《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計(jì)，2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（2）鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（2）鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專(zhuān)家對(duì)病歷資料的主觀分析意見(jiàn)從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書(shū)寫(xiě)情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（4）某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過(guò)程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過(guò)失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（4）某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（5）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（5）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷寫(xiě)入內(nèi)容的要求病歷書(shū)寫(xiě)人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止。電子病歷的管理（1）手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個(gè)概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手沒(méi)有明確時(shí)間和適用對(duì)象第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。精品課件，你值得擁有！原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)涉及病歷管理有3條第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂20《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書(shū)寫(xiě)基本七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所變化。知情同意書(shū)簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄等病歷文書(shū)。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加了病危（重）通知書(shū)對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。錯(cuò)誤問(wèn)題依然存在舉一例說(shuō)明病歷定義的錯(cuò)誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？錯(cuò)誤問(wèn)題依然存在舉一例說(shuō)明相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門(mén)診、住院患者臨床診斷治療過(guò)程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009條文解讀基本要求門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他條文解讀基本要求基本要求兩個(gè)概念基本不變。病歷書(shū)寫(xiě)的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒(méi)有取消護(hù)理病歷基本要求兩個(gè)概念基本不變。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實(shí)重復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢(xún)問(wèn)到的情況要如實(shí)記載但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷運(yùn)用舉例：第33條后一句話(huà)如何理解客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書(shū)即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體如何理解“完整”病歷文件種類(lèi)齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單如何理解“完整”病歷文件種類(lèi)齊全如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)定過(guò)于絕對(duì)，有時(shí)會(huì)使用紅筆，因此應(yīng)當(dāng)有例外符合病歷保存要求，主要是對(duì)打印的色帶、紙張所提要求病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄2010年3月1日實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷項(xiàng)目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有該項(xiàng)目可以不寫(xiě)入院記錄取代了過(guò)去的住院志，與《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定沖突為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止?；颊咴\療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定）門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。詢(xún)問(wèn)到的情況要如實(shí)記載病歷書(shū)寫(xiě)文種、術(shù)語(yǔ)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯(cuò)誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語(yǔ)言文字的自由是否可以使用外文書(shū)寫(xiě)病歷減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名（后詳述）常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《有創(chuàng)診療操作記錄存在問(wèn)題執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名特定文件制作時(shí)間的要求由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》沒(méi)有規(guī)定的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)氐摹恫v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為補(bǔ)充病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、參加手術(shù)的醫(yī)師記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。病歷書(shū)寫(xiě)文字要求護(hù)士將患者姓名陳巍寫(xiě)成病歷中的錯(cuò)別字陳淤血→誤寫(xiě)“瘀血”其他→誤寫(xiě)“其它”足拇趾→誤寫(xiě)“足母趾”縱隔→誤寫(xiě)“縱膈”膽囊→誤寫(xiě)“膽”有創(chuàng)診療操作記錄存在問(wèn)題病歷書(shū)寫(xiě)文字要求護(hù)士將患者姓名陳巍寫(xiě)病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改例：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改例：......注意有無(wú)■■出血...…病歷修改（住院醫(yī)師、護(hù)士）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。與過(guò)去相比，沒(méi)有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當(dāng)簽名、注明修改日期病歷修改（上級(jí)醫(yī)務(wù)人員）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。只有日常病程記錄中有規(guī)定進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？簽名要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。日期與時(shí)間寫(xiě)法病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”中午12點(diǎn)表示為12：00，中午12點(diǎn)30分記為12：30午夜12點(diǎn)表示為24：00，夜間12點(diǎn)30分記為次日的00：30耗時(shí)不能寫(xiě)成這種形式搶救了3小時(shí)日期與時(shí)間寫(xiě)法病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用患者、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）

對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)?；颊?、家屬、醫(yī)院負(fù)責(zé)人簽字（第10條）對(duì)需取得患者書(shū)面同意結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何核對(duì)？電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄?；A(chǔ)醫(yī)院可以在“門(mén)診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見(jiàn)患者自帶病歷手冊(cè)”參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。是主觀訴說(shuō)還是主要訴說(shuō)，后者格式：首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄格式：首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。鑒定專(zhuān)家對(duì)病歷資料的主觀分析意見(jiàn)不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，區(qū)別于實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生新增加病危（重）通知書(shū)第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）電子病歷之特別要求（1）《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第56條第55條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、第5患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)務(wù)人員簽字，錄音，第三方見(jiàn)證醫(yī)院自己記錄沒(méi)有患方簽字的病歷內(nèi)容是否有效哪些病歷文書(shū)需要患方簽字（55）《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒(méi)有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：……（1）書(shū)證原件及核對(duì)無(wú)誤的復(fù)制件。患方拒絕在病歷上簽字的處理由醫(yī)務(wù)人員如實(shí)記錄，并由2名以上醫(yī)簽字對(duì)象比較侵權(quán)責(zé)任法病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范患者說(shuō)明&書(shū)面同意

患者近親屬說(shuō)明&書(shū)面同意（寬泛）

法定代理人/授權(quán)的人員（狹窄）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字對(duì)象比較侵權(quán)責(zé)任法病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范患者說(shuō)明&書(shū)面同意四個(gè)概念家屬近親屬監(jiān)護(hù)人代理人法定委托指定近親屬監(jiān)護(hù)人代理人家屬四個(gè)概念家屬近監(jiān)代家病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（1）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，區(qū)別于實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生年齡與生日首頁(yè)等位置書(shū)寫(xiě)生日為佳，病情分析等處寫(xiě)年齡為好手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、參加手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個(gè)概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（1）醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（2）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)是根據(jù)實(shí)際工作需要設(shè)置的有明確職責(zé)，任職條件和任期，并需要具備專(zhuān)門(mén)的業(yè)務(wù)知識(shí)和技術(shù)水平才能擔(dān)負(fù)的工作崗位專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)是專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的名稱(chēng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格則僅是專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職的基本條件手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)方式應(yīng)當(dāng)沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，系指同一概念病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（2）專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)、專(zhuān)病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（3）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)、另立單頁(yè)字面意思稍有區(qū)別應(yīng)當(dāng)、可以應(yīng)當(dāng)——強(qiáng)制性規(guī)范可以——任意性規(guī)范沒(méi)有禁止性規(guī)定的，可以實(shí)施《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》沒(méi)有規(guī)定的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)氐摹恫v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為補(bǔ)充涉及病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容，條文中羅列的項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況保留或者刪除，如個(gè)人史“有無(wú)冶游史“病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（3）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)、另立單頁(yè)門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。主要增加了急診留觀記錄

（舊版文件稱(chēng)：留觀期間的觀察記錄）重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。但是該文件放在什么地方，即與門(mén)診病歷的關(guān)系是什么？由誰(shuí)記錄？上級(jí)醫(yī)師查房、病程記錄如何記錄？門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)門(mén)（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)（急）診病歷組成，首頁(yè)內(nèi)容門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括如何防止病人隱匿門(mén)診病歷門(mén)診病歷兩種形式并存掛號(hào)：所有病人就診須有病歷售出的門(mén)診病歷手冊(cè)須加蓋當(dāng)日戳分診須蓋分診戳，并有時(shí)間和科別醫(yī)師接診須寫(xiě)病歷，即使掛錯(cuò)號(hào)、復(fù)診開(kāi)藥也不例外門(mén)診病歷制度公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督基礎(chǔ)醫(yī)院可以在“門(mén)診病人登記本”上注明“有關(guān)病情及診療情況見(jiàn)患者自帶病歷手冊(cè)”如何防止病人隱匿門(mén)診病歷門(mén)診病歷兩種形式并存24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？新增加的知情同意文件（2）特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人包含23種文件（見(jiàn)第22條）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故2002年版與2010年版比較首頁(yè)等位置書(shū)寫(xiě)生日為佳，病情分析等處寫(xiě)年齡為好在本規(guī)范中最為重要的條款電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員手術(shù)安全核查記錄存在問(wèn)題（1）新增加的病程記錄文件（1）本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷項(xiàng)目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有該項(xiàng)目可以不寫(xiě)電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（8）初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄區(qū)別區(qū)別初診病歷復(fù)診病歷病史現(xiàn)病史、既往史病史體檢陽(yáng)性體征、必要的陰性體征必要的體格檢查如何理解復(fù)診病歷記錄中的“病史”？初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄區(qū)別區(qū)別初診病歷復(fù)診病歷病史現(xiàn)病史住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括13種住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。舊版16種住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括13種住院病歷文書(shū)有增有減增：住院記錄、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、輔助檢查報(bào)告單減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄刪除部分除住院志外，均可以理解為已經(jīng)包含在病程記錄中住院病歷文書(shū)有增有減增：住院記錄、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同入院記錄的要求及內(nèi)容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱(chēng)更改，內(nèi)容不變對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況既往史增加食物過(guò)敏史入院記錄的要求及內(nèi)容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書(shū)寫(xiě)要求輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

入院記錄的要求及內(nèi)容（2）對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（1）入院記錄取代了過(guò)去的住院志，與《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定沖突書(shū)寫(xiě)主體：經(jīng)治醫(yī)師主訴是主觀訴說(shuō)還是主要訴說(shuō)，后者結(jié)構(gòu)：主要癥狀（體征）+持續(xù)時(shí)間無(wú)癥狀體征者，可以寫(xiě)檢查結(jié)果或其他入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（1）入院記錄取代了過(guò)去的住院志，與《侵權(quán)入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（2）現(xiàn)病史“睡眠和飲食等一般情況的變化”，有語(yǔ)病主要癥狀與伴隨癥狀的區(qū)別對(duì)于患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱(chēng)加引號(hào)，補(bǔ)充：檢查名稱(chēng)及結(jié)果也加引號(hào)個(gè)人史長(zhǎng)期居留地住所：公民以其戶(hù)籍所在地的居住地為住所經(jīng)常居住地：公民離開(kāi)住所地最后連續(xù)居住1年以上的地方，但住院治病的除外。入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（2）現(xiàn)病史入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（3）確定診斷問(wèn)題本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷項(xiàng)目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有該項(xiàng)目可以不寫(xiě)如果要寫(xiě)，什么時(shí)候?qū)?？是否可以在入院記錄?shū)寫(xiě)時(shí)寫(xiě)？確定診斷不是一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病名稱(chēng)，還涉及診斷規(guī)范、主要診斷與次要診斷關(guān)系等建議在確診后或者主治醫(yī)師首次查房后寫(xiě)入院記錄難點(diǎn)與實(shí)施（3）確定診斷問(wèn)題3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)要求：現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄討論24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？合二為一的目的：簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)工作，減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。包含23種文件（見(jiàn)第22條）病程記錄的內(nèi)容病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。新增加的病程記錄文件（1）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)有創(chuàng)診療操作記錄存在問(wèn)題定義有瑕疵，沒(méi)有體現(xiàn)“有創(chuàng)”如何理解“記錄過(guò)程是否順利”？語(yǔ)病，應(yīng)當(dāng)記錄操作過(guò)程是否順利如何理解“術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明”語(yǔ)病，已經(jīng)向患方交代……術(shù)后注意事項(xiàng)有創(chuàng)診療操作記錄存在問(wèn)題定義有瑕疵，沒(méi)有體現(xiàn)“有創(chuàng)”新增加的病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。新增加的病程記錄文件（2）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題名稱(chēng)不準(zhǔn)確，改為“術(shù)前麻醉訪(fǎng)視記錄”更好是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪(fǎng)視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪(fǎng)視擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行什么時(shí)間記錄訪(fǎng)視結(jié)束即刻記錄麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題名稱(chēng)不準(zhǔn)確，改為“術(shù)前麻醉訪(fǎng)視記錄”新增加的病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名新增加的病程記錄文件（3）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻手術(shù)安全核查記錄存在問(wèn)題（1）該文件與手術(shù)清點(diǎn)記錄時(shí)什么關(guān)系？手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)無(wú)法實(shí)施，建議不用這項(xiàng)內(nèi)容誰(shuí)來(lái)牽頭寫(xiě)？主刀醫(yī)師親自書(shū)寫(xiě)并簽名，能實(shí)施嗎？是否另頁(yè)書(shū)寫(xiě)？建議另頁(yè)，表格式麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如何核對(duì)？無(wú)法實(shí)施，建議不用這項(xiàng)內(nèi)容手術(shù)安全核查記錄存在問(wèn)題（1）該文件與手術(shù)清點(diǎn)記錄時(shí)什么關(guān)系手術(shù)安全核查記錄存在問(wèn)題（2）手術(shù)輸血與臨床輸血有區(qū)別嗎？為什么要醫(yī)師、麻醉師和護(hù)士核對(duì)？《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

第29條輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。第30條輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。手術(shù)安全核查記錄存在問(wèn)題（2）手術(shù)輸血與臨床輸血有區(qū)別嗎？為法條規(guī)定“根據(jù)醫(yī)囑和病情”是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2002年版與2010年版比較主要癥狀與伴隨癥狀的區(qū)別因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》沒(méi)有規(guī)定的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)以當(dāng)?shù)氐摹恫v質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》為補(bǔ)充是主觀訴說(shuō)還是主要訴說(shuō)，后者“睡眠和飲食等一般情況的變化”，有語(yǔ)病不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)要求：現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。新增加的病程記錄文件（4）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)主體巡回護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽名，器械護(hù)士簽名內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。取消手術(shù)護(hù)理記錄法條規(guī)定“根據(jù)醫(yī)囑和病情”新增加的病程記錄文件（4）手術(shù)清點(diǎn)新增加的病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。新增加的病程記錄文件（5）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題名稱(chēng)不準(zhǔn)確，改為“術(shù)后麻醉訪(fǎng)視記錄”更好是否必須進(jìn)行術(shù)后麻醉訪(fǎng)視麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù)什么時(shí)間訪(fǎng)視，方式幾次？根據(jù)麻醉方式、麻醉藥物和病人的特定，由麻醉師決定什么時(shí)間記錄訪(fǎng)視結(jié)束即刻記錄如何理解“術(shù)后醫(yī)囑”術(shù)后麻醉醫(yī)囑麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄存在問(wèn)題名稱(chēng)不準(zhǔn)確，改為“術(shù)后麻醉訪(fǎng)視記錄”新增加的病程記錄文件（6）護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保留危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。要求病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。新增加的病程記錄文件（6）護(hù)理記錄取消了一般患者護(hù)理記錄，保病重（危）危重患者護(hù)理記錄存在問(wèn)題病危、病重誰(shuí)來(lái)判斷？醫(yī)師病危、病重判斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？結(jié)合《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》（2009-07-01）護(hù)士憑何依據(jù)判斷病人病危、病重？法條規(guī)定“根據(jù)醫(yī)囑和病情”病危醫(yī)囑，病重醫(yī)囑注意第27條病重（危）危重患者護(hù)理記錄存在問(wèn)題病危、病重誰(shuí)來(lái)判斷？《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》第8條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。第9條具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》第8條具備以下情況之原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）首次病程記錄病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃如何理解“擬診討論”根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷明確的是否應(yīng)當(dāng)要鑒別診斷？建議有鑒別診斷原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（1）首次病程記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。格式：首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。取消慢病5天一次的要求原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）日常病程記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄，記錄完成時(shí)間，要求在患者入院后48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時(shí)間視病情和診療情況確定科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄沒(méi)有明確時(shí)間和適用對(duì)象原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（4）疑難病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象——疑難病例：確診困難或療效不確切病例問(wèn)題：是否另頁(yè)書(shū)寫(xiě)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（4）疑難病例討論記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（5）搶救記錄因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。如何理解補(bǔ)記病歷的范圍搶救記錄，其他病歷記錄惟一使用“專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)”原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（5）搶救記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（6）會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（6）會(huì)診記錄有會(huì)診時(shí)間要求原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（7）術(shù)前小結(jié)記錄者：經(jīng)治醫(yī)師內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)增加：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況注意與術(shù)前討論的區(qū)別

原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（7）術(shù)前小結(jié)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（8）術(shù)前討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

主持人：上級(jí)醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：患者病情較重，手術(shù)難度較大記錄者：無(wú)規(guī)定，一般可是經(jīng)治醫(yī)師問(wèn)題：是否另頁(yè)書(shū)寫(xiě)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（8）術(shù)前討論記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（9）麻醉記錄有具體項(xiàng)目要求手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。什么是特殊情況？沒(méi)有規(guī)定，主刀不能書(shū)寫(xiě)的情形原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（9）麻醉記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（10）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄記錄人：參加手術(shù)的醫(yī)師完成時(shí)間：即時(shí)不另頁(yè)書(shū)寫(xiě)作用：指導(dǎo)和提醒經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師、護(hù)士原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（10）術(shù)后首次病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄比較項(xiàng)目手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄記錄人術(shù)者，一助術(shù)者，麻師，巡回參加手術(shù)的醫(yī)師另頁(yè)否是建議是否記錄時(shí)間術(shù)后24小時(shí)三階段分步書(shū)寫(xiě)術(shù)后即時(shí)內(nèi)容手術(shù)過(guò)程項(xiàng)目核對(duì)術(shù)后措施、術(shù)后特別注意事項(xiàng)手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、術(shù)后首次病程記錄比較項(xiàng)目手術(shù)記錄原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（11）死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)

主持人：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師參加人：有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)象：死亡病例問(wèn)題：是否另頁(yè)書(shū)寫(xiě)原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（11）死亡病例討論記錄新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。與手術(shù)同意書(shū)相比，沒(méi)有一般項(xiàng)目擬行手術(shù)方式=擬行手術(shù)名稱(chēng)新增加的知情同意文件（1）麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。與手術(shù)同意書(shū)相比，沒(méi)有一般項(xiàng)目患者簽署意見(jiàn)：同意或者不同意新增加的知情同意文件（2）輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治新增加病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。新增加病危（重）通知書(shū)病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)手術(shù)同意書(shū)與新增的知情同意書(shū)相比，沒(méi)有一般項(xiàng)目手術(shù)名稱(chēng)：擬行手術(shù)名稱(chēng)患者簽署意見(jiàn)并簽字患者的意見(jiàn)：同意手術(shù)，不同意手術(shù)手術(shù)同意書(shū)與新增的知情同意書(shū)相比，沒(méi)有一般項(xiàng)目醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)沒(méi)有變化的內(nèi)容病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書(shū)輔助檢查報(bào)告單體溫單沒(méi)有變化的內(nèi)容病程記錄打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷內(nèi)容及要求（31～33）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編打印病歷與手寫(xiě)病歷是否可同時(shí)存在我們認(rèn)為可以理由病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范沒(méi)有禁止打印病歷需要手寫(xiě)簽字有的病歷文件只能手寫(xiě)，如會(huì)診記錄打印病歷與手寫(xiě)病歷是否可同時(shí)存在我們認(rèn)為可以如何保證打印病歷的真實(shí)性及時(shí)打印并簽字病程記錄等文件，寫(xiě)滿(mǎn)一頁(yè)打一頁(yè)來(lái)不及打印患者出現(xiàn)情況的怎么辦？盡快邀請(qǐng)患方代表共同打印病歷醫(yī)患雙方共同封存病歷醫(yī)患雙方共同書(shū)寫(xiě)病歷封存筆錄對(duì)患者出現(xiàn)情況的時(shí)間、打印病歷事件、封存病歷事件予以記錄如何保證打印病歷的真實(shí)性及時(shí)打印并簽字其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》。特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢

查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。本規(guī)范自2010年3月1日起施行。2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止。其他特殊檢查、特殊治療的含義依按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則電子病歷基本規(guī)范電子病歷的概念、分類(lèi)與格式電子病歷之特別要求實(shí)施電子病歷基本條件電子病歷的管理電子病歷基本規(guī)范電子病歷的概念、分類(lèi)與格式電子病歷的概念電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷。電子病歷的概念電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療電子病歷的分類(lèi)與格式電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。電子病歷的分類(lèi)與格式電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子電子病歷之特別要求（1）獨(dú)特的身份識(shí)別要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷之特別要求（1）獨(dú)特的身份識(shí)別要求電子病歷之特別要求（2）獨(dú)特的修改要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息電子病歷之特別要求（2）獨(dú)特的修改要求電子病歷之特別要求（3）獨(dú)特的拷貝要求電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。

電子病歷之特別要求（3）獨(dú)特的拷貝要求實(shí)施電子病歷基本條件（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備以下條件具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。實(shí)施電子病歷基本條件（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備實(shí)施電子病歷基本條件（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合以下要求：具備保障電子病歷數(shù)據(jù)安全的制度和措施，有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系。應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。對(duì)操作人員的權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理，保護(hù)患者的隱私。具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。實(shí)施電子病歷基本條件（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)符合電子病歷的管理（1）電子病歷管理部門(mén)及人員醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門(mén)并配備專(zhuān)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。電子病歷使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。

電子病歷的管理（1）電子病歷管理部門(mén)及人員電子病歷的管理（2）非文字資料的保存患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。不能電子化的資料處理對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書(shū)等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。電子病歷的管理（2）非文字資料的保存電子病歷的管理（3）歸檔要求門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門(mén)統(tǒng)一管理。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。

電子病歷的管理（3）歸檔要求電子病歷的管理（4）使用、復(fù)制和封存醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時(shí)間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。電子病歷的管理（4）使用、復(fù)制和封存使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得103使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得104使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得105歡迎交流歡迎提出意見(jiàn)和建議歡迎交流病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（1）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，區(qū)別于實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生年齡與生日首頁(yè)等位置書(shū)寫(xiě)生日為佳，病情分析等處寫(xiě)年齡為好手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師、參加手術(shù)的醫(yī)師手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個(gè)概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手參加手術(shù)的醫(yī)師主要指手術(shù)主刀和手術(shù)助手病歷書(shū)寫(xiě)中的幾個(gè)共性問(wèn)題（1）醫(yī)務(wù)人員入院記錄的要求及內(nèi)容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名稱(chēng)更改，內(nèi)容不變對(duì)現(xiàn)病史記錄提出5項(xiàng)內(nèi)容要求發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果、發(fā)病以來(lái)一般情況既往史增加食物過(guò)敏史入院記錄的要求及內(nèi)容（1）將住院志改為入院記錄，但僅限于名3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)書(shū)寫(xiě)要求：現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄討論24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？合二為一的目的：簡(jiǎn)化病歷書(shū)寫(xiě)工作，減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)3種特殊的入院記錄再次或多次入院記錄沒(méi)有變化的內(nèi)容病程記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)出院記錄死亡記錄特殊檢查、特殊治療同意書(shū)輔助檢查報(bào)告單體溫單沒(méi)有變化的內(nèi)容病程記錄電子病歷的概念電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷。電子病歷的概念電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療電子病歷的分類(lèi)與格式電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。電子病歷的分類(lèi)與格式電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子電子病歷的管理（2）非文字資料的保存患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。不能電子化的資料處理對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書(shū)等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。電子病歷的管理（2）非文字資料的保存使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得擁有！使用時(shí)，直接刪除本頁(yè)！精品課件，你值得擁有！精品課件，你值得114《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書(shū)寫(xiě)與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）可以預(yù)計(jì)，2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（1）病歷的功能在擴(kuò)展病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（2）鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)生事件的分析和判斷法律事實(shí)和客觀事實(shí)：鑒定是鑒定人對(duì)法律事實(shí)的分析和判斷因此，鑒定結(jié)論取決于鑒定人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和水平用于證明法律事實(shí)的證據(jù)——即送鑒材料病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（2）鑒定人運(yùn)用自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)既往發(fā)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載內(nèi)容，鑒定為醫(yī)療事故醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)鑒定的實(shí)質(zhì)鑒定專(zhuān)家對(duì)病歷資料的主觀分析意見(jiàn)從某種程度說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書(shū)寫(xiě)情況將決定鑒定結(jié)論對(duì)你是否有利。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）一個(gè)骨科醫(yī)療糾紛案例，依據(jù)病歷記載病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（4）某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例患者脛腓骨骨折就診于某三甲醫(yī)院，等待手術(shù)的過(guò)程中死亡。鑒定認(rèn)為醫(yī)院存在3項(xiàng)過(guò)失：心電圖提示T波異常搶救中多巴胺用法不當(dāng)搶救中心臟除顫器用法不當(dāng)結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（4）某醫(yī)院收治骨折病人發(fā)生猝死案例病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（5）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（5）病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷寫(xiě)入內(nèi)容的要求病歷書(shū)寫(xiě)人員的要求特定文件制作時(shí)間的要求修改方式方法的要求鏈接word文件

病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及要求按照規(guī)范性文件所規(guī)定的格式來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止。電子病歷的管理（1）手術(shù)者、手術(shù)醫(yī)師系同一個(gè)概念，都是指手術(shù)操作者，不包括手術(shù)助手沒(méi)有明確時(shí)間和適用對(duì)象第56條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。精品課件，你值得擁有！原有病程記錄文件增加的內(nèi)容（2）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個(gè)人不得擅自調(diào)閱、復(fù)制電子病歷。對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。24小時(shí)入出院（死亡）記錄是否還要寫(xiě)首次病程記錄、搶救記錄？醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。結(jié)論：一級(jí)甲等醫(yī)療事故，次要責(zé)任分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重要性（3）病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動(dòng)化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)涉及病歷管理有3條第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）特點(diǎn)：同一疾病，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范為什么要修訂20《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實(shí)施5章38條（4章36條）七大變化

2002年版與2010年版比較

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書(shū)寫(xiě)基本七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫(xiě)日期的要求有所變化。知情同意書(shū)簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄等病歷文書(shū)。刪除了一般患者護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。增加了病危（重）通知書(shū)對(duì)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)提出了一些細(xì)節(jié)要求。增加了計(jì)算機(jī)打印病歷的要求。七大變化（特點(diǎn)）基本原則：增加“規(guī)范”。錯(cuò)誤問(wèn)題依然存在舉一例說(shuō)明病歷定義的錯(cuò)誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？錯(cuò)誤問(wèn)題依然存在舉一例說(shuō)明相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定時(shí)間，對(duì)門(mén)診、住院患者臨床診斷治療過(guò)程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009條文解讀基本要求門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他條文解讀基本要求基本要求兩個(gè)概念基本不變。病歷書(shū)寫(xiě)的概念，反映了：強(qiáng)調(diào)：?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)

適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員沒(méi)有取消護(hù)理病歷基本要求兩個(gè)概念基本不變。病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實(shí)重復(fù)病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢(xún)問(wèn)到的情況要如實(shí)記載但不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，有加工，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷運(yùn)用舉例：第33條后一句話(huà)如何理解客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書(shū)即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻如何理解“及時(shí)”無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體如何理解“完整”病歷文件種類(lèi)齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”比如，病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單如何理解“完整”病歷文件種類(lèi)齊全如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一如何理解“規(guī)范”文書(shū)格式規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)定過(guò)于絕對(duì)，有時(shí)會(huì)使用紅筆，因此應(yīng)當(dāng)有例外符合病歷保存要求，主要是對(duì)打印的色帶、紙張所提要求病歷書(shū)寫(xiě)制作的工具病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄2010年3月1日實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄本次規(guī)范沒(méi)有規(guī)定確定診斷項(xiàng)目，如果質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有該項(xiàng)目可以不寫(xiě)入院記錄取代了過(guò)去的住院志，與《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定沖突為了避免日后糾紛和爭(zhēng)議，我們建議病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》廢止?；颊咴\療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第58條（附條件過(guò)錯(cuò)推定）門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。形式要求：三人三階段共同核對(duì)，各自簽名電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能?；颊咴\療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。適用于醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。詢(xún)問(wèn)到的情況要如實(shí)記載病歷書(shū)寫(xiě)文種、術(shù)語(yǔ)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯(cuò)誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當(dāng)例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語(yǔ)言文字的自由是否可以使用外文書(shū)寫(xiě)病歷減：住院志、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄、出院病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草簽名可以使用個(gè)性化簽名（后詳述）常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)。不規(guī)范縮寫(xiě)：慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥。病歷內(nèi)容表達(dá)要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范理解實(shí)施問(wèn)題課件病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字?；颊咝彰绾翁幚?？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當(dāng)尊重，不得隨意、擅自更改，否則會(huì)引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書(shū)寫(xiě)文字要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《有創(chuàng)診療操作記錄存在問(wèn)題執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名特定文件制作時(shí)間的要求由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。不能勝任本專(zhuān)業(yè)工作的進(jìn)修人員怎么辦？（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療