血氣分析全解血氣分析全解1優(yōu)選血氣分析全解優(yōu)選血氣分析全解2教學目標掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求掌握簡單分析動脈血氣分析結果的方法掌握動脈采血的并發(fā)癥及預防和處理方法教學目標掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求掌握簡單分析動3為什么要做動脈血氣

危重患者因機體內環(huán)境紊亂，尤其是電解質、酸堿平衡紊亂，導致多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時往往成為病人致死的直接原因，因此及時正確地識別和處理常是挽救危重病人的關鍵因素之一。動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭與酸堿失衡最客觀的指標為什么要做動脈血氣4什么情況需要做血氣需要評估通氣（PaCO2，提供吸氧或呼吸機輔助呼吸的依據(jù)）、酸堿平衡（pH和PaCO2，如心衰，腎衰，嚴重糖尿病，嚴重感染，酒精中毒），氧和狀態(tài)（PaO2和SaO2）和血運送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）時是檢測嚴重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標之一，如哮喘COPD呼衰需要監(jiān)測和記錄疾病進程的發(fā)展時禁忌Allen試驗陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間什么情況需要做血氣5Allen試驗受檢者側手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上Allen試驗6B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色

B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色

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C、5秒鐘后受檢側手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內手掌轉紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。

C、5秒鐘后受檢側手指放松，并將手放回心臟水平8血氣分析的標本種類動脈血分分析混合靜脈血氣分析（漂浮導管肺動脈端SVO2或中心靜脈SCVO2）靜脈血血氣分析血氣分析的標本種類動脈血分分析混合靜脈血氣分析（漂浮導管肺動9SwanGanz熱稀釋導管SwanGanz熱稀釋導管10組織氧代謝Svo2氧傳輸DO2氧消耗VO2組織氧代謝Svo2氧傳輸氧消耗11動脈血氣標本采集要求1.采血部位選搏動明顯、位置固定，表淺易壓迫止血的、側支循環(huán)良好的動脈如橈動脈，足背動脈，股動脈2.空針肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml濕潤內壁后棄去，并排盡注射器內的空氣。3.塑料注射器在抽血時需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入4.抽取12ml標本，拔針后排除空氣，針尖插入橡皮塞隔絕空氣，再旋轉注射器，30min內送檢，囑患者按壓10min5.病人應在安靜舒適下采血，如洗澡運動后3min方可采血。6.吸氧或呼吸機輔助呼吸病人應在血氣檢驗單上注明氧濃度Fi02%=21+4*氧流量L/min動脈血氣標本采集要求1.采血部位選搏動明顯、位置固定，表淺易12動脈采血部位動脈采血部位13橈動脈位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應該進行Allen’s試驗來確認尺動脈灌注橈動脈14股動脈全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在大腿內側腹股溝下三分之一與上三分之二的交界處.平臥時可以觸摸到搏動，但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用動靜脈伴行，注意血液顏色90°角進針，不回抽注射器股動脈全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在大腿內側腹股溝下三分之15避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；肺調節(jié)作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；45-52mmol/L呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；[PaCO2]=40+0.正常為20/1，此時pH值為7.塑料注射器在抽血時需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。BEecf更符合患者實際。開放性緩沖系統(tǒng)）。35×△PaCO2±5.BEecf更符合患者實際。[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3]的關系[分析]實測HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3值，需計算潛在HCO3=實測HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。它的側支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。將標本扔入醫(yī)療垃圾桶內，并登記呼酸+代堿定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)肱動脈它的側支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結構和出血。避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；肱動脈它的側支循環(huán)少，接16足背動脈在拇趾伸長肌外側第一跖骨近端確定足背動脈搏動。同樣也要測試下足背側支循環(huán)。壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。解除壓迫后若支架迅速變紅則表示側支血運良好，否則不能在足背動脈穿刺。穿刺角度1530°足背動脈在拇趾伸長肌外側第一跖骨近端確定足背動脈搏動。17血氣分析申請表1.一般項目（姓名，年齡，住院號，診斷等）2.與計算有關的項目體溫（患者體溫升高1度，ph即下降0.0147）血紅蛋白值（HB）SO2%給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2血氣分析申請表18動脈采血用物準備血氣針或者用肝素沖洗的注射器無菌盤（安爾碘、棉簽或紗布）無菌手套和護目鏡動脈采血用物準備血氣針或者用肝素沖洗的注射器19動脈血氣標本采集操作程序1.核對醫(yī)囑和適應癥病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾病）；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。2.評估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋3.洗手，戴手套護目鏡動脈血氣標本采集操作程序1.核對醫(yī)囑和適應癥病人的主要診斷，20洗手洗手21動脈血氣標本采集操作程序4.選動脈，擺體位。橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。5.消毒以穿刺點為中心，環(huán)形消毒2遍，必要時消毒穿刺者食指和中指6.定位消毒后操作者左手食指和中指在動脈搏動最強處動脈血氣標本采集操作程序22動脈血氣標本采集操作程序

7.穿刺右手持針，針尖斜面朝上，進針點離左手食指0.5cm，進針角度4590度，注意回血（動脈血色鮮紅，自動回退針芯）,見回血1毫升即可動脈血氣標本采集操作程序23動脈血氣標本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣并輕橫向轉動針筒（針筒內不可留任何空氣），用紗布壓迫穿刺點510min動脈血氣標本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣24動脈血氣標本采集操作程序9.立即送檢樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在04℃來降低代謝。樣本不應該儲存大于30分鐘。10.合理的處置廢品。在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況動脈血氣標本采集操作程序25經(jīng)動脈測壓管取血法先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄緩緩抽出大約5ml血液換2ml肝素化的注射器抽取標本1ml經(jīng)動脈測壓管取血法26血氣分析儀器使用注意事項儀器管理為使儀器始終處于穩(wěn)定工作狀態(tài)，保護電極，應該使儀器24h開機用轉。由于種種原因不能24h開機時，開機后應待機器預熱到37度124消失后使用，否則可能出現(xiàn)明顯的漂移現(xiàn)象。定時自動定標。每日清潔質控專人管理血氣分析儀，定期做質控，并保持完整記錄血氣分析儀器使用注意事項儀器管理27使用血氣分析儀做血氣在主屏幕上顯示Ready的狀態(tài)，根據(jù)標本的狀態(tài)選擇Arterialvenouscapillary或other混勻樣品，根據(jù)提示將進樣本插入血氣針內至接近底部，但不要接觸底部按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標本將標本扔入醫(yī)療垃圾桶內，并登記使用血氣分析儀做血氣282、腎功能不全時腎小管功能不全時可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。疼痛:加劇；在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；掌握進針的角度和深度，徐徐進入，穿刺成功后局部加壓止血35min；1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒

記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。SB（standardbicarbonate）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒同本節(jié)風險一“皮下血腫”；筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。

通常這就是原發(fā)異常。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；1、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標本SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿40，同向改變提示代酸。壓迫止血無效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；評估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋動脈采血的并發(fā)癥感染皮下血腫筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難2、腎功能不全時腎小管功能不全時可引起高Cl性代酸，而腎小球29一、感染發(fā)生原因1、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作2、置管時間過長或動脈導管留置未做有效消毒3、動脈穿刺點，有污染的液體滲入針眼臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、病；嚴重者有膿腫；個別病人會出現(xiàn)全身的癥狀高熱。血液和導管培養(yǎng)有細菌生長。預防和處理1、穿刺嚴格遵守無菌原則，遵守操作規(guī)程2、避免有皮膚感染的部位穿刺3、盡快撥除動脈插管4、拔除導管時，穿刺部位嚴格消毒5、已發(fā)生感染者，對因處理，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用抗生素一、感染發(fā)生原因30二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)穿刺點皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大，邊界清楚。次日，穿刺點周圍皮膚青紫、邊界不清，水腫加劇，局部疼痛、灼熱、活動受限。（二）預防加強穿刺基本功的訓練，掌握穿刺技能；掌握進針的角度和深度，徐徐進入，穿刺成功后局部加壓止血35min；避免同一部位反復穿刺，造成出血不止；嚴重凝血機制障礙者應避免動脈穿刺。（三）處理血腫輕微應觀察，暫不處理，若腫脹加劇或血流量＜100mL/min立即按壓；壓迫止血無效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；2448h內采用冰敷使局部血管收縮利于止血，48h后采用熱敷促進血腫吸收，50％的硫酸鎂可使血腫消退，疼痛減輕；血腫形成48h后，可用微波治療儀局部照射，有利于血腫吸收，疼痛減輕。二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)31三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)疼痛:加??；腫脹及壓痛腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；運動和感覺障礙表現(xiàn)為感覺過敏、減退消失。（二）預防同本節(jié)風險一“皮下血腫”；盡快止痛，減輕患者痛苦；注意觀察患者肢體血流、感覺、運動情況，如肢體雙側溫差在3℃以上，皮膚蒼白，感覺異常，運動障礙，必要時手術處理。（三）處理筋膜間室壓強大于30mmHg時報告醫(yī)生切開減張術。三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)32四、假性動脈瘤形成

（一）定義反復的、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，表面被內皮覆蓋，是一種由內皮覆蓋的血腫。（二）臨床表現(xiàn)假性動脈瘤易活動，血管表淺、管壁薄、突出表面皮膚，有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期震顫，可聽到收縮期雜音。（三）預防避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；有少量出血時用無菌敷料按壓，并用膠布加壓固定，隨時觀察血流量以及是否再出血；小的足背動脈瘤形成，囑穿寬松、軟質面的鞋，防瘤體受摩擦引起破裂出血。（四）處理假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術直接修補。四、假性動脈瘤形成（一）定義33五、動脈痙攣發(fā)生原因

動脈痙攣是由于動脈外膜腫交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈現(xiàn)細索條狀，血管內血液減少甚至完全阻塞，足背動脈穿刺容易發(fā)生血管痙攣。臨床表現(xiàn)

遠側動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木，發(fā)冷，蒼白等缺血癥狀，長時間血管痙攣可導致血管栓塞。預防和處理

暫停抽血

避免反復穿刺

熱敷五、動脈痙攣發(fā)生原因34六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因1、插管過程中未及時用抗凝素，或用量較少，導管停留時間過長，容易形成血栓2、多次穿刺，動脈內膜損傷、粗糙，血小板容易凝集成血栓3、拔針后壓迫傷口若用力不當，壓迫過重容易導致血流減慢形成血栓臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失預防和處理1、減少同一穿刺點的穿刺次數(shù)2、拔針后，壓迫穿刺力度要適中，應做到傷口不滲血，動脈血流又保持通暢;壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜。3、若血栓形成可行溶栓治療。六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因35七、穿刺口大出血發(fā)生原因此類病癥多是由于病人患肢過早活動導致臨床表現(xiàn)穿刺針孔有大量血液流出；出血量大出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，血壓下降等癥狀。預防和處理1、穿刺后按壓穿刺點510min并囑咐患者勿過早下床活動2、如患者出現(xiàn)穿刺口打出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止。3、出血量大的患者可輸入血制品七、穿刺口大出血發(fā)生原因36八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)動脈穿刺時回抽無鮮紅的血液。（二）預防心理護理做好解釋工作，消除恐懼，以及護理人員自身心理狀態(tài)的調整；熟悉動脈穿刺血管的解剖位置；熟練的操作技術；動作輕柔、仔細，不能在同一位置反復多次穿刺，以防出血；確認穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭。八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)37影響血氣結果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術因素1.血標本來源2.采血時機3.采血方法4.血標本留取5.血標本送檢時間影響血氣結果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關系。38六步法學血氣分析

血氣分析項目多達十幾項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。六步法學血氣分析39壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。45為堿中毒,失代償◆如果為非復雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應當介于22和26之間。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求而且，按壓也困難和費時。動靜脈伴行，注意血液顏色HCO314mmol/L、K+5.（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。六、血栓形成(較少見)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則立即送檢樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在04℃來降低代謝。[HCO3-]=24-0.45-52mmol/L老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒[HCO3-]=24+0.PH值PH表示血液氫離子的負對數(shù)PH=log1/HPH>7.45為堿中毒,失代償PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.+壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。PH值PH表示血液氫離子40二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值3545mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.二氧化碳分壓（PaCO2）41陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理體內陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3、CL為主要陰離子Na++UC＝HCO3+CL+UAAG＝UA－UC＝Na+（HCO3+CL）參考值10～14mmol意義1）＞16mmol，反映HCO3+CL以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2）AG增高還見于與代酸無關脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)42HCO3－即AB（acutebicarbonate）在實驗條件下所測的血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝因素的指標HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償HCO3－即AB（acutebicarbonate）43SB（standardbicarbonate）在標準條件下測得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償SB（standardbicarbonate）在標準條件44剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標準條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實際。

剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標準條件下降1L血漿或全血的45潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3升高。潛在HCO3=實測HCO3+△AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3值。意義1）排除并存高AG代酸對HCO3掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO324mmol/L，CL90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]實測HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3值，需計算潛在HCO3=實測HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO346動脈血氧分壓PaO2血氧分壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。PaO2正常值為80100mmHg.隨年齡增長,PaO2逐漸下降PaO2=102(0.33×年齡)mmHg動脈血氧分壓PaO247血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動脈血中血紅蛋白實際結合的氧(氧含量,CaO2)與所能結合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94100%氧含量Sao2＝—————×100%氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動脈血中血紅48酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡A二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿B三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡49酸堿來源經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸—碳酸；是體內產(chǎn)生最多的酸性物質。H2CO3→HCO3+H+腎排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。堿性物質主要來源于氨基酸和食物中有機酸鹽的代謝。酸堿來源50機體調節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強（含量最多；開放性緩沖系統(tǒng)）。兩者的比值決定著pH值。正常為20/1，此時pH值為7.4。其次紅細胞內的Hb/HHb，還有HPO42/H2PO4、Pr/HPr。2、肺呼吸PaCO2↑或PH↓使呼吸中樞興奮，PaCO2↓或PH↑使呼吸中樞抑制。通過調節(jié)使HCO3/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對恒定。3、腎臟排泄和重吸收①H+分泌和重吸收②腎小管腔內緩沖鹽的酸化③NH4+的分泌4、細胞內外離子交換機體調節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系51血氣分析全解示范課件52血氣分析全解示范課件53說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調節(jié)作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；細胞內液緩沖強于細胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調節(jié)較慢，在12－24小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久說明54介紹動脈血氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。介紹動脈血氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則55[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式評估血氣數(shù)值的內在一致性

●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血氣結果可能是錯誤的，必須重新測定。[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式56pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估測[H+](mmol/L)7.001007.058957[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常。

記住即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。

你需要核對PaCO2，HCO3，和陰離子間隙。[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸58[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaC59pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關60[第四步]

針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.357.45），如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。[第四步]針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？通常情況下61異常預期代償反應校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(?PaCO2)±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/L異常預期代償反應校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=62

[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●AG=[Na+][Cl][HCO3]

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●A63[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3]的關系

計算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3]的值●?AG=AG12●潛在[HCO3]=?AG+實測HCO3=NA+Cl12◆如果為非復雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應當介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HC64表1酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應代償極限代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓10mmHg代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑55mmHg呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑急性30mmol/L慢性42-45mmol/L呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓急性18mmol/L慢性12-15mmol/L表1酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應代償極限代謝性酸中65表2部分混合性和復雜性酸堿失衡特征異常特點部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒?

心跳驟停?

中毒?

多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒?

肝硬化應用利尿劑?

妊娠合并嘔吐?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒?COPD應用利尿劑,嘔吐?NG吸引?

嚴重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒?

全身性感染?

水楊酸中毒?

腎功能衰竭伴CHF或肺炎?

晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒?

尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,NG吸引,利尿劑等pH↓HCO3-↓PaCO2↑pH↑HCO3-↑PaCO2↓pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常

表2部分混合性和復雜性酸堿失衡特征異常特點部分病因呼吸性酸中66表3反映酸堿平衡的常用指標常用指標中文名稱概念正常值意義備注PH

7.35-7.45，平均7.40升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂

PaCO2動脈血二氧化碳分壓血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力33-46mmHg平均40mmHg升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸

SB標準碳酸氫鹽全血在標準條件下(PaCO2=40mmHg,溫度38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%)測得的血漿的濃度22-27mmHg平均24mmHg升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎代償后的呼堿

AB實際碳酸氫鹽隔絕空氣的條件下，實際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下，測得的血漿的濃度正常人和SB相等SB↓AB↓：代酸SB↑AB↑：代堿SB：NAB>SB：CO2潴留，呼酸SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿N：正常BB緩沖堿血液中一切具有緩沖作用的負離子(、Hb-、HbO2、Pr-和HPO42-)的總和。45-52mmol/L平均48mmol/L升高：代堿降低：代酸

BE剩余堿標準條件下，用酸或堿滴定全血標本至PH7.40時所需酸或堿的量。-3.0-+3.0BE↑：代堿BE↓：代酸酸滴定BE為正值堿滴定BE為負值AG陰離子間隙血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值12±2mmol/LAG↑:固定酸增多如：磷酸鹽、硫酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過多及水楊酸中毒、甲醇中毒等AG↓：常見于低蛋白血癥

表3反映酸堿平衡的常用指標常用指標中文名稱概念正常值意義備注67酸堿失衡舉例分析酸堿失衡舉例分析68舉例一pH7.29、PaCO230mmHg、HCO314mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl108mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改變提示代酸。按代酸預計代償公式計算預計PaCO2在2731mmHg；而實測PaCO230mmHg落在此代償范圍內，結論為代酸；AG=140（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，△AG=1812=6mmol/L，潛在HCO3=6+14=20＜22mmol/L結論高AG代酸合并高Cl性代酸（混合性代酸）舉例一69混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl代酸；2、腎功能不全時腎小管功能不全時可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況170舉例二（編號2988李昌勇）送檢pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO311.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE12.8；15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl100.9mmol/L判斷方法△AG=AG12=28.812=16.8潛在HCO3=實測HCO3+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提示代堿。結論呼堿+高AG代酸+代堿舉例二（編號2988李昌勇）送檢71舉例三pH7.61、PaCO230mmHg、HCO329mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl90mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO329mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3升高，提示呼堿并代堿舉例三72舉例四PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO336mmol/L，Na+

140mmol/L，CL

80mmol/L判斷方法[分析]PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；HCO3≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3的升高為繼發(fā)性代償。舉例四73選用相關公式呼酸時代償后的HCO3變化水平（△HCO3）=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（7040）±5.58=4.92～16.08HCO3=24+△HCO3=28.92～40.08結合電解質水平計算AG和潛在HCO3AG=Na+（HCO3+CL）

10～14mmol/L=140116=24mmol/L潛在HCO3=實測HCO3+△AG=36+12=48mmol/L選用相關公式74血氣分析全解血氣分析全解75優(yōu)選血氣分析全解優(yōu)選血氣分析全解76教學目標掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求掌握簡單分析動脈血氣分析結果的方法掌握動脈采血的并發(fā)癥及預防和處理方法教學目標掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求掌握簡單分析動77為什么要做動脈血氣

危重患者因機體內環(huán)境紊亂，尤其是電解質、酸堿平衡紊亂，導致多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時往往成為病人致死的直接原因，因此及時正確地識別和處理常是挽救危重病人的關鍵因素之一。動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭與酸堿失衡最客觀的指標為什么要做動脈血氣78什么情況需要做血氣需要評估通氣（PaCO2，提供吸氧或呼吸機輔助呼吸的依據(jù)）、酸堿平衡（pH和PaCO2，如心衰，腎衰，嚴重糖尿病，嚴重感染，酒精中毒），氧和狀態(tài)（PaO2和SaO2）和血運送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）時是檢測嚴重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標之一，如哮喘COPD呼衰需要監(jiān)測和記錄疾病進程的發(fā)展時禁忌Allen試驗陽性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間什么情況需要做血氣79Allen試驗受檢者側手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上Allen試驗80B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色

B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色

81

C、5秒鐘后受檢側手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內手掌轉紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉紅為Allen試驗陽性，說明尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。

C、5秒鐘后受檢側手指放松，并將手放回心臟水平82血氣分析的標本種類動脈血分分析混合靜脈血氣分析（漂浮導管肺動脈端SVO2或中心靜脈SCVO2）靜脈血血氣分析血氣分析的標本種類動脈血分分析混合靜脈血氣分析（漂浮導管肺動83SwanGanz熱稀釋導管SwanGanz熱稀釋導管84組織氧代謝Svo2氧傳輸DO2氧消耗VO2組織氧代謝Svo2氧傳輸氧消耗85動脈血氣標本采集要求1.采血部位選搏動明顯、位置固定，表淺易壓迫止血的、側支循環(huán)良好的動脈如橈動脈，足背動脈，股動脈2.空針肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml濕潤內壁后棄去，并排盡注射器內的空氣。3.塑料注射器在抽血時需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入4.抽取12ml標本，拔針后排除空氣，針尖插入橡皮塞隔絕空氣，再旋轉注射器，30min內送檢，囑患者按壓10min5.病人應在安靜舒適下采血，如洗澡運動后3min方可采血。6.吸氧或呼吸機輔助呼吸病人應在血氣檢驗單上注明氧濃度Fi02%=21+4*氧流量L/min動脈血氣標本采集要求1.采血部位選搏動明顯、位置固定，表淺易86動脈采血部位動脈采血部位87橈動脈位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應該進行Allen’s試驗來確認尺動脈灌注橈動脈88股動脈全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在大腿內側腹股溝下三分之一與上三分之二的交界處.平臥時可以觸摸到搏動，但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應該避免。四歲以下兒童也不應穿刺股動脈。緊急情況下常用動靜脈伴行，注意血液顏色90°角進針，不回抽注射器股動脈全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在大腿內側腹股溝下三分之89避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；肺調節(jié)作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；45-52mmol/L呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；[PaCO2]=40+0.正常為20/1，此時pH值為7.塑料注射器在抽血時需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。BEecf更符合患者實際。開放性緩沖系統(tǒng)）。35×△PaCO2±5.BEecf更符合患者實際。[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3]的關系[分析]實測HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3值，需計算潛在HCO3=實測HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。它的側支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。將標本扔入醫(yī)療垃圾桶內，并登記呼酸+代堿定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)肱動脈它的側支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結構和出血。避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；肱動脈它的側支循環(huán)少，接90足背動脈在拇趾伸長肌外側第一跖骨近端確定足背動脈搏動。同樣也要測試下足背側支循環(huán)。壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。解除壓迫后若支架迅速變紅則表示側支血運良好，否則不能在足背動脈穿刺。穿刺角度1530°足背動脈在拇趾伸長肌外側第一跖骨近端確定足背動脈搏動。91血氣分析申請表1.一般項目（姓名，年齡，住院號，診斷等）2.與計算有關的項目體溫（患者體溫升高1度，ph即下降0.0147）血紅蛋白值（HB）SO2%給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2血氣分析申請表92動脈采血用物準備血氣針或者用肝素沖洗的注射器無菌盤（安爾碘、棉簽或紗布）無菌手套和護目鏡動脈采血用物準備血氣針或者用肝素沖洗的注射器93動脈血氣標本采集操作程序1.核對醫(yī)囑和適應癥病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。2.評估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋3.洗手，戴手套護目鏡動脈血氣標本采集操作程序1.核對醫(yī)囑和適應癥病人的主要診斷，94洗手洗手95動脈血氣標本采集操作程序4.選動脈，擺體位。橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。5.消毒以穿刺點為中心，環(huán)形消毒2遍，必要時消毒穿刺者食指和中指6.定位消毒后操作者左手食指和中指在動脈搏動最強處動脈血氣標本采集操作程序96動脈血氣標本采集操作程序

7.穿刺右手持針，針尖斜面朝上，進針點離左手食指0.5cm，進針角度4590度，注意回血（動脈血色鮮紅，自動回退針芯）,見回血1毫升即可動脈血氣標本采集操作程序97動脈血氣標本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣并輕橫向轉動針筒（針筒內不可留任何空氣），用紗布壓迫穿刺點510min動脈血氣標本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣98動脈血氣標本采集操作程序9.立即送檢樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在04℃來降低代謝。樣本不應該儲存大于30分鐘。10.合理的處置廢品。在記錄單和樣本標簽上詳細記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況動脈血氣標本采集操作程序99經(jīng)動脈測壓管取血法先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄緩緩抽出大約5ml血液換2ml肝素化的注射器抽取標本1ml經(jīng)動脈測壓管取血法100血氣分析儀器使用注意事項儀器管理為使儀器始終處于穩(wěn)定工作狀態(tài)，保護電極，應該使儀器24h開機用轉。由于種種原因不能24h開機時，開機后應待機器預熱到37度124消失后使用，否則可能出現(xiàn)明顯的漂移現(xiàn)象。定時自動定標。每日清潔質控專人管理血氣分析儀，定期做質控，并保持完整記錄血氣分析儀器使用注意事項儀器管理101使用血氣分析儀做血氣在主屏幕上顯示Ready的狀態(tài)，根據(jù)標本的狀態(tài)選擇Arterialvenouscapillary或other混勻樣品，根據(jù)提示將進樣本插入血氣針內至接近底部，但不要接觸底部按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標本將標本扔入醫(yī)療垃圾桶內，并登記使用血氣分析儀做血氣1022、腎功能不全時腎小管功能不全時可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。疼痛:加劇；在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；掌握進針的角度和深度，徐徐進入，穿刺成功后局部加壓止血35min；1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒

記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。SB（standardbicarbonate）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒同本節(jié)風險一“皮下血腫”；筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。

通常這就是原發(fā)異常。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；1、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標本SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿40，同向改變提示代酸。壓迫止血無效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；評估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋動脈采血的并發(fā)癥感染皮下血腫筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷假性動脈瘤形成動脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難2、腎功能不全時腎小管功能不全時可引起高Cl性代酸，而腎小球103一、感染發(fā)生原因1、沒有嚴格執(zhí)行無菌操作2、置管時間過長或動脈導管留置未做有效消毒3、動脈穿刺點，有污染的液體滲入針眼臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、??；嚴重者有膿腫；個別病人會出現(xiàn)全身的癥狀高熱。血液和導管培養(yǎng)有細菌生長。預防和處理1、穿刺嚴格遵守無菌原則，遵守操作規(guī)程2、避免有皮膚感染的部位穿刺3、盡快撥除動脈插管4、拔除導管時，穿刺部位嚴格消毒5、已發(fā)生感染者，對因處理，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用抗生素一、感染發(fā)生原因104二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)穿刺點皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大，邊界清楚。次日，穿刺點周圍皮膚青紫、邊界不清，水腫加劇，局部疼痛、灼熱、活動受限。（二）預防加強穿刺基本功的訓練，掌握穿刺技能；掌握進針的角度和深度，徐徐進入，穿刺成功后局部加壓止血35min；避免同一部位反復穿刺，造成出血不止；嚴重凝血機制障礙者應避免動脈穿刺。（三）處理血腫輕微應觀察，暫不處理，若腫脹加劇或血流量＜100mL/min立即按壓；壓迫止血無效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；2448h內采用冰敷使局部血管收縮利于止血，48h后采用熱敷促進血腫吸收，50％的硫酸鎂可使血腫消退，疼痛減輕；血腫形成48h后，可用微波治療儀局部照射，有利于血腫吸收，疼痛減輕。二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)105三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)疼痛:加??；腫脹及壓痛腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；運動和感覺障礙表現(xiàn)為感覺過敏、減退消失。（二）預防同本節(jié)風險一“皮下血腫”；盡快止痛，減輕患者痛苦；注意觀察患者肢體血流、感覺、運動情況，如肢體雙側溫差在3℃以上，皮膚蒼白，感覺異常，運動障礙，必要時手術處理。（三）處理筋膜間室壓強大于30mmHg時報告醫(yī)生切開減張術。三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)106四、假性動脈瘤形成

（一）定義反復的、多次橈動脈或足背動脈穿刺后，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，表面被內皮覆蓋，是一種由內皮覆蓋的血腫。（二）臨床表現(xiàn)假性動脈瘤易活動，血管表淺、管壁薄、突出表面皮膚，有“膨脹性”搏動，腫塊可觸及收縮期震顫，可聽到收縮期雜音。（三）預防避免同一部位重復穿刺，以致疤痕形成；有少量出血時用無菌敷料按壓，并用膠布加壓固定，隨時觀察血流量以及是否再出血；小的足背動脈瘤形成，囑穿寬松、軟質面的鞋，防瘤體受摩擦引起破裂出血。（四）處理假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術直接修補。四、假性動脈瘤形成（一）定義107五、動脈痙攣發(fā)生原因

動脈痙攣是由于動脈外膜腫交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈現(xiàn)細索條狀，血管內血液減少甚至完全阻塞，足背動脈穿刺容易發(fā)生血管痙攣。臨床表現(xiàn)

遠側動脈搏動減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木，發(fā)冷，蒼白等缺血癥狀，長時間血管痙攣可導致血管栓塞。預防和處理

暫停抽血

避免反復穿刺

熱敷五、動脈痙攣發(fā)生原因108六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因1、插管過程中未及時用抗凝素，或用量較少，導管停留時間過長，容易形成血栓2、多次穿刺，動脈內膜損傷、粗糙，血小板容易凝集成血栓3、拔針后壓迫傷口若用力不當，壓迫過重容易導致血流減慢形成血栓臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動脈搏動減弱或消失預防和處理1、減少同一穿刺點的穿刺次數(shù)2、拔針后，壓迫穿刺力度要適中，應做到傷口不滲血，動脈血流又保持通暢;壓迫時指腹仍有動脈搏動為宜。3、若血栓形成可行溶栓治療。六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因109七、穿刺口大出血發(fā)生原因此類病癥多是由于病人患肢過早活動導致臨床表現(xiàn)穿刺針孔有大量血液流出；出血量大出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，血壓下降等癥狀。預防和處理1、穿刺后按壓穿刺點510min并囑咐患者勿過早下床活動2、如患者出現(xiàn)穿刺口打出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點，直到不出血為止。3、出血量大的患者可輸入血制品七、穿刺口大出血發(fā)生原因110八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)動脈穿刺時回抽無鮮紅的血液。（二）預防心理護理做好解釋工作，消除恐懼，以及護理人員自身心理狀態(tài)的調整；熟悉動脈穿刺血管的解剖位置；熟練的操作技術；動作輕柔、仔細，不能在同一位置反復多次穿刺，以防出血；確認穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭。八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)111影響血氣結果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關系。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術因素1.血標本來源2.采血時機3.采血方法4.血標本留取5.血標本送檢時間影響血氣結果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關系。112六步法學血氣分析

血氣分析項目多達十幾項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。六步法學血氣分析113壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。45為堿中毒,失代償◆如果為非復雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應當介于22和26之間。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；掌握動脈血氣分析標本采集操作程序和要求而且，按壓也困難和費時。動靜脈伴行，注意血液顏色HCO314mmol/L、K+5.（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。六、血栓形成(較少見)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則立即送檢樣本儲存大于10分鐘應該冷卻在04℃來降低代謝。[HCO3-]=24-0.45-52mmol/L老年人應該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒[HCO3-]=24+0.PH值PH表示血液氫離子的負對數(shù)PH=log1/HPH>7.45為堿中毒,失代償PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無酸堿失衡或同時存在酸中毒和堿中毒.+壓迫足背動脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。PH值PH表示血液氫離子114二氧化碳分壓（PaCO2）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值3545mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.二氧化碳分壓（PaCO2）115陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)根據(jù)體液電中性原理體內陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽離子，HCO3、CL為主要陰離子Na++UC＝HCO3+CL+UAAG＝UA－UC＝Na+（HCO3+CL）參考值10～14mmol意義1）＞16mmol，反映HCO3+CL以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2）AG增高還見于與代酸無關脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測定陰離子（UA)116HCO3－即AB（acutebicarbonate）在實驗條件下所測的血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝因素的指標HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償HCO3－即AB（acutebicarbonate）117SB（standardbicarbonate）在標準條件下測得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償SB（standardbicarbonate）在標準條件118剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標準條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實際。

剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標準條件下降1L血漿或全血的119潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3升高。潛在HCO3=實測HCO3+△AG，即無高AG代酸時，體內應有的HCO3值。意義1）排除并存高AG代酸對HCO3掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO324mmol/L，CL90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]實測HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3值，需計算潛在HCO3=實測HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3120動脈血氧分壓PaO2血氧分壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。PaO2正常值為80100mmHg.隨年齡增長,PaO2逐漸下降PaO2=102(0.33×年齡)mmHg動脈血氧分壓PaO2121血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動脈血中血紅蛋白實際結合的氧(氧含量,CaO2)與所能結合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94100%氧含量Sao2＝—————×100%氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動脈血中血紅122酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡A二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿B三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡123酸堿來源經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸—碳酸；是體內產(chǎn)生最多的酸性物質。H2CO3→HCO3+H+腎排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。堿性物質主要來源于氨基酸和食物中有機酸鹽的代謝。酸堿來源124機體調節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強（含量最多；開放性緩沖系統(tǒng)）。兩者的比值決定著pH值。正常為20/1，此時pH值為7.4。其次紅細胞內的Hb/HHb，還有HPO42/H2PO4、Pr/HPr。2、肺呼吸PaCO2↑或PH↓使呼吸中樞興奮，PaCO2↓或PH↑使呼吸中樞抑制。通過調節(jié)使HCO3/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對恒定。3、腎臟排泄和重吸收①H+分泌和重吸收②腎小管腔內緩沖鹽的酸化③NH4+的分泌4、細胞內外離子交換機體調節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系125血氣分析全解示范課件126血氣分析全解示范課件127說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調節(jié)作用效能大，30分鐘達高峰，僅對H2CO3有效；細胞內液緩沖強于細胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調節(jié)較慢，在12－24小時才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久說明128介紹動脈血氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。介紹動脈血氣分析六步法判斷酸堿平衡紊亂的基本原則129[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式評估血氣數(shù)值的內在一致性

●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血氣結果可能是錯誤的，必須重新測定。[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式130pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估測[H+](mmol/L)7.001007.0589131[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常。

記住即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。

你需要核對PaCO2，HCO3，和陰離子間隙。[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸132[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaC133pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關134[第四步]

針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應不能使pH恢復正常（7.357.45），如果觀察到的代償程度與預期代償反應不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。[第四步]針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥?？通常情況下135異常預期代償反應校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(?PaCO2)±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/L異常預期代償反應校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=136

[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●AG=[Na+][Cl][HCO3]

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L

對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

[第五步]計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●A137[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3]的關系

計算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3]的值●?AG=AG12●潛在[HCO3]=?AG+實測HCO3=NA+Cl12◆如果為非復雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應當介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）[第六步]如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HC138表1酸堿失衡的特征異常pH原