中國(guó)成人失眠

診斷與治療指南失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀(guān)體驗(yàn)。－睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30min－睡眠維持障礙：夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒－睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)－總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6.5h－日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。臨床常見(jiàn)的失眠形式：睡眠需要量存在明顯的個(gè)體差異失眠作為主觀(guān)體驗(yàn)，有時(shí)與客觀(guān)事實(shí)不符失眠的定義病史采集量表測(cè)評(píng)客觀(guān)評(píng)估軀體疾病、精神障礙、藥物或物質(zhì)應(yīng)用史、過(guò)去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況、睡眠質(zhì)量評(píng)估、日間功能評(píng)估、其他睡眠障礙ESS、PSQI、ISI、狀態(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷、生活質(zhì)量問(wèn)卷、睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷、Beck抑郁量表多導(dǎo)睡眠圖(PSG)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（MSLT）體動(dòng)記錄儀（actigraphy）失眠的臨床評(píng)估臨床評(píng)估和診斷病史采集睡眠日記（1）存在以下癥狀之一入睡困難睡眠維持障礙早醒睡眠質(zhì)量下降晨醒后無(wú)恢復(fù)感（2）在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀（3）患者主訴至少下述一種與睡眠相關(guān)的日間功能損害疲勞或全身不適注意力、注意維持能力或記憶力減退學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降情緒波動(dòng)或易激惹日間思睡興趣、精力減退工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)治療的總體目標(biāo)1234治療的總體目標(biāo)失眠的干預(yù)措施類(lèi)別苯二氮卓類(lèi)藥物

（BZDs）非苯二氮卓類(lèi)藥物（non-BZDs）作用機(jī)制1.GABAA上不同的亞基2.具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用1.GABAA上的1亞基更具選擇性2.主要發(fā)揮催眠作用代表藥物艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、咪噠唑侖、氟西泮、地西泮、替馬西泮、勞拉西泮、氯氮卓扎來(lái)普隆、佐匹克隆、右佐匹克隆、唑吡坦不良反應(yīng)及其他1.日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等；2.反跳性失眠，戒斷癥狀；3.肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)（老年人）；禁用患者1.半衰期短，一般不產(chǎn)生日間困倦；2.長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)；3.可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑“Z藥”的藥代動(dòng)力學(xué)（PK）特點(diǎn)扎來(lái)普隆唑吡坦IR唑吡坦CR佐匹克隆右佐匹克隆Tmax（h）～10.5-31.51.5-2～1t1/2（h）～1～2.5～35-6～6褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑褪黑素受體激動(dòng)劑SSRIs帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀、舍曲林1.通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀白天服用SNRIs文拉法辛、度洛西丁1.通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀與SSRIs相同白天服用其他抗抑郁藥米氮平（≤15mg/d）、曲唑酮（25-100mg/d）————治療失眠和催眠藥停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用類(lèi)別代表藥物作用特點(diǎn)不良反應(yīng)應(yīng)用TACs阿米替林1.縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒；減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，不良反應(yīng)多不作為失眠的首選藥物多塞平（3～6mg/d）1.專(zhuān)一性抗組胺機(jī)制；臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)成年、老年慢性失眠抗抑郁藥物給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無(wú)效時(shí)的處理藥物連續(xù)治療non-BZDs藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估必要時(shí)變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療藥物治療無(wú)效部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過(guò)性的睡眠改善同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估推薦的治療劑量無(wú)效產(chǎn)生耐受性不良反應(yīng)嚴(yán)重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過(guò)6個(gè)月高危人群藥物治療的具體建議推薦的藥物治療策略1.失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其它疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾病2.藥物治療開(kāi)始后應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)，長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥3.藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣推薦的藥物治療策略7.添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀的失眠患者（II級(jí)推薦）8.BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級(jí)推薦）9.老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）推薦的藥物治療策略10.抗組胺藥物、抗過(guò)敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療11.對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時(shí)建議每4周進(jìn)行一次評(píng)估老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始短期應(yīng)用或采用間歇療法特殊類(lèi)型失眠患者的藥物治療妊娠期及哺乳期患者針對(duì)妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠特殊類(lèi)型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDsnon-BZDs唑吡坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者特殊類(lèi)型失眠患者的藥物治療共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠特殊類(lèi)型失眠患者的藥物治療神經(jīng)退行性疾病相關(guān)失眠患者治療應(yīng)關(guān)注原發(fā)病病情及用藥情況，以及是否伴發(fā)抑郁BZDs藥物因其可以引起日間困倦和認(rèn)知功能減退等，不推薦使用對(duì)癥治療：必要時(shí)睡前短期口服短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥物有日落綜合征的阿爾茨海默病患者可使用腿黑素能藥物特殊類(lèi)型失眠患者的藥物治療失眠明確病因明確不病因?qū)σ蛑委熃⒔】邓吡?xí)慣必要的認(rèn)知行為治療對(duì)癥治療BZRAs（首先non-BZDs）褪黑素受體激動(dòng)劑病因療效評(píng)估（4周內(nèi)）癥狀改善癥狀無(wú)改善（1）變更另一種BZRAs（2）變更另一種認(rèn)知行為療法（3）應(yīng)用具有催眠作用的抑郁劑（4）聯(lián)合應(yīng)用BZRAs、抗抑郁劑和認(rèn)知行為療法逐步停藥失眠治療流程