照看危重病人，就像呵護幼小的生命一樣1照看危重病人，就像呵護幼小的生命一樣1IABP的基本知識及護理2IABP的基本知識及護理2IABP的基本知識一、IABP的原理二、操作及抗凝三、適應(yīng)癥四、禁忌癥五、并發(fā)癥六、IABP撤離七、行IABP失敗的原因及輔助IABP的其它措施3IABP的基本知識一、IABP的原理3一、IABP的原理1、概述2、發(fā)展史3、系統(tǒng)構(gòu)成4、治療方法及工作原理5、對血流動力學的影響6、反搏壓的影響因素4一、IABP的原理1、概述41、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰竭、低心排綜合癥有效的機械性輔助裝置，已被廣泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重癥心臟手術(shù)（CABG術(shù)）；現(xiàn)對搶救急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、難治性心絞痛及頑固性心衰療效顯著。51、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰2、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBalloonPump)

----主動脈內(nèi)球囊反搏泵1952年Kantrowitz實驗證明，血液從股動脈吸出，舒張期回注入動脈可增加冠脈血流。60年代開始發(fā)展，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。70年代逐步定型62、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBal3、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導管

柔韌性好氣囊中空的腔73、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導管7IABP導管的型號兒童

5ml、9ml；成人

25ml、34ml、40ml、50ml.長度（mm）174-269直徑（mm）14.7-16.3身高（cm）152-18388IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀

監(jiān)測儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報警裝置氣泵（氦氣、CO29IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀94、IABP的治療方法

在胸降主動脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導管，導管末端有一細長的球囊，球囊位于降主動脈，在左鎖骨下動脈開口以下1－2CM和腎動脈開口以上之間，導管另一端連接反搏機器，主動脈內(nèi)氣囊與心臟的心動周期同步運行引發(fā)了有效的血流動力學變化。104、IABP的治療方法在胸降主動脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導管11111212IABP的工作原理心臟舒張，主動脈瓣關(guān)閉時，氣囊充盈，動脈舒張壓力明顯增高，使冠狀動脈、腦血管等血流量明顯增加，特別是明顯改善心肌供血心臟收縮期，主動脈瓣開放，氣囊被吸癟，主動脈腔空虛，產(chǎn)生相對負壓，降低了心臟后負荷，利于心臟內(nèi)血液射出而提高心排血量。13IABP的工作原理心臟舒張，主動脈瓣關(guān)閉時，氣囊充盈，動脈舒心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量14心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%左心室舒張末容量下降20%心排量增加0.5升/分/平方米15應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%氣囊充氣、放氣，如何感知？16氣囊充氣、放氣，如何感知？16觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)壓力觸發(fā)：各種原因引起ECG不能觸發(fā)起搏觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)：發(fā)生室顫時17觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)17ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個R波高尖、T波低平的導聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律18ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式18壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律19壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時19起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace20起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏APaceVPace20固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg21固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出215、IABP對血流動力學影響

可變指標變化主動脈收縮壓降低主動脈舒張壓升高平均動脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負荷降低射學分數(shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降225、IABP對血流動力學影響

可變指標動脈血壓波形AorticPressureWaveform重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg23動脈血壓波形AorticPressureWaveform應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

24應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWavefo6、影響反搏壓的因素病人的血液動力情況心律心動排出量平均動脈壓全身血管阻力反搏泵原因時相錯位反搏壓調(diào)節(jié)鍵應(yīng)調(diào)至最大位置主動脈內(nèi)球囊導管原因球囊仍在鞘管內(nèi)球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導管扭曲球囊破損氦氣不夠256、影響反搏壓的因素病人的血液動力情況反搏泵原因25二、操作1、IABP球囊置入2、機器設(shè)置3、抗凝26二、操作1、IABP球囊置入261、主動脈球囊的置入地點：手術(shù)室、導管室和重癥監(jiān)護室導管的選擇：依據(jù)病人的身高和主動脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時使主動脈阻塞90%—95%為理想271、主動脈球囊的置入地點：手術(shù)室、導管室和重癥監(jiān)護室27準備物品的準備:主動脈內(nèi)球囊反搏機一臺，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。主動脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液備皮包、無菌消毒用品、無菌治療巾、無菌手套、靜脈置管包、利多卡因等。病人的準備:首先根據(jù)醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側(cè)的股動脈、腘動脈及足背動脈的搏動情況。術(shù)者的準備：術(shù)者帶帽子、口罩，穿手術(shù)衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴格無菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準備。28準備物品的準備:28步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導絲，經(jīng)病人體表測量，準確距離為穿刺點至胸骨角，以評估置入導管的長度；局部麻醉；行股動脈穿刺并確認是股動脈；通過穿刺針芯將“J”形引導鋼絲送入股動脈并退出穿刺針；選擇與所用球囊大小相吻合的擴張器，依據(jù)病人的胖瘦選擇是否在靠近導絲處用破皮針刺破皮膚，然后經(jīng)導絲末端插入選好的擴張器并擴大針孔，最后將擴張器與套管同時置入，然后退出擴張器；完全抽癟的球囊通過導絲引導插入降主動脈，將球囊管置于已評估好的位置；取出導絲，經(jīng)中心管腔進行抽吸，將反搏機一側(cè)的動脈壓監(jiān)測管與中心管腔相連，并從球囊腔內(nèi)取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開始主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。29步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導絲，經(jīng)病人體表測量，準確距

位置:

氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置:

可通過胸部X光片觀察導管尖端是否位于第2-3肋間.3030IABP導管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少31IABP導管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左2、IABP的設(shè)置：通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）?？刂婆_可以根據(jù)進入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大?。ㄒ话阋郧蚰页錃鈺r主動脈阻塞90—95%為理想）322、IABP的設(shè)置：通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣反搏頻率1:1

1:2

1:333反搏頻率1:11:21:3333、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時靜注一次，以ACT為準，因為每人對肝素反應(yīng)不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴格我們目前是0.9%氯化鈉250ml+肝素5mg(0.1ml)動脈注入，用加壓輸液套,壓力保持300mmHg,保持管路通暢，2-4ml/h,2mg/24h。沒有追蹤ACT的變化，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。343、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克心臟手術(shù)后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者急性心梗后合并室間隔缺損、乳頭肌斷裂對藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛心臟直視手術(shù)后輔助循環(huán)35三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克35IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的患者，另外還有一些個例。24床是個感染性休克后低心排綜合癥的病人，實際應(yīng)用效果也很好；再就是現(xiàn)在的+3床，也沒有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是讓心臟休息、減少心臟的負荷，讓球囊反搏幫助心臟做功，現(xiàn)在說效果也很好。這些說明球囊反博的適應(yīng)癥在放寬，只要是可逆的病變、能夠幫助心臟做功的都可以用。36IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m2平均動脈壓＜60mmHg左房壓＞20mmHgCVP＞15mmHg尿量＜20ml/h末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼37IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m237四、IABP的禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤有細菌性心內(nèi)膜炎患者除心臟外尚有其它慢性末期病或有不可逆性腦損害者嚴重凝血機制障礙38四、IABP的禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全38五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導管不動導致血栓形成球囊破損感染主動脈撕裂39五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血39六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min心臟指數(shù)＞2.5L/min／m2平均動脈壓＞90mmHg尿量＞4ml/kg/小時手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時，上述指標穩(wěn)定40六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min40

如何撤離IABP

停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數(shù)，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內(nèi)，將反搏比例調(diào)整至1：2的模式，對患者的血液動力學觀察4-6小時，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調(diào)整至1：3的模式，繼觀察4-6小時。如平穩(wěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數(shù)患者并不采取這種方式。41如何撤離IABP停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房拔管具體操作步驟停機去除固定縫線導管退至鞘導管連同鞘一同撤出適量放血局部加壓包扎半小時42拔管具體操作步驟停機42七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆衰竭拔除過早，病情有所恢復，尚未穩(wěn)定，拔除IABP后又重新惡化。43七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補足，又要防止過多。糾正酸中毒，保持酸堿平衡糾正心律紊亂應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動脈壓和血管張力，升壓藥根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得太快。44提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補足，又要防止過多護理一、常規(guī)護理二、基礎(chǔ)護理45護理一、常規(guī)護理45一、IABP的常規(guī)護理1、球囊導管的固定2、觀察反博效果3、觀察心電圖變化4、球囊導管的護理5、抗凝治療的監(jiān)測及護理6、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成7、導管穿刺處的護理8、體位的護理9、拔管的護理10、正確應(yīng)用各種血管活性藥物（Dopa、Dobu、NG、NE去甲腎上腺素）46一、IABP的常規(guī)護理1、球囊導管的固定461、球囊導管的固定縫合固定股動脈穿刺點及氦氣管之Y形處；用寬約5cm、長20-30cm的大敷貼沿大腿縱向固定，再以蝶形膠布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。471、球囊導管的固定縫合固定股動脈穿刺點及氦氣管之Y形處；用寬2、觀察反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤；鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。（2）心泵有力：舒張壓、收縮壓回升（前者高于后者）；平均動脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。482、觀察反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤；鼻尖、額頭3、觀察心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定，避免脫落或接觸不良。（2）連接一個“R”波向上的最佳ECG導聯(lián)，確保QRS波幅>0.5mv。<0.5mv不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動。（3）密觀心律、率變化。檢測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏（>150bpm或<50bpm，球囊反搏無效）。493、觀察心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定4、球囊導管的護理

（1）通過心電監(jiān)護系統(tǒng)每小時記錄IABP動力學數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。壓力曲線不良時考慮：A球囊中心管腔是否堵塞；B壓力換能器的位置應(yīng)放在患者腋中線的水平；C球囊管各連接系統(tǒng)連接不良。（2）打開報警開關(guān)。（3）觀察心電圖的改變，防止心電圖改變或電極片脫落引起R波觸發(fā)障礙。（4）密切監(jiān)測心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不當。（5）防止導管移位、打折、斷開，引起球囊放氣障礙。（6）觀察有頑固性低反搏壓（排除患者因素）；置管外側(cè)管道內(nèi)有血液流出，發(fā)生上述兩中情況，證明球囊漏氣或破裂，應(yīng)及時報告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。（7）仔細閱讀反搏機的使用說明書，熟悉預警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源不足以及系統(tǒng)報警等。我們ICU常見的報警？504、球囊導管的護理（1）通過心電監(jiān)護系統(tǒng)每小時記錄I5、抗凝治療的監(jiān)測及護理（1）觀察有無出血現(xiàn)象：血尿、黑便、皮膚瘀斑、齒齦出血、針眼及創(chuàng)面滲血；帶有氣管插管或切開的患者，吸出痰液的顏色；各種引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的顏色。（2）抗凝治療后有無血小板減少及出血傾向：監(jiān)測凝血酶原激活時間ACT(正常70-130S)，維持在正常的1.5—2.3倍；復查血常規(guī)。515、抗凝治療的監(jiān)測及護理（1）觀察有無出血現(xiàn)象：血尿、黑便、6、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成

（1）檢查下肢動脈搏動，確定足背動脈搏動處，并在皮膚上做標記，觀察皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對側(cè)比較。要求1次/h.一旦發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理(可用IABP機器設(shè)備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測裝置，輔助監(jiān)測下肢血流狀況)。（2）下肢缺血表現(xiàn)：皮膚顏色蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失。（3）將置管一側(cè)下肢墊高，并每4小時行下肢功能鍛煉一次。（4）半坡臥體位應(yīng)<45°，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。（5）避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動引起的低反搏壓、1:3IABP大于8小時或停搏超過30分鐘而未即時拔管等等引發(fā)的停搏諸因素，以減少氣囊導管周圍血栓形成的機會526、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成（1）檢查下肢7、導管穿刺處的護理（1）每天嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時防止鞘管或反搏導管移位。（2）觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅現(xiàn)象，被污染時，應(yīng)及時更換。（3）監(jiān)測體溫及血象變化，防止導管相關(guān)性感染。537、導管穿刺處的護理（1）每天嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的8、體位的護理（1）絕對臥床休息，平臥位或半臥位《45度，上氣墊床。（2）穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導管打折。（3）鼓勵清醒患者主動做一些踝關(guān)節(jié)及以下的運動。（4）翻身時幅度不宜過大，下肢與肢體呈一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。548、體位的護理（1）絕對臥床休息，平臥位或半臥位《45度，上9、拔管的護理（1）反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導管（2）經(jīng)股動脈拔出導管及鞘管后用手指按壓穿刺點上方1cm處半小時，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點放置1kg砂袋壓迫8h，制動24h撤除（3）拔管后局部有無出血、血腫、足背動脈搏動良好、皮膚溫度顏色正常，血液動力學穩(wěn)定，說明拔管成功。（4）將用過的球囊反搏機清理干凈準備下次使用。559、拔管的護理（1）反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導管5510、正確應(yīng)用各種血管活性藥物（Dopa、Dobu、NG、NE）（1）應(yīng)根據(jù)病人的身體情況準確計算劑量，用微量注射泵控制藥物劑量/min/Kg，在給藥過程中密切觀察血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈壓(Picco)的變化，逐漸調(diào)節(jié)，與醫(yī)生核對該藥的最大劑量。（2）密切觀察動脈血氣、生化的變化，對泵入體內(nèi)的任何藥物都要注意是否有促進IABP效應(yīng)的好作用，如有異常，應(yīng)及時報請醫(yī)生糾治。

(3)如經(jīng)外周靜脈泵入血管活性藥物，嚴密觀察局部皮膚情況，嚴禁外滲。

(4)注意全身末梢循環(huán)情況，觀察指、趾端有無紫紺等。5610、正確應(yīng)用各種血管活性藥物（Dopa、Dobu、NG二、基礎(chǔ)護理1、記錄24hr出入量，密切觀察尿量的變化，必要時記小時尿量。2、嚴格執(zhí)行無菌操作3、呼吸道管理4、口腔護理5、心理護理6、循環(huán)穩(wěn)定的病人行呼吸治療，預防肺不張、肺炎等肺部并發(fā)癥。7、預防發(fā)生褥瘡。8、各肢體被動的功能訓練，確保肢體的功能位置。防止關(guān)節(jié)強直，促進血液循環(huán)。9、加強營養(yǎng)。57二、基礎(chǔ)護理1、記錄24hr出入量，密切觀察尿量的變化，必要小結(jié)（1）護士應(yīng)熟知各種理論及數(shù)據(jù)。（2）球囊反搏儀同時監(jiān)測心率、心律、血壓、反搏壓力及曲線波形，對電源、觸發(fā)方式、漏氣、導管位置等報警要熟知。（3）在球囊反搏過程中出現(xiàn)系統(tǒng)報警時，我們要及時查找原因，并及時報告醫(yī)生，以免因停搏過久，出現(xiàn)血流動力學改變或血栓形成。另外，給與病人心理支持，說明該治療的必要性、有效性和安全性，給病人安慰、鼓勵，使他們增強信心，最大程度配合治療；同時應(yīng)保持病房安靜、整潔、舒適、適宜的溫度，避免強光照射，確保病人休息和睡眠。58小結(jié)（1）護士應(yīng)熟知各種理論及數(shù)據(jù)。58謝謝59謝謝59照看危重病人，就像呵護幼小的生命一樣60照看危重病人，就像呵護幼小的生命一樣1IABP的基本知識及護理61IABP的基本知識及護理2IABP的基本知識一、IABP的原理二、操作及抗凝三、適應(yīng)癥四、禁忌癥五、并發(fā)癥六、IABP撤離七、行IABP失敗的原因及輔助IABP的其它措施62IABP的基本知識一、IABP的原理3一、IABP的原理1、概述2、發(fā)展史3、系統(tǒng)構(gòu)成4、治療方法及工作原理5、對血流動力學的影響6、反搏壓的影響因素63一、IABP的原理1、概述41、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰竭、低心排綜合癥有效的機械性輔助裝置，已被廣泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重癥心臟手術(shù)（CABG術(shù)）；現(xiàn)對搶救急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、難治性心絞痛及頑固性心衰療效顯著。641、概述IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力衰2、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBalloonPump)

----主動脈內(nèi)球囊反搏泵1952年Kantrowitz實驗證明，血液從股動脈吸出，舒張期回注入動脈可增加冠脈血流。60年代開始發(fā)展，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。70年代逐步定型652、IABP發(fā)展史IABP（Intra-AorticBal3、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導管

柔韌性好氣囊中空的腔663、IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（1）IABP導管7IABP導管的型號兒童

5ml、9ml；成人

25ml、34ml、40ml、50ml.長度（mm）174-269直徑（mm）14.7-16.3身高（cm）152-183678IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀

監(jiān)測儀（ECG、BP）觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置

IABP的報警裝置氣泵（氦氣、CO268IABP系統(tǒng)的構(gòu)成（2）IABP反搏儀94、IABP的治療方法

在胸降主動脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導管，導管末端有一細長的球囊，球囊位于降主動脈，在左鎖骨下動脈開口以下1－2CM和腎動脈開口以上之間，導管另一端連接反搏機器，主動脈內(nèi)氣囊與心臟的心動周期同步運行引發(fā)了有效的血流動力學變化。694、IABP的治療方法在胸降主動脈內(nèi)放置一根柔韌易曲的導管70117112IABP的工作原理心臟舒張，主動脈瓣關(guān)閉時，氣囊充盈，動脈舒張壓力明顯增高，使冠狀動脈、腦血管等血流量明顯增加，特別是明顯改善心肌供血心臟收縮期，主動脈瓣開放，氣囊被吸癟，主動脈腔空虛，產(chǎn)生相對負壓，降低了心臟后負荷，利于心臟內(nèi)血液射出而提高心排血量。72IABP的工作原理心臟舒張，主動脈瓣關(guān)閉時，氣囊充盈，動脈舒心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠狀動脈灌注增加心臟收縮期： IAB放氣減少心臟做功（最大）15％減少心臟氧耗增加心輸出量73心臟舒張期:

IAB充氣舒張壓升高，冠應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%左心室舒張末容量下降20%心排量增加0.5升/分/平方米74應(yīng)用IABP的最終結(jié)果左室收縮壓和射血阻力降低約10-20%氣囊充氣、放氣，如何感知？75氣囊充氣、放氣，如何感知？16觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)壓力觸發(fā)：各種原因引起ECG不能觸發(fā)起搏觸發(fā)內(nèi)臟觸發(fā)：發(fā)生室顫時76觸發(fā)方式的選擇：以ECG觸發(fā)17ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個R波高尖、T波低平的導聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律77ECG觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式18壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>20mmHg不建議用于不規(guī)則的心律78壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時19起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率APaceVPace79起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏APaceVPace20固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg80固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出215、IABP對血流動力學影響

可變指標變化主動脈收縮壓降低主動脈舒張壓升高平均動脈壓升高左心室舒張末期壓力降低左心室后負荷降低射學分數(shù)增加心內(nèi)膜下心肌存活率增加體循環(huán)血管阻力下降815、IABP對血流動力學影響

可變指標動脈血壓波形AorticPressureWaveform重脈切跡平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080心臟收縮心臟舒張mmHg82動脈血壓波形AorticPressureWaveform應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWaveformVariationsDuringIABPTherapy舒張壓增高冠脈灌注增加有反搏的舒張末壓氧消耗下降有反搏的收縮壓無反搏的收縮壓球囊充氣

無反搏的舒張末壓

1401201008060mmHg

83應(yīng)用IABP的主動脈波形變化

ArterialWavefo6、影響反搏壓的因素病人的血液動力情況心律心動排出量平均動脈壓全身血管阻力反搏泵原因時相錯位反搏壓調(diào)節(jié)鍵應(yīng)調(diào)至最大位置主動脈內(nèi)球囊導管原因球囊仍在鞘管內(nèi)球囊沒有打開球囊放置位置太高或太低球囊導管扭曲球囊破損氦氣不夠846、影響反搏壓的因素病人的血液動力情況反搏泵原因25二、操作1、IABP球囊置入2、機器設(shè)置3、抗凝85二、操作1、IABP球囊置入261、主動脈球囊的置入地點：手術(shù)室、導管室和重癥監(jiān)護室導管的選擇：依據(jù)病人的身高和主動脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時使主動脈阻塞90%—95%為理想861、主動脈球囊的置入地點：手術(shù)室、導管室和重癥監(jiān)護室27準備物品的準備:主動脈內(nèi)球囊反搏機一臺，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。主動脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液備皮包、無菌消毒用品、無菌治療巾、無菌手套、靜脈置管包、利多卡因等。病人的準備:首先根據(jù)醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側(cè)的股動脈、腘動脈及足背動脈的搏動情況。術(shù)者的準備：術(shù)者帶帽子、口罩，穿手術(shù)衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴格無菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準備。87準備物品的準備:28步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導絲，經(jīng)病人體表測量，準確距離為穿刺點至胸骨角，以評估置入導管的長度；局部麻醉；行股動脈穿刺并確認是股動脈；通過穿刺針芯將“J”形引導鋼絲送入股動脈并退出穿刺針；選擇與所用球囊大小相吻合的擴張器，依據(jù)病人的胖瘦選擇是否在靠近導絲處用破皮針刺破皮膚，然后經(jīng)導絲末端插入選好的擴張器并擴大針孔，最后將擴張器與套管同時置入，然后退出擴張器；完全抽癟的球囊通過導絲引導插入降主動脈，將球囊管置于已評估好的位置；取出導絲，經(jīng)中心管腔進行抽吸，將反搏機一側(cè)的動脈壓監(jiān)測管與中心管腔相連，并從球囊腔內(nèi)取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開始主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。88步驟應(yīng)用經(jīng)皮穿刺法置管：取出無菌導絲，經(jīng)病人體表測量，準確距

位置:

氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi).確定位置:

可通過胸部X光片觀察導管尖端是否位于第2-3肋間.8930IABP導管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少90IABP導管放置的位置不合適:

放置位置過高氣囊可能阻塞左2、IABP的設(shè)置：通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個心動周期內(nèi)氣囊充放氣一次（1：3模式）?？刂婆_可以根據(jù)進入氣囊的氣體量的多少來調(diào)整氣囊的大?。ㄒ话阋郧蚰页錃鈺r主動脈阻塞90—95%為理想）912、IABP的設(shè)置：通過控制臺可以在每一心動周期內(nèi)氣囊充放氣反搏頻率1:1

1:2

1:392反搏頻率1:11:21:3333、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，4～6小時靜注一次，以ACT為準，因為每人對肝素反應(yīng)不同。低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。目前IABP質(zhì)量明顯提高，肝素應(yīng)用已經(jīng)不像過去嚴格我們目前是0.9%氯化鈉250ml+肝素5mg(0.1ml)動脈注入，用加壓輸液套,壓力保持300mmHg,保持管路通暢，2-4ml/h,2mg/24h。沒有追蹤ACT的變化，沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。933、IABP的抗凝維持ACT150～200秒，肝素用量為0.三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克心臟手術(shù)后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者急性心梗后合并室間隔缺損、乳頭肌斷裂對藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛心臟直視手術(shù)后輔助循環(huán)94三、IABP的適應(yīng)癥：心源性休克35IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的患者，另外還有一些個例。24床是個感染性休克后低心排綜合癥的病人，實際應(yīng)用效果也很好；再就是現(xiàn)在的+3床，也沒有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是讓心臟休息、減少心臟的負荷，讓球囊反搏幫助心臟做功，現(xiàn)在說效果也很好。這些說明球囊反博的適應(yīng)癥在放寬，只要是可逆的病變、能夠幫助心臟做功的都可以用。95IABP的適應(yīng)癥：我們ICU行IABP支持的主要是急性心梗的IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m2平均動脈壓＜60mmHg左房壓＞20mmHgCVP＞15mmHg尿量＜20ml/h末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼96IABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)＜2L／min.m237四、IABP的禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤有細菌性心內(nèi)膜炎患者除心臟外尚有其它慢性末期病或有不可逆性腦損害者嚴重凝血機制障礙97四、IABP的禁忌癥：主動脈關(guān)閉不全38五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導管不動導致血栓形成球囊破損感染主動脈撕裂98五、IABP常見并發(fā)癥下肢缺血39六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min心臟指數(shù)＞2.5L/min／m2平均動脈壓＞90mmHg尿量＞4ml/kg/小時手足暖，末稍循環(huán)好減慢反搏頻率時，上述指標穩(wěn)定99六、IABP的停用指征多巴酚丁胺＜5ug/kg/min40

如何撤離IABP

停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數(shù)，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內(nèi)，將反搏比例調(diào)整至1：2的模式，對患者的血液動力學觀察4-6小時，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調(diào)整至1：3的模式，繼觀察4-6小時。如平穩(wěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數(shù)患者并不采取這種方式。100如何撤離IABP停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房拔管具體操作步驟停機去除固定縫線導管退至鞘導管連同鞘一同撤出適量放血局部加壓包扎半小時101拔管具體操作步驟停機42七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆衰竭拔除過早，病情有所恢復，尚未穩(wěn)定，拔除IABP后又重新惡化。102七、使用IABP失敗的原因應(yīng)用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補足，又要防止過多。糾正酸中毒，保持酸堿平衡糾正心律紊亂應(yīng)用正性肌力藥物，維持一定的動脈壓和血管張力，升壓藥根據(jù)血壓回升情況逐漸減量，不能減得太快。103提高輔助效果的其它措施保持血容量平衡，既要補足，又要防止過多護理一、常規(guī)護理二、基礎(chǔ)護理104護理一、常規(guī)護理45一、IABP的常規(guī)護理1、球囊導管的固定2、觀察反博效果3、觀察心電圖變化4、球囊導管的護理5、抗凝治療的監(jiān)測及護理6、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成7、導管穿刺處的護理8、體位的護理9、拔管的護理10、正確應(yīng)用各種血管活性藥物（Dopa、Dobu、NG、NE去甲腎上腺素）105一、IABP的常規(guī)護理1、球囊導管的固定461、球囊導管的固定縫合固定股動脈穿刺點及氦氣管之Y形處；用寬約5cm、長20-30cm的大敷貼沿大腿縱向固定，再以蝶形膠布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。1061、球囊導管的固定縫合固定股動脈穿刺點及氦氣管之Y形處；用寬2、觀察反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤；鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖；中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。（2）心泵有力：舒張壓、收縮壓回升（前者高于后者）；平均動脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。1072、觀察反博效果（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸紅潤；鼻尖、額頭3、觀察心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定，避免脫落或接觸不良。（2）連接一個“R”波向上的最佳ECG導聯(lián)，確保QRS波幅>0.5mv。<0.5mv不能有效觸發(fā)球囊周期性啟動。（3）密觀心律、率變化。檢測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂以免影響球囊反搏效果甚至停搏（>150bpm或<50bpm，球囊反搏無效）。1083、觀察心電圖變化（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定4、球囊導管的護理

（1）通過心電監(jiān)護系統(tǒng)每小時記錄IABP動力學數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。壓力曲線不良時考慮：A球囊中心管腔是否堵塞；B壓力換能器的位置應(yīng)放在患者腋中線的水平；C球囊管各連接系統(tǒng)連接不良。（2）打開報警開關(guān)。（3）觀察心電圖的改變，防止心電圖改變或電極片脫落引起R波觸發(fā)障礙。（4）密切監(jiān)測心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不當。（5）防止導管移位、打折、斷開，引起球囊放氣障礙。（6）觀察有頑固性低反搏壓（排除患者因素）；置管外側(cè)管道內(nèi)有血液流出，發(fā)生上述兩中情況，證明球囊漏氣或破裂，應(yīng)及時報告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。（7）仔細閱讀反搏機的使用說明書，熟悉預警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅(qū)動裝置、低反搏壓、氣源不足以及系統(tǒng)報警等。我們ICU常見的報警？1094、球囊導管的護理（1）通過心電監(jiān)護系統(tǒng)每小時記錄I5、抗凝治療的監(jiān)測及護理（1）觀察有無出血現(xiàn)象：血尿、黑便、皮膚瘀斑、齒齦出血、針眼及創(chuàng)面滲血；帶有氣管插管或切開的患者，吸出痰液的顏色；各種引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的顏色。（2）抗凝治療后有無血小板減少及出血傾向：監(jiān)測凝血酶原激活時間ACT(正常70-130S)