神志意識的觀察(講座)洪江中醫(yī)院神經外科何承彪神志意識的觀察在臨床工作中，對顱腦外傷動態(tài)的病情觀察目的是：1.是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。2.早期發(fā)現(xiàn)腦疝，及時改變治療方法。3.也為了判斷療效和預后即便是輕度頭部外傷不論受傷當時有無昏迷，為了防止發(fā)生繼發(fā)性血腫的漏診，均應進行一段時間的觀察與追蹤。神外病情觀察包括：1、神志意識；2、瞳孔變化；3、神經系體征；4、生命體征；5、其它：劇烈頭痛或煩躁不安；遺尿等。在眾多的觀察項目中，以意識觀察最為重要。神志（意識）的觀察何謂意識？所謂意識：意識是中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力。能對熟悉的人物，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。中樞神經系統(tǒng)對內,外環(huán)境中各種刺激所產生的有意義的應答能力的減弱或消失,就是不同程度的意識障礙。神志包括兩個方面內容1.覺醒狀態(tài)：正常為覺醒和睡眠；發(fā)生障礙表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷；2.意識內容：發(fā)生障礙表現(xiàn)為意識模糊和譫妄，精神情感異常等神志（意識）的觀察大腦皮質根據(jù)其功能特點可分為感覺皮質，運動皮質和聯(lián)合皮質。聯(lián)合皮質包括前額葉聯(lián)合皮質，頂葉聯(lián)合皮質，顳葉聯(lián)合皮質，枕葉聯(lián)合皮質和邊緣葉聯(lián)合皮質，約占整個大腦皮質的75%。聯(lián)合皮質不參與純粹意義上的感覺或運動功能。聯(lián)合皮質共同涉及腦高級功能的許多方面，包括隨意運動，感覺感知，認知，情感行為，記憶和語言等。神志（意識）的觀察綜上得知：大腦皮質機能活動的綜合是意識的內容和源泉，而腦干網(wǎng)狀結構和丘腦非特異性核團相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是意識的開關。換而言之：大腦皮質是產生意識內容的物質基礎，是必要條件；上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是產生意識的充分條件。所以要維持正常的神志意識缺一不可。神志（意識）的觀察舉例1：植物人：是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)。患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。植物人即上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能正學，而因大腦聯(lián)合皮質受損，即產生意識的物質基礎喪失，所植物人的意識內容是空白的。神志（意識）的觀察舉例2DIA，腦干損傷，或丘腦，下丘腦的受損等表現(xiàn)為昏迷狀。雖然產生意識的大腦皮質功能正常，但由于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，大腦皮質得不到非特異性剌激，不能維持機體的醒覺狀態(tài)。而醒覺狀態(tài)是產生意識的充分條件。神志（意識）的觀察以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1．嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。2．昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。3．昏迷：是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。神志（意識）的觀察以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎，腦血管病、腦外傷有代謝性腦病等。其他系統(tǒng)疾病也可引起，如酸堿平衡及水電解質紊亂，營養(yǎng)缺乏，高熱，中毒等。神志（意識）的觀察神外分為意識清楚，意識模糊，淺昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五個階段或級別。1意識模糊為最輕或最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要熟悉和關注的。在此階段對外界反應能力降低，語言與合作能力減低，但尚未完全喪失，可有淡漠，遲鈍，嗜睡，語言錯亂，定向障礙(不能辯別時間，地點，人物)、躁動，譫妄和遺尿等表現(xiàn)；重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚保存呼之能應或呼之能睜眼這種最低限度的合作。2淺昏迷指對語言已完全無反應，對痛覺尚敏感的意識障礙階段，痛刺激（如壓眶上神經）時，能用手簡單的防御動作，或有回避動作，或僅能表現(xiàn)皺眉。3昏迷指痛覺反應已甚遲鈍，隨意運動已完全喪失的意識階段，可有鼾聲，尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在。4深昏迷時對痛刺激的反應完全喪失，雙側瞳孔散大，對光反應與角膜反射均消失，可有生命體征紊亂。神志（意識）的觀察在實際應時除了要指出意識障礙的階段性以外，還須對一、二項表現(xiàn)如語言，痛覺反應等在程度上加以具體描寫，以資比較，例如:意識模糊，嗜睡，輕喚能醒，僅能回答簡單問題，無錯亂。神志（意識）的觀察

Glasgow昏迷評分法：以其簡單易行已廣泛應用于臨床。從睜眼，語言和運動三個方面分別訂出具體評分標準。Glasgow昏迷評分法睜眼反應言語反應運動反應能自行睜眼4能對答，定向正確5能遵囑完成動作6呼之能睜眼3能對答，定向有誤4刺痛能定位，手舉向痛處5刺痛能睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛時肢體能回縮4不能睜眼1僅能發(fā)音，無語言2刺痛時雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時四肢呈過度伸展2刺痛時肢體松馳，無動作1神志（意識）的觀察對GCS評分的剖析：睜眼反應：主要是對醒覺狀態(tài)的觀察言語反應：主要是對意識內容的觀察運動反應：是對大腦皮質和腦干功能的觀察神志（意識）的觀察

神內意識觀察評定(最佳）

一、輕度意識障礙

1.意識模糊：意識呈一過性、短暫性地不清晰，表現(xiàn)為迷罔和茫然感?？捎卸虝旱那楦斜l(fā)，如哭泣、恐懼、不安等。

2.嗜睡狀態(tài)：意識輕度障礙，大部分時間陷入睡眠，但喚醒后定向力基本完整，意識范圍不縮小。但注意力不集中，如不繼續(xù)對答，很快又可入睡。思維內容開始減少。反射都正常。

二、中度意識障礙

1.混濁狀態(tài)：或精神錯亂狀態(tài)，意識障礙加重，定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)片斷的、不系統(tǒng)的幻覺和妄想。情感反應緊張、不安、恐懼。意識障礙的波動性大，時輕時重，晝輕夜重為其特奌。

2.譫妄狀態(tài)：意識障礙嚴重。定向力和自知力均差。注意力渙散，有豐富的錯覺、幻覺，形象生動而逼真，情感反應恐懼，可有外逃或傷人行為。反射仍正常。

3昏睡狀態(tài)：意識障礙較重，對外界刺激應答反應減弱，有時發(fā)出含混不清的、無目的的喊叫。處于較深睡眠，較重的疼痛或言語刺激可喚醒，模糊作答，旋即熟睡。

三、昏迷

意識與CT的對比關系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:2.當四疊體池和環(huán)池消失時，患者就分呈現(xiàn)不同程度的昏迷狀。意識與CT的對比關系從CT片上可觀察到四疊體池和環(huán)池的變化與意識的變化是相一致的。即:1.只要當四疊體池和環(huán)池清晰可見時，患者不會出現(xiàn)昏迷。意識與CT的對比關系神經外科除了原發(fā)性腦干損傷，原發(fā)性視丘下部損傷和彌漫性軸索損傷（DIA）可以表現(xiàn)為立即深度昏迷外，其余情況下發(fā)生的昏迷，不論緩慢與迅速，都有由輕到重或存在一個中間清醒的過程，這對正確診斷，及時治療和斷定預后都至關重要，這個演變過程即使在監(jiān)護病房也常有疏漏，因此在監(jiān)護設備齊全的條件下，仍舊不可忽視醫(yī)師，特別是護士的床前觀察的基本功。謝謝！特殊類型的意識障礙

無動性緘默癥又稱睜眼昏迷：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無錐體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。特殊類型的意識障礙植物狀態(tài)是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)?；颊邔ψ陨砗屯饨绲恼J知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。意識障礙的鑒別診斷

1．閉鎖綜合征：雙稱之為去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側錐體束和皮質腦干束受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯(lián)系。本綜合征可由腦血管病，感染，腫瘤，脫髓鞘病等引起。意識障礙的鑒別診斷3木僵表現(xiàn)為不語不動，不吃不喝，對外界刺激缺乏反應，甚至出現(xiàn)大小便潴留，多伴有蠟樣屈曲，違指拗癥，言語刺激觸及其痛處時可有流淚，心率加快等情感反應，緩解后多