周圍神經(jīng)傷病后的康復(fù)一、概述

(一)神經(jīng)解剖復(fù)習(xí)周圍神經(jīng)是混合脊神經(jīng)，由運動纖維，感覺纖維及交感神經(jīng)纖維構(gòu)成。運動纖維傳導(dǎo)來自脊髓的運動性沖動至效應(yīng)器感覺纖維傳導(dǎo)痛、溫、觸覺和牽伸覺。交感神經(jīng)纖維支配汗腺、血管和立毛肌。神經(jīng)纖維:軸突、髓鞘、雪旺氏細(xì)胞（圖）每隔50-1000微米髓鞘上有一朗飛節(jié)（圖）、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束：近萬條神經(jīng)纖維組成包含不同比例的運動、感覺、交感神經(jīng)纖維神經(jīng)干：若干條神經(jīng)束組成，神經(jīng)外膜包裹神經(jīng)叢神經(jīng)再生神經(jīng)斷裂后3-4天，遠(yuǎn)端發(fā)生wallerian變性，即軸索幾髓鞘崩解，吞噬細(xì)胞將崩解崩解碎片吞噬，留下中空的雪旺殼。神經(jīng)近端同樣發(fā)生wallerian變性，但限于數(shù)個朗飛節(jié)，神經(jīng)軸索開始生長向遠(yuǎn)端延伸并達(dá)到終端。每天1mm,如神經(jīng)軸索通過越多，恢復(fù)越好。（二）神經(jīng)創(chuàng)傷的原因1.開放性損傷①切割切；②撕裂傷③火器傷2.閉合性損傷①擠壓傷；②牽拉傷；③摩擦傷④產(chǎn)傷；⑤電傷、放射損傷；⑥缺血性損傷等。（三）神經(jīng)損傷的分類1、Seddon分類法，分為以下三類。（1）神經(jīng)功能失用神經(jīng)保持連續(xù)性；無瓦勒變性；臨床可見運動與感覺功能障礙，數(shù)天后恢復(fù)。（2）軸索斷裂神經(jīng)保持連續(xù)性，有瓦勒氏變性；臨床表現(xiàn)為運動、感覺及植物神經(jīng)功能的完全癱瘓，由完整的神經(jīng)內(nèi)膜管引導(dǎo)軸索再生，經(jīng)一定時期可自行完全完復(fù)。（3）神經(jīng)斷裂神經(jīng)連續(xù)性中斷，功能完全喪失。無法自行恢復(fù)，需手術(shù)治療Sunderland分類法，按神經(jīng)損傷性質(zhì)及程度分為五度。Ⅰ度軸索保持連續(xù)性，傳導(dǎo)中斷Ⅱ度軸索變性，內(nèi)膜管完整Ⅲ度軸索變性，神經(jīng)束內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞、神經(jīng)膜完整，能恢復(fù)但不完全。Ⅳ度軸索及神經(jīng)束結(jié)構(gòu)破壞，神經(jīng)外膜破壞但神經(jīng)干完整，導(dǎo)致不完全恢復(fù)。Ⅴ度神經(jīng)完整中斷，支配區(qū)運動感覺消失需手術(shù)幫助恢復(fù)。周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)(1)運動障礙:遲緩性癱瘓、肌張力低、肌肉萎縮（2）感覺障礙：感覺減退/消失、感覺過敏、麻木感、疼痛感（3）反射減弱/消失（4）自主神經(jīng)功能障礙：皮膚發(fā)紅、紫紺、皮溫低、少汗/多汗、指甲粗糙神經(jīng)干叩擊試驗Tineltest方法叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端,可以出現(xiàn)神經(jīng)分布區(qū)放射性疼痛，是為陽性意義判斷神經(jīng)損傷和再生原理斷裂的神經(jīng)在手術(shù)修復(fù)后，如果軸突循著神經(jīng)鞘生長，那么敲擊損傷區(qū)，神經(jīng)沖動會引發(fā)傳導(dǎo)。（2）下臂型C8T1神經(jīng)根損傷。體征：小指和環(huán)指屈伸障礙，手內(nèi)在肌癱，腕及前臂運動部分/完全喪失，上肢內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙常有horner氏綜合征（合并T1交感神經(jīng)損傷）

正中神經(jīng)損傷C-5、6、7、8，T1組成體征（1）拇指對掌功能喪失、拇食中指不能屈曲、大魚際肌萎縮、呈“猿手”，撓側(cè)腕屈肌和旋前圓肌癱瘓（2）撓側(cè)3個半手指掌側(cè)及背側(cè)1-2節(jié)皮膚感覺障礙（3）皮膚營養(yǎng)障礙撓神經(jīng)損傷由C5、6、7、8、組成體征（1）伸腕肌伸指肌癱瘓、腕下垂、如損傷平面在撓神經(jīng)溝以上則肱三頭肌癱瘓，不能伸肘。（2）第1、2掌骨間背側(cè)皮膚感覺障礙坐骨神經(jīng)損傷由L4、5及S1、2、3組成體征（1）膝關(guān)節(jié)屈曲無力，小腿及足肌癱瘓，呈“足下垂”，踝關(guān)節(jié)背屈、柘屈喪失（2）小腿后外側(cè)及足部皮膚感覺障礙腓總神經(jīng)損傷為坐骨神經(jīng)兩大分支之一體征（1）足不能主動外翻，足及趾不能背屈，呈“足下垂”，（2）小腿前外側(cè)及足部皮膚感覺障礙（3）如僅腓淺神經(jīng)損傷，無“足下垂”，僅有足不能外翻（二）肌電圖檢查根據(jù)波型可測定神經(jīng)創(chuàng)傷系部分失神經(jīng)損害和完全失神經(jīng)損害。（三）神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度是單位時間內(nèi)，脈沖電通過神經(jīng)的距離（單位：m/s）。運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均可測定。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度60m/s為正常值，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度稍慢些。根據(jù)需要，測出某神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。如神經(jīng)完全斷裂時，MCV為0；神經(jīng)不完全斷裂時，MCV比正常下降；測定結(jié)果可用以指導(dǎo)是否手術(shù)探查或繼續(xù)等待觀察。MCV也可作為康復(fù)效果的判定。表感覺功能恢復(fù)分級表*0級全部感覺喪失1級深痛覺恢復(fù)2級有一些淺痛覺及觸覺恢復(fù)3級淺痛覺及觸覺恢復(fù)同時感覺過度反應(yīng)消失4級除3級恢復(fù)外，尚有一些兩點辯別的恢復(fù)5級感覺完全恢復(fù)肌肉收縮力的分級

0度肌肉無收縮1度能微弱收縮，但無關(guān)節(jié)的主動活動2度不抗肢體重力時，有關(guān)節(jié)的主動活動3度能抗肢體重力，并能有關(guān)節(jié)的主動活動4度能同時抗肢體重力及外加阻力，并能有關(guān)節(jié)的主動活動5度正常運動活動臨床治療（了解）手術(shù)縫合完全斷裂的神經(jīng)觀察治療沒有完全損傷的神經(jīng)：甲鈷胺、中藥均可三、康復(fù)治療治療原則恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性神經(jīng)挫傷的病人大部分采取保守治療，這一類病人要積極進(jìn)行促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的藥物治療和康復(fù)治療的介入。對于進(jìn)行神經(jīng)吻合術(shù)后的病人，切口愈合后也可進(jìn)行康復(fù)治療，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（一）物理因子療法1.電剌激療法可減緩失神經(jīng)支配肌肉的萎縮，抑制肌肉的纖維化。改善神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)功能。研究證明遠(yuǎn)端負(fù)極電流有促進(jìn)周圍神經(jīng)再生作用(肌電反饋電剌激/經(jīng)皮電剌激均可)方法：輕度神經(jīng)損傷脈寬50-100ms,間隙1500-200ms,中度神經(jīng)損傷脈寬100-200ms,間隙3000-4000ms重度神經(jīng)損傷脈寬200-300ms,間隙3000-6000ms電流以能引起肌肉收縮為度，20-40mA之間每個肌刺激6分鐘、QD、20-30天為一療程，間隔7-10天，連續(xù)治療數(shù)月

注意：過弱的點刺激起不到治療作用。過強的點刺激可破壞肌纖維2。低頻脈沖電療法(包括感應(yīng)電療、間動電療、續(xù)斷直流電等）可引起肌肉的節(jié)律性收縮，促進(jìn)局部血液循環(huán)，延緩肌萎縮，促進(jìn)神經(jīng)再生和神經(jīng)傳導(dǎo)功能3。超短波療法應(yīng)用于早期好消炎、消水腫在損傷部位用無熱量/微熱量，10-15分鐘/次，1次/天，20次/1療程，1-3療程?？墒辜×凸δ芑謴?fù)正常4。微波療法早期用，在損傷部位用無熱量/微熱量，原理：是使神經(jīng)肌肉興奮性和生物點活性升高，加速神經(jīng)再生。中等劑量使免疫機(jī)能加強。5。激光采用He-Ne激光照射原理：改善微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)、增強神經(jīng)興奮性6。紅外線療法主要是熱輻射，改善神經(jīng)組織血液循環(huán)、加快組織代謝、促進(jìn)水腫炎癥吸收30分/次，1次/天可與其他療法結(jié)合，如運動療法7。中頻電療法恢復(fù)期用刺激能產(chǎn)生肌肉緊張和收縮，提高痛域,促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)用雙向?qū)ΨQ方波，調(diào)制頻率2-2.5Hz,波寬0.1ms,被調(diào)制波頻率為4KHz,刺激強度150-80mA,1/d,3個月.8.直流電碘離子導(dǎo)入恢復(fù)期用碘離子導(dǎo)入損傷部位,有加強神經(jīng)營養(yǎng),提高神經(jīng)興奮性,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)采用對置法/并置法,15-20min/次,1/天,15-20次/療程9.磁療電磁場可能能加速神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端的wallerian變性,刺激雪旺細(xì)胞生長.治療時間要長>8周10。電針療法可采用，也有一定效果。11.肌電反饋電刺激法：用于患肌出現(xiàn)一定的主動運動電位、但尚無肌收縮時可用.（二）運動療法對0-1級肌力的肌肉，可行被動運動療法對有2-3級肌力的肌肉，可行助動/主動運動療法?；驘o負(fù)荷運動3-4級肌力時做靜力性或動力性肌收縮練習(xí)。（三）矯形器使用采用石膏，金屬夾板、塑料夾板，對關(guān)節(jié)進(jìn)行間歇性的固定。此方法有兩種意義，一是可以預(yù)防失神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)在畸形位僵硬，如腕下垂，足下垂時。二是對正在康復(fù)鍛煉的已攣縮的關(guān)節(jié)有鞏固運動療法的效果。夾板需根據(jù)肢體形狀臨時制作。（四）作業(yè)療法由康復(fù)師設(shè)計一些針對性恢復(fù)功能的作業(yè)，如金工、木工、打毛衣、操作計算機(jī)。擰螺絲、泥塑下肢傷患者有踏自行車、縫紉機(jī)練習(xí)。（五）神經(jīng)手術(shù)后的康復(fù)治療問題神經(jīng)完全離斷傷后的一期神經(jīng)吻合，神經(jīng)吻合術(shù)后的神經(jīng)松解術(shù)，神經(jīng)移位術(shù)等術(shù)后，應(yīng)及早開始康復(fù)治療。目的是防止神經(jīng)再次粘連、防止靶肌肉萎縮，促進(jìn)神經(jīng)生長。康復(fù)治療的方法可選擇電剌激，主動和被動的運動療法，理療等。（六）AD