淺談控制性循環(huán)狀態(tài)

的監(jiān)測(cè)與管理國(guó)家心血管中心阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán)

淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!阜外醫(yī)院外科的質(zhì)控（2010）住院死亡率（9384例，死亡率0.6%。其中成人死亡率0.34%；小兒0.82%；新生兒1.85%：54例死亡1例）

圍術(shù)期并發(fā)癥住院天數(shù)（平均9天）

ICU滯留時(shí)間住院費(fèi)用（CABG較北京市平均費(fèi)用少2萬(wàn)余元）淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!心血管外科麻醉的質(zhì)量控制穩(wěn)定的循環(huán)動(dòng)力學(xué)良好的組織灌注努力把手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷減低到最小程度-無(wú)應(yīng)激麻醉

心血管外科手術(shù)出血和血制品輸入量應(yīng)為麻醉的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)之一淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!

入室血壓170/86mmHg，心率66bpm病例69歲女性，因冠狀動(dòng)脈3支病變?cè)贑PB下行CABG術(shù)，術(shù)前心功能良好，曾行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!為何考慮維持收縮壓在90mmHg最大限度的減少心臟做功，以使心臟獲得最大的功能儲(chǔ)備，以利于病人最終的康復(fù)更有效的抑制應(yīng)激反應(yīng)（血糖的變化是較好的說(shuō)明）有效的實(shí)施血液麻醉，減少出血量和血制品的輸入量淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!腦缺血血流閾的概念

腦功能和結(jié)構(gòu)的完整，有賴于足夠的腦血流（50~60ml/dg）低于某臨界水平，腦功能就會(huì)發(fā)生障礙進(jìn)一步降低可導(dǎo)致不可逆腦功能障礙，組織結(jié)構(gòu)的完整性亦開(kāi)始遭到破壞淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!接受收縮壓90-100mmHg須

伴有的條件心率應(yīng)在50bpm左右SVO2>70%尿量>1ml/kg/h乳酸在正常范圍內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!病例81歲男性，因冠心病、心絞痛行CABG。高血壓病史，最高血壓180/90mmHg雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（左頸內(nèi)狹窄>90%，右頸內(nèi)狹窄>70%）淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!控制性循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)

CVP、PCWP可間接反應(yīng)左右心前負(fù)荷及左右心功能。SvO2在無(wú)膿毒性休克、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放、組織攝氧障礙等情況下可反應(yīng)全身氧的供耗平衡CO、CI（C類(lèi)重要）CVP、PAP、PCWP（B類(lèi)重要）SvO2（A類(lèi)重要）淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!肺動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)最為可靠的監(jiān)測(cè)方法為漂浮導(dǎo)管，精確定量。并可準(zhǔn)確判斷治療的效果TEE可評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，不如漂浮導(dǎo)管準(zhǔn)確。但可直觀右心功能淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!壓力監(jiān)測(cè)—評(píng)估容量

isgeometryunchanged?isplianceunchanged?

↓↓Preload=LVEDV=LVEDP

ismitralvalvedisease?

↓

=LAP=PAWP↑

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淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!

對(duì)壓力、容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的解讀瓣膜返流可增加心室舒張末期容量，升高心室舒張末期壓力（LVEDP、LAP或PCWP）及增加射血分?jǐn)?shù)缺血性心臟病心室造影時(shí)的應(yīng)激狀態(tài)在心室舒張末期容量無(wú)明顯變化時(shí)升高心室舒張末期壓力（LVEDP）心室順應(yīng)性下降使輕微的容量變化可造成較高的壓力（LVEDP、LAP或PCWP）改變，須識(shí)別過(guò)負(fù)荷的假象淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!右心壓力過(guò)負(fù)荷的干預(yù)策略以肺動(dòng)脈高壓為主要危險(xiǎn)因素的疾病須密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力的變化。避免任何可增加肺動(dòng)脈高壓的因素停機(jī)前后為肺動(dòng)脈高壓處理的關(guān)鍵時(shí)期。不要因補(bǔ)充容量時(shí)肺動(dòng)脈壓早期同步升高而停止容量的補(bǔ)充補(bǔ)充容量的同時(shí)應(yīng)積極進(jìn)行抗肺動(dòng)脈高壓處理淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!病例二歲幼兒，體重10kg，F(xiàn)4根治術(shù)術(shù)畢所用正性肌力藥為：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和米力農(nóng)患兒從手術(shù)床搬至推床SBP降至60mmHg，LAP此時(shí)為12mmHg靜推血液15ml，SBP升至75～80mmHg，LAP升至13～14mmHg患兒送至PICU，沿途血液輸入約50ml，SBP維持在75～80mmHg，到PICUSBP78mmHg，LAP12mmHg淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)的局限性CO、CI、并非組織臟器灌注良好的可靠指標(biāo)CVP、PCWP并非病人容量補(bǔ)充的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!

問(wèn)題：術(shù)中維持多少的血壓、心率按教科書(shū)的要求：麻醉狀態(tài)下，血壓不低于基礎(chǔ)值的20－30%，即收縮壓維持在130－140mmHg臨床實(shí)踐中，可能以收縮壓維持在120－130mmHg更為常見(jiàn)如收縮壓穩(wěn)定在90-100mmHg，能接受嗎淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!收縮壓穩(wěn)定90mmHg左右擔(dān)心什么對(duì)肝腎功能的影響？不考慮對(duì)冠脈血流、心肌氧供的影響？心電圖、TEE、漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)可提示最主要的擔(dān)心：對(duì)腦的影響淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

腦電圖：CBF<20ml/dg，波幅降低。CBF<15~16ml/dg，腦波為零誘發(fā)電位：CBF<20ml/dg，波幅降低。CBF<15ml/dg，波幅消失ATP耗竭、細(xì)胞外鉀離子增加的血流閾值CBF6~8ml/dg膜衰竭血流閾值神經(jīng)功能障礙血流閾值淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!該例病人的轉(zhuǎn)歸停機(jī)順利，循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)正性肌力藥物術(shù)后總引流量290ml，住院期間無(wú)血制品輸入術(shù)后3小時(shí)清醒，4小時(shí)氣管拔管術(shù)后天上午回普通病房淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!病人轉(zhuǎn)歸術(shù)后機(jī)械呼吸16小時(shí)后氣管拔管術(shù)后13日出院淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)的意義肺動(dòng)脈壓急劇升高是急性右心衰減的促發(fā)因素左向右分流的先天性心臟病成年期往往合并肺動(dòng)脈高壓，此類(lèi)病人的非心臟手術(shù)如出現(xiàn)災(zāi)難事件，肺動(dòng)脈壓的升高可能為主要原因先天性心臟病、瓣膜性心臟病、冠心病如合并肺動(dòng)脈高壓往往預(yù)后不良。施行非心臟手術(shù)，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，須密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!

影響肺動(dòng)脈壓及相關(guān)壓力的因素心室順應(yīng)性胸內(nèi)壓腹內(nèi)壓呼吸道壓力交感張力血?dú)鈴埩Π昴げ∽兎蝿?dòng)脈導(dǎo)管位置

對(duì)PAC提供的數(shù)據(jù)的解讀差異很大。歐美調(diào)查顯示，超過(guò)50％的臨床醫(yī)護(hù)人員不能正確理解PAC數(shù)據(jù)淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!壓力與容量監(jiān)測(cè)

瓣膜病變二尖瓣狹窄時(shí)心室舒張末期容量減少，但由于左室順應(yīng)性降低，PCWP的絕對(duì)值偏高二尖瓣返流時(shí)雖心室舒張末期容量增加，但由于左室順應(yīng)性增加，理論上PCWP值偏低。但返流的血量可增高LAP，使PCWP上升主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)雖心室舒張末期容量減少，但左室順應(yīng)性降低，同等容量時(shí)，PCWP偏高主動(dòng)脈瓣返流時(shí)心室舒張末期容量增加，但左室順應(yīng)性增高，同等容量時(shí)，PCWP偏低淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!壓力與容量監(jiān)測(cè)

左右心系統(tǒng)對(duì)壓力、容量反應(yīng)的差異右心系統(tǒng)可耐受較高的容量負(fù)荷，但不能耐受高的壓力負(fù)荷，尤其是急性的壓力升高（急性肺動(dòng)脈栓塞）左心系統(tǒng)可耐受較高的壓力負(fù)荷，但不能耐受高的容量負(fù)荷，尤其是急性容量負(fù)荷增加（急性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣返流）針對(duì)壓力和容量的變化對(duì)左右心負(fù)荷意義的不同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待淺談控制性循環(huán)狀態(tài)濟(jì)南共27頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!

左心容量過(guò)負(fù)荷的緊急處理左心容量過(guò)負(fù)荷是一極其兇險(xiǎn)的臨床征象，病人往往處于心源性休克狀態(tài)↓強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張容量和阻力血管床為處理的三大原則

淺談控制性循環(huán)狀態(tài)