胺碘酮臨床病例討論

長(zhǎng)海醫(yī)院心胸外科何斌

病例一一般資料吳××，男，50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月，伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌，青霉素敏感心電圖提示：陣發(fā)性房撲，最快可達(dá)160bpm心臟彩超主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大（LA160ml、LV270ml）左室收縮功能假性正常（FS26％、EF53％）治療經(jīng)過(guò)青霉素抗感染治療有效，但停藥后病情反復(fù)早期房撲對(duì)胺碘酮較敏感，可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150mgVD.后期房撲發(fā)作頻繁且對(duì)胺碘酮逐漸不敏感300mgVD，qd.治療經(jīng)過(guò)胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫，加華法林抗凝繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低（FS23％、EF45％）轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注VitK1治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8：00累計(jì)960ml術(shù)后竇性心律，90～100bpm搶救經(jīng)過(guò)術(shù)后第1天上午9：30突發(fā)房撲，160～170bpm問(wèn)題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么？A術(shù)后胸液較多，沒(méi)有補(bǔ)足有效循環(huán)血容量B快速房撲對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響較大C體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D血容量不足時(shí)，胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓搶救經(jīng)過(guò)迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量，血壓回升電復(fù)律（100J）僅維持?jǐn)?shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持?jǐn)?shù)秒再次胺碘酮150mg（30min），心率降至140bpm再次電復(fù)律（150J）仍僅能維持幾分鐘問(wèn)題四患者電復(fù)律后不能維持竇律，下一步該如何治療？A停用胺碘酮，換用艾司洛爾或異搏定B繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)，控制心室率D繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)結(jié)合電復(fù)律，力爭(zhēng)控制心律搶救經(jīng)過(guò)胺碘酮持續(xù)微泵維持10h（1mg/min）當(dāng)晚20：00左右，心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右，停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議，當(dāng)竇性心律≤50次/分時(shí)，胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科？外科？累計(jì)劑量首次劑量：150mg追加劑量：300mg

維持劑量：960mg第1個(gè)24h內(nèi)用藥總量：1410mg后續(xù)治療術(shù)后第二天14：00左右，再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150mg（10min內(nèi)微泵靜注）同步電復(fù)律（100J）轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持（0.5mg/min）心率逐漸下降至80bpm左右后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm逐漸過(guò)渡到口服胺碘酮（200mg/d）術(shù)后14天康復(fù)出院，仍為竇律病例二陽(yáng)性體征房顫心律，90～110bpm心界明顯向左擴(kuò)大心尖部雙期雜音，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細(xì)濕啰音腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（＋），肝肋下四指心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全（返流量21ml）主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全（返流量19ml）三尖瓣重度關(guān)閉不全（瞬時(shí)返流量49ml）肺動(dòng)脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收縮功能下降（FS21％、EF42％）心包大量積液治療經(jīng)過(guò)體外循環(huán)下DVR＋TVP術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后房顫心律，130～150bpmIABP(1:1)反搏效果差，改1:2反搏，效果仍欠佳血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，末梢欠溫，尿量少搶救經(jīng)過(guò)及時(shí)補(bǔ)鉀、鎂，西地蘭靜推，心室率控制不理想給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)，心率較快追加胺碘酮150mg(10min內(nèi))，心率開(kāi)始緩慢下降胺碘酮持續(xù)微泵維持（1mg/min）心率控制在100～110bpm，仍為房顫心律IABP改為1：1反搏，但反搏效果仍欠滿意搶救經(jīng)過(guò)為保證IABP反搏效果，追加胺碘酮150mg心率逐漸下降至90bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpmIABP反搏效果明顯改善血液動(dòng)力學(xué)逐漸改