精神障礙的藥物治療

精神藥物（psychotropicdrugs)1、抗精神病藥物（antipsychotics)2、抗抑郁藥物（antidepressants)3、心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers)或抗躁狂藥物（antimanicdrugs)4、抗焦慮藥物（anxiolyticdrugs)5、精神振奮藥（psychostimulants)及改善神經(jīng)細(xì)胞代謝的腦代謝藥（nootropicdrugs)。一、分類

典型抗精神病藥物又稱傳統(tǒng)抗精神病藥物酚噻嗪類衍生物氯丙嗪奮乃靜硫雜蒽類泰爾登丁酰苯類氟哌啶醇苯甲酰胺類舒必利治療中可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)和催乳 素水平升高2.非典型抗精神病藥物又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥物 代表藥物氯氮平利培酮奧氮平 喹硫平阿立哌唑

二、作用機(jī)制抗精神病藥物主要通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺和5-羥色胺受體而具有抗精神病作用傳統(tǒng)抗精神病藥主要有4種受體阻斷作用，如D2α1M1和H1受體。新型的非典型抗精神病藥以5-HT2/D2受體的阻斷作用為標(biāo)志。多巴胺受體阻斷作用：主要是阻斷D2受體。腦內(nèi)多巴胺能系統(tǒng)有4條通路中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用相關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦至垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。三、臨床應(yīng)用抗精神病作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用。2.禁忌癥嚴(yán)重的心血管、肝臟、腎臟疾病以及有嚴(yán)重的全身感染時(shí)禁用；甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退、重癥肌無(wú)力、閉角型青光眼、既往同種藥物過(guò)敏史也禁用；白細(xì)胞過(guò)低、老年人、孕婦和哺乳期婦女等應(yīng)慎用。4.維持治療維持劑量可以減至治療劑量的1/4~2/3。維持治療時(shí)間至少需要2~3年。反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動(dòng)或緩解不全的精神分裂癥患者常需要終身治療。四、不良反應(yīng)和處理1.

錐體外系反應(yīng)急性肌張力障礙：出現(xiàn)最早。處理：肌注東莨菪堿0.3mg，減少藥物劑量，加服抗膽堿能藥苯海索，或換服錐體外系反應(yīng)低的藥物。靜坐不能:在治療1~2周后最為常見(jiàn)。處理：苯二氮類藥和β受體阻滯劑如心得安等有效,而抗膽堿能藥通常無(wú)效.類帕金森癥較常發(fā)生；在治療開(kāi)始后1-2月發(fā)生，傳統(tǒng)藥物發(fā)生率約56%。

癥狀：震顫、肌肉張力升高、運(yùn)動(dòng)困難、自主神經(jīng)功能紊亂處理：抗膽堿藥；藥物使用最低有效量、加藥要緩慢遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙TD常常在持續(xù)用藥幾年后出現(xiàn),發(fā)生少。癥狀：不自主、刻板奇怪動(dòng)作與姿勢(shì)處理：無(wú)特殊治療藥物；藥物使用最低有效量、換用錐體外系副反應(yīng)少的藥物2.

其它神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)惡性綜合征:少見(jiàn)的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)。臨床特征是：意識(shí)障礙、肌肉強(qiáng)直、高熱和自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定。與藥物加量快、用量過(guò)高、脫水、營(yíng)養(yǎng)不足、合并軀體疾病以及氣候炎熱等因素有關(guān)?？梢园l(fā)現(xiàn)肌磷酸酶（CPK）濃度升高，但不是確診的指征。癲癇發(fā)作多見(jiàn)于氯氮平、氯丙嗪和硫利達(dá)嗪治療時(shí)。

5、精神方面的副作用過(guò)度鎮(zhèn)靜，頭暈和遲鈍6、其它副反應(yīng)抗精神病藥對(duì)肝臟的影響常見(jiàn)的為谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高 氯氮平引起粒細(xì)胞減少，7、過(guò)量中毒抗抑郁藥物抗抑郁藥物分類：1、三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCAs),2、單胺氧化酶抑郁制劑（monoamine oxidaseinhibitors,MAOIs);3、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 （selectiveserotonin reuptakeinhibitors,SSRIs);4、其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。

三環(huán)類抗抑郁藥（一）作用機(jī)制TCAs阻斷了NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，以增加突觸間隙單胺類遞質(zhì)的濃度三環(huán)類抗抑郁藥和傳統(tǒng)抗精神病藥一樣具有M1、α1、和H1受體阻斷作用。（三）不良反應(yīng)及其處理1、抗膽堿能副作用2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用3、心血管副作用4、性方面的副作用5、體重增加6、過(guò)敏反應(yīng)7、過(guò)量中毒三環(huán)類藥物★優(yōu)點(diǎn)：療效確實(shí)，價(jià)格低廉★缺點(diǎn)抗膽堿副作用，心臟毒性，過(guò)度鎮(zhèn)靜體位性低血壓，誘發(fā)癲癇★禁忌證１、心血管疾病；２、癲癇３、急性青光眼；４、尿潴留５、前列腺肥大；６、孕婦ＳＳＲＩs：五朵金花百優(yōu)解（氟西?。绹?guó)禮來(lái)賽樂(lè)特（帕羅西?。鹛m素史克左洛復(fù)（舍曲林）——大連輝瑞蘭釋（氟伏沙明）——比利時(shí)蘇威喜普妙（西酞普蘭）——丹麥靈北ＳＳＲＩs

：共性廣譜性：對(duì)各種抑郁癥均有效高效性：療效相當(dāng)，有效率均在60－70％緩效性：起效時(shí)間均為2－3周方便性：每日一次，每次一片為最佳治療量依從性：依從性好，間接提高治療成功率TCA在起效前先出現(xiàn)顯著抗膽堿作用導(dǎo)致不少病人自行停藥或減少劑量不少病人不能加藥到最佳治療劑量安全性：副作用少，耐受性好，安全性高

SSRIs適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：各種不同類型和不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙、非典型抑郁TCAs無(wú)效或不能耐受TCAs不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙主要禁忌證：對(duì)藥物過(guò)敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用

SSRIs的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)、頭疼、失眠、皮疹和性功能障礙，抗膽堿能不良反應(yīng)和心血管不良反應(yīng)比TCAs輕神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)為狂躁發(fā)作胃腸道：常見(jiàn)惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過(guò)敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽(yáng)痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見(jiàn)的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少

SNRIs（5-HT和NE雙重抑制）

文拉法辛適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證：嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征推薦劑量：治療劑量為75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服。緩釋膠囊每粒75/150mg，有效劑量75～300mg/d，日服1次不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可能輕度升高{藥量高于200mg/d）常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭疼、惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽(yáng)痿和射精障礙等。個(gè)別病人出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高，米氮平(瑞美隆)推薦劑量：開(kāi)始30mg/d，必要時(shí)可增至45mg/d，1次/d，晚上服用本藥耐受性好，口服吸收快，起效快，無(wú)明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對(duì)性功能幾乎沒(méi)有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有抗抑郁作用及抗焦慮作用常見(jiàn)不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見(jiàn)有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免出現(xiàn)中樞5-羥色胺綜合征。對(duì)此藥過(guò)敏者禁用

心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑（moodstailizers,也譯為情緒穩(wěn)定劑）又稱抗躁狂藥物，是治療躁狂以及預(yù)防躁狂或抑郁發(fā)作的藥物。一、碳酸鋰（一）作用機(jī)制主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷幾個(gè)方面。（二）臨床應(yīng)用1、適應(yīng)證：碳酸鋰的主要適應(yīng)證是躁狂癥。對(duì)躁狂癥和雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預(yù)防作用。分裂情感性精神病也可用鋰鹽治療。2、禁忌證：急性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、重癥肌無(wú)力、妊娠頭3個(gè)月以及缺鈉或低鹽飲食患者禁用。帕金森病、癲癇、糖尿病、甲狀腺功能低下、神經(jīng)性皮炎（牛皮癬）老年性白內(nèi)障礙患者慎用。3、副作用：鋰在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)重吸收，腎臟疾病易導(dǎo)致體內(nèi)鋰的蓄積中毒。副作用與血鋰濃度相關(guān)。常飲淡鹽水可以減少副作用。二、具有心境穩(wěn)定作用的抗癲癇藥物常用的是卡馬西平和丙戊酸鹽?？R西平對(duì)治療急性躁狂和預(yù)防躁狂發(fā)作均有效。與鋰鹽合并應(yīng)用預(yù)防雙相患者復(fù)發(fā)，其療效較鋰鹽與抗精神病藥物合用要好。丙戊酸鹽對(duì)躁狂癥的療效，與鋰鹽相當(dāng)，對(duì)混合型躁狂、快速循環(huán)型情感障礙以及鋰鹽治療無(wú)效者可能療效更好?？菇箲]藥物苯二氮卓類藥理作用：a抗焦慮作用b鎮(zhèn)靜催眠作用c抗驚厥作用d骨骼肌松弛作用。適應(yīng)證：用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀。禁忌證：凡有嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過(guò)敏、藥物依賴、妊娠頭3個(gè)月、青光眼、重癥肌無(wú)力、酒精及中樞抑制使用時(shí)應(yīng)禁用。老