與 左鵬院 的定指住院在醫(yī)院內(nèi)獲得的，包括在住院期間發(fā)生的和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的，但不包括入院前已開始或入院時已存在的。醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)獲得的也屬醫(yī)院。院 分 與環(huán)境 易感宿老年人及嬰幼兒 接受各種免疫抑制劑，如放療、化療和腎上腺皮質(zhì)激素治療的患者長期使用抗菌藥物改變正常菌群，引起菌群失調(diào)的患者下列情況屬于醫(yī) 為醫(yī) ；有明確潛伏期 ，自入時起超過平均潛伏期后發(fā)生 為醫(yī) 本 直接與上次住院有關(guān) 已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得 由于診療措施激活的潛 染，如皰、結(jié)核桿菌等 醫(yī) 在醫(yī)院工作期間獲得 下列情況不屬于醫(yī)在皮膚粘膜開放性傷口或分泌物中只有細(xì)菌的定，而沒有臨床癥狀和體征新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內(nèi)發(fā)?。鐔渭儼捳?、弓形體病、水患者原有的 染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作醫(yī) 依 常見的醫(yī)下呼吸泌手術(shù)部血皮膚和軟組胃腸血液系 一、血管相 臨 ：符合下述三條之一的即 二、敗血癥/膿毒 門戶或遷徙病灶有全 癥狀而無明 灶 三、輸血相 臨 ：必須同時符合下述三種情況才 證實供血員血 染性物質(zhì) 呼吸系醫(yī)院獲得性肺Hospital-acquired 患者入院≥48小時后發(fā)生的 中治療，病情嚴(yán)重時也可以收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療。HAP占醫(yī)院獲 染的比眼、耳鼻

皮膚軟組 心血 6%胃腸5%血19%

泌31%

27%

中樞神 4% 其手術(shù)部 8%7%消化道、腹(非 4%血2%泌19%

下呼吸道34%上呼吸15%國內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明 和其他下呼吸 約占整個院獲 染的呼吸機(jī)相關(guān)Ventilator-associated onia 對機(jī)械通氣患者而言，發(fā)生率增加6~20倍住院時間延長7-9days，ICU的滯留時間延長4.3days，住院直接消$1.5billionperyear。HospitalLocation(KumpfGetal.JClinEpidemiol1998;54:495-502)(LizioliAetal.JHospInfect2003;54:141-148)(Richards(KumpfGetal.JClinEpidemiol1998;54:495-502)(LizioliAetal.JHospInfect2003;54:141-148)(RichardsMJetal.CritCareMed1999;27:887-892)Non-ICUICUICU 約2.33%。老年和ICU患者 Etiologyof醫(yī)院獲得 的病原院 的病原學(xué)特 。G－細(xì) 厭氧菌多見于有誤吸患者 革 桿腸桿菌非發(fā)酵弧菌其

埃希菌屬： 假單胞菌屬：銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌伯克菌屬：洋蔥、鼻疽、假鼻疽、皮氏不動桿菌屬：鮑曼、醋酸鈣、溶血、洛菲產(chǎn)堿桿菌屬：糞產(chǎn)堿窄食單胞菌屬：嗜麥黃色桿菌屬：腦膜炎敗血、短黃、芳香

多藥耐葡萄球葡萄球葡 拉利奈唑球所有葡萄球菌對普通青霉素耐藥率接近100%變化情最常見的前5位G-桿院變化情最常見的前5位G-桿97大腸大腸桿（2010年參加單華山醫(yī)瑞金醫(yī)協(xié)和醫(yī)醫(yī)浙醫(yī)一附兒科醫(yī)醫(yī)學(xué)院一附

廣州醫(yī)學(xué)院一附同濟(jì)醫(yī)市兒童醫(yī)重慶醫(yī)大一附省人民醫(yī)醫(yī)大一附 學(xué)一附CHINET耐藥監(jiān)測革 菌菌種分％％流感桿其他桿CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陽性菌菌種分％金葡腸球菌凝固（血液腦脊液等無菌體液鏈球-臨床主要的分離菌臨床主要的分離菌72397中前五位細(xì)菌（2012-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------大腸大腸埃希克雷伯菌不動桿菌假單胞菌大腸埃希 肺克和產(chǎn) 奇異變形桿醫(yī) 產(chǎn)ESBLs株數(shù) 總株

產(chǎn)ESBLs株數(shù) 總株

產(chǎn)ESBLs株數(shù) 總株華山醫(yī) 瑞金醫(yī) 協(xié)和醫(yī) 同濟(jì)醫(yī)

浙醫(yī)一附 廣州一附 醫(yī) 兒科醫(yī) 兒童醫(yī) 重慶醫(yī)大一附 省人民醫(yī) 醫(yī)大一附 合 28.5- 25.2- 0.0-9/12家醫(yī)院的大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株＞克雷伯菌克雷伯桿菌兩者均可對青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)或氨基糖甙類等耐兩者的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰酶1AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率耐藥耐藥率（％）阿米卡頭孢哌酮/舒巴頭孢阿米卡頭孢哌酮/舒巴頭孢吡頭孢他環(huán)丙沙哌拉西林/他唑巴慶大霉美羅培頭孢哌哌拉西亞胺培氨曲替卡西林/克拉維抗菌藥物銅綠假單孢Pseudomonas耐藥耐藥率（％）

14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動細(xì)菌的耐藥率

不動桿菌甚至可以出現(xiàn)對所有抗生素均 稱為泛耐藥不動桿菌米阿亞美慶頭頭頭環(huán)哌氨西0 也有人稱之為G-菌的米阿亞美慶頭頭頭環(huán)哌氨西0頭孢哌酮氨芐西頭孢哌酮氨芐西林哌拉西林復(fù)方磺不動桿

嗜麥芽窄食單胞（1661株 抗菌藥

伯克霍爾德菌（320株14家醫(yī)院13751株非發(fā)酵菌耐藥率CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出

MRMR/////MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率耐藥率（％）耐藥率（％）

0 0 0 拉拉

0MRSA的耐藥率

抗菌藥物約80%和70%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素仍MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥無萬古霉素、利奈唑胺 拉寧耐藥S(817株) S(2302株)的耐藥率S的耐藥率 S（甲氧西林敏感凝固 葡萄球菌S中有88%、77%和73%的菌株對利福平、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素仍無萬古霉素、利奈唑胺 拉寧耐藥14家醫(yī)院糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株的耐藥率耐藥耐藥率（％）

磷霉磷霉

利奈利奈唑

拉萬古霉呋喃妥氨拉萬古霉呋喃妥氨芐西左氧氟沙氯霉環(huán)丙沙慶大霉利福紅霉屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺 拉寧耐HAP/VAP病原革蘭陽性其 AP的病原鏈球流流 桿共生 腸道革 共生

素類、青霉素類其它類等在內(nèi)的七類抗生素中的至少五類耐藥[6]。 MDR病原 (耐藥革 菌和少見致少見致病條件致病早發(fā)性晚發(fā)性DavidRPark.RespirCare2005;50:什么是MDR（多重耐藥）類、碳青霉烯類、單環(huán)類、其它類（福在內(nèi)的7類抗生素中的至少類耐藥。PDR（泛耐藥）指細(xì)菌除對多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，對 常見7類抗生素均不同程度耐藥，PDR是MDR中的特殊類型哪些細(xì)菌容易發(fā)生非發(fā)酵銅綠假單胞不動桿菌

克雷伯大腸埃希

ATSIDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-發(fā)生MDR的主要機(jī)制之產(chǎn)生鈍化酶，破壞抗菌藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)AmpC非金屬碳青酶金屬賈文祥，主編。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)，人名衛(wèi) ，2005關(guān)注MDR機(jī)制之二：孔蛋白缺錢小毛。中華醫(yī) 學(xué)雜志，2006，16(3):249-關(guān)注MDR機(jī)制之三：外排泵過表MexA-MexB-MexE-MexF-DrisclooJA,etal.Drugs2007;67(3):351- 誤PathogenesisofHAP/APPathogenesisofEndogenousandExogenousInhalationofpathogensfromcontaminatedaerosols 可通過多種途徑霧化器、氧氣濕患者的飛污染的淋浴水或空調(diào)冷凝 VAP的重要原因和方式。臨床表查體可有肺部甚至實變體檢查 肺部實變體征和（或）濕病原某些基礎(chǔ)疾病 有助于 病原體的估、 金葡長期ICU、激素、抗生 銅綠假單孢免疫抑制 巨細(xì)地方、流行因 軍團(tuán)腹部手術(shù)或吸入史 厭氧普通痰標(biāo)經(jīng)導(dǎo)管抽吸呼吸道分泌支氣管鏡檢血培國內(nèi)下呼吸道醫(yī) 標(biāo)病原 ：臨 基礎(chǔ)上,符合下述六條之經(jīng)篩選的痰液,連續(xù)兩次分離到相同病原痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原 病原菌≥104cfu/mL；或經(jīng)PSB、防污染支氣管 張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL–免 學(xué)、組織病理學(xué)的病原HAP病情的評評估的主要內(nèi)容包括生活狀 體健基本狀血氣和血液生化檢C*C*U:尿素氮>R30次/分BDBP60mmHgSBP<90 650023分或以組率組率組率組率適合在適合在家治接受指導(dǎo)下的治方案包括短期住門診治嚴(yán)住院治4或5:收住ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分早發(fā)性 晚發(fā)性住院4d內(nèi)發(fā)生 住院5d或5d以后發(fā)生通常由敏感菌引MDR病原菌定植和的風(fēng)

致病菌常是多藥耐藥總體預(yù)后 病死率AP病情嚴(yán)重程輕、中癥：早發(fā)性發(fā)?。ㄈ朐骸? 械通氣≤4天），無高危因素，生命體征穩(wěn)定，功能無明顯異常,一般情況重癥：晚發(fā)性發(fā)病（入院>5械通氣>4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。重癥HAP的評出現(xiàn)一下如何一項均可認(rèn)為是重癥需要入住呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或FiO2>35%才能維持X嚴(yán)重膿毒血癥伴低血壓和（或）臟器功能紊 （擇)及時識別MDR、規(guī)范治療HAP/VAP至關(guān)重（各種嚴(yán)重程度染抗生素治療策疑似？獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)（定量或半定量？(頭孢曲松或諾酮類除非 的懷疑(頭孢曲松或諾酮類否則要根據(jù)治療法則以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗性抗生素治 在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學(xué)改變 功能有有 或 部療7~8是氨基糖苷類/喹諾酮類萬霉素/利奈唑早發(fā)性HAP患者抗生素選 流 桿 甲氧西林敏感金葡 左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙星抗生素敏感的腸道革 桿菌大腸埃希 氨芐西林/舒巴克雷伯 腸道桿菌 厄他培粘質(zhì)沙雷遲發(fā)性或具有 的可能的病原 抗生素聯(lián)合治 甲氧西林敏感金葡 抗假單胞菌碳青霉烯抗生素敏感的腸道革 桿菌：大腸埃希菌 克雷伯菌腸道桿菌屬

β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰MDR病原銅綠假單胞 加克雷伯菌 抗假單胞菌喹諾酮類（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星不動桿菌 氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素耐甲氧西林金葡菌 萬古霉素或利奈唑抗生素經(jīng)驗性治療成人劑量抗生 劑頭孢他 2g/8頭孢吡 1~2g/8~12亞胺培 500mg/6h或1g/8美羅培 1g/8β-內(nèi)酰胺/β-哌拉西林-他唑巴 4.5g/6-8環(huán)丙沙 400mg/8左氟沙 500-750阿米卡 20慶大霉 7妥布霉 7萬古霉 15mg/kg/12利奈唑 600mg/12產(chǎn)ESBLsG-桿產(chǎn)ESBLs的主要細(xì)菌是克雷伯桿菌，大腸桿菌，陰溝腸桿菌等。而這些細(xì)菌也是重癥的常見致病菌。一般第三代頭孢菌素應(yīng)用越早、越多的ESBL陽性的腸桿菌多重耐藥的銅綠假單胞聯(lián)合用藥治療銅綠假單胞頭孢哌酮/舒巴坦+CIP或頭孢吡肟+CIP或不動桿

可能與舒巴坦的作用有研究發(fā)現(xiàn)舒巴坦本身對其有效，最早1997年西班牙鮑曼不動桿 的抗生素治碳青霉烯多粘