（一）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作方案一、組織結(jié)構(gòu)組長(zhǎng)：**副組長(zhǎng)：**組員：**二、工作內(nèi)容應(yīng)用追蹤方法學(xué)，采取定期、隨機(jī)、跟蹤質(zhì)量檢查與指導(dǎo)相結(jié)合的監(jiān)控形式，實(shí)施監(jiān)控、分析、總結(jié)、反饋全院護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施護(hù)理部--質(zhì)控辦--護(hù)士長(zhǎng)—科室質(zhì)控小組成員參與的質(zhì)量控制路徑。（一、檢查督導(dǎo)方式與內(nèi)容11）專項(xiàng)質(zhì)控：由質(zhì)控辦人員承擔(dān)（全年查房、應(yīng)急預(yù)案承擔(dān)者見附表1，編造記錄扣績(jī)效分10分，未完成扣績(jī)效分5分2）夜及周日護(hù)理管理檢查：由護(hù)理部副主任、質(zhì)控辦負(fù)責(zé)人承擔(dān)）重點(diǎn)部門（IC12、其他組員2人一組共分7組，分別承擔(dān)分管檢查項(xiàng)目，見表23、專項(xiàng)監(jiān)控：由護(hù)理部、質(zhì)控辦進(jìn)行抽查。見表31：綜合檢查檢查項(xiàng)目 檢查頻次、檢查者、檢查部門 檢查內(nèi)容本院區(qū)：完成樣品量檢月/護(hù)理單元 10項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)及門診專項(xiàng)指控分院：完成樣品量檢季/護(hù)理單元 室檢查標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士素質(zhì)、病房管理、消夜查 4次月/護(hù)理單元 毒隔離護(hù)士素質(zhì)、病房管理、消周日查 4次月/護(hù)理單元 毒隔離毒隔離節(jié)假日查護(hù)理部、質(zhì)控/節(jié)假護(hù)理單元 護(hù)士素質(zhì)病房管理消毒隔離

目標(biāo)無人監(jiān)管的時(shí)間段提高護(hù)理人員病房管理病房管理藥品、物品管理、護(hù)士素質(zhì)特級(jí)、I級(jí)護(hù)理II、III消毒隔離護(hù)理表格門急診、各室質(zhì)量管理1季度科室1季度科室1季度科室1季度科室1季度科室1季度科室1季度科室王洋、王冰楊欣、安楊馬月姝、陳鳳英隋金鳳、陳桂英32014抽查項(xiàng)目時(shí)間123456789101112基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教指導(dǎo)√√護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（跌倒、壓瘡等）并懸掛警示牌√√護(hù)理文書書寫√√醫(yī)囑查對(duì)、輸血查對(duì)√√PDA使用情況、腕帶標(biāo)識(shí)√√搶救物品（簡(jiǎn)易呼吸器、喉鏡、吸痰器等）√√病房管理、終末消毒√√高危藥品、搶救藥品√√消毒隔離√√護(hù)士素質(zhì)、操作規(guī)范√√（二）檢查督導(dǎo)要求1、對(duì)質(zhì)控中的亮點(diǎn)做法給予鼓勵(lì)，對(duì)夜查一個(gè)月連續(xù)合格的護(hù)理單元可以獎(jiǎng)勵(lì)下月免檢一次。2、每次檢查結(jié)果當(dāng)場(chǎng)反饋，檢查者、護(hù)士長(zhǎng)分別簽名，如護(hù)士長(zhǎng)不在，當(dāng)班護(hù)士簽名。護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)填寫原因分析與糾偏措施，次日將檢查表上交給檢查三、效果評(píng)價(jià)1、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：項(xiàng)目滿分參考達(dá)標(biāo)分合格率護(hù)理管理10分9.8分≥98%病房管理10分9.2分≥90%藥品、物品管理10分9.5分≥95%特級(jí)、I級(jí)護(hù)理10分9.2分≥90%II、III級(jí)護(hù)理10分9.5分≥95%消毒隔離10分9.5分≥95%護(hù)理表格10分9.5分≥95%護(hù)士素質(zhì)10分10分100%緊急風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理預(yù)案10分9.5分≥95%護(hù)理查房10分9.5分≥95%門急診、各室質(zhì)量管理10095分≥95%住院病人滿意度100%98%≥98%基礎(chǔ)護(hù)理搶救物品儀器管理基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目總分6分基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目總分×0.96分≥90%100%常規(guī)器械消毒滅菌存在過期包即不合格100%理論考試100分80分≥80%技能考核100分95分≥95%（除外）≤1%年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生次數(shù)≤1年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)02、持續(xù)改進(jìn)要求護(hù)理部每季度對(duì)全院質(zhì)量排名后十名的護(hù)理單元進(jìn)行跟蹤檢查。行跟蹤檢查、持續(xù)改進(jìn)。PAGEPAGE612015科室時(shí)間第一組第二組第三組第四組第五組第六組第七組第八組第九組第十組1月心內(nèi)1神內(nèi)1內(nèi)分泌1腫瘤1婦科1神外1VIP1普1骨科1眼科2月心內(nèi)2神內(nèi)2內(nèi)分泌2腫瘤2婦科2神外2VIP2普2骨科2口腔3月心內(nèi)3神內(nèi)3消化1血液腫瘤婦科3神外3VIP3普3骨科3耳鼻喉4月心內(nèi)4神內(nèi)4消化2腫瘤4兒科1ICU心血管外科普4骨科4腎內(nèi)5月心內(nèi)5康復(fù)呼吸1腫瘤1兒科2燒傷胸科肛腸骨科5泌尿科6月心內(nèi)1神內(nèi)1呼吸2腫瘤2婦科1神外1VIP1普1骨科1眼科7月心內(nèi)2神內(nèi)2內(nèi)分泌1血液腫瘤婦科2神外2VIP2普2骨科2口腔8月心內(nèi)3神內(nèi)3內(nèi)分泌2腫瘤4婦科3神外3VIP3普3骨科3耳鼻喉9月心內(nèi)4神內(nèi)4消化1腫瘤1兒科1ICU心血管外科普4骨科4腎內(nèi)10月心內(nèi)5康復(fù)消化2腫瘤2兒科2燒傷胸科肛腸骨科5泌尿科11月心內(nèi)1神內(nèi)1呼吸1血液腫瘤婦科1神外1VIP1普1骨科1眼科12月心內(nèi)2神內(nèi)2呼吸2腫瘤4婦科2神外2VIP2普2骨科2口腔備注：1.查房科室通知護(hù)理部同時(shí)通知本組其他科室；2.要求同組科室人員除值班人員外均參加查房；3.參加同組查房視為本科室年度查房任務(wù)，并做好查房記錄；4.分院各科室參加總院同科系臨床護(hù)理查房，視為完成年度查房任務(wù)并做好記錄。質(zhì)控人員負(fù)責(zé)科室質(zhì)控人員質(zhì)控人員負(fù)責(zé)科室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)科室戴鳳蘭李桂霞1122心內(nèi)3血液腫瘤4444心內(nèi)5耳鼻喉肛腸婦一分院眼科分院內(nèi)科分院產(chǎn)二分院孫洪巖VIP1VIP2VIP3心血管外科胸科腎內(nèi)兒科分院張玉芳神內(nèi)1神內(nèi)2神內(nèi)3神內(nèi)4康復(fù)口腔婦二分院梁敏神外1神外2神外3ICU燒傷眼科疼痛分院趙曉冰內(nèi)分泌1內(nèi)分泌2消化1消化2呼吸1呼吸2產(chǎn)一分院李軍花婦科1婦科2婦科3兒科1兒科2泌尿產(chǎn)三分院2015年度護(hù)理質(zhì)控人員應(yīng)急預(yù)案檢查工作安排表戴鳳蘭李桂霞112231ICU2心內(nèi)4血液腫瘤肛腸52婦一分院產(chǎn)一分院兒科2兒科分院婦二分院產(chǎn)二分院產(chǎn)三分院孫洪巖VIP1VIP2VIP3腫瘤4口腔科眼科內(nèi)科分院疼痛分院張玉芳神內(nèi)1神內(nèi)2神內(nèi)3神內(nèi)4腦外1腦外2分娩室分院眼科分院梁敏呼吸1呼吸2胸外科泌尿科介入耳鼻喉手