專家談|臨床常用吸入劑的選擇及注意事項(xiàng)春天來了，萬物復(fù)蘇五顏六色的鮮花盛開，爭奇斗艷，美不勝收。但對于有支氣管哮喘的患者來說，這美好季節(jié)卻潛伏著危險(xiǎn)因素?；ǚ鄞罅科≡诳諝庵校幻舾畜w質(zhì)的人吸入后，可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致支氣管哮喘的發(fā)生或復(fù)發(fā)。嚴(yán)重者面色青紫、大汗淋漓。使用吸入劑用于預(yù)防或治療哮喘就是必要的措施之一。臨床上有很多預(yù)防或治療哮喘的吸入劑，該如何選擇？在使用中又應(yīng)該注意哪些問題呢？沙丁胺醇?xì)忪F劑沙丁胺醇，屬于選擇性82腎上腺素受體激動劑，通過選擇性激動呼吸道82受體，可松弛氣道平滑肌而緩解哮喘發(fā)作時氣道的收縮狀態(tài)，從而減輕喘息癥狀。此外，8受體激動藥還可以抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)、增強(qiáng)氣道纖毛運(yùn)動、促進(jìn)氣道分泌、降低血管通透性、減輕氣道黏膜下水腫等，這些效應(yīng)均有利于緩解或消除哮喘。在擴(kuò)張支氣管、改善呼吸功能時，不易引起PaO2下降。體外選擇指數(shù)（呼吸道平滑肌/心肌作用的等效濃度比=250）高，說明本品對呼吸道的選擇性較高，對心臟的副作用相對較少。沙丁胺醇?xì)忪F劑用于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及伴有支氣管痙攣的呼吸道??；預(yù)防過敏原或運(yùn)動引發(fā)的癥狀。氣霧吸入給藥起效快，吸入后1?5min起效，比時作用達(dá)峰，效應(yīng)維持4?6h?？裳杆倬徑庀毙园Y狀。吸入短效時受體激動劑是快速緩解哮喘癥狀的首選藥，建議外出時，需隨身攜帶沙丁胺醇?xì)忪F劑，以備哮喘急性發(fā)作時緩解癥狀。臨床使用沙丁胺醇?xì)忪F劑應(yīng)該注意：本品只能經(jīng)口腔吸入使用，成人：緩解哮喘急性發(fā)作，包括支氣管痙攣：以1撳100微克作為最小起始劑量，如有必要可增至2撳。用于預(yù)防過敏原或運(yùn)動引發(fā)的癥狀：運(yùn)動前或接觸過敏原前10?15分鐘給藥。小劑量沙丁胺醇不良反應(yīng)發(fā)生率較低，使用超過推薦的劑量會有危險(xiǎn)。注意顏面部及四肢的骨骼肌震顫、心動過速等不良反應(yīng)。應(yīng)牢記沙丁胺醇有誘發(fā)低血鉀而造成的心律不齊的可能性，特另U是洋地黃化患者注射沙丁胺醇后。沙丁胺醇?xì)忪F劑長期用藥可產(chǎn)生耐藥性，使療效降低。應(yīng)對患者吸藥方式加以指導(dǎo)，確保吸藥與吸氣同步進(jìn)行，以使藥物最大程度達(dá)到肺部。藥罐內(nèi)有壓縮氣體，即使是空罐也不可試圖將它戳穿或燒掉。亦不可將藥罐浸入水中。應(yīng)牢記沙丁胺醇有誘發(fā)低血鉀而造成的心律不齊的可能性。應(yīng)對患者吸藥方式加以指導(dǎo)，確保吸藥與吸氣同步進(jìn)行，以使藥物最大程度達(dá)到肺部。沙美特羅替卡松粉吸入劑沙美特羅為長效選擇性82腎上腺素受體激動藥。除舒張支氣管作用外，還能抑制組胺誘導(dǎo)的血漿外滲、炎癥細(xì)胞浸潤以及抗原引起的人肺組織組胺和白三烯釋放。用于慢性支氣管哮喘的預(yù)防和維持治療，特別適用于預(yù)防夜間哮喘發(fā)作，還可用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）伴氣道痙攣時治療。吸入后10?20min起效，3?4h達(dá)高峰，作用可維持12h以上。丙酸氟替卡松是合成的宙體類皮質(zhì)類固醇激素，吸入給藥后可作用于多種炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)，具有肺部抗炎作用，能改善哮喘癥狀和控制癥狀惡化。脂溶性高，故氣道內(nèi)濃度高、存留時間長、起效快、局部抗炎活性高，霧化吸入用于慢性持續(xù)性哮喘的治療。吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的第一線藥物。臨床常用沙美特羅和氟替卡松的復(fù)方制劑-沙美特羅替卡松粉吸入劑，以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性氣道阻塞性氣道疾病的規(guī)律治療，包括成人和兒童哮喘。吸入后約10?20分鐘起效，維持時間至少12小時。常見的不良反應(yīng)表現(xiàn)為頭痛、發(fā)音困難、口咽部念珠菌病、頭痛、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)痛；劑量過大可致心悸；有潛在的低血鉀作用，可能引致異常的支氣管痙攣。喘鳴加劇時應(yīng)立即停藥。臨床使用沙美特羅替卡松粉吸入劑時應(yīng)注意：?本品只供經(jīng)口吸入使用；.應(yīng)該根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度處方含有合適劑量丙酸氟替卡松的本品。不要超過推薦劑量使用。推薦劑量：成人和12歲及12歲以上的青少年：每次1吸（50四沙美特羅和100四丙酸氟替卡松），每日2次，或每次1吸（50四沙美特羅和250四丙酸氟替卡松），每日2次；4歲及4歲以上兒童：每次1吸（50四沙美特羅和100四丙酸氟替卡松），每日2次。尚無4歲以下兒童使用本品的資料。特殊患者群體：老年人或腎功能受損的患者無需調(diào)整劑量。尚無肝臟損害患者使用舒利迭的資料。注：本品50pg/100pg規(guī)格不適用于患有嚴(yán)重哮喘的成人或兒童。如果個別患者的用藥劑量需求不在本品的推薦給藥劑量之內(nèi)，應(yīng)為其處方合適劑量的受體激動劑和/或糖皮質(zhì)激素。.不適用急性哮喘發(fā)作、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；驚厥性疾病:可能加重其病情；緩解哮喘急性發(fā)作需要使用快速短效的支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）。應(yīng)建議患者隨時攜帶能夠快速緩解哮喘急性發(fā)作的藥物。.妊娠期及哺乳期婦女權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。.不推薦合用其他長效82腎上腺素受體激動劑；不推薦合用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（例如利托那韋，酮康唑，伊曲康唑，克拉霉素等）或任何HIV蛋白酶抑制劑?？墒贡岱婵ㄋ裳帩舛却蠓仍黾?，導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇濃度的明顯降低。.對本品中的任何成分或賦形劑有過敏史者禁用；賦形劑氫氧化乳糖含有乳蛋白，對牛奶者過敏者禁用。.患有心功能不全、心律失常、甲亢、高血壓、糖尿病者慎用；.有報(bào)道顯示長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素，包括丙酸氟替卡松（本品中的一種成分）治療哮喘及慢性阻塞性肺疾病后出現(xiàn)青光眼、眼內(nèi)壓增加和白內(nèi)障；因此應(yīng)考慮定期進(jìn)行眼科檢查。.握住準(zhǔn)納器并使之遠(yuǎn)離嘴。在保證平穩(wěn)呼吸的前提下，盡量呼氣。切記不要對著準(zhǔn)納器呼氣。然后將準(zhǔn)納器吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。.準(zhǔn)納器從口中拿出后，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，在沒有不適的情況下盡量屏住呼吸，然后緩慢恢復(fù)呼氣。.本品含有丙酸氟替卡松，屬于糖皮質(zhì)激素，用完后，用水深部漱口并吐出。.保持準(zhǔn)納器干燥。不用的時候，保持關(guān)閉狀態(tài)，只有在準(zhǔn)備吸入藥物時才可推動滑動桿。.遠(yuǎn)離兒童。布地奈德福莫特羅粉吸入劑福莫特羅為選擇性長效82腎上腺素受體激動劑，支氣管擴(kuò)張作用強(qiáng)而持久，且呈劑量依賴關(guān)系，體外選擇指數(shù)為500。本品還具有抗過敏和抗炎作用，也可抑制肥大細(xì)胞釋放組胺。用于慢性哮喘、慢性阻塞性肺病的維持治療和預(yù)防發(fā)作，以及兒童咳嗽、氣喘、多痰等的治療；預(yù)防運(yùn)動性哮喘；對夜間哮喘療效更佳。吸入后約2min起效，2h達(dá)峰，作用持續(xù)12h左右。布地奈德：局部應(yīng)用的不含鹵素的腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，具有顯著的抗炎、抗過敏、止癢及抗?jié)B出作用。臨床常用布地奈德和福莫特羅的復(fù)方制劑-布地奈德福莫特羅粉吸入劑，吸入后約1?3min起效，維持時間12h。因?yàn)楸酒泛胁嫉啬蔚潞透Ｄ亓_，這兩種藥物的不良反應(yīng)在使用本品時均可出現(xiàn)。常見的不良反應(yīng)震顫、心悸、口咽部念珠菌感染、咽部輕度刺激、咳嗽和聲嘶。隨劑量增大可致心動過速和血壓降低；臨床使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑時應(yīng)注意：對于本品，有兩種使用方法：維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。建議患者任何時候均隨身攜帶另配的快速支氣管擴(kuò)張劑如沙丁胺醇?xì)忪F劑。因現(xiàn)有數(shù)據(jù)有限，不建議6歲以下兒童使用本品維持治療。維持、緩解治療：患者除了按日常維持劑量使用外，還可在癥狀加重時按需使用本品，應(yīng)該告知患者隨身攜帶本品，用于緩解治療。對于哮喘控制不佳和過于頻繁的使用緩解藥物的患者應(yīng)特別考慮使用本品維持、緩解治療；12歲以下兒童不建議兒童使用本品維持、緩解療法。吸入給藥：常規(guī)劑量（以福莫特羅計(jì)）：4.5?9四/次，一日1?2次，嚴(yán)重患者，一次9?18四，一日1?2次。早晨或晚間給藥；哮喘夜間發(fā)作可于晚間給藥一次，一日最大劑量為36口g。.特殊患者群：老年患者不需要調(diào)整劑量。因?yàn)椴嫉啬蔚潞透Ｄ亓_主要通過肝臟代謝消除，故嚴(yán)重肝硬化患者的藥物暴露量估計(jì)會增加。.不宜用于治療急性支氣管痙攣。.對布地奈德、福莫特羅或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白質(zhì)）有過敏反應(yīng)者禁用。.以下疾病患者使用本品時需謹(jǐn)慎，包括甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、糖尿病、未治療的低鉀血癥、肥大性阻塞性心肌病、特發(fā)性瓣膜下主動脈狹窄、嚴(yán)重高血壓、動脈瘤或其他嚴(yán)重心血管疾病，如缺血性心臟病，快速性心律失?；驀?yán)重心衰。福莫特羅本身可能導(dǎo)致QTc-間期的延長，對QTC-間期延長的患者予以治療時，應(yīng)小心觀察。.應(yīng)避免同時使用依曲康唑、利托那韋或其他CYP3A4強(qiáng)抑制劑。如果不能避免合并用藥，兩藥使用的間隔時間應(yīng)盡量長。在患者使用CYP3A4強(qiáng)抑制劑期間，不建議使用本品的維持、緩解療法。.吸入本品前應(yīng)先呼氣，但不可對著吸嘴呼氣。然后輕輕地把吸嘴放在上下牙齒之間，雙唇完全包住吸嘴，用力且深長地用嘴吸氣。將吸入器從嘴部移開后，屏氣約5秒鐘，然后呼氣。.吸入藥物后，必須用水漱口，以降低出現(xiàn)真菌性口咽炎的可能性。.每次用完后應(yīng)蓋好蓋子；請定期（每周一次）用干紙巾擦拭吸嘴。噻托漠銨粉吸入劑噻托漠銨，為長效的抗膽堿能藥物，它對五種膽堿受體（M1-M5）具有相似的親和性。通過和平滑肌上的M3受體結(jié)合產(chǎn)生對支氣管平滑肌的擴(kuò)張作用。這種作用具有競爭性和可逆性。吸入后30min起效，可持續(xù)至少24h的抑制乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮作用，且具有劑量依賴性。本品對支氣管的擴(kuò)張作用具有突出的定位選擇性?？鼓憠A藥是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管舒張作用最強(qiáng)。維持時間長、安全性高，對心血管影響小，長期使用無耐藥性。慢性阻塞性肺疾病患者往往副交感神經(jīng)亢進(jìn)而8受體數(shù)量減少，因此對抗膽堿藥更為敏感。適用于慢性阻塞性肺疾病的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。臨床常見的不良反應(yīng)與抗膽堿能效應(yīng)有關(guān)，包括口干、咽干、心率增加、視力模糊；嚴(yán)重不良反應(yīng)包括青光眼、便秘、包括麻痹性腸梗阻在內(nèi)的腸梗阻，尿潴留等。口干和便秘的發(fā)生率隨年齡增長而增加。另外，吸入噻托漠銨患者可發(fā)生上呼吸道刺激現(xiàn)象-支氣管痙攣。過敏反應(yīng)包括血管性水腫、皮疹、風(fēng)疹和皮膚瘙癢等。臨床使用噻托漠銨粉吸入劑時應(yīng)注意：.不可作為急救用藥。噻托漠銨作為每日一次給藥的COPD維持治療藥物，不可用作支氣管痙攣急性發(fā)作的初始治療，即搶救治療藥物。.噻托漠銨的推薦劑量為每日1次，每次1粒（18四），不應(yīng)超過推薦劑量使用，噻托漠銨膠囊不得吞服。.特殊人群：老年患者可以按推薦劑量使用噻托漠銨。肝腎功能不全患者可以按推薦劑量使用噻托漠銨。對于中到重度腎功能不全患者（肌酐清除率＜50ml/分鐘），應(yīng)對噻托漠銨的應(yīng)用予以密切監(jiān)控。安全起見，懷孕期間最好避免使用本品。不推薦在哺乳期使用本品。年齡小于18歲的患者不推薦使用本品。.噻托漠銨干粉吸入劑禁用于對噻托漠銨、阿托品或其衍生物，如異丙托漠銨或氧托漠銨，或?qū)信Ｄ痰鞍椎妮o料一水乳糖過敏的患者。.本品給藥后可發(fā)生速發(fā)型超敏反應(yīng)，包括蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（包括唇、舌或咽喉腫脹）、皮疹、支氣管痙攣、過敏反應(yīng)或瘙癢?！┌l(fā)生上述反應(yīng)，應(yīng)該立即停止使用本品。.和其它吸入性的支氣管擴(kuò)張劑一樣，可能導(dǎo)致矛盾性支氣管痙攣，弓I起咳嗽，局部刺激，一旦發(fā)生這種情況，應(yīng)該停止使用本品。.本品應(yīng)慎用于伴有窄角型青光眼的患者。處方者和患者應(yīng)警惕急性窄角型青光眼的體征和癥狀（例如眼痛或眼部不適視物模糊，與結(jié)膜充血所致的紅眼有關(guān)的視覺暈輪或彩色影像。和角膜水腫）