心心電圖圖；不不正常常心電電圖。。7.追蹤觀察心電電圖。若可疑疑心肌梗塞時時，必須追蹤蹤觀察心電圖圖，應(yīng)注明定定期復(fù)查。8．報告單須認(rèn)認(rèn)真審核，確確認(rèn)無誤后方方可發(fā)出，檢檢查醫(yī)師必須須簽清晰可認(rèn)認(rèn)的全名或蓋蓋印章以及報報告日期。1．申請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)規(guī)定要求逐項項填寫，醫(yī)師師必須簽清晰晰可認(rèn)的全名名或蓋印章。。2．申請單應(yīng)簡簡明書寫病歷歷摘要，有關(guān)關(guān)腦脊液、眼眼底檢查，顱顱腦影像學(xué)等等檢查資料；；癲癇患者用用藥情況、臨臨床診斷及檢檢查目的。腦電圖、腦電電地形圖、誘誘發(fā)電位、肌肌電圖等檢查查申請單、報報告單3．報告單須逐逐項正確填寫寫被檢查者姓姓名、年齡、、性別、住院院號或檢查號號、檢查日期期、電極使用用方法、誘發(fā)發(fā)方法，檢查查時患者體位位、意識情況況、合作程度度、患者習(xí)用用手別；依次次描述圖形特特點(diǎn)；檢查診診斷；檢查醫(yī)醫(yī)師必須簽清清晰可認(rèn)的全全名或蓋印章章以及報告日日期。4.報告單須認(rèn)真真審核，確認(rèn)認(rèn)無誤后方可可發(fā)出1．申請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)規(guī)定要求逐項項填寫，醫(yī)師師必須簽清晰晰可認(rèn)的全名名或蓋印章。。2．急診或緊急急檢查，應(yīng)在在申請單右上上角注明“急診”字樣，需到病病房檢查者請請在申請單上上注明。3．申請單應(yīng)簡簡明扼要、重重點(diǎn)突出地書書寫病歷摘要要，臨床診斷斷，檢查部位位及目的。4．報告單須逐逐項正確填寫寫：被檢查者者姓名、年齡齡、性別、住住院號或檢查查號及檢查日日期必須填寫寫清楚。超聲檢查申請請單、報告單單5．內(nèi)容：（（1）超聲心動動圖：根據(jù)據(jù)申請單要要求和超聲聲所見作出出符合疾病病變化的血血流動力學(xué)學(xué)診斷和解解剖結(jié)構(gòu)診診斷，其內(nèi)內(nèi)容包括：：血流動力力學(xué)診斷、、病因診斷斷、解剖結(jié)結(jié)構(gòu)診斷和和心臟功能能（病理生生理）估測測或診斷等等?；驹瓌t是“見到什么，，報什么”，為臨床提提供參考。。（2）腹部超聲聲：應(yīng)將檢檢查中所發(fā)發(fā)現(xiàn)的病變變、聲像圖圖特征、與與鄰近臟器器關(guān)系等詳詳細(xì)描述，，必要時繪繪出示意圖圖，同時標(biāo)標(biāo)明檢查體體位及探頭頭位置。有有條件的應(yīng)應(yīng)附圖文報報告。（（3）淺表器官官（如：眼眼、甲狀腺腺、甲狀旁旁腺、腮腺腺、乳腺、、陰囊、睪睪丸等）和和淺表組織織（如：皮皮膚、肌肉肉與肌腱、、骨與關(guān)節(jié)節(jié)等）超聲聲：基本原原則是“見到什么，，報什么”，為臨床提提供參考。。（4）血管超聲聲：主要報報告血管走走向、結(jié)構(gòu)構(gòu)，腔內(nèi)有有無異常回回聲，外加加壓力是否否閉合，彩彩色顯像及及頻譜情況況等。（（5）腦彩色多多普勒血流流顯像：根根據(jù)所顯示示的血流頻頻譜的速度度、峰值、、流向、形形態(tài)、收縮縮與舒張期期血流速度度比值以及及多普勒聲聲頻性質(zhì)等等進(jìn)行描述述。6．檢查醫(yī)師師必須簽清清晰可認(rèn)的的全名或蓋蓋印章以及及報告日期期。7．報告單須認(rèn)認(rèn)真審核，，確認(rèn)無誤誤后方可發(fā)發(fā)出。1.申請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師按按規(guī)定要求求逐項填寫寫，醫(yī)師必必須簽清晰晰可認(rèn)的全全名或蓋印印章。2．急診或需需緊急檢查查者，應(yīng)在在申請單右右上角注明明“急診”字樣。3．申請單應(yīng)應(yīng)簡明書寫寫病歷摘要要，有關(guān)實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查查、影像檢檢查結(jié)果和和既往內(nèi)鏡鏡檢查的結(jié)結(jié)果，臨床床診斷，檢檢查治療目目的和要求求。4．報告單必必須逐項正正確填寫，，一般項目目（姓名、、年齡、性性別）、住住院號或檢檢查號及檢檢查日期。。內(nèi)腔鏡檢查查申請單、、報告單5．報告內(nèi)容：：重點(diǎn)描述一一下內(nèi)容（如如胃鏡、結(jié)腸腸鏡、支氣管管鏡、膽道鏡鏡、腹腔鏡、、膀胱鏡、陰陰道鏡等）。。

（1）胃鏡：應(yīng)包包括病變部位位、大小、深深淺、形態(tài)、、性質(zhì)、分泌泌物、異物名名稱、數(shù)量和和部位、活檢檢組織塊數(shù)、、涂片張數(shù)，，治療方法及及麻醉方法等等。

（2）結(jié)腸鏡：應(yīng)應(yīng)描述病變部部位、粘膜色色澤、光滑度度、有無潰瘍瘍、糜爛、出出血及血管紋紋理，管腔大大小，有無狹狹窄、憩室或或腫塊等。（3）支氣管鏡：：應(yīng)描述支氣氣管內(nèi)病變部部位、大??；；出血部位，，活檢部位，，有無異物、、結(jié)石以及可可注入生理鹽鹽水進(jìn)行灌洗洗和注入抗生生素治療等情情況，治療方方法及麻醉方方法等。（（4）膽道鏡：應(yīng)應(yīng)描述膽管內(nèi)內(nèi)有無結(jié)石、、血塊、氣泡泡及腫塊，膽膽管有無狹窄窄及擴(kuò)張，治治療方法及麻麻醉方法等。。

（5）腹腔鏡：應(yīng)應(yīng)描述腹內(nèi)有有無腫塊，病病變部位，大大小、形態(tài)；；有無出血、、有無粘連及及所在部位，，治療方法及及麻醉方法等等。（6）膀胱鏡鏡：應(yīng)描描述膀胱胱內(nèi)有無無結(jié)石、、血塊及及腫塊，，有無異異物，有有無憩室室，治療療方法及及麻醉方方法等。。

（7）陰道鏡鏡：應(yīng)描描述宮頸頸有無糜糜爛、出出血，有有無隆起起性病變變，部位位、形態(tài)態(tài)、大小小及范圍圍，治療療方法及及麻醉方方法等。。

（8）報告單單須認(rèn)真真審核，，確認(rèn)無無誤后方方可發(fā)出出，檢查查醫(yī)師必必須簽清清晰可認(rèn)認(rèn)的全名名或蓋印印章以及及報告日日期。1．放射性性核素（（同位素素）掃描描檢查申申請單由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師逐項項填寫清清楚，重重點(diǎn)寫出出與放射射性掃描描核素檢檢查有關(guān)關(guān)的簡要要病史、、陽性體體征、特特殊檢查查及其檢檢驗(yàn)結(jié)果果，并寫寫明放射射性核素素掃描部部位、檢檢查目的的與特殊殊要求。。2．凡作甲甲狀腺攝攝131I功能測定定者，應(yīng)應(yīng)注意患患者近期期是否服服用過含含碘藥或或食物（（注意種種類及服服用日期期），以以免影響響檢查結(jié)結(jié)果。核素掃描描檢查申申請單、、報告單單3．非常規(guī)規(guī)項目的的核素檢檢查，應(yīng)應(yīng)事先與與檢查室室醫(yī)師聯(lián)聯(lián)系，以以確定能能否進(jìn)行行檢查。。4．檢查室室工作人人員接到到申請單單后，根根據(jù)檢查查項目及及要求，，進(jìn)行預(yù)預(yù)約登記記，確定定檢查日日期，并并告知注注意事項項。5．檢查報報告應(yīng)根根據(jù)檢查查發(fā)現(xiàn)，，并結(jié)合合病史、、癥狀、、陽性體體征和有有關(guān)檢查查結(jié)果作作出判斷斷或建議議。6.報告單須須認(rèn)真審審核，確確認(rèn)無誤誤后方可可發(fā)出。。1．ECT檢查申請請單由經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師逐項填填寫清楚楚，重點(diǎn)點(diǎn)注明與與ECT檢查有關(guān)關(guān)的臨床床診斷、、主要病病史、特特殊檢查查及有關(guān)關(guān)檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果，并并提出檢檢查部位位、目的的與要求求，如平平面（靜靜態(tài)、動動態(tài)、全全身）、、斷層等等。ECT檢查申請請單、報報告單2．ECT檢查報告告單的內(nèi)內(nèi)容，應(yīng)應(yīng)包括檢檢查項目目、體位位、放射射性核素素名稱、、劑量、、給藥途途徑、用用藥后檢檢查時間間及所采采取的掃掃描方式式：平面面（靜態(tài)態(tài)、動態(tài)態(tài)、全身身）、斷斷層。對對平面圖圖像分析析應(yīng)包括括被檢查查器官形形態(tài)、大大小、位位置、放放射性分分布狀況況（稀疏疏、缺損損及濃聚聚），動動態(tài)圖像像應(yīng)包括括時相分分析，斷斷層圖像像應(yīng)注明明斷層方方式（冠冠狀、矢矢狀、橫橫斷）及及其在被被檢器官官中的相相應(yīng)位置置，異常常放射性性分布應(yīng)應(yīng)注明其其大小、、特征及及其所占占層面等等，功能能檢測將將作顯像像定量分分析或作作時間-放射性活度曲曲線定量分析析。3.報告單須認(rèn)真真審核，確認(rèn)認(rèn)無誤后方可可發(fā)出。1．病理檢查申申請單由經(jīng)治治醫(yī)師按規(guī)定定逐項填寫，，醫(yī)師簽全名名或蓋印章。。2．申請單應(yīng)簡簡明書寫病史史摘要、手術(shù)術(shù)所見、臨床床診斷、送檢檢標(biāo)本名稱及及采取部位、、固定液名稱稱和送檢日期期。如擬在手手術(shù)中做冷凍凍切片，應(yīng)提提前預(yù)約并在在申請單右上上角注明；如如曾做過病理理學(xué)檢查，應(yīng)應(yīng)注明原檢查查單位、原病病理號及診斷斷。病理檢查申請請單、報告單單3．活檢標(biāo)本或或手術(shù)切除標(biāo)標(biāo)本診斷報告告，應(yīng)按國家家衛(wèi)生部臨床床病理科規(guī)范范中的有關(guān)要要求，準(zhǔn)確填填寫患者姓名名、性別、年年齡等一般項項目，并詳細(xì)細(xì)描寫對診斷斷有影響的肉肉眼和鏡檢觀觀察所見，必必要時應(yīng)增加加特殊檢查如如特殊染色、、免疫熒光、、免疫組化、、電鏡和分子子病理報告，，與組織材料料有關(guān)的微生生物學(xué)、寄生生蟲學(xué)、免疫疫學(xué)等檢查結(jié)結(jié)果也應(yīng)記入入。有關(guān)的陰陰性結(jié)果也須須扼要注明。。有條件的單單位應(yīng)出病理理圖文報告或或電腦打印報報告。4．活體檢查報報告單，應(yīng)逐逐項詳細(xì)填寫寫清楚。診斷斷應(yīng)按主次順順序排列。活活體檢查報告告單由病理科科醫(yī)師簽發(fā)。。診斷結(jié)果的的書寫一般分分下列4個層次：（（1）明確病理診診斷即診診斷結(jié)果肯定定無疑。如阿阿米巴痢疾，，在腸粘膜內(nèi)內(nèi)找到阿米巴巴滋養(yǎng)體伴有有液化性壞死死；子宮頸鱗鱗狀細(xì)胞癌I級；皮膚瘤型型麻風(fēng)，找到到耐酸桿菌；；胃腺癌II級，潰瘍型，，幽門部等。。（2）病變符合合或可符合某某種疾病即即組織形態(tài)態(tài)上有相當(dāng)根根據(jù)，但病變變的特殊性不不足以肯定診診斷，須結(jié)合合病史及其他他檢查條件符符合或可符合合某一疾病。。如病變符合合皮膚結(jié)核樣樣型麻風(fēng)，建建議臨床醫(yī)師師結(jié)合臨床所所見肯定診斷斷。

（3）疑似某種種疾病的可能能性較大形形態(tài)上有一一定根據(jù)及疑疑似處，但診診斷不能肯定定者，只能作作描述性診斷斷。如喉鱗狀狀細(xì)胞乳頭狀狀瘤，伴局限限性非典型增增生，可疑早早期癌變；鼻鼻咽部惡性腫腫瘤，未分化化癌可能性大大，但難以完完全排除惡性性淋巴瘤。（（4）否定診斷斷臨床上上有一定證據(jù)據(jù)提示某種疾疾病的可能，，但在病理形形態(tài)學(xué)上缺乏乏依據(jù)。1．申請單（1）申請單由由經(jīng)治醫(yī)師按按規(guī)定逐項填填寫，眉欄項項目不得漏填填，內(nèi)容包括括患者姓名、、性別、年齡齡、床號和住住院號，申請請日期、檢查查內(nèi)容等。（（2）相相關(guān)關(guān)檢檢查查申申請請單單應(yīng)應(yīng)簡簡明明扼扼要要書書寫寫病病史史摘摘要要