第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱“膿毒癥3.0”）研究生：呂慧輝導(dǎo)師：盛慧萍時(shí)間：2017-01-182014級臨床型碩士研究生讀書匯報(bào)第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱“膿毒癥31991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出明確定義-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是SIRS

1.體溫>38℃或<36℃；

2.心率>90次/分；

3.呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；

4.白細(xì)胞總數(shù)>12*10^9/L或<4*10^9/L，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例>10%。Sepsis1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病學(xué)會（SCCM2膿毒癥（sepsis）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染+SIRS≥2。Sepsis1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。感染性休克（septicshock）：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓<90mmHg，或下降40mmHg無其他低血壓原因可循。膿毒癥（sepsis）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感32001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（SCCM美國危重病醫(yī)學(xué)會/ESICM歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會/ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會/ATS美國胸科學(xué)會/SIS美國外科感染學(xué)會）29位專家在華盛頓舉行的國際會議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。Sepsis2.0(華盛頓標(biāo)準(zhǔn))會議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認(rèn)為sepsis1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近20余條器官功能評價(jià)的指標(biāo)。sepsis2.0：sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。2001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（SCCM美國危重病醫(yī)學(xué)會/ES4器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg）急性少尿（尿量<0.5ml.kg-1.h-1且至少持續(xù)2h以上）血肌酐>44.2umol/L（5mg/L）凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（PLT＜100*109/L）高膽紅素血癥（血漿TBil＞40mg/L或70umol/L）

器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（PaO2/FiO2<300mm5

自Sepsis1.0發(fā)布20余年來膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒有更新，已反映不出對其病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。

臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果（特異性差）。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的1/8的患者，即使未達(dá)到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感性差），但具有顯著的死亡率。

Sepsis2.0的不足自Sepsis1.0發(fā)布20余年來膿毒癥、感染性休6第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識課件7第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識課件8在各地研究中更可靠對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)Sepsis3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis在各地研究中更可靠對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實(shí)踐中更9膿毒癥（sepsis）：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。sepsis3.0=感染+SOFA≥2。Sepsis3.0

新版膿毒癥定義的國際共識廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而納入了序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)。感染性休克（septicshock）：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥（sepsis）：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的10膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了SIRS、序貫器官衰竭評分(SOFA，評分條目參見表1)和Logistic器官功能障礙評分系統(tǒng)(LODS)后，推薦對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線SOFA評分設(shè)定為0，將感染后SOFA評分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死率約10%，顯著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，SOFA≥2者要比SOFA<2者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.0~2.5倍。Sepsis3.0工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了SI11表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)12在新的定義中工作組推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖2項(xiàng)或以上，即qSOFA評分≥2則為疑似膿毒癥。qSOFA陽性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在

的病死率。Sepsis3.0圖1.qSOFA（快速SOFA）標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分意識狀態(tài)改變收縮壓≤100mmHg疑似膿毒癥的篩查在新的定義中工作組推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為13圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序14

“膿毒癥3.0”的發(fā)布代表了國際重癥學(xué)界對膿毒癥最新的機(jī)制認(rèn)識和臨床探索，新定義的推出無疑將對膿毒癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療學(xué)等產(chǎn)生巨大影響。不過，正是由于對疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，所以目前仍不可能制定出一個(gè)能夠完全涵蓋生物學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等各方面的臨床概念，所以可以說“膿毒癥3.0”既是必然之舉，也是無奈之舉，也因此會存在不足。影響與不足“膿毒癥3.0”的發(fā)布代表了國際重癥學(xué)界對膿毒癥最新15

如同工作組共同主席Deutschman所說，新的定

義是非精準(zhǔn)的。目前對“膿毒癥3.0”的討論包括“疑似感染”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不詳，過于主觀；而且指南文件中對SOFA、qSOFA和休克臨床標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證都是預(yù)計(jì)病死率的計(jì)算，即疾病嚴(yán)重性評價(jià)，而非診斷膿毒癥本身的敏感性與特異性比較。此外，在診斷流程圖中，qSOFA作為篩查工具的特異度(84%)要遠(yuǎn)高于作為確證工具SOFA的特異度(67%)，這顯然是不合理的。影響與不足如同工作組共同主席Deutschman所說，新的定

16

“膿毒癥3.0”涵蓋了“炎癥”、“宿主反應(yīng)”和“器官功能障礙”3個(gè)要素，強(qiáng)調(diào)了紊亂的宿主反應(yīng)和致死性器官功能障礙是膿毒癥與感染的重要區(qū)別，并將qSOFA和SOFA分別作為快速篩查和臨床診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，新的定義同樣也對感染性休克提出了臨床診斷指標(biāo)，從而推進(jìn)重視程度和進(jìn)一步的積極治療。對“膿毒癥3.0”的評價(jià)顯然需要通過之后的大型臨床實(shí)踐不斷驗(yàn)證。結(jié)語“膿毒癥3.0”涵蓋了“炎癥”、“宿主反應(yīng)”和“器官17Thankyou!Thankyou!第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱“膿毒癥3.0”）研究生：呂慧輝導(dǎo)師：盛慧萍時(shí)間：2017-01-182014級臨床型碩士研究生讀書匯報(bào)第三版膿毒癥與感染性休克定義的國際共識(簡稱“膿毒癥31991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病學(xué)會（SCCM）聯(lián)席會上對膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出明確定義-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是SIRS

1.體溫>38℃或<36℃；

2.心率>90次/分；

3.呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；

4.白細(xì)胞總數(shù)>12*10^9/L或<4*10^9/L，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例>10%。Sepsis1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）和危重病學(xué)會（SCCM20膿毒癥（sepsis）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染+SIRS≥2。Sepsis1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))嚴(yán)重膿毒癥（severesepsis）：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。感染性休克（septicshock）：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，經(jīng)過充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓<90mmHg，或下降40mmHg無其他低血壓原因可循。膿毒癥（sepsis）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感212001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（SCCM美國危重病醫(yī)學(xué)會/ESICM歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會/ACCP美國胸科醫(yī)師協(xié)會/ATS美國胸科學(xué)會/SIS美國外科感染學(xué)會）29位專家在華盛頓舉行的國際會議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。Sepsis2.0(華盛頓標(biāo)準(zhǔn))會議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認(rèn)為sepsis1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近20余條器官功能評價(jià)的指標(biāo)。sepsis2.0：sepsis1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。2001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（SCCM美國危重病醫(yī)學(xué)會/ES22器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（PaO2/FiO2<300mmHg）急性少尿（尿量<0.5ml.kg-1.h-1且至少持續(xù)2h以上）血肌酐>44.2umol/L（5mg/L）凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（PLT＜100*109/L）高膽紅素血癥（血漿TBil＞40mg/L或70umol/L）

器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（PaO2/FiO2<300mm23

自Sepsis1.0發(fā)布20余年來膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒有更新，已反映不出對其病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。

臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果（特異性差）。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的1/8的患者，即使未達(dá)到SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感性差），但具有顯著的死亡率。

Sepsis2.0的不足自Sepsis1.0發(fā)布20余年來膿毒癥、感染性休24第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識課件25第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識課件26在各地研究中更可靠對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)Sepsis3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來定義Sepsis在各地研究中更可靠對Sepsis的認(rèn)識逐漸深入在臨床實(shí)踐中更27膿毒癥（sepsis）：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。sepsis3.0=感染+SOFA≥2。Sepsis3.0

新版膿毒癥定義的國際共識廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），而納入了序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)。感染性休克（septicshock）：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥（sepsis）：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的28膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了SIRS、序貫器官衰竭評分(SOFA，評分條目參見表1)和Logistic器官功能障礙評分系統(tǒng)(LODS)后，推薦對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線SOFA評分設(shè)定為0，將感染后SOFA評分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。對于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，SOFA≥2者的整體病死率約10%，顯著高于S-T段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，SOFA≥2者要比SOFA<2者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.0~2.5倍。Sepsis3.0工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg且血清乳酸水平>2mmol/L，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了SI29表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)30在新的定義中工作組推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖2項(xiàng)或以上，即qSOFA評分≥2則為疑似膿毒癥。qSOFA陽性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在

的病死率。Sepsis3.0圖1.qSOFA（快速SOFA）標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分意識狀態(tài)改變收縮壓≤100mmHg疑似膿毒癥的篩查在新的定義中工作組推薦快速SOFA評分(qSOFA)作為31圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序圖