急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療

研究生：余佳導(dǎo)師：王衛(wèi)星教授

急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療研究生：余佳1急性胰腺炎及其分型急性胰腺炎(AP)指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥在病理組織學(xué)上可分為兩型：急性水腫型胰腺炎急性壞死型胰腺炎急性胰腺炎及其分型急性胰腺炎(AP)指胰腺及其周圍組織被胰急性胰腺炎的病情判斷AP病情嚴(yán)重程度可根據(jù)：1.Ranson評(píng)分表2.BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)3.Binder并發(fā)癥評(píng)分4.APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)等急性胰腺炎的病情判斷AP病情嚴(yán)重程度可根據(jù)：AP的內(nèi)科治療原則

AP起病初期治療原則:1.嚴(yán)格監(jiān)護(hù)生命體征、心肺功能2.維持水電解質(zhì)平衡3.解痙止痛4.胰腺休息療法5.營(yíng)養(yǎng)(能量)支持6.防治局部及全身并發(fā)癥AP的內(nèi)科治療原則

AP起病初期治療原則:營(yíng)養(yǎng)支持的作用

AP普遍呈高分解代謝、高動(dòng)力狀態(tài)過程合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于疾病康復(fù)起重要作用營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)AP的作用：1.補(bǔ)償高代謝的需要2.減少胰腺的持續(xù)分泌和防止胰腺自溶3.調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)反應(yīng)和改善免疫功能營(yíng)養(yǎng)支持的作用

AP普遍呈高分解代謝、高動(dòng)力狀態(tài)過程AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持和經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)(EN)支持英國(guó)《急性胰腺炎診療指南》和ASPEN指出:1.輕中度AP使用TPN有增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)2.重癥患者早期應(yīng)用TPN，相反可減輕并發(fā)癥的發(fā)生率和降低病死率AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持和AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則輕至中度AP患者連續(xù)達(dá)5～7d經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足,則必須提供營(yíng)養(yǎng)支持重度AP需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則,最關(guān)鍵的仍是循證施治——依據(jù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)結(jié)果、禁食天數(shù)和對(duì)病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良。若是,則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則輕至中度AP患者連續(xù)達(dá)5～7d經(jīng)口攝入營(yíng)TPN支持的特點(diǎn)TPN支持的目的在于:1.在胃腸道功能障礙的情況下,提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)素,維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.避免對(duì)胰腺外分泌的刺激3.預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良,改善免疫功能TPN支持的特點(diǎn)TPN支持的目的在于:TPN的給予途徑和配方TPN給予——外周靜脈或中心靜脈插管途徑其選擇需視病情、輸注量及其組成成分而定需長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)以中心靜脈途徑為宜每日總熱量的提供,一般根據(jù)患者的靜息能量消耗與活動(dòng)程度,結(jié)合疾病每一階段營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)而決定。（參考Harris-Benedict公式）一般采用低熱量、高氮量的營(yíng)養(yǎng)配方，熱量由葡萄糖和脂肪乳提供TPN的給予途徑和配方TPN給予——外周靜脈或中心靜脈插管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)1.在創(chuàng)傷等危重疾病研究中發(fā)現(xiàn)EN優(yōu)于TPN,有助于維持腸道黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能、減少細(xì)菌易位、改善氮平衡和促進(jìn)傷口愈合2.EN符合生理,不易發(fā)生肝膽并發(fā)癥,能降低反流及呼吸抑制等危險(xiǎn)因素3.EN治療操作簡(jiǎn)便安全，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少（如PN常見的導(dǎo)管感染及代謝方面的并發(fā)癥）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)1.在創(chuàng)傷等危重疾病研究中發(fā)現(xiàn)EN優(yōu)于TPN進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)AP患者進(jìn)行EN的工作還在探索中,尚無(wú)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的程序總的來說,在實(shí)施EN前,應(yīng)先了解以下方面：1.有無(wú)消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病2.判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及所需營(yíng)養(yǎng)量進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)AP患者進(jìn)行EN的工作還在探索中,尚無(wú)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

1.內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方2.通過胃造口或手術(shù)時(shí)細(xì)針空腸穿刺將喂養(yǎng)管置入空腸（空腸造口管多用）3.EN給予方式分為：一次投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

1.內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置到T進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重及代謝狀態(tài),制定營(yíng)養(yǎng)需求量及實(shí)施方案5.應(yīng)從小劑量開始輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),包括要素飲食及Gln、Arg、ω-3脂肪酸和維生素、微量元素,同時(shí)聯(lián)合SDD治療6.SAP時(shí)可選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則：根據(jù)患者的年齡進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑SDD是指選擇性腸道去污(selectivedigestivedecontamination)方案，由硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星組成通過EN途徑給予能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染的發(fā)生率,降低患者的病死率進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑SDD是指選擇性腸道去污(selectivPN與EN的過渡PN的起始時(shí)間：一般在入院或術(shù)后48～72h,血壓穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，腸功能恢復(fù)前，可酌情選用一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行EN，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)PN與EN的過渡PN的起始時(shí)間：PN與EN的相互聯(lián)系ESPEN、ASPEN和我國(guó)對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則中均建議：1）對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式以EN為首選2）最終取決于耐受程度,不能耐受EN者則選用PN3）由于AP,尤其重癥患者在疾病早期多伴有明顯腹脹或不耐受EN而應(yīng)用PN

PN與EN的相互聯(lián)系ESPEN、ASPEN和我國(guó)對(duì)AP患者PN與EN的相互聯(lián)系4)較理想方式是在疾病早期以PN聯(lián)合EN,在病情和治療等允許的情況下盡早轉(zhuǎn)為EN5)兩者并不矛盾,據(jù)病情先后有序、靈活運(yùn)用6）TPN結(jié)合EN的綜合支持治療可能更有益PN與EN的相互聯(lián)系4)較理想方式是在疾病早期以P營(yíng)養(yǎng)支持的注意方面1.營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖和血脂等的檢測(cè)。2.SAP時(shí)TPN支持的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，可根據(jù)Ranson指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整3.在TPN支持配方中,除三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外,還應(yīng)注意電解質(zhì)、微量元素和維生素的加入4.原則上，只要胃腸道功能基本正常，均屬于EN的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)支持的注意方面1.營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖和血脂等的檢PN治療的注意方面1.AP急性期患者表現(xiàn)為IGT，IR，應(yīng)增加脂肪乳用量，減少葡萄糖用量并適當(dāng)給予Insulin2.AP時(shí)，體內(nèi)氮大量丟失，呈負(fù)氮平衡。故營(yíng)養(yǎng)液中氮含量應(yīng)較高，但非越高越好3.不宜補(bǔ)充過多熱量，按Harris-Benedice公式計(jì)算供給即可4.PN治療期間，每日應(yīng)適當(dāng)給予白蛋白以減輕組織水腫，改善臟器功能，加快傷口愈合

PN治療的注意方面1.AP急性期患者表現(xiàn)為IGT，IR，應(yīng)增EN治療的注意方面1.EN實(shí)施前先從空腸造口管給予少量溫鹽水，改變腸道適應(yīng)容量2.確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管置于空腸且胃腸功能已恢復(fù)，腸管不要扭轉(zhuǎn)3.營(yíng)養(yǎng)液給予應(yīng)有少到多，濃度由高到低，滴速由慢到快，且溫度維持在360C～410C，并注意AP癥狀是否加重4.如果單純憑借腸鳴音的有無(wú)決定是否開始EN治療，常導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。因腸鳴音是腸蠕動(dòng)的標(biāo)志，不是腸吸收的標(biāo)志，無(wú)腸鳴音不意味著腸道沒有功能。EN治療的注意方面1.EN實(shí)施前先從空腸造口管給予少量溫鹽水TPN的并發(fā)癥主要有以下方面：1.空氣栓塞2導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫位和導(dǎo)管感染3.相關(guān)性肝損害4.靜脈血栓形成5.代謝異常如血糖異常、高滲性非酮癥昏迷等6.胃腸、腎臟、骨骼系統(tǒng)的損傷等（屏障、感染、電解質(zhì)、微量等）TPN的并發(fā)癥主要有以下方面：EN常見并發(fā)癥EN常見并發(fā)癥主要有：1.誤吸（年老體弱、昏迷、胃潴留、呃逆，體位和速度預(yù)防，必要時(shí)改PN）2.腹瀉、腹脹（腹瀉與低蛋白血癥、腸道感染、腸粘膜萎縮和吸收不良有關(guān)，多為自限性，應(yīng)減慢滴速，加用抑制腸蠕動(dòng)藥。腹脹時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的滴速、濃度和溫度）EN常見并發(fā)癥EN常見并發(fā)癥主要有：謝謝！謝謝！急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療

研究生：余佳導(dǎo)師：王衛(wèi)星教授

急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持治療研究生：余佳24急性胰腺炎及其分型急性胰腺炎(AP)指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化而引起的急性化學(xué)性炎癥在病理組織學(xué)上可分為兩型：急性水腫型胰腺炎急性壞死型胰腺炎急性胰腺炎及其分型急性胰腺炎(AP)指胰腺及其周圍組織被胰急性胰腺炎的病情判斷AP病情嚴(yán)重程度可根據(jù)：1.Ranson評(píng)分表2.BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)3.Binder并發(fā)癥評(píng)分4.APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)等急性胰腺炎的病情判斷AP病情嚴(yán)重程度可根據(jù)：AP的內(nèi)科治療原則

AP起病初期治療原則:1.嚴(yán)格監(jiān)護(hù)生命體征、心肺功能2.維持水電解質(zhì)平衡3.解痙止痛4.胰腺休息療法5.營(yíng)養(yǎng)(能量)支持6.防治局部及全身并發(fā)癥AP的內(nèi)科治療原則

AP起病初期治療原則:營(yíng)養(yǎng)支持的作用

AP普遍呈高分解代謝、高動(dòng)力狀態(tài)過程合理營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于疾病康復(fù)起重要作用營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)AP的作用：1.補(bǔ)償高代謝的需要2.減少胰腺的持續(xù)分泌和防止胰腺自溶3.調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)反應(yīng)和改善免疫功能營(yíng)養(yǎng)支持的作用

AP普遍呈高分解代謝、高動(dòng)力狀態(tài)過程AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持和經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)(EN)支持英國(guó)《急性胰腺炎診療指南》和ASPEN指出:1.輕中度AP使用TPN有增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)2.重癥患者早期應(yīng)用TPN，相反可減輕并發(fā)癥的發(fā)生率和降低病死率AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則營(yíng)養(yǎng)支持包括全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)支持和AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則輕至中度AP患者連續(xù)達(dá)5～7d經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素不足,則必須提供營(yíng)養(yǎng)支持重度AP需要足夠的營(yíng)養(yǎng)支持AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則,最關(guān)鍵的仍是循證施治——依據(jù)對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)結(jié)果、禁食天數(shù)和對(duì)病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良。若是,則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持AP營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則輕至中度AP患者連續(xù)達(dá)5～7d經(jīng)口攝入營(yíng)TPN支持的特點(diǎn)TPN支持的目的在于:1.在胃腸道功能障礙的情況下,提供代謝所需營(yíng)養(yǎng)素,維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.避免對(duì)胰腺外分泌的刺激3.預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良,改善免疫功能TPN支持的特點(diǎn)TPN支持的目的在于:TPN的給予途徑和配方TPN給予——外周靜脈或中心靜脈插管途徑其選擇需視病情、輸注量及其組成成分而定需長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充時(shí)以中心靜脈途徑為宜每日總熱量的提供,一般根據(jù)患者的靜息能量消耗與活動(dòng)程度,結(jié)合疾病每一階段營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)而決定。（參考Harris-Benedict公式）一般采用低熱量、高氮量的營(yíng)養(yǎng)配方，熱量由葡萄糖和脂肪乳提供TPN的給予途徑和配方TPN給予——外周靜脈或中心靜脈插管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)1.在創(chuàng)傷等危重疾病研究中發(fā)現(xiàn)EN優(yōu)于TPN,有助于維持腸道黏膜屏障的結(jié)構(gòu)和功能、減少細(xì)菌易位、改善氮平衡和促進(jìn)傷口愈合2.EN符合生理,不易發(fā)生肝膽并發(fā)癥,能降低反流及呼吸抑制等危險(xiǎn)因素3.EN治療操作簡(jiǎn)便安全，費(fèi)用低廉，并發(fā)癥少（如PN常見的導(dǎo)管感染及代謝方面的并發(fā)癥）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特點(diǎn)1.在創(chuàng)傷等危重疾病研究中發(fā)現(xiàn)EN優(yōu)于TPN進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)AP患者進(jìn)行EN的工作還在探索中,尚無(wú)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的程序總的來說,在實(shí)施EN前,應(yīng)先了解以下方面：1.有無(wú)消化道出血、腸梗阻、心肺功能不全等基礎(chǔ)疾病2.判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況及所需營(yíng)養(yǎng)量進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑對(duì)AP患者進(jìn)行EN的工作還在探索中,尚無(wú)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

1.內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方2.通過胃造口或手術(shù)時(shí)細(xì)針空腸穿刺將喂養(yǎng)管置入空腸（空腸造口管多用）3.EN給予方式分為：一次投給、間歇性重力滴注和連續(xù)性經(jīng)泵輸注進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑

1.內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管放置到T進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重及代謝狀態(tài),制定營(yíng)養(yǎng)需求量及實(shí)施方案5.應(yīng)從小劑量開始輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),包括要素飲食及Gln、Arg、ω-3脂肪酸和維生素、微量元素,同時(shí)聯(lián)合SDD治療6.SAP時(shí)可選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑4.具體方式應(yīng)遵循個(gè)體化原則：根據(jù)患者的年齡進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑SDD是指選擇性腸道去污(selectivedigestivedecontamination)方案，由硫酸多黏菌素E、兩性霉素B和諾氟沙星組成通過EN途徑給予能顯著降低SAP患者胰腺壞死組織感染的發(fā)生率,降低患者的病死率進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑SDD是指選擇性腸道去污(selectivPN與EN的過渡PN的起始時(shí)間：一般在入院或術(shù)后48～72h,血壓穩(wěn)定,內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，腸功能恢復(fù)前，可酌情選用一旦腸功能恢復(fù)，就要早期進(jìn)行EN，根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)PN與EN的過渡PN的起始時(shí)間：PN與EN的相互聯(lián)系ESPEN、ASPEN和我國(guó)對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)則中均建議：1）對(duì)AP患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式以EN為首選2）最終取決于耐受程度,不能耐受EN者則選用PN3）由于AP,尤其重癥患者在疾病早期多伴有明顯腹脹或不耐受EN而應(yīng)用PN

PN與EN的相互聯(lián)系ESPEN、ASPEN和我國(guó)對(duì)AP患者PN與EN的相互聯(lián)系4)較理想方式是在疾病早期以PN聯(lián)合EN,在病情和治療等允許的情況下盡早轉(zhuǎn)為EN5)兩者并不矛盾,據(jù)病情先后有序、靈活運(yùn)用6）TPN結(jié)合EN的綜合支持治療可能更有益PN與EN的相互聯(lián)系4)較理想方式是在疾病早期以P營(yíng)養(yǎng)支持的注意方面1.營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖和血脂等的檢測(cè)。2.SAP時(shí)TPN支持的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，可根據(jù)Ranson指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整3.在TPN支持配方中,除三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外,還應(yīng)注意電解質(zhì)、微量元素和維生素的加入4.原則上，只要胃腸道功能基本正常，均屬于EN的適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)支持的注意方面1.營(yíng)養(yǎng)支持過程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖和血脂等的檢PN治療的注意方面1.AP急性期患者表現(xiàn)為IGT，IR，應(yīng)增加脂肪乳用量，減少葡萄糖用量并適當(dāng)給予Insu