系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)累及多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。多見(jiàn)于女性，男女發(fā)病之比約為1：5～10。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)累及多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～102SLE的皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。SLE的皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和3系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)講義課件4系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹5系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽6亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）7系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹8雷氏現(xiàn)象雷氏現(xiàn)象9SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血。SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神10關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-1關(guān)節(jié)炎和/關(guān)節(jié)痛可達(dá)95%以上，可先于其它系統(tǒng)損害幾個(gè)月至幾年出現(xiàn)。近端指間關(guān)節(jié)炎（痛）見(jiàn)于82%的病人，常為對(duì)稱性，游走性，多關(guān)節(jié)受累，其疼痛程度往往超過(guò)關(guān)節(jié)的客觀所見(jiàn)。關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-1關(guān)節(jié)炎和/關(guān)節(jié)痛可達(dá)95%以上，可先于其它11關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-2關(guān)節(jié)畸形雖不常見(jiàn)，但典型的鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜和軟組織松弛確有發(fā)生。X線示無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄或侵蝕性改變，但可有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)半脫位。有30%的病人出現(xiàn)肌痛，肌無(wú)力，肌酶譜增高，類似肌炎的表現(xiàn)。肌活檢可見(jiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，很少見(jiàn)肌細(xì)胞壞死。關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-2關(guān)節(jié)畸形雖不常見(jiàn)，但典型的鵝頸畸形、尺側(cè)偏12系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜食道胃部腸道肝胰潰瘍、黏膜干燥運(yùn)動(dòng)不良、返酸、血管炎潰瘍、惡性貧血、血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性腸病、小腸細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度、漿膜炎有SLE或藥物所致肝炎有SLE或藥物所致胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜潰瘍、黏膜干燥13從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸。從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)14心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液，心包填塞少見(jiàn)。心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下心肌損害不太嚴(yán)重，但在重癥的SLE，可伴有心功能不全。疣狀心內(nèi)膜炎，最常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，通常不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗磷脂抗體可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液，心包填塞少見(jiàn)。15心包炎心包炎16Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物覆蓋二尖瓣和腱索。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物17Libman–Sacks心內(nèi)膜炎Libman–Sacks心內(nèi)膜炎18肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)：放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對(duì)較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰。肺臟間質(zhì)性病變：急性和亞急性和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動(dòng)脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。其他：SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液19ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎20輔助檢查–血液貧血：慢性病貧血/腎性貧血，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性?！准?xì)胞減少（細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別）。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分病人在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大輔助檢查–血液貧血：慢性病貧血/腎性貧血，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧21輔助檢查–尿液1蛋白：通常24小時(shí)排150mg蛋白，半數(shù)以上是低分子蛋白和蛋白片段，其中白蛋白占大多數(shù)。--如果腎小球過(guò)濾出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)腎小球蛋白尿。--如果近端腎小管出現(xiàn)問(wèn)題，正常情況下應(yīng)回收的低分子蛋白會(huì)進(jìn)入尿液，引起腎小管蛋白尿。一般用試紙測(cè)定，2-5%兒童、5%青年及16%老年可測(cè)得蛋白尿。劇烈運(yùn)動(dòng)后尿中可出現(xiàn)蛋白、RBC，甚至管型，還應(yīng)和直立性蛋白尿相鑒別。輔助檢查–尿液1蛋白：通常24小時(shí)排150mg蛋白，半數(shù)以22輔助檢查–尿液21升尿中有5ml血才會(huì)形成肉眼血尿。正常人尿中紅細(xì)胞上限不太清楚，90%正常人<1cell/ml，少數(shù)人可達(dá)10cell/ml。一般規(guī)定>5cell/Hp為異常。用相差顯微鏡可鑒別紅細(xì)胞來(lái)源。苯茚酮、酚紅、利福平、甜菜、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、卟啉病均可使尿液變紅，應(yīng)注意鑒別。輔助檢查–尿液21升尿中有5ml血才會(huì)形成肉眼血尿。23白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型24輔助檢查一般檢查：肝腎功能，血沉，CRP檢查。免疫功能檢查：淋巴細(xì)胞亞群異常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；自身抗體陽(yáng)性；Ig增高；IC增高；血清補(bǔ)體水平下降。腎穿刺活檢，心電圖及超聲波檢查，胸部X線攝片，肺功能測(cè)定，頭顱CT或MRI，骨髓穿刺涂片等檢查可了解各相關(guān)臟器是否受累及損害的程度。輔助檢查一般檢查：肝腎功能，血沉，CRP檢查。25狼瘡細(xì)胞狼瘡細(xì)胞26血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光檢測(cè)的原理血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光27抗和抗體：彌散型抗和抗體：彌散型28抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型29抗核抗體：斑點(diǎn)型抗核抗體：斑點(diǎn)型30抗核抗體：核仁型抗核抗體：核仁型31免疫雙擴(kuò)散免疫雙擴(kuò)散32系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)講義課件33狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)341997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部，扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過(guò)敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1351997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異常或心包摩擦音或心包積液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.361997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<105/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.371997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽(yáng)性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。摘自：HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus[letter].ArthritisRheum1997;40:17251997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義1038輕型和重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。重型：具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累。輕型和重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、39重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-1心臟

冠狀動(dòng)脈血管炎、心包填塞、心肌炎

、

Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、惡性高血壓肺臟肺動(dòng)脈高壓

、肺出血、肺炎、

肺梗塞

、肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)WBC<1,03/mm3

、Plt<5104/mm3

、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成消化系統(tǒng)

腸系膜血管炎胰腺炎重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-1心臟

冠狀動(dòng)脈血管炎、心包填塞、心肌炎40重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征神經(jīng)系統(tǒng)抽搐、急性意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、

脫髓鞘綜合征皮膚血管炎、彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡肌肉肌炎重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球41ＳＬＥ病情活動(dòng)性評(píng)估

-國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)-SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount)其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)ＳＬＥ病情活動(dòng)性評(píng)估

-國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)-SL42SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（1）

項(xiàng)目說(shuō)明分值抽搐／癲癇近期出現(xiàn)。除外代謝、感染和藥物等原因8精神病因嚴(yán)重認(rèn)知障礙，導(dǎo)致活動(dòng)能力改變。包括幻覺(jué)；思維不連貫；markedlooseassociation；思維內(nèi)容貧乏，無(wú)條理，行為怪異、混亂或精神緊張等，除外尿毒癥及藥物引起。8SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（1）項(xiàng)目說(shuō)43SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（2）

項(xiàng)目說(shuō)明分值器質(zhì)性腦綜合定向力或記憶力或其他智力差，意識(shí)模糊，精神不集中，至少有下列兩項(xiàng)感知異常：語(yǔ)言不連貫，失眠或白天困倦，精神運(yùn)動(dòng)減低或亢進(jìn)。8視力障礙狼瘡視網(wǎng)膜病變，cytoidbody視網(wǎng)膜出血，脈絡(luò)膜漿液滲出或出血，視神經(jīng)炎（非高血壓、藥物或感染所致）8顱神經(jīng)受損新出現(xiàn)的知覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，涉及腦神經(jīng)8SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（2）項(xiàng)目說(shuō)明分值器質(zhì)性腦綜44SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（3）

項(xiàng)目說(shuō)明分值狼瘡性頭痛嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，可為偏頭痛，麻醉性止痛劑無(wú)效8腦血管意外新出現(xiàn)，除外動(dòng)脈粥樣硬化8血管炎潰瘍、壞疽，壓痛性手指結(jié)節(jié)，甲周梗死，線狀出血，活檢和血管造影證實(shí)為血管炎8關(guān)節(jié)炎至少兩個(gè)關(guān)節(jié)痛并有炎癥征象，如壓痛、腫或積液4SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（3）項(xiàng)目說(shuō)明分值狼瘡性頭痛嚴(yán)45SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（4）

項(xiàng)目說(shuō)明分值肌炎肢端肌痛或無(wú)力并伴有肌酸磷酐激酶升高，肌電圖改變或活檢證實(shí)有肌炎4管型尿血紅素或顆粒管型或紅細(xì)胞管型4血尿＞5個(gè)紅細(xì)胞／高倍視野，除外其它原因（結(jié)石、感染）4蛋白尿＞0.5g／24h，新出現(xiàn)或近期增加0.5g／24h以上4膿尿＞5個(gè)白細(xì)胞／高倍視野，除外感染4SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（4）項(xiàng)目說(shuō)明分值肌炎肢端肌痛46SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（5）

項(xiàng)目說(shuō)明分值顴部皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的炎性皮疹2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的斑禿或彌散性脫發(fā)2粘膜潰瘍新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的口或鼻黏膜潰瘍2胸膜炎胸膜性胸痛，并有摩擦音或積液或胸膜肥厚2心包炎心包痛伴心包摩擦音和/或積液(心電圖或超聲證實(shí))2SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（5）項(xiàng)目說(shuō)明分值顴部皮疹新出47SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（6）

項(xiàng)目說(shuō)明分值低補(bǔ)體血癥CH50，C3，C4下降（低于正常值的最低限）2抗ds-DNA抗體2發(fā)熱＞38℃（除外感染）1血小板減少＜100×109/L1白細(xì)胞減少＜3×109/L（非藥物所致）1

1、上述項(xiàng)目在就診時(shí)或就診前10天內(nèi)存在2、一般而言,5分以下為穩(wěn)定；6～10分為輕度活動(dòng)；11～12分為中度活動(dòng)；20分以上為重度活動(dòng)。

SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（6）項(xiàng)目說(shuō)明分值低補(bǔ)體血癥C48狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的溶血性貧血血小板減少性紫癜粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎等。狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括49系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療評(píng)估臟器受損程度，制定活動(dòng)性、療效及臟器功能改善的指標(biāo)治療方案和藥物劑量必須個(gè)體化。初次治療要徹底，使之不再?gòu)?fù)發(fā)。定期全面檢查，維持治療。監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療50危及生命或嚴(yán)重臟器受累？有無(wú)保守治療NSAIDs、局部激素、防曬、抗瘧藥、AHEA生活質(zhì)量滿意無(wú)變化不滿意小量激素需要免疫抑制劑？是否其他治療抗凝、脾切除、精神病藥物大劑量激素療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大逐漸減量至維持治療加用細(xì)胞毒或免疫抑制藥依木蘭或環(huán)磷酰胺療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大激素和細(xì)胞毒藥物緩慢減量，直至停用加用實(shí)驗(yàn)性治療驍悉、環(huán)孢霉素、血漿置換，以上各種聯(lián)合危及生命或嚴(yán)重臟器受累？有無(wú)保守治療NSAIDs、局部激素、51保守性治療-1

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛和漿膜炎非甾體抗炎藥對(duì)NSAIDs反應(yīng)不良者可加用抗瘧藥去氫表雄酮100-200mg/d，或MTX10-20mg/d可降低SLE活動(dòng)度如仍無(wú)效，可用<15mg/d強(qiáng)的松保守性治療-1

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛和漿膜炎非甾體抗炎藥52保守性治療-2

狼瘡性皮膚表現(xiàn)避光（紫外線、紅外線及熒光）①戴寬沿帽，穿長(zhǎng)袖衣服；②應(yīng)用物理或化學(xué)防護(hù)劑局部外用皮質(zhì)類固醇激素面部用低強(qiáng)度的，軀干和四肢用中等強(qiáng)度的,手掌和足部可用高強(qiáng)度的抗瘧藥保守性治療-2

狼瘡性皮膚表現(xiàn)避光（紫外線、紅外線及熒光）①53系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)化性治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑--環(huán)磷酰胺--MTX--硫唑嘌呤--雷公藤多甙--環(huán)孢素A--驍悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)化性治療糖皮質(zhì)激素54系統(tǒng)性紅斑狼瘡試驗(yàn)性治療大劑量免疫球蛋白靜脈注射血漿處理雙膜濾過(guò)法，冷卻過(guò)濾法，免疫吸附法體外光化學(xué)療法病人服用光敏藥物8-甲氧補(bǔ)骨質(zhì)素后，體外低能量UVA照射循環(huán)白細(xì)胞。性激素去氫表雄酮，達(dá)那唑全身淋巴結(jié)放射治療20GY/4-6周，腎小球?yàn)V過(guò)率上升，抗DNA抗體下降，也有報(bào)告引起嚴(yán)重感染者。骨髓移植**生物治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡試驗(yàn)性治療大劑量免疫球蛋白靜脈注射血漿處理55磷酸氯喹是二戰(zhàn)時(shí)生產(chǎn)出來(lái)的，當(dāng)時(shí)被廣泛用于治療瘧疾。1945年合成了HCQ。50年代Page第一次使用抗瘧藥治療CTD，從此人們逐漸認(rèn)識(shí)到它在治療CTD方面的作用。磷酸氯喹是二戰(zhàn)時(shí)生產(chǎn)出來(lái)的，當(dāng)時(shí)被廣泛用于治56羥基氯喹-作用機(jī)制提高細(xì)胞外液pH值，影響APC對(duì)抗原的加工，干擾MHC和的組合，影響抗原與II類MHC復(fù)合物在細(xì)胞表面的表達(dá)。減少IL-1、IL-6、IF-r、TNF的釋放。與DAN結(jié)合，阻斷DAN與抗DAN的反應(yīng)結(jié)合皮膚黑色素起防曬作用。抑制磷酯酶A2的活性，具有抗炎作用?？寡“遄饔茫垢咧Y的作用。羥基氯喹-作用機(jī)制提高細(xì)胞外液pH值，影響APC對(duì)抗原的加57羥基氯喹-臨床應(yīng)用（一）抗瘧藥特別適用于①皮膚盤形紅斑、蝶形紅斑、粘膜潰瘍和脫發(fā)；②關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎；③主觀性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏和認(rèn)知能力下降；④漿膜炎：輕度的胸膜炎和心包炎；⑤血液系統(tǒng)：輕度貧血和白細(xì)胞減少。主要用于治療活動(dòng)性的、未累及內(nèi)臟或輕度內(nèi)臟受累的SLE。能防止發(fā)展為內(nèi)臟損害；防止抗磷脂抗體陽(yáng)性的SLE的血栓?。挥兄诜乐辜に販p量引起病情反跳；還可減輕激素引起的高血脂、高血糖、動(dòng)脈硬化和血栓形成。羥基氯喹-臨床應(yīng)用（一）抗瘧藥特別適用于①皮膚盤形紅斑、蝶58羥基氯喹-臨床應(yīng)用（二）總有效率羥基氯喹-臨床應(yīng)用（二）總有效率59羥基氯喹-劑量和療程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。初期每日400mg，分1～2次服。該劑量可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，然后改為200mg～400mg/日，起效時(shí)間為3-6個(gè)月抗瘧藥的療程應(yīng)個(gè)體化，一般主張2年左右。少數(shù)需要長(zhǎng)期應(yīng)用者，應(yīng)加倍注意眼科副作用。羥基氯喹-劑量和療程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。60羥基氯喹-副作用（一）一般性副反應(yīng)--神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、神經(jīng)質(zhì)和失眠；--皮膚蕁麻疹、皮炎、增加皮膚的色素沉著、皮膚干燥、脫發(fā)等；--胃腸道反應(yīng)腹部痙攣性疼痛或腹脹、惡心、腹瀉、劍突下灼熱感；--骨骼肌流感樣的肌肉酸痛或疼痛。羥基氯喹-副作用（一）一般性副反應(yīng)61羥基氯喹-副作用（二）對(duì)眼睛的副作用--藥物角膜沉著或角膜水腫；--視網(wǎng)膜損害，主要是見(jiàn)于持續(xù)用藥10年以上者。如果羥氯喹的劑量控制在每日6.5mg/Kg以下，則視網(wǎng)膜損害罕見(jiàn)。神經(jīng)肌肉反應(yīng)--肌肉軟弱無(wú)力，麻木和針刺感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)--偶見(jiàn)引起精神失常，過(guò)度興奮或癲癇羥基氯喹-副作用（二）對(duì)眼睛的副作用62反應(yīng)停(Thalidomide)是一種抗麻風(fēng)制劑。最近研究顯示,它可選擇性抑制TNF的生成,減少周圍血中淋巴細(xì)胞的數(shù)目。對(duì)治療SCLE有效。一般每天服100mg～200mg,兩周內(nèi)顯效,1-2個(gè)月可完全緩解。停藥后易復(fù)發(fā),故需維持治療,維持量為25-50mg/d。盡管它有較好療效,但有明顯致畸作用。另一主要副作用為非劑量依賴性多神經(jīng)病，其他副作用有疲乏、眩暈、體重減輕、口干等。反應(yīng)停(Thalidomide)是一種抗麻風(fēng)制劑。最近研究顯63氨苯砜(dapsone)用于治療各種狼瘡皮膚病,包括盤狀狼瘡,亞急性皮膚型,大皰型和狼瘡脂膜炎病變。起始劑量為50mg/d，逐漸增至最大量150mg/d。血液不良反應(yīng)常見(jiàn),需密切觀察。在大部分病人中有劑量依賴性溶血性貧血，高鐵血紅蛋白血癥伴軟弱、心悸、惡心、頭痛和腹痛可出現(xiàn)。氨苯砜(dapsone)用于治療各種狼瘡皮膚病,包括盤狀狼瘡64糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化65TSHACTH促性腺激素下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)和應(yīng)激時(shí)的釋放。每天分泌的基礎(chǔ)量約為10-20mg氫化可的松。凌晨為分泌高峰，傍晚為低谷。應(yīng)激刺激包括冷、運(yùn)動(dòng)、感染、手術(shù)可增加糖皮質(zhì)激素的分泌。下丘腦-垂體-腎上腺軸對(duì)負(fù)反饋敏感，長(zhǎng)期負(fù)反饋可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，鈍化下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)。因此給予ACTH或在應(yīng)激情況下，患者不能分泌足夠的糖皮質(zhì)激素。TSHACTH促性腺激素下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素66皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素防止activatorprotein-1和NF-kB與DNA結(jié)合，從而減少促炎癥因子基因的表達(dá)內(nèi)分泌和代謝作用IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ、Lipocortin-1抑制促炎癥因子的產(chǎn)生皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素防止activatorprotein-67糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力68糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期Mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起g69糖皮質(zhì)激素療效的觀察醫(yī)生應(yīng)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，界定何謂有效，何時(shí)應(yīng)顯效。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床癥狀和能很好評(píng)定該臨床癥狀的實(shí)驗(yàn)時(shí)參數(shù)。腎炎病人的Cr、BUN、C、抗DNA抗體和尿蛋白應(yīng)在7-10周內(nèi)好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)不一定伴C和抗體改善。溶血性貧血和血小板減少常在用藥后5-15天改善CNS狼瘡如急性精神紊亂、嚴(yán)重頭疼和彌散性脫髓鞘綜合征在幾天內(nèi)改善，其它表現(xiàn)如精神病、運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知障礙需幾周才能改善如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未達(dá)到預(yù)期效果。應(yīng)考慮修正或改變治療策略。糖皮質(zhì)激素療效的觀察醫(yī)生應(yīng)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，界定何謂有效，何時(shí)應(yīng)70各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-1對(duì)大量激素有反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)血管炎；嚴(yán)重皮炎；多關(guān)節(jié)炎；多漿膜炎--心包炎、胸膜炎、腹膜炎；心肌炎；狼瘡肺炎；增殖型腎小球腎炎；溶血性貧血；血小板減少；彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征--急性精神紊亂、脫髓鞘綜合征、頑固性頭疼；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；脊髓病；周圍神經(jīng)病；狼瘡危象--高熱和衰竭各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-1對(duì)大量激素有反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)71各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-2對(duì)大量激素?zé)o反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)-血栓形成—包含卒中-腎小球腎炎—瘢痕形成的終末端腎臟病、單純膜型腎小球腎炎-頑固性血小板減少或溶血性貧血—出現(xiàn)在少數(shù)病人中，可考慮脾切除、細(xì)胞毒藥物、達(dá)那唑和環(huán)孢酶素治療-和狼瘡無(wú)關(guān)的精神病，如有激素所致各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-2對(duì)大量激素?zé)o反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)72SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善，可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500~1,000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5~30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過(guò)60mg/d。SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善，可將每日強(qiáng)的松量73糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般74糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕病的急性期，大劑量GCS（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕病的急性期，大劑量GCS（60-875糖皮質(zhì)激素的減量-2一般在6-10周內(nèi)減為30mg/日以下。此時(shí)每周減2.5mg；在10-15mg/日以下時(shí)，每2-4周減1mg；在10mg/日以下時(shí)，每月減1mg。如果病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松10mg/d。如估計(jì)減量困難,應(yīng)及早加用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的減量-2一般在6-10周內(nèi)減為30mg/日以下。76皮質(zhì)激素治療的副作用治療早期的副作用：通常不可避免情緒不穩(wěn)定、失眠、食欲或/和體重增加在有危險(xiǎn)因素或并用其他藥物時(shí)，下列副作用出現(xiàn)頻率增加痤瘡、糖尿病、高血壓、潰瘍病持續(xù)應(yīng)用超生理劑量治療時(shí)柯興氏面容、抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸、影響傷口愈合、肌病、骨壞死、易感染可能與累積用量有關(guān)的遲發(fā)、隱襲性副作用動(dòng)脈硬化、白內(nèi)障、脂肪肝、生長(zhǎng)遲緩、骨質(zhì)疏松、皮膚萎縮少見(jiàn)的不可預(yù)測(cè)的副作用青光眼、胰腺炎、假性腦瘤、精神病皮質(zhì)激素治療的副作用治療早期的副作用：通常不可避免77皮質(zhì)激素治療的副作用抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸--突然停用皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不足，表現(xiàn)為低鈉、高鉀、低血糖、嗜酸細(xì)胞增多、高血壓、惡心、嘔吐、腹瀉、精神紊亂，重者循環(huán)衰竭甚至死亡。--PHA軸的抑制與用藥時(shí)間、劑量、方法有關(guān)。強(qiáng)的松龍25mg，Bid，5天可出現(xiàn)抑制；低劑量，每日一次給藥抑制出現(xiàn)較慢。停藥后PHA軸功能恢復(fù)與用藥時(shí)間成反比，長(zhǎng)期用藥者功能恢復(fù)可長(zhǎng)達(dá)一年。類固醇撤藥綜合征--不是由于下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制所致。--表現(xiàn)為疲乏、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，偶有發(fā)熱。皮質(zhì)激素治療的副作用抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸78環(huán)磷酰胺的作用

主要作用于細(xì)胞周期的S期，通過(guò)影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。其對(duì)體液免疫的抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效的藥物之一，尤其是在狼瘡性腎炎和血管炎的病人中，CTX與激素聯(lián)合治療能有效地誘導(dǎo)疾病緩解，阻止和逆轉(zhuǎn)病變的發(fā)展，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

環(huán)磷酰胺的作用主要作用于細(xì)胞周期的S期，通過(guò)影響DNA79環(huán)磷酰胺的劑量和用法測(cè)定體表面積:BSA(m2)=H(cm)×(W(kg)÷36001/2。

初始劑量0.75g/m2(如果Ccr<預(yù)期值的1/3，則用0.5g/m2)。調(diào)整CTX劑量，最大可達(dá)1.0g/m2，但應(yīng)保持WBC不低于1500/l，如果低于1500/l，下次劑量減少25%。每月一次(重癥病人可每3周一次)共6個(gè)月(7次),緩解后每三個(gè)月一次，維持一年。對(duì)CTX的敏感性存在個(gè)體差異，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，掌握好劑量、沖擊間隔期和療程，既要達(dá)到療效，又要避免不良反應(yīng)。環(huán)磷酰胺的劑量和用法測(cè)定體表面積:BSA(m2)=H(cm80應(yīng)用環(huán)磷酰胺要注意的事項(xiàng)密切觀察WBC：CTX沖擊治療對(duì)WBC影響有一定規(guī)律，一次大劑量CTX進(jìn)入體內(nèi)，第3天左右WBC開(kāi)始下降，7～14天至低谷，之后白細(xì)胞逐漸上升，至21天左右恢復(fù)正常。對(duì)于間隔期少于3周者，應(yīng)更注意監(jiān)測(cè)血象。大劑量沖擊前需查血常規(guī)。應(yīng)用環(huán)磷酰胺要注意的事項(xiàng)密切觀察WBC：CTX沖擊治療對(duì)WB81監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用預(yù)防CTX誘導(dǎo)出血性膀胱炎:

–用5%右旋糖酐0.45%NS利尿(e.g.2Lat250ml/h).持續(xù)24h大量口服給液，如不能保證液體入量，病人應(yīng)收入病房。–用CTX0，2，4和6小時(shí)后，靜脈或口服美司鈉(劑量為CTX劑量的20%)。如果不能保證持續(xù)利尿，或?qū)﹂T診病人進(jìn)行沖擊治療，應(yīng)用美司鈉特別重要。–如估計(jì)持續(xù)利尿困難(嚴(yán)重腎病綜合征)或排尿困難(神經(jīng)性膀胱)，可插入3通導(dǎo)管，用標(biāo)準(zhǔn)抗生素灌洗液（3升）或生理鹽水連續(xù)24小時(shí)沖洗，以減少出血性膀胱炎的危險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用預(yù)防CTX誘導(dǎo)出血性膀胱炎:82監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用止吐劑(通常口服):–地塞米松10mg一次，加用:–血清素受體拮抗劑:用CTX時(shí)格蘭塞群（Granisetron）1mg(通常12小時(shí)后重復(fù)一次;ondasetrone8mgtid用1-2天。水化時(shí)監(jiān)測(cè)體液平衡，如病人進(jìn)行性水潴留，用利尿劑脫水。監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用止吐劑(通?？诜?:83監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用CTX沖擊治療的并發(fā)癥:–可預(yù)料的:惡心、嘔吐(CTX中樞作用),可用血清素受體拮抗劑控制;一過(guò)性脫發(fā)(在1g/m2劑量下少見(jiàn))。–常見(jiàn)的:如果WBC減少不能有效控制，易招致感染；輕度增加帶狀皰疹的感染(很少有播散型的);男女不孕：停經(jīng)與病人的年齡和CTX的累積劑量相關(guān)。對(duì)于有絕經(jīng)高風(fēng)險(xiǎn)的女性，每次在用CTX兩周前皮下注射leuprolide3.75mg。男性可肌注睪丸酮100mg，每二周一次。

監(jiān)測(cè)CTX沖擊治療的副作用CTX沖擊治療的并發(fā)癥:84硫唑嘌呤硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法。對(duì)漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。用法1～2.5mg/kg/d，常用劑量50～100mg/d。副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對(duì)硫唑嘌呤極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，引起嚴(yán)重粒細(xì)胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在2~3周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細(xì)胞缺乏或急性再障處理，以后不宜再用。硫唑嘌呤硫唑嘌呤：為嘌呤類似物，可通過(guò)抑制DNA合成發(fā)85甲氨蝶呤甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，但長(zhǎng)期用藥耐受性較佳。劑量10~15mg，每周1次，或依據(jù)病情適當(dāng)加大劑量。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。其副作用有胃腸道反應(yīng)、口腔粘膜糜爛、肝功能損害、骨髓抑制，偶見(jiàn)甲氨蝶呤導(dǎo)致的肺炎和肺纖維化。甲氨蝶呤甲氨蝶呤：為二氫葉酸還原酶拮抗劑，通過(guò)抑制核酸的86其他環(huán)孢素：特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑。對(duì)狼瘡性腎炎（特別是V型）有效，劑量為3～5mg/kg/d，分兩次口服。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。環(huán)孢素對(duì)LN的總體療效不如CTX沖擊療法，且價(jià)格昂貴、毒副作用較大、停藥后病情容易反跳等。霉酚酸酯：為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。治療狼瘡性腎炎有效，能夠有效的控制IV型LN活動(dòng)。劑量為10~30mg/kg/d，分2次口服。其他環(huán)孢素：特異性抑制T淋巴細(xì)胞IL-2的產(chǎn)生，是一種非細(xì)胞87雷公藤雷公藤其他名稱有：黃藤、黃藤根、黃藤木、黃藤草、黃臘藤、黃藥、水莽草、水莽兜、水莽藤、水腦子根、紅藥、紅紫根、菜蟲(chóng)藥、蝗蟲(chóng)藥、橫蟲(chóng)藥、斷腸草、爛腸草、八步倒、山砒霜、菜籽草、茅子草、南蛇根、三棱花、旱禾花已從雷公藤中分離出150余個(gè)單體成分：36個(gè)倍半萜化合物；33個(gè)二倍萜化合物；31個(gè)三萜化合物；28個(gè)生物堿，29個(gè)其他類化合物，還有10多種微量元素雷公藤雷公藤其他名稱有：黃藤、黃藤根、黃藤木、黃藤草、黃臘藤88雷公藤的副作用最常見(jiàn)的是胃腸道癥狀，包括食欲不振、惡心、嘔吐。還可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高。月經(jīng)紊亂口腔粘膜損害?？捎邪准?xì)胞、血小板及紅細(xì)胞減少，以粒細(xì)胞減少最常見(jiàn)。雷公藤的副作用最常見(jiàn)的是胃腸道癥狀，包括食欲不振、惡心、嘔吐89靜脈注射用免疫球蛋白的組成IVIg是從3千到1萬(wàn)(甚至10萬(wàn))份健康人的血漿中制備的。它由完整的IgG分子組成，其IgG亞類分布與正常人相同。大多數(shù)劑型還包括少量IgA、IgM、可溶性CD4、CD8、HLA分子和某些細(xì)胞因子如TGF-β，以及＜5％的聚合IgG，0～7％的IgGF(ab’)2片段。靜脈注射用免疫球蛋白的組成IVIg是從3千到1萬(wàn)(甚至1090靜脈注射用免疫球蛋白-臨床應(yīng)用

由于沒(méi)有IVIg治療SLE的隨機(jī)雙盲臨床研究。IVIg療效報(bào)道不一。它可緩解SLE的全血細(xì)胞減少、尤其血小板減少、精神癥狀、漿膜腔積液、心臟炎和血管炎。有報(bào)道IVIg可溶解免疫復(fù)合物，SLE腎炎減輕，蛋白尿均減少，但也有報(bào)道使肌酐增高，腎功能惡化。靜脈注射用免疫球蛋白-臨床應(yīng)用由于沒(méi)有IVIg治療SLE的91靜脈注射用免疫球蛋白-劑量一般400mg／(kg.d)，共3-5天，療效多在15天左右出現(xiàn)，在2-3個(gè)月達(dá)高峰期。IVIg在正常人體內(nèi)的半哀期大約3-4周，因此可根據(jù)抗體清除的速度每月重復(fù)一個(gè)療程。靜脈注射用免疫球蛋白-劑量一般400mg／(kg.d)，共392靜脈注射用免疫球蛋白-安全性（一）一般反應(yīng)：安全性大，不良反應(yīng)率＜10％。以輕到中度頭痛最常見(jiàn)，輸注過(guò)程中可發(fā)生寒戰(zhàn)、肌痛、胸部不適、惡心、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和血壓升高。減慢輸液速度或停止輸注即可緩解。血粘滯度增加：可使大多數(shù)患者的血粘滯度增加，可誘發(fā)中風(fēng)、肺栓塞和心肌梗塞。無(wú)菌性腦膜炎：應(yīng)用IVIg后48～72小時(shí)內(nèi)可發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎伴腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。癥狀可自行緩解，必要時(shí)給予強(qiáng)止痛劑。靜脈注射用免疫球蛋白-安全性（一）一般反應(yīng)：安全性大，不良反93靜脈注射用免疫球蛋白-安全性（二）皮膚反應(yīng)：包括蕁麻疹、皮膚苔癬樣病變、手掌瘙癢和肢體淤斑。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：見(jiàn)于IgA嚴(yán)重或完全缺陷患者。腎小管壞死：已存在腎臟疾病或腎灌注不足的患者，尤其是老年人、糖尿病病人易發(fā)生腎小管壞死。血源性感染：靜脈輸注IVIg可造成血源性感染靜脈注射用免疫球蛋白-安全性（二）皮膚反應(yīng)：包括蕁麻疹、皮膚94系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)累及多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程遷延反復(fù)的自身免疫性疾病。多見(jiàn)于女性，男女發(fā)病之比約為1：5～10。系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)累及多系統(tǒng)多器官，臨床表現(xiàn)95系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛皮膚損害腎臟病變胃腸道病變呼吸道病變心血管損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀80～100﹥80﹥60～95﹥80～50380.9～9846～5025～75(引自TextbookofRheumatology,3rd.,NewYork,1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀發(fā)生率（%）疲勞80～1096SLE的皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象等。SLE的皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、手足掌面和97系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)講義課件98系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹99系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽100亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹（左）及環(huán)形皮疹（右）101系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：日曬后出現(xiàn)大皰樣皮疹102雷氏現(xiàn)象雷氏現(xiàn)象103SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。眼底改變包括出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等，視神經(jīng)病變可以導(dǎo)致突然失明。視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血。SLE的眼部表現(xiàn)眼部受累包括結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神104關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-1關(guān)節(jié)炎和/關(guān)節(jié)痛可達(dá)95%以上，可先于其它系統(tǒng)損害幾個(gè)月至幾年出現(xiàn)。近端指間關(guān)節(jié)炎（痛）見(jiàn)于82%的病人，常為對(duì)稱性，游走性，多關(guān)節(jié)受累，其疼痛程度往往超過(guò)關(guān)節(jié)的客觀所見(jiàn)。關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-1關(guān)節(jié)炎和/關(guān)節(jié)痛可達(dá)95%以上，可先于其它105關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-2關(guān)節(jié)畸形雖不常見(jiàn)，但典型的鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜和軟組織松弛確有發(fā)生。X線示無(wú)關(guān)節(jié)間隙狹窄或侵蝕性改變，但可有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)半脫位。有30%的病人出現(xiàn)肌痛，肌無(wú)力，肌酶譜增高，類似肌炎的表現(xiàn)。肌活檢可見(jiàn)血管周圍淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，很少見(jiàn)肌細(xì)胞壞死。關(guān)節(jié)及肌肉表現(xiàn)-2關(guān)節(jié)畸形雖不常見(jiàn)，但典型的鵝頸畸形、尺側(cè)偏106系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜食道胃部腸道肝胰潰瘍、黏膜干燥運(yùn)動(dòng)不良、返酸、血管炎潰瘍、惡性貧血、血管擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)不良、血管炎、血栓形成、吸收不良、炎性腸病、小腸細(xì)菌生長(zhǎng)過(guò)度、漿膜炎有SLE或藥物所致肝炎有SLE或藥物所致胰腺炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡的胃腸道表現(xiàn)部位表現(xiàn)黏膜潰瘍、黏膜干燥107從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸。從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)108心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液，心包填塞少見(jiàn)。心肌炎、心律失常，多數(shù)情況下心肌損害不太嚴(yán)重，但在重癥的SLE，可伴有心功能不全。疣狀心內(nèi)膜炎，最常見(jiàn)于二尖瓣后葉的心室側(cè)，通常不引起臨床癥狀，但可以脫落引起栓塞，或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。SLE可以有冠狀動(dòng)脈受累，表現(xiàn)為心絞痛和心電圖ST-T改變，甚至出現(xiàn)急性心肌梗塞。長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素和抗磷脂抗體可能是冠狀動(dòng)脈病變的另兩個(gè)主要原因。心臟表現(xiàn)心包炎/心包積液，心包填塞少見(jiàn)。109心包炎心包炎110Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物覆蓋二尖瓣和腱索。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎：有許多扁平，紅褐色贅生物111Libman–Sacks心內(nèi)膜炎Libman–Sacks心內(nèi)膜炎112肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)：放射學(xué)特征是陰影分布較廣、易變，與同等程度X線表現(xiàn)的感染性肺炎相比，SLE肺損害的咳嗽癥狀相對(duì)較輕，痰量較少，一般不咯黃色粘稠痰。肺臟間質(zhì)性病變：急性和亞急性和慢性肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥，肺功能檢查常顯示彌散功能下降。少數(shù)病情危重者、伴有肺動(dòng)脈高壓者或血管炎累及支氣管粘膜者可出現(xiàn)咯血。其他：SLE合并彌漫性出血性肺泡炎死亡率極高。SLE還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺梗塞、肺萎縮綜合征（shrinking-lungsyndrome肺部表現(xiàn)胸膜炎/胸腔積液113ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎ＣＴ：彌漫性出血性肺泡炎114輔助檢查–血液貧血：慢性病貧血/腎性貧血，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧血常是自身免疫性溶血所致，多有網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coomb’s試驗(yàn)陽(yáng)性?！准?xì)胞減少（細(xì)胞毒藥物也常引起白細(xì)胞減少，需要鑒別）。血小板減少與血清中存在抗血小板抗體、抗磷脂抗體以及骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙有關(guān)。部分病人在起病初期或疾病活動(dòng)期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大輔助檢查–血液貧血：慢性病貧血/腎性貧血，短期內(nèi)出現(xiàn)重度貧115輔助檢查–尿液1蛋白：通常24小時(shí)排150mg蛋白，半數(shù)以上是低分子蛋白和蛋白片段，其中白蛋白占大多數(shù)。--如果腎小球過(guò)濾出現(xiàn)問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)腎小球蛋白尿。--如果近端腎小管出現(xiàn)問(wèn)題，正常情況下應(yīng)回收的低分子蛋白會(huì)進(jìn)入尿液，引起腎小管蛋白尿。一般用試紙測(cè)定，2-5%兒童、5%青年及16%老年可測(cè)得蛋白尿。劇烈運(yùn)動(dòng)后尿中可出現(xiàn)蛋白、RBC，甚至管型，還應(yīng)和直立性蛋白尿相鑒別。輔助檢查–尿液1蛋白：通常24小時(shí)排150mg蛋白，半數(shù)以116輔助檢查–尿液21升尿中有5ml血才會(huì)形成肉眼血尿。正常人尿中紅細(xì)胞上限不太清楚，90%正常人<1cell/ml，少數(shù)人可達(dá)10cell/ml。一般規(guī)定>5cell/Hp為異常。用相差顯微鏡可鑒別紅細(xì)胞來(lái)源。苯茚酮、酚紅、利福平、甜菜、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、卟啉病均可使尿液變紅，應(yīng)注意鑒別。輔助檢查–尿液21升尿中有5ml血才會(huì)形成肉眼血尿。117白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型白細(xì)胞管型紅細(xì)胞管型118輔助檢查一般檢查：肝腎功能，血沉，CRP檢查。免疫功能檢查：淋巴細(xì)胞亞群異常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；自身抗體陽(yáng)性；Ig增高；IC增高；血清補(bǔ)體水平下降。腎穿刺活檢，心電圖及超聲波檢查，胸部X線攝片，肺功能測(cè)定，頭顱CT或MRI，骨髓穿刺涂片等檢查可了解各相關(guān)臟器是否受累及損害的程度。輔助檢查一般檢查：肝腎功能，血沉，CRP檢查。119狼瘡細(xì)胞狼瘡細(xì)胞120血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光檢測(cè)的原理血清抗體熒光素標(biāo)記的抗免疫球蛋白細(xì)胞核細(xì)胞漿載片間接免疫熒光121抗和抗體：彌散型抗和抗體：彌散型122抗核抗體：周邊型抗核抗體：周邊型123抗核抗體：斑點(diǎn)型抗核抗體：斑點(diǎn)型124抗核抗體：核仁型抗核抗體：核仁型125免疫雙擴(kuò)散免疫雙擴(kuò)散126系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)講義課件127狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)1281997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部，扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過(guò)敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義11291997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.漿膜炎a)胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或b)心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液7.腎臟病變a)尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或b)細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型8.神經(jīng)系統(tǒng)異常a)癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2標(biāo)準(zhǔn)定義6.1301997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.血液系統(tǒng)異常a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或b)白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<4000/mm3；或c)淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<1500/mm3；或d)血小板減少—<105/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常a)抗-DNA抗體：抗DsDNA抗體滴度異常;或b)抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3標(biāo)準(zhǔn)定義9.1311997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽(yáng)性，基于①血清中IgM或IgG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。摘自：HochbergMC.UpdatingtheAmericanCollegeofRheumatologyrevisedcriteriafortheclassificationofsystemiclupuserythematosus[letter].ArthritisRheum1997;40:17251997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10132輕型和重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。重型：具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累。輕型和重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、133重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-1心臟

冠狀動(dòng)脈血管炎、心包填塞、心肌炎

、

Libman-Sacks心內(nèi)膜炎、惡性高血壓肺臟肺動(dòng)脈高壓

、肺出血、肺炎、

肺梗塞

、肺萎縮（Shrinkinglung）、肺間質(zhì)纖維化血液系統(tǒng)WBC<1,03/mm3

、Plt<5104/mm3

、血栓性血小板減少性紫癜、血栓形成消化系統(tǒng)

腸系膜血管炎胰腺炎重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-1心臟

冠狀動(dòng)脈血管炎、心包填塞、心肌炎134重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎病綜合征神經(jīng)系統(tǒng)抽搐、急性意識(shí)障礙、昏迷、腦卒中、橫貫性脊髓炎、單神經(jīng)炎/多神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎、精神性發(fā)作、

脫髓鞘綜合征皮膚血管炎、彌漫性嚴(yán)重的皮損、潰瘍、大泡肌肉肌炎重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡-2腎臟腎小球腎炎持續(xù)不緩解、急進(jìn)性腎小球135ＳＬＥ病情活動(dòng)性評(píng)估

-國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)-SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount)其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)ＳＬＥ病情活動(dòng)性評(píng)估

-國(guó)際上幾個(gè)SLE活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)-SL136SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（1）

項(xiàng)目說(shuō)明分值抽搐／癲癇近期出現(xiàn)。除外代謝、感染和藥物等原因8精神病因嚴(yán)重認(rèn)知障礙，導(dǎo)致活動(dòng)能力改變。包括幻覺(jué)；思維不連貫；markedlooseassociation；思維內(nèi)容貧乏，無(wú)條理，行為怪異、混亂或精神緊張等，除外尿毒癥及藥物引起。8SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（1）項(xiàng)目說(shuō)137SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（2）

項(xiàng)目說(shuō)明分值器質(zhì)性腦綜合定向力或記憶力或其他智力差，意識(shí)模糊，精神不集中，至少有下列兩項(xiàng)感知異常：語(yǔ)言不連貫，失眠或白天困倦，精神運(yùn)動(dòng)減低或亢進(jìn)。8視力障礙狼瘡視網(wǎng)膜病變，cytoidbody視網(wǎng)膜出血，脈絡(luò)膜漿液滲出或出血，視神經(jīng)炎（非高血壓、藥物或感染所致）8顱神經(jīng)受損新出現(xiàn)的知覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，涉及腦神經(jīng)8SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（2）項(xiàng)目說(shuō)明分值器質(zhì)性腦綜138SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（3）

項(xiàng)目說(shuō)明分值狼瘡性頭痛嚴(yán)重持續(xù)性頭痛，可為偏頭痛，麻醉性止痛劑無(wú)效8腦血管意外新出現(xiàn)，除外動(dòng)脈粥樣硬化8血管炎潰瘍、壞疽，壓痛性手指結(jié)節(jié)，甲周梗死，線狀出血，活檢和血管造影證實(shí)為血管炎8關(guān)節(jié)炎至少兩個(gè)關(guān)節(jié)痛并有炎癥征象，如壓痛、腫或積液4SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（3）項(xiàng)目說(shuō)明分值狼瘡性頭痛嚴(yán)139SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（4）

項(xiàng)目說(shuō)明分值肌炎肢端肌痛或無(wú)力并伴有肌酸磷酐激酶升高，肌電圖改變或活檢證實(shí)有肌炎4管型尿血紅素或顆粒管型或紅細(xì)胞管型4血尿＞5個(gè)紅細(xì)胞／高倍視野，除外其它原因（結(jié)石、感染）4蛋白尿＞0.5g／24h，新出現(xiàn)或近期增加0.5g／24h以上4膿尿＞5個(gè)白細(xì)胞／高倍視野，除外感染4SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（4）項(xiàng)目說(shuō)明分值肌炎肢端肌痛140SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（5）

項(xiàng)目說(shuō)明分值顴部皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的炎性皮疹2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的斑禿或彌散性脫發(fā)2粘膜潰瘍新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)的口或鼻黏膜潰瘍2胸膜炎胸膜性胸痛，并有摩擦音或積液或胸膜肥厚2心包炎心包痛伴心包摩擦音和/或積液(心電圖或超聲證實(shí))2SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（5）項(xiàng)目說(shuō)明分值顴部皮疹新出141SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（6）

項(xiàng)目說(shuō)明分值低補(bǔ)體血癥CH50，C3，C4下降（低于正常值的最低限）2抗ds-DNA抗體2發(fā)熱＞38℃（除外感染）1血小板減少＜100×109/L1白細(xì)胞減少＜3×109/L（非藥物所致）1

1、上述項(xiàng)目在就診時(shí)或就診前10天內(nèi)存在2、一般而言,5分以下為穩(wěn)定；6～10分為輕度活動(dòng)；11～12分為中度活動(dòng)；20分以上為重度活動(dòng)。

SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)積分（6）項(xiàng)目說(shuō)明分值低補(bǔ)體血癥C142狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重的溶血性貧血血小板減少性紫癜粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重狼瘡性肺炎嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎等。狼瘡危象指急性的危及生命的重癥SLE。包括143系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療評(píng)估臟器受損程度，制定活動(dòng)性、療效及臟器功能改善的指標(biāo)治療方案和藥物劑量必須個(gè)體化。初次治療要徹底，使之不再?gòu)?fù)發(fā)。定期全面檢查，維持治療。監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)，提高生活質(zhì)量系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療144危及生命或嚴(yán)重臟器受累？有無(wú)保守治療NSAIDs、局部激素、防曬、抗瘧藥、AHEA生活質(zhì)量滿意無(wú)變化不滿意小量激素需要免疫抑制劑？是否其他治療抗凝、脾切除、精神病藥物大劑量激素療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大逐漸減量至維持治療加用細(xì)胞毒或免疫抑制藥依木蘭或環(huán)磷酰胺療效和副作用可以接受療效不滿意或副作用大激素和細(xì)胞毒藥物緩慢減量，直至停用加用實(shí)驗(yàn)性治療驍悉、環(huán)孢霉素、血漿置換，以上各種聯(lián)合危及生命或嚴(yán)重臟器受累？有無(wú)保守治療NSAIDs、局部激素、145保守性治療-1

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛和漿膜炎非甾體抗炎藥對(duì)NSAIDs反應(yīng)不良者可加用抗瘧藥去氫表雄酮100-200mg/d，或MTX10-20mg/d可降低SLE活動(dòng)度如仍無(wú)效，可用<15mg/d強(qiáng)的松保守性治療-1

關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、肌痛和漿膜炎非甾體抗炎藥146保守性治療-2

狼瘡性皮膚表現(xiàn)避光（紫外線、紅外線及熒光）①戴寬沿帽，穿長(zhǎng)袖衣服；②應(yīng)用物理或化學(xué)防護(hù)劑局部外用皮質(zhì)類固醇激素面部用低強(qiáng)度的，軀干和四肢用中等強(qiáng)度的,手掌和足部可用高強(qiáng)度的抗瘧藥保守性治療-2

狼瘡性皮膚表現(xiàn)避光（紫外線、紅外線及熒光）①147系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)化性治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑--環(huán)磷酰胺--MTX--硫唑嘌呤--雷公藤多甙--環(huán)孢素A--驍悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡強(qiáng)化性治療糖皮質(zhì)激素148系統(tǒng)性紅斑狼瘡試驗(yàn)性治療大劑量免疫球蛋白靜脈注射血漿處理雙膜濾過(guò)法，冷卻過(guò)濾法，免疫吸附法體外光化學(xué)療法病人服用光敏藥物8-甲氧補(bǔ)骨質(zhì)素后，體外低能量UVA照射循環(huán)白細(xì)胞。性激素去氫表雄酮，達(dá)那唑全身淋巴結(jié)放射治療20GY/4-6周，腎小球?yàn)V過(guò)率上升，抗DNA抗體下降，也有報(bào)告引起嚴(yán)重感染者。骨髓移植**生物治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡試驗(yàn)性治療大劑量免疫球蛋白靜脈注射血漿處理149磷酸氯喹是二戰(zhàn)時(shí)生產(chǎn)出來(lái)的，當(dāng)時(shí)被廣泛用于治療瘧疾。1945年合成了HCQ。50年代Page第一次使用抗瘧藥治療CTD，從此人們逐漸認(rèn)識(shí)到它在治療CTD方面的作用。磷酸氯喹是二戰(zhàn)時(shí)生產(chǎn)出來(lái)的，當(dāng)時(shí)被廣泛用于治150羥基氯喹-作用機(jī)制提高細(xì)胞外液pH值，影響APC對(duì)抗原的加工，干擾MHC和的組合，影響抗原與II類MHC復(fù)合物在細(xì)胞表面的表達(dá)。減少IL-1、IL-6、IF-r、TNF的釋放。與DAN結(jié)合，阻斷DAN與抗DAN的反應(yīng)結(jié)合皮膚黑色素起防曬作用。抑制磷酯酶A2的活性，具有抗炎作用。抗血小板作用，抗高脂血癥的作用。羥基氯喹-作用機(jī)制提高細(xì)胞外液pH值，影響APC對(duì)抗原的加151羥基氯喹-臨床應(yīng)用（一）抗瘧藥特別適用于①皮膚盤形紅斑、蝶形紅斑、粘膜潰瘍和脫發(fā)；②關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎；③主觀性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：疲乏和認(rèn)知能力下降；④漿膜炎：輕度的胸膜炎和心包炎；⑤血液系統(tǒng)：輕度貧血和白細(xì)胞減少。主要用于治療活動(dòng)性的、未累及內(nèi)臟或輕度內(nèi)臟受累的SLE。能防止發(fā)展為內(nèi)臟損害；防止抗磷脂抗體陽(yáng)性的SLE的血栓??；有助于防止激素減量引起病情反跳；還可減輕激素引起的高血脂、高血糖、動(dòng)脈硬化和血栓形成。羥基氯喹-臨床應(yīng)用（一）抗瘧藥特別適用于①皮膚盤形紅斑、蝶152羥基氯喹-臨床應(yīng)用（二）總有效率羥基氯喹-臨床應(yīng)用（二）總有效率153羥基氯喹-劑量和療程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。初期每日400mg，分1～2次服。該劑量可維持?jǐn)?shù)周至數(shù)月，然后改為200mg～400mg/日，起效時(shí)間為3-6個(gè)月抗瘧藥的療程應(yīng)個(gè)體化，一般主張2年左右。少數(shù)需要長(zhǎng)期應(yīng)用者，應(yīng)加倍注意眼科副作用。羥基氯喹-劑量和療程HCQ每日5mg～6.5mg/Kg。154羥基氯喹-副作用（一）一般性副反應(yīng)--神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、神經(jīng)質(zhì)和失眠；--皮膚蕁麻疹、皮炎、增加皮膚的色素沉著、皮膚干燥、脫發(fā)等；--胃腸道反應(yīng)腹部痙攣性疼痛或腹脹、惡心、腹瀉、劍突下灼熱感；--骨骼肌流感樣的肌肉酸痛或疼痛。羥基氯喹-副作用（一）一般性副反應(yīng)155羥基氯喹-副作用（二）對(duì)眼睛的副作用--藥物角膜沉著或角膜水腫；--視網(wǎng)膜損害，主要是見(jiàn)于持續(xù)用藥10年以上者。如果羥氯喹的劑量控制在每日6.5mg/Kg以下，則視網(wǎng)膜損害罕見(jiàn)。神經(jīng)肌肉反應(yīng)--肌肉軟弱無(wú)力，麻木和針刺感。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)--偶見(jiàn)引起精神失常，過(guò)度興奮或癲癇羥基氯喹-副作用（二）對(duì)眼睛的副作用156反應(yīng)停(Thalidomide)是一種抗麻風(fēng)制劑。最近研究顯示,它可選擇性抑制TNF的生成,減少周圍血中淋巴細(xì)胞的數(shù)目。對(duì)治療SCLE有效。一般每天服100mg～200mg,兩周內(nèi)顯效,1-2個(gè)月可完全緩解。停藥后易復(fù)發(fā),故需維持治療,維持量為25-50mg/d。盡管它有較好療效,但有明顯致畸作用。另一主要副作用為非劑量依賴性多神經(jīng)病，其他副作用有疲乏、眩暈、體重減輕、口干等。反應(yīng)停(Thalidomide)是一種抗麻風(fēng)制劑。最近研究顯157氨苯砜(dapsone)用于治療各種狼瘡皮膚病,包括盤狀狼瘡,亞急性皮膚型,大皰型和狼瘡脂膜炎病變。起始劑量為50mg/d，逐漸增至最大量150mg/d。血液不良反應(yīng)常見(jiàn),需密切觀察。在大部分病人中有劑量依賴性溶血性貧血，高鐵血紅蛋白血癥伴軟弱、心悸、惡心、頭痛和腹痛可出現(xiàn)。氨苯砜(dapsone)用于治療各種狼瘡皮膚病,包括盤狀狼瘡158糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化159TSHACTH促性腺激素下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)和應(yīng)激時(shí)的釋放。每天分泌的基礎(chǔ)量約為10-20mg氫化可的松。凌晨為分泌高峰，傍晚為低谷。應(yīng)激刺激包括冷、運(yùn)動(dòng)、感染、手術(shù)可增加糖皮質(zhì)激素的分泌。下丘腦-垂體-腎上腺軸對(duì)負(fù)反饋敏感，長(zhǎng)期負(fù)反饋可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮，鈍化下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)。因此給予ACTH或在應(yīng)激情況下，患者不能分泌足夠的糖皮質(zhì)激素。TSHACTH促性腺激素下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素160皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素防止activatorprotein-1和NF-kB與DNA結(jié)合，從而減少促炎癥因子基因的表達(dá)內(nèi)分泌和代謝作用IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ、Lipocortin-1抑制促炎癥因子的產(chǎn)生皮質(zhì)激素受體皮質(zhì)激素防止activatorprotein-161糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力162糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起genomicaction，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomicaction增加，直至200大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期Mg，此時(shí)受體被占滿。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。糖皮質(zhì)激素劑量小<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起g163糖皮質(zhì)激素療效的觀察醫(yī)生應(yīng)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，界定何謂有效，何時(shí)應(yīng)顯效。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括臨床癥狀和能很好評(píng)定該臨床癥狀的實(shí)驗(yàn)時(shí)參數(shù)。腎炎病人的Cr、BUN、C、抗DNA抗體和尿蛋白應(yīng)在7-10周內(nèi)好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人臨床癥狀好轉(zhuǎn)不一定伴C和抗體改善。溶血性貧血和血小板減少常在用藥后5-15天改善CNS狼瘡如急性精神紊亂、嚴(yán)重頭疼和彌散性脫髓鞘綜合征在幾天內(nèi)改善，其它表現(xiàn)如精神病、運(yùn)動(dòng)障礙和認(rèn)知障礙需幾周才能改善如在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未達(dá)到預(yù)期效果。應(yīng)考慮修正或改變治療策略。糖皮質(zhì)激素療效的觀察醫(yī)生應(yīng)建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，界定何謂有效，何時(shí)應(yīng)164各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-1對(duì)大量激素有反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)血管炎；嚴(yán)重皮炎；多關(guān)節(jié)炎；多漿膜炎--心包炎、胸膜炎、腹膜炎；心肌炎；狼瘡肺炎；增殖型腎小球腎炎；溶血性貧血；血小板減少；彌散性中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征--急性精神紊亂、脫髓鞘綜合征、頑固性頭疼；嚴(yán)重認(rèn)知障礙；脊髓病；周圍神經(jīng)??；狼瘡危象--高熱和衰竭各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-1對(duì)大量激素有反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)165各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-2對(duì)大量激素?zé)o反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)-血栓形成—包含卒中-腎小球腎炎—瘢痕形成的終末端腎臟病、單純膜型腎小球腎炎-頑固性血小板減少或溶血性貧血—出現(xiàn)在少數(shù)病人中，可考慮脾切除、細(xì)胞毒藥物、達(dá)那唑和環(huán)孢酶素治療-和狼瘡無(wú)關(guān)的精神病，如有激素所致各種狼瘡癥狀對(duì)激素的反應(yīng)-2對(duì)大量激素?zé)o反應(yīng)的重癥狼瘡的表現(xiàn)166SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善，可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累，乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500~1,000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5~30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過(guò)60mg/d。SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善，可將每日強(qiáng)的松量167糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般168糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕病的急性期，大劑量GCS（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素的減量-1在風(fēng)濕病的急性期，大劑量GCS（60-8169糖皮質(zhì)激素的減量-2一般在6-10周內(nèi)減為30mg/日以下。此時(shí)每周減2.5mg；在10-15mg/日以下時(shí)，每2-4周減1mg；在10mg/日以下時(shí)，每月減1mg。如果病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松10mg/d。如估計(jì)減量困難,應(yīng)及早加用免疫抑制劑。糖皮質(zhì)激素的減量-