第十二章厭氧性細(xì)菌（anaerobicbacteria）第十二章1必須在無氧環(huán)境下，才能生長繁殖根據(jù)能否形成芽胞，可分為厭氧芽胞梭菌屬

破傷風(fēng)梭菌(Clostridium)

產(chǎn)氣莢膜梭菌

肉毒梭菌

艱難梭菌無芽胞厭氧菌必須在無氧環(huán)境下，才能生長繁殖2厭氧芽胞梭菌屬嚴(yán)格厭氧菌，G+桿菌芽胞比菌體粗，菌體膨大呈梭狀，抵抗力強(qiáng)周鞭毛，無莢膜（除產(chǎn)氣莢膜梭菌外）致病菌產(chǎn)生外毒素致病，病情嚴(yán)重防治：類毒素與抗毒素厭氧芽胞梭菌屬嚴(yán)格厭氧菌，G+桿菌3破傷風(fēng)梭菌（C．tetani）：破傷風(fēng)的病原菌生物學(xué)性狀形態(tài)、染色：G＋、芽胞正圓，位于菌體頂端，使細(xì)菌呈鼓槌狀破傷風(fēng)梭菌（C．tetani）：破傷風(fēng)的病原菌生物學(xué)性狀4

培養(yǎng)：專性厭氧 血平板：薄膜狀爬行生長抵抗力：芽胞 青霉素敏感

培養(yǎng)：專性厭氧 5

致病性來源：土壤途徑：傷口感染 感染條件：局部厭氧微環(huán)境窄而深或呈盲端的傷口，中間充滿壞死組織有泥土污染，使局部組織缺血缺氧大面積外傷伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染致病物質(zhì)：不侵入組織，僅在傷口局部繁殖，其致病主要有破傷風(fēng)痙攣毒素引起

致病性6破傷風(fēng)痙攣毒素（tetanospasmin）

結(jié)構(gòu)菌體：一條多肽釋出菌體：輕鏈-S-S-重鏈重鏈：神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的單位輕鏈：毒性作用破傷風(fēng)痙攣毒素（tetanospasmin）結(jié)構(gòu)7破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)合重鏈識(shí)別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元外胞漿膜上的受體并結(jié)合，促使毒素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)小泡中內(nèi)在化作用小泡從外周神經(jīng)末稍沿神經(jīng)軸突逆行向上，到達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞體，進(jìn)入傳入神經(jīng)末稍，最終進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)合8破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制膜的轉(zhuǎn)位通過重鏈N端的介導(dǎo)產(chǎn)生膜的轉(zhuǎn)位使輕鏈進(jìn)入胞質(zhì)溶膠胞質(zhì)溶膠中作用靶的改變輕鏈發(fā)揮毒性作用，使儲(chǔ)存抑制性神經(jīng)介質(zhì)小泡膜蛋白發(fā)生改變，阻止抑制性神經(jīng)介質(zhì)（γ-氨基丁酸、甘氨酸）的釋放，使肌肉活動(dòng)的興奮與抑制失調(diào)，造成麻痹性痙攣破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制膜的轉(zhuǎn)位910厭氧菌、分枝桿菌、棒狀桿菌重點(diǎn)課件10破傷風(fēng)梭菌局部繁殖，并產(chǎn)生痙攣毒素經(jīng)創(chuàng)口毒素經(jīng)突觸逆向運(yùn)輸毒素經(jīng)淋巴、血流CNS毒素經(jīng)HC與神經(jīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合

毒素進(jìn)入細(xì)胞輕鏈發(fā)揮毒性作用阻止抑制性突觸釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)

屈、伸肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮骨骼肌強(qiáng)直痙攣

角弓反張，牙關(guān)緊閉等破傷風(fēng)梭菌局部繁殖，并產(chǎn)生痙攣毒素經(jīng)創(chuàng)口毒素經(jīng)突觸逆向運(yùn)輸毒11Aseverecaseoftetanus.muscles,backandlegsarerigidmusclespasmscanbreakbones

canbefatal

(e.grespiratoryfailure)Aseverecaseoftetanus.12免疫性破傷風(fēng)免疫屬抗毒素免疫，主要是抗毒素發(fā)揮中和作用（毒素與中樞神經(jīng)組織結(jié)合非常牢固，一旦結(jié)合即非抗毒素所能中和）病后不會(huì)獲得牢固免疫力獲得有效抗毒素的途徑是人工免疫—類毒素免疫性破傷風(fēng)免疫屬抗毒素免疫，主要是抗毒素發(fā)揮中和作用（毒素13微生物學(xué)檢查法一般不進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)典型的癥狀和病史即可作出診斷微生物學(xué)檢查法一般不進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)14

防治特異性預(yù)防

---

注射破傷風(fēng)類毒素

百白破三聯(lián)疫苗免疫程序：3、4、5月3次

2、7歲加強(qiáng)2次特殊情況1次緊急預(yù)防--

注射破傷風(fēng)抗毒素（tetanusantitoxin，TAT）1500-3000U，同時(shí)做類毒素主動(dòng)免疫傷口處理清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)--防止創(chuàng)口厭氧微環(huán)境的形成特異性治療早期足量

TAT10萬-20萬U，先做皮試抗菌治療抗生素

15產(chǎn)氣莢膜梭菌(C．perfringens)G＋粗大桿菌，莢膜、芽胞（次極端、橢圓形、小于菌體），無鞭毛

產(chǎn)氣莢膜梭菌(C．perfringens)G＋粗大桿菌，莢16產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)特性厭氧培養(yǎng)，45度最適 庖肉 血平板雙層溶血

內(nèi)環(huán)完全溶血-θ毒素外環(huán)不完全溶血-α毒素 牛奶培養(yǎng)基“洶涌發(fā)酵”（stormyfermentation）分型毒素的抗原性，分A-E5個(gè)血清型，對人致病主要為A型產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)特性厭氧培養(yǎng)，45度最適17雙層溶血內(nèi)環(huán)完全溶血-θ毒素外環(huán)不完全溶血-α毒素洶涌發(fā)酵（stormyfermentation）雙層溶血洶涌發(fā)酵（stormyfermentation）18產(chǎn)多種外毒素，有4種主要毒素所致疾病 氣性壞疽---60%~80%A型，α毒素等食物中毒---主要A型壞死性腸炎---C型，β毒素微生物學(xué)檢查染色鏡檢—G+大桿菌、莢膜，白細(xì)胞少，伴雜菌防治

清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，使用抗生素，多價(jià)抗毒素和高壓氧艙法

產(chǎn)多種外毒素，有4種主要毒素19肉毒梭菌（C．botulinum）芽胞呈橢圓形，粗于菌體，位于次極端，使細(xì)胞呈湯匙狀或網(wǎng)球拍狀，有鞭毛，無莢膜

分4組7型肉毒梭菌（C．botulinum）芽胞呈橢圓形，粗于菌體，位20致病性致病物質(zhì)---肉毒毒素劇毒（對人致死量為0.1μg)所致疾病食物中毒進(jìn)食污染食物（多為罐頭、肉制品、豆制品）發(fā)生食物中毒---食入毒素臨床表現(xiàn)：少見胃腸道癥狀，主要為神經(jīng)末梢麻痹（松馳型）嬰兒肉毒病細(xì)菌進(jìn)入腸道，繁殖，產(chǎn)生毒素而致病以6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒居多創(chuàng)傷感染中毒致病性致病物質(zhì)---肉毒毒素21艱難梭菌（

C．difficile）新生兒腸道中正常菌群因長期使用抗生素引起導(dǎo)致菌群失調(diào)后可引起內(nèi)源性感染或院內(nèi)交叉感染所致疾病抗生素相關(guān)性腹瀉假膜性腸炎艱難梭菌（C．difficile）新生兒腸道中正常菌群22無芽胞厭氧菌專性厭氧正常菌群，主要分布在皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿生殖道種類多無芽胞厭氧菌專性厭氧23常見的致病菌G-桿菌：脆弱類桿菌(B．fragilis)臨床上最常見的無芽胞厭氧菌分離株G-球菌：韋榮菌屬咽喉部主要厭氧菌G+球菌：消化鏈球菌屬僅次于脆弱類桿菌主要寄居于陰道G+桿菌：丙酸桿菌屬：痤瘡丙酸桿菌雙歧桿菌屬真桿菌屬常見的致病菌G-桿菌：脆弱類桿菌(B．fragilis)24致病條件屬正常菌群，在成為條件致病菌后，可引起內(nèi)源性感染感染條件寄居部位改變宿主免疫力下降菌群失調(diào)厭氧微環(huán)境致病條件屬正常菌群，在成為條件致病菌后，可引起內(nèi)源性感染25感染特征

內(nèi)源性感染，可及全身，多呈慢性無特定病型，大多為化膿性感染分泌物或膿液粘稠，乳白色、粉紅色、血色或棕黑色，有惡臭，有時(shí)有氣體使用氨基糖苷類抗生素長期無效膿液、血液等標(biāo)本用普通培養(yǎng)法無厭氧菌生長臨床上遇到以下情況，應(yīng)考慮有無厭氧菌感染感染特征內(nèi)源性感染，可及全身，多呈慢性臨床上遇到以下情況，26微生物學(xué)檢查法標(biāo)本采取直接涂片鏡檢分離培養(yǎng)與鑒定防治原則破壞其成為條件致病菌的條件合理使用抗生素微生物學(xué)檢查法27

分枝桿菌屬(Mycobacterium）分枝桿菌屬28分枝桿菌屬一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而得名主要特點(diǎn)細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽腫分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群--對人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌非結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分枝桿菌屬29結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時(shí)代人類遺骨和古代木乃伊骨關(guān)節(jié)病理組織中，已發(fā)現(xiàn)人類在史前時(shí)代已患過結(jié)核病。中國醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。古代文獻(xiàn)有提及肺癆為癆蟲于肺所致，但未能確定致病的成因。

結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時(shí)代人類遺骨和古代木乃伊骨關(guān)3019世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會(huì)的各個(gè)階層，生活困頓的人群成了結(jié)核病的溫床。而且是當(dāng)時(shí)造成死亡的主要原因，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。許多當(dāng)年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩人和藝術(shù)家的思想。

19世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會(huì)的各個(gè)階層，31德國科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的微生物——結(jié)核桿菌，結(jié)核病的致病細(xì)菌。他還證明了這種微生物是可以在培養(yǎng)基里培養(yǎng)出來的。這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實(shí)驗(yàn)研究成為現(xiàn)實(shí)。德國科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的32世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，且疫情發(fā)展日趨嚴(yán)重。WHO已將TB作為重點(diǎn)控制的傳染病之一，并于1995年起將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對TB的認(rèn)識(shí)。世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，33據(jù)WHO預(yù)計(jì)，目前全球約20億人已感染了MTB。全球現(xiàn)有TB病人2000萬。TB的死亡將達(dá)歷史最高水平，全球每天有8000人死于TB，每年約300萬人死于TB。特別是在發(fā)展中國家，TB的形勢尤其嚴(yán)峻，全球98％的TB死亡和95％的新發(fā)TB都是在發(fā)展中國家。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，目前全球約20億人已感染了MTB。3410厭氧菌、分枝桿菌、棒狀桿菌重點(diǎn)課件35我國屬于全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國中居于第2位。我國TB的流行具有“五多一高”的特點(diǎn)：MTB感染人數(shù)多?，F(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。我國屬于全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各36抗酸染色由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長染色時(shí)間著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fastbacilli)抗酸染色法(acid-faststain)：以5％石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)?？顾崛旧捎诩?xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或37生物學(xué)性狀形態(tài)與染色

菌體細(xì)長、分枝狀抗酸染色（分枝菌酸）

Much顆粒（L型）

生物學(xué)性狀形態(tài)與染色38培養(yǎng)特點(diǎn)專性需氧生長緩慢（18-24h/代）營養(yǎng)要求高，常用羅氏固體培養(yǎng)基生長現(xiàn)象液體：表面生長（菌膜）固體：顆粒、結(jié)節(jié)、菜花狀菌落，乳白或米黃，不透明培養(yǎng)特點(diǎn)39

抵抗力較強(qiáng)：干痰中可存活6～8個(gè)月；在3％HCl、6％H2SO4或4％NaOH溶液中能耐受30min，因而常以酸堿處理嚴(yán)重污染的樣本，殺死雜菌和消化粘稠物質(zhì)，以提高檢出率。4.抵抗力

對濕熱、紫外線、乙醇的抵抗力弱。在液體中加熱62～63℃

15min或煮沸、直射日光下2～3h、75%乙醇內(nèi)數(shù)分鐘即死亡。抵抗力較強(qiáng)：干痰中可存活6～8個(gè)月；在3％HCl405.變異性對鏈霉素、利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物較易產(chǎn)生耐藥性，耐藥性菌株常伴隨活力和毒力減弱。菌落、毒力等也易發(fā)生變異。

1908年Calmette和Guérin將有毒的牛分枝桿菌培養(yǎng)于含膽汁、甘油、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次傳代，歷時(shí)13年，使其毒力發(fā)生變異，成為對人無致病性，而仍保持良好免疫原性的疫苗株，稱為卡介苗（BacillusCalmette-Guérin，BCG）。5.變異性對鏈霉素、利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物較41結(jié)核分枝桿菌無內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性酶類，其致病作用可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)頑強(qiáng)增殖引起炎癥反應(yīng)，以及誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)性損傷有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道和破損的皮膚黏膜進(jìn)入機(jī)體，侵犯多種組織器官，引起相應(yīng)器官的結(jié)核病，以肺結(jié)核最為常見。二、致病性與免疫性結(jié)核分枝桿菌無內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性酶類，其42致病物質(zhì) ---菌體成分

脂質(zhì)：索狀因子（破壞細(xì)胞，引起肉芽腫）

磷脂單核細(xì)胞增生慢性肉芽腫結(jié)節(jié)形成 蠟質(zhì)D引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)

硫酸腦苷酯抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合蛋白質(zhì)IV型變態(tài)反應(yīng)多糖

致病性致病物質(zhì) ---菌體成分 致病性43

1.原發(fā)感染

多見于兒童。隨飛沫和塵埃通過呼吸道進(jìn)入肺泡。細(xì)胞內(nèi)寄生。

原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到肺門淋巴結(jié)（原發(fā)綜合征）。隨著機(jī)體免疫力的建立，原發(fā)灶大多可纖維化和鈣化而自愈。

極少數(shù)免疫力低下者經(jīng)淋巴、血流擴(kuò)散至全身，導(dǎo)致全身粟粒性結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。（一）肺部感染1.原發(fā)感染（一）肺部感染44

多見于成年人。大多為內(nèi)源性感染，極少由外源性感染所致。由于機(jī)體已形成對結(jié)核分枝桿菌的特異性細(xì)胞免疫，對再次侵入的結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的局限能力，故繼發(fā)感染的特點(diǎn)是病灶局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生纖維化或干酪樣壞死。病變常發(fā)生在肺尖部位。

2.繼發(fā)感染多見于成年人。大多為內(nèi)源性感染，極少由45（二）肺外感染

部分肺結(jié)核患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血液、淋巴液擴(kuò)散侵入肺外組織器官，引起相應(yīng)的臟器結(jié)核，如腦、腎、骨、關(guān)節(jié)、生殖器官等結(jié)核。艾滋病等免疫力極度低下者，嚴(yán)重時(shí)可造成全身播散性結(jié)核。痰菌被咽入消化道可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。通過破損皮膚感染結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致皮膚結(jié)核。近年有許多報(bào)道，肺外結(jié)核標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌L型的檢出率比較高，應(yīng)引起足夠重視。（二）肺外感染部分肺結(jié)核患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌46（三）免疫性與超敏反應(yīng)人類對結(jié)核分枝桿菌的感染率很高，但發(fā)病率卻較低，表明人體對結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的免疫力。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，雖能產(chǎn)生多種抗菌體蛋白的抗體，但這些抗體僅對細(xì)胞外的細(xì)菌具有一定作用，而對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌不起作用。

結(jié)核分枝桿菌的免疫性與致病性均與結(jié)核分枝桿菌感染后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的由T細(xì)胞介導(dǎo)的兩種免疫應(yīng)答反應(yīng)相關(guān)，即細(xì)胞免疫和遲發(fā)型超敏反應(yīng)。（三）免疫性與超敏反應(yīng)人類對結(jié)核分枝桿菌的感染率很高471.免疫性

抗結(jié)核免疫力的持久性依賴于結(jié)核分枝桿菌在機(jī)體內(nèi)的存活，一旦體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌消亡，抗結(jié)核免疫力也隨之消失，這種免疫稱為有菌免疫或傳染性免疫?？菇Y(jié)核免疫主要是細(xì)胞免疫，包括致敏T細(xì)胞和Mφ。致敏T細(xì)胞可殺死有結(jié)核桿菌的靶細(xì)胞，同時(shí)釋放多種淋巴因子（如TNF-、IFN-、IL-2、IL-6等），吸引NK、T、Mφ等聚集炎癥部位，還能增強(qiáng)這類細(xì)胞的直接或間接殺菌活性。激活的Mφ極大地增強(qiáng)對結(jié)核分枝桿菌的吞噬消化、抑制繁殖、阻止擴(kuò)散甚至徹底消滅的能力，充分發(fā)揮細(xì)胞免疫的作用。1.免疫性抗結(jié)核免疫力的持久性依賴于結(jié)核分枝桿菌在機(jī)482.超敏反應(yīng)

機(jī)體獲得對結(jié)核桿菌免疫力的同時(shí)，結(jié)核分枝桿菌的蛋白質(zhì)與蠟質(zhì)D共同刺激T細(xì)胞，形成遲發(fā)型超敏反應(yīng)狀態(tài)。體內(nèi)致敏的T細(xì)胞再次遇到結(jié)核分枝桿菌時(shí)，即釋放出淋巴因子，引起強(qiáng)烈的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，容易發(fā)生干酷樣壞死，甚至液化形成空洞。

2.超敏反應(yīng)機(jī)體獲得對結(jié)核桿菌免疫力的同時(shí)，結(jié)49

兒童結(jié)核病大多為初次感染，機(jī)體尚未建立免疫和超敏反應(yīng)，可發(fā)生急性全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。

成年人結(jié)核大多為復(fù)發(fā)或再次感染，此時(shí)機(jī)體已建立了抗結(jié)核分枝桿菌的免疫和超敏反應(yīng)性，病癥常為慢性局限性結(jié)核，不引起全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，但局部病癥較重，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生纖維化或干酪樣壞死。2.超敏反應(yīng)(續(xù))兒童結(jié)核病大多為初次感染，機(jī)體尚未建立免疫和超503.結(jié)核菌素試驗(yàn)

將一定量結(jié)核菌素注入皮內(nèi)，如受試者曾感染結(jié)核桿菌，則在注射部位出現(xiàn)遲發(fā)型超敏反應(yīng)炎癥，判為陽性，未感染者則為陰性。此法可用于檢測可疑患者是否感染過結(jié)核菌、接種卡介苗后是否陽轉(zhuǎn)以及檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

結(jié)核菌素試劑有兩種：

舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT）：

含結(jié)核分枝桿菌的甘油肉湯培養(yǎng)物加熱過濾液，主要成分是結(jié)核蛋白，也含細(xì)菌的其他代謝產(chǎn)物和培養(yǎng)基成分。

純蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）：OT經(jīng)三氯醋酸沉淀后的純化物。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)將一定量結(jié)核菌素注入皮內(nèi)，如受試者513.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）方法：目前多用PPD法。取PPD-C和BCG-PPD各5單位分別注入兩前臂皮內(nèi)，48～72h后，紅腫硬結(jié)小于5mm者為陰性反應(yīng)；超過5mm者為陽性；≥15

mm為強(qiáng)陽性。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）方法：52結(jié)果分析：

陽性反應(yīng)表明機(jī)體已感染過結(jié)核枝桿菌或卡介苗接種成功，對結(jié)核桿菌有遲發(fā)型超敏反應(yīng)，說明有特異性免疫力。強(qiáng)陽性反應(yīng)則表明可能有活動(dòng)性結(jié)核病，尤其是嬰兒。陰性反應(yīng)表明未感染過結(jié)核分枝桿菌或未接種過卡介苗。原發(fā)感染早期、正患嚴(yán)重結(jié)核病或其他嚴(yán)重疾病致細(xì)胞免疫功能低下者（如用過免疫抑制者）也可能出現(xiàn)陰性反應(yīng)。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）結(jié)果分析：3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）53應(yīng)用：

①診斷嬰幼兒的結(jié)核??；

②測定接種卡介苗后免疫效果；

③在未接種卡介苗的人群作結(jié)核分枝桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查；

④用于測定腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）應(yīng)用：3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）54結(jié)核菌素試驗(yàn)

定義

用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測定機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌是否能引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)的一種試驗(yàn)，以判定機(jī)體對

結(jié)核分枝桿菌有無免疫力

試劑

OT，PPD

方法

皮內(nèi)0.1ml(5u)

結(jié)果判斷

48～72h，紅腫硬結(jié)5mm(-)5mm(+)：有免疫力

15mm(+++)：可能有活動(dòng)性結(jié)核病結(jié)核菌素試驗(yàn)55根據(jù)結(jié)核分枝桿菌感染的類型，應(yīng)采取病灶部位的適當(dāng)樣本。如肺結(jié)核取咳痰（最好取第一次晨痰，挑帶血或膿痰）；腎或膀胱結(jié)核以無菌導(dǎo)尿或取中段尿液；腸結(jié)核取糞便；結(jié)核性腦膜炎取腦脊液；膿胸、肋膜炎、腹膜炎或骨髓結(jié)核等則穿刺取膿汁。1．直接涂片染色

咳痰、無菌采取的腦脊液、導(dǎo)尿或中段尿。

抗酸染色法2．分離培養(yǎng)3．動(dòng)物試驗(yàn)：豚鼠或地鼠4．結(jié)核分枝桿菌核酸及抗體檢測：PCR，ELISA三、微生物學(xué)檢查法根據(jù)結(jié)核分枝桿菌感染的類型，應(yīng)采取病灶部位的適當(dāng)樣本56

預(yù)防：

接種卡介苗能極大降低結(jié)核病發(fā)病率。嬰兒出生后即接種，較大兒童須做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者接種。接種后6～8周結(jié)核菌素試驗(yàn)即可陽性，陽轉(zhuǎn)率可達(dá)96～99%，表示接種者已有免疫力。陽性反應(yīng)可維持約5年。

治療：

早期、聯(lián)合、足量、規(guī)范使用抗結(jié)核藥物。常用藥物有異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇等。四、防治原則預(yù)防：四、防治原則57思考題1.試述結(jié)核桿菌的染色、培養(yǎng)、致病物質(zhì)及感染特點(diǎn)。2.何謂結(jié)核菌素試驗(yàn)？解釋其原理與應(yīng)用。

思考題1.試述結(jié)核桿菌的染色、培養(yǎng)、致病物質(zhì)及感染特點(diǎn)。58以前感染過或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小時(shí)10-14天局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、潰瘍不擴(kuò)散，脫落后自行愈合壞死，經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下郭霍現(xiàn)象以前感染過或免疫豚鼠正常豚鼠24-48小時(shí)10-14天局部紅59

白喉棒狀桿菌(Corynebacteriumdiphtheriae)白喉棒狀桿菌60生物學(xué)性狀形態(tài)與染色

G＋棒狀桿菌 三不均 粗細(xì) 染色 排列 異染顆粒美蘭/奈瑟染色變異 -棒狀桿菌噬菌體

白喉棒狀桿菌美蘭染色生物學(xué)性狀形態(tài)與染色 白喉棒狀桿菌美蘭染色61培養(yǎng)特性營養(yǎng)要求較高呂氏培養(yǎng)基（含有凝固血清）上生長迅速，異染顆粒明顯選擇鑒別培養(yǎng)基亞碲酸鉀血平板(黑色菌落)培養(yǎng)特性營養(yǎng)要求較高62致病性與免疫性致病物質(zhì)

白喉毒素毒性基因來源：攜帶Tox+-棒狀桿菌噬菌體 溶原性轉(zhuǎn)換組成：A亞單位－毒性部位抑制易感細(xì)胞蛋白質(zhì)合成（EF－2失活）

B亞單位－與心臟細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合索狀因子K抗原 致病性與免疫性致病物質(zhì) 63SubunitBSubunitASubunitBSubunitA64所致疾病白喉傳染源：患者、帶菌者傳播途徑： 飛沫易感人群：人群普遍易感菌鼻咽部繁殖局部炎癥：假膜早期致死外毒素心肌炎軟腭麻痹聲嘶腎上腺功能障礙晚期致死入血所致疾病白喉菌鼻咽部繁殖局部炎癥：假膜早期致死外毒素心肌炎65Thischildhasdiphtheriaresultinginathickgraycoatingoverbackofthroat.Thiscoatingcaneventuallyexpanddownthroughairwayand,ifnottreated,thechildcoulddiefromsuffocationThischildhasdiphtheriaresu66免疫性抗毒素、錫克試驗(yàn)微生物學(xué)檢查 標(biāo)本 涂片鏡檢

毒力試驗(yàn)（體內(nèi)、體外）免疫性抗毒素、錫克試驗(yàn)67Elek平板試驗(yàn)結(jié)果ElekTest沉淀線(陽性)含白喉抗毒素濾紙片白喉?xiàng)U菌菌苔Elek平板試驗(yàn)結(jié)果ElekTest沉淀線(陽性)含白喉68ElekimmunodiffusiontestElekimmunodiffusiontest69第十二章厭氧性細(xì)菌（anaerobicbacteria）第十二章70必須在無氧環(huán)境下，才能生長繁殖根據(jù)能否形成芽胞，可分為厭氧芽胞梭菌屬

破傷風(fēng)梭菌(Clostridium)

產(chǎn)氣莢膜梭菌

肉毒梭菌

艱難梭菌無芽胞厭氧菌必須在無氧環(huán)境下，才能生長繁殖71厭氧芽胞梭菌屬嚴(yán)格厭氧菌，G+桿菌芽胞比菌體粗，菌體膨大呈梭狀，抵抗力強(qiáng)周鞭毛，無莢膜（除產(chǎn)氣莢膜梭菌外）致病菌產(chǎn)生外毒素致病，病情嚴(yán)重防治：類毒素與抗毒素厭氧芽胞梭菌屬嚴(yán)格厭氧菌，G+桿菌72破傷風(fēng)梭菌（C．tetani）：破傷風(fēng)的病原菌生物學(xué)性狀形態(tài)、染色：G＋、芽胞正圓，位于菌體頂端，使細(xì)菌呈鼓槌狀破傷風(fēng)梭菌（C．tetani）：破傷風(fēng)的病原菌生物學(xué)性狀73

培養(yǎng)：專性厭氧 血平板：薄膜狀爬行生長抵抗力：芽胞 青霉素敏感

培養(yǎng)：專性厭氧 74

致病性來源：土壤途徑：傷口感染 感染條件：局部厭氧微環(huán)境窄而深或呈盲端的傷口，中間充滿壞死組織有泥土污染，使局部組織缺血缺氧大面積外傷伴有需氧菌或兼性厭氧菌混合感染致病物質(zhì)：不侵入組織，僅在傷口局部繁殖，其致病主要有破傷風(fēng)痙攣毒素引起

致病性75破傷風(fēng)痙攣毒素（tetanospasmin）

結(jié)構(gòu)菌體：一條多肽釋出菌體：輕鏈-S-S-重鏈重鏈：神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的單位輕鏈：毒性作用破傷風(fēng)痙攣毒素（tetanospasmin）結(jié)構(gòu)76破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)合重鏈識(shí)別運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元外胞漿膜上的受體并結(jié)合，促使毒素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)小泡中內(nèi)在化作用小泡從外周神經(jīng)末稍沿神經(jīng)軸突逆行向上，到達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞體，進(jìn)入傳入神經(jīng)末稍，最終進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制與神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)合77破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制膜的轉(zhuǎn)位通過重鏈N端的介導(dǎo)產(chǎn)生膜的轉(zhuǎn)位使輕鏈進(jìn)入胞質(zhì)溶膠胞質(zhì)溶膠中作用靶的改變輕鏈發(fā)揮毒性作用，使儲(chǔ)存抑制性神經(jīng)介質(zhì)小泡膜蛋白發(fā)生改變，阻止抑制性神經(jīng)介質(zhì)（γ-氨基丁酸、甘氨酸）的釋放，使肌肉活動(dòng)的興奮與抑制失調(diào)，造成麻痹性痙攣破傷風(fēng)痙攣毒素作用機(jī)制膜的轉(zhuǎn)位7810厭氧菌、分枝桿菌、棒狀桿菌重點(diǎn)課件79破傷風(fēng)梭菌局部繁殖，并產(chǎn)生痙攣毒素經(jīng)創(chuàng)口毒素經(jīng)突觸逆向運(yùn)輸毒素經(jīng)淋巴、血流CNS毒素經(jīng)HC與神經(jīng)細(xì)胞表面受體結(jié)合

毒素進(jìn)入細(xì)胞輕鏈發(fā)揮毒性作用阻止抑制性突觸釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)

屈、伸肌同時(shí)強(qiáng)烈收縮骨骼肌強(qiáng)直痙攣

角弓反張，牙關(guān)緊閉等破傷風(fēng)梭菌局部繁殖，并產(chǎn)生痙攣毒素經(jīng)創(chuàng)口毒素經(jīng)突觸逆向運(yùn)輸毒80Aseverecaseoftetanus.muscles,backandlegsarerigidmusclespasmscanbreakbones

canbefatal

(e.grespiratoryfailure)Aseverecaseoftetanus.81免疫性破傷風(fēng)免疫屬抗毒素免疫，主要是抗毒素發(fā)揮中和作用（毒素與中樞神經(jīng)組織結(jié)合非常牢固，一旦結(jié)合即非抗毒素所能中和）病后不會(huì)獲得牢固免疫力獲得有效抗毒素的途徑是人工免疫—類毒素免疫性破傷風(fēng)免疫屬抗毒素免疫，主要是抗毒素發(fā)揮中和作用（毒素82微生物學(xué)檢查法一般不進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)典型的癥狀和病史即可作出診斷微生物學(xué)檢查法一般不進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)83

防治特異性預(yù)防

---

注射破傷風(fēng)類毒素

百白破三聯(lián)疫苗免疫程序：3、4、5月3次

2、7歲加強(qiáng)2次特殊情況1次緊急預(yù)防--

注射破傷風(fēng)抗毒素（tetanusantitoxin，TAT）1500-3000U，同時(shí)做類毒素主動(dòng)免疫傷口處理清創(chuàng)擴(kuò)創(chuàng)--防止創(chuàng)口厭氧微環(huán)境的形成特異性治療早期足量

TAT10萬-20萬U，先做皮試抗菌治療抗生素

84產(chǎn)氣莢膜梭菌(C．perfringens)G＋粗大桿菌，莢膜、芽胞（次極端、橢圓形、小于菌體），無鞭毛

產(chǎn)氣莢膜梭菌(C．perfringens)G＋粗大桿菌，莢85產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)特性厭氧培養(yǎng)，45度最適 庖肉 血平板雙層溶血

內(nèi)環(huán)完全溶血-θ毒素外環(huán)不完全溶血-α毒素 牛奶培養(yǎng)基“洶涌發(fā)酵”（stormyfermentation）分型毒素的抗原性，分A-E5個(gè)血清型，對人致病主要為A型產(chǎn)氣莢膜梭菌培養(yǎng)特性厭氧培養(yǎng)，45度最適86雙層溶血內(nèi)環(huán)完全溶血-θ毒素外環(huán)不完全溶血-α毒素洶涌發(fā)酵（stormyfermentation）雙層溶血洶涌發(fā)酵（stormyfermentation）87產(chǎn)多種外毒素，有4種主要毒素所致疾病 氣性壞疽---60%~80%A型，α毒素等食物中毒---主要A型壞死性腸炎---C型，β毒素微生物學(xué)檢查染色鏡檢—G+大桿菌、莢膜，白細(xì)胞少，伴雜菌防治

清創(chuàng)、擴(kuò)創(chuàng)，使用抗生素，多價(jià)抗毒素和高壓氧艙法

產(chǎn)多種外毒素，有4種主要毒素88肉毒梭菌（C．botulinum）芽胞呈橢圓形，粗于菌體，位于次極端，使細(xì)胞呈湯匙狀或網(wǎng)球拍狀，有鞭毛，無莢膜

分4組7型肉毒梭菌（C．botulinum）芽胞呈橢圓形，粗于菌體，位89致病性致病物質(zhì)---肉毒毒素劇毒（對人致死量為0.1μg)所致疾病食物中毒進(jìn)食污染食物（多為罐頭、肉制品、豆制品）發(fā)生食物中毒---食入毒素臨床表現(xiàn)：少見胃腸道癥狀，主要為神經(jīng)末梢麻痹（松馳型）嬰兒肉毒病細(xì)菌進(jìn)入腸道，繁殖，產(chǎn)生毒素而致病以6個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒居多創(chuàng)傷感染中毒致病性致病物質(zhì)---肉毒毒素90艱難梭菌（

C．difficile）新生兒腸道中正常菌群因長期使用抗生素引起導(dǎo)致菌群失調(diào)后可引起內(nèi)源性感染或院內(nèi)交叉感染所致疾病抗生素相關(guān)性腹瀉假膜性腸炎艱難梭菌（C．difficile）新生兒腸道中正常菌群91無芽胞厭氧菌專性厭氧正常菌群，主要分布在皮膚、口腔、上呼吸道、泌尿生殖道種類多無芽胞厭氧菌專性厭氧92常見的致病菌G-桿菌：脆弱類桿菌(B．fragilis)臨床上最常見的無芽胞厭氧菌分離株G-球菌：韋榮菌屬咽喉部主要厭氧菌G+球菌：消化鏈球菌屬僅次于脆弱類桿菌主要寄居于陰道G+桿菌：丙酸桿菌屬：痤瘡丙酸桿菌雙歧桿菌屬真桿菌屬常見的致病菌G-桿菌：脆弱類桿菌(B．fragilis)93致病條件屬正常菌群，在成為條件致病菌后，可引起內(nèi)源性感染感染條件寄居部位改變宿主免疫力下降菌群失調(diào)厭氧微環(huán)境致病條件屬正常菌群，在成為條件致病菌后，可引起內(nèi)源性感染94感染特征

內(nèi)源性感染，可及全身，多呈慢性無特定病型，大多為化膿性感染分泌物或膿液粘稠，乳白色、粉紅色、血色或棕黑色，有惡臭，有時(shí)有氣體使用氨基糖苷類抗生素長期無效膿液、血液等標(biāo)本用普通培養(yǎng)法無厭氧菌生長臨床上遇到以下情況，應(yīng)考慮有無厭氧菌感染感染特征內(nèi)源性感染，可及全身，多呈慢性臨床上遇到以下情況，95微生物學(xué)檢查法標(biāo)本采取直接涂片鏡檢分離培養(yǎng)與鑒定防治原則破壞其成為條件致病菌的條件合理使用抗生素微生物學(xué)檢查法96

分枝桿菌屬(Mycobacterium）分枝桿菌屬97分枝桿菌屬一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而得名主要特點(diǎn)細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽腫分類結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群--對人類致病的有人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌非結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌分枝桿菌屬98結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時(shí)代人類遺骨和古代木乃伊骨關(guān)節(jié)病理組織中，已發(fā)現(xiàn)人類在史前時(shí)代已患過結(jié)核病。中國醫(yī)史中，結(jié)核病最早記載于《內(nèi)經(jīng)》并形容為“虛癆”之癥。古代文獻(xiàn)有提及肺癆為癆蟲于肺所致，但未能確定致病的成因。

結(jié)核病是一種古老的疾病。從新石器時(shí)代人類遺骨和古代木乃伊骨關(guān)9919世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會(huì)的各個(gè)階層，生活困頓的人群成了結(jié)核病的溫床。而且是當(dāng)時(shí)造成死亡的主要原因，被人們稱為“巨大的白色瘟疫”。許多當(dāng)年杰出的人物罹患結(jié)核?。貉┤R、席勒、勃朗寧、梭羅等。結(jié)核病的流行甚至影響了詩人和藝術(shù)家的思想。

19世紀(jì)，結(jié)核病在歐洲和北美大肆流行，散布到社會(huì)的各個(gè)階層，100德國科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的微生物——結(jié)核桿菌，結(jié)核病的致病細(xì)菌。他還證明了這種微生物是可以在培養(yǎng)基里培養(yǎng)出來的。這一發(fā)現(xiàn)使得結(jié)核的實(shí)驗(yàn)研究成為現(xiàn)實(shí)。德國科學(xué)家RobertKoch在1882年發(fā)現(xiàn)了一種特殊的101世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，且疫情發(fā)展日趨嚴(yán)重。WHO已將TB作為重點(diǎn)控制的傳染病之一，并于1995年起將每年的3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒公眾加深對TB的認(rèn)識(shí)。世界結(jié)核病防治現(xiàn)狀自發(fā)現(xiàn)MTB以來，全球約有兩億人死于TB，102據(jù)WHO預(yù)計(jì)，目前全球約20億人已感染了MTB。全球現(xiàn)有TB病人2000萬。TB的死亡將達(dá)歷史最高水平，全球每天有8000人死于TB，每年約300萬人死于TB。特別是在發(fā)展中國家，TB的形勢尤其嚴(yán)峻，全球98％的TB死亡和95％的新發(fā)TB都是在發(fā)展中國家。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，目前全球約20億人已感染了MTB。10310厭氧菌、分枝桿菌、棒狀桿菌重點(diǎn)課件104我國屬于全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各國中居于第2位。我國TB的流行具有“五多一高”的特點(diǎn)：MTB感染人數(shù)多。現(xiàn)患肺TB病人多。TB死亡人數(shù)多。耐藥TB人多。農(nóng)村TB人多。傳染性肺TB患者疫情居高不下。我國屬于全球22個(gè)TB高負(fù)擔(dān)國家之一，TB的患病人數(shù)在世界各105抗酸染色由于細(xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長染色時(shí)間著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fastbacilli)抗酸染色法(acid-faststain)：以5％石炭酸復(fù)紅加溫染色，再用3％鹽酸酒精脫色，然后用美藍(lán)復(fù)染，則分枝桿菌呈紅色(+)，其他細(xì)菌和背景物質(zhì)為藍(lán)色(-)?？顾崛旧捎诩?xì)菌細(xì)胞壁中含大量脂質(zhì)，一般不易著色，若經(jīng)加溫或106生物學(xué)性狀形態(tài)與染色

菌體細(xì)長、分枝狀抗酸染色（分枝菌酸）

Much顆粒（L型）

生物學(xué)性狀形態(tài)與染色107培養(yǎng)特點(diǎn)專性需氧生長緩慢（18-24h/代）營養(yǎng)要求高，常用羅氏固體培養(yǎng)基生長現(xiàn)象液體：表面生長（菌膜）固體：顆粒、結(jié)節(jié)、菜花狀菌落，乳白或米黃，不透明培養(yǎng)特點(diǎn)108

抵抗力較強(qiáng)：干痰中可存活6～8個(gè)月；在3％HCl、6％H2SO4或4％NaOH溶液中能耐受30min，因而常以酸堿處理嚴(yán)重污染的樣本，殺死雜菌和消化粘稠物質(zhì)，以提高檢出率。4.抵抗力

對濕熱、紫外線、乙醇的抵抗力弱。在液體中加熱62～63℃

15min或煮沸、直射日光下2～3h、75%乙醇內(nèi)數(shù)分鐘即死亡。抵抗力較強(qiáng)：干痰中可存活6～8個(gè)月；在3％HCl1095.變異性對鏈霉素、利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物較易產(chǎn)生耐藥性，耐藥性菌株常伴隨活力和毒力減弱。菌落、毒力等也易發(fā)生變異。

1908年Calmette和Guérin將有毒的牛分枝桿菌培養(yǎng)于含膽汁、甘油、馬鈴薯的培養(yǎng)基中，經(jīng)230次傳代，歷時(shí)13年，使其毒力發(fā)生變異，成為對人無致病性，而仍保持良好免疫原性的疫苗株，稱為卡介苗（BacillusCalmette-Guérin，BCG）。5.變異性對鏈霉素、利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物較110結(jié)核分枝桿菌無內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性酶類，其致病作用可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)頑強(qiáng)增殖引起炎癥反應(yīng)，以及誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)性損傷有關(guān)。結(jié)核分枝桿菌可通過呼吸道、消化道和破損的皮膚黏膜進(jìn)入機(jī)體，侵犯多種組織器官，引起相應(yīng)器官的結(jié)核病，以肺結(jié)核最為常見。二、致病性與免疫性結(jié)核分枝桿菌無內(nèi)毒素，也不產(chǎn)生外毒素和侵襲性酶類，其111致病物質(zhì) ---菌體成分

脂質(zhì)：索狀因子（破壞細(xì)胞，引起肉芽腫）

磷脂單核細(xì)胞增生慢性肉芽腫結(jié)節(jié)形成 蠟質(zhì)D引起遲發(fā)性過敏反應(yīng)

硫酸腦苷酯抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合蛋白質(zhì)IV型變態(tài)反應(yīng)多糖

致病性致病物質(zhì) ---菌體成分 致病性112

1.原發(fā)感染

多見于兒童。隨飛沫和塵埃通過呼吸道進(jìn)入肺泡。細(xì)胞內(nèi)寄生。

原發(fā)灶內(nèi)結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到肺門淋巴結(jié)（原發(fā)綜合征）。隨著機(jī)體免疫力的建立，原發(fā)灶大多可纖維化和鈣化而自愈。

極少數(shù)免疫力低下者經(jīng)淋巴、血流擴(kuò)散至全身，導(dǎo)致全身粟粒性結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。（一）肺部感染1.原發(fā)感染（一）肺部感染113

多見于成年人。大多為內(nèi)源性感染，極少由外源性感染所致。由于機(jī)體已形成對結(jié)核分枝桿菌的特異性細(xì)胞免疫，對再次侵入的結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的局限能力，故繼發(fā)感染的特點(diǎn)是病灶局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，主要表現(xiàn)為慢性肉芽腫性炎癥，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生纖維化或干酪樣壞死。病變常發(fā)生在肺尖部位。

2.繼發(fā)感染多見于成年人。大多為內(nèi)源性感染，極少由114（二）肺外感染

部分肺結(jié)核患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可經(jīng)血液、淋巴液擴(kuò)散侵入肺外組織器官，引起相應(yīng)的臟器結(jié)核，如腦、腎、骨、關(guān)節(jié)、生殖器官等結(jié)核。艾滋病等免疫力極度低下者，嚴(yán)重時(shí)可造成全身播散性結(jié)核。痰菌被咽入消化道可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等。通過破損皮膚感染結(jié)核分枝桿菌可導(dǎo)致皮膚結(jié)核。近年有許多報(bào)道，肺外結(jié)核標(biāo)本中結(jié)核分枝桿菌L型的檢出率比較高，應(yīng)引起足夠重視。（二）肺外感染部分肺結(jié)核患者體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌115（三）免疫性與超敏反應(yīng)人類對結(jié)核分枝桿菌的感染率很高，但發(fā)病率卻較低，表明人體對結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的免疫力。機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，雖能產(chǎn)生多種抗菌體蛋白的抗體，但這些抗體僅對細(xì)胞外的細(xì)菌具有一定作用，而對細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌不起作用。

結(jié)核分枝桿菌的免疫性與致病性均與結(jié)核分枝桿菌感染后誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的由T細(xì)胞介導(dǎo)的兩種免疫應(yīng)答反應(yīng)相關(guān)，即細(xì)胞免疫和遲發(fā)型超敏反應(yīng)。（三）免疫性與超敏反應(yīng)人類對結(jié)核分枝桿菌的感染率很高1161.免疫性

抗結(jié)核免疫力的持久性依賴于結(jié)核分枝桿菌在機(jī)體內(nèi)的存活，一旦體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌消亡，抗結(jié)核免疫力也隨之消失，這種免疫稱為有菌免疫或傳染性免疫?？菇Y(jié)核免疫主要是細(xì)胞免疫，包括致敏T細(xì)胞和Mφ。致敏T細(xì)胞可殺死有結(jié)核桿菌的靶細(xì)胞，同時(shí)釋放多種淋巴因子（如TNF-、IFN-、IL-2、IL-6等），吸引NK、T、Mφ等聚集炎癥部位，還能增強(qiáng)這類細(xì)胞的直接或間接殺菌活性。激活的Mφ極大地增強(qiáng)對結(jié)核分枝桿菌的吞噬消化、抑制繁殖、阻止擴(kuò)散甚至徹底消滅的能力，充分發(fā)揮細(xì)胞免疫的作用。1.免疫性抗結(jié)核免疫力的持久性依賴于結(jié)核分枝桿菌在機(jī)1172.超敏反應(yīng)

機(jī)體獲得對結(jié)核桿菌免疫力的同時(shí)，結(jié)核分枝桿菌的蛋白質(zhì)與蠟質(zhì)D共同刺激T細(xì)胞，形成遲發(fā)型超敏反應(yīng)狀態(tài)。體內(nèi)致敏的T細(xì)胞再次遇到結(jié)核分枝桿菌時(shí)，即釋放出淋巴因子，引起強(qiáng)烈的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，形成以單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥反應(yīng)，容易發(fā)生干酷樣壞死，甚至液化形成空洞。

2.超敏反應(yīng)機(jī)體獲得對結(jié)核桿菌免疫力的同時(shí)，結(jié)118

兒童結(jié)核病大多為初次感染，機(jī)體尚未建立免疫和超敏反應(yīng)，可發(fā)生急性全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎。

成年人結(jié)核大多為復(fù)發(fā)或再次感染，此時(shí)機(jī)體已建立了抗結(jié)核分枝桿菌的免疫和超敏反應(yīng)性，病癥常為慢性局限性結(jié)核，不引起全身粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎，但局部病癥較重，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生纖維化或干酪樣壞死。2.超敏反應(yīng)(續(xù))兒童結(jié)核病大多為初次感染，機(jī)體尚未建立免疫和超1193.結(jié)核菌素試驗(yàn)

將一定量結(jié)核菌素注入皮內(nèi)，如受試者曾感染結(jié)核桿菌，則在注射部位出現(xiàn)遲發(fā)型超敏反應(yīng)炎癥，判為陽性，未感染者則為陰性。此法可用于檢測可疑患者是否感染過結(jié)核菌、接種卡介苗后是否陽轉(zhuǎn)以及檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

結(jié)核菌素試劑有兩種：

舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT）：

含結(jié)核分枝桿菌的甘油肉湯培養(yǎng)物加熱過濾液，主要成分是結(jié)核蛋白，也含細(xì)菌的其他代謝產(chǎn)物和培養(yǎng)基成分。

純蛋白衍生物（purifiedproteinderivative,PPD）：OT經(jīng)三氯醋酸沉淀后的純化物。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)將一定量結(jié)核菌素注入皮內(nèi)，如受試者1203.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）方法：目前多用PPD法。取PPD-C和BCG-PPD各5單位分別注入兩前臂皮內(nèi)，48～72h后，紅腫硬結(jié)小于5mm者為陰性反應(yīng)；超過5mm者為陽性；≥15

mm為強(qiáng)陽性。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）方法：121結(jié)果分析：

陽性反應(yīng)表明機(jī)體已感染過結(jié)核枝桿菌或卡介苗接種成功，對結(jié)核桿菌有遲發(fā)型超敏反應(yīng)，說明有特異性免疫力。強(qiáng)陽性反應(yīng)則表明可能有活動(dòng)性結(jié)核病，尤其是嬰兒。陰性反應(yīng)表明未感染過結(jié)核分枝桿菌或未接種過卡介苗。原發(fā)感染早期、正患嚴(yán)重結(jié)核病或其他嚴(yán)重疾病致細(xì)胞免疫功能低下者（如用過免疫抑制者）也可能出現(xiàn)陰性反應(yīng)。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）結(jié)果分析：3.結(jié)核菌素試驗(yàn)（續(xù)）122應(yīng)用：

①診斷嬰幼兒的結(jié)核??；

②測定接種卡介苗后免疫效果；

③在未接種卡介苗的人群作結(jié)核分枝桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查；