中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動:肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。實驗室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛。中醫(yī)病歷書寫范文中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文住院病歷姓名：.性別：男年齡：5歲民族：.出生地：.婚況：未婚職業(yè)：.單位：.郵政編碼：..常住地址：。入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體格檢查T37°CP92次/分R20次/分bp整體狀況：望神:神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、曖氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，Duroziez氏征（-）。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運動:肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(-),Babinski(-),Gordon(-),Chaddock(-),Kernig(-)。實驗室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L,GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型。中醫(yī)住院病歷書寫范文住院病歷書寫與格式：姓名：性別：病案號：年齡：婚況：職業(yè)：出生地：民族：國籍：家庭住址：郵政編碼：入院時間：病史采集時間：病史陳述者：可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時的節(jié)氣。問診主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀(部位、性質(zhì))或體征、持續(xù)時間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來代替。多項主訴者，應按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時。現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀(部位、性質(zhì))，病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其他特殊療法，治療反應及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀（結(jié)合“十問”加以記錄），對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列入。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］既往史：記錄既往健康。清況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習慣、。清志狀態(tài)、特殊嗜好等?；橛罚号曰颊咭涗浗?jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的健康狀況。過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應記錄其死因、死亡時間及年齡。望、聞、切診神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質(zhì)（色、癖點、癖斑），舌體（形、態(tài)），舌底脈絡(luò)（顏色、形態(tài)）。脈象：寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。頭面、五官、頸項的望、聞、切診：胸腹部的望、聞、切診：腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：前后二陰及排泄物的望、聞、切診：體格檢查記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查。清況均可記錄在此。實驗室檢查（包括特殊檢查）記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。［醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理］四診摘要辨證分析要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。西醫(yī)診斷依據(jù)指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。入院診斷中醫(yī)診斷：病（癥）名證名西醫(yī)診斷：病名有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標準，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。治則治法治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。方藥運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。辨證調(diào)護指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。實習醫(yī)師簽全名：xxx住院醫(yī)師簽全名：x主治醫(yī)師簽全名：中醫(yī)的“病歷”怎么寫？說到現(xiàn)代醫(yī)學，大家都知道從病人就診開始就會有嚴謹?shù)年P(guān)于醫(yī)療活動的記錄，其中非常重要的一種記錄就是“病歷”。中醫(yī)學也有類似病歷的記錄，不過中醫(yī)的記錄與現(xiàn)代醫(yī)學稍有差異，中醫(yī)的老祖宗稱它們?yōu)椤搬t(yī)案”。醫(yī)案起始于西漢太倉長淳于意，當時叫“診籍”，記錄了淳于意的臨床治療的25個病例，是他醫(yī)療實踐的如實記錄。到漢代，張仲景在《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》中有一篇“小青龍湯加減五法”的記載，也是一個醫(yī)案。至明清則有“醫(yī)案專著”，如江瑤《名醫(yī)類