心電圖課件

[目的要求]（一）了解心電發(fā)生原理及心電圖與心電向量的關(guān)系。（二）掌握心電圖檢查方法、常用心電圖導(dǎo)聯(lián)，與身體的連接方式，心電圖檢查的臨床應(yīng)用范圍。（三）掌握正常心電圖各波的圖像、正常值范圍，及其改變的臨床意義。（四）熟悉幾種常見疾病的典型心電圖特征。

心電圖基本知識心臟機械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動。心肌的電激動傳布全身，在身體不同部位的表面發(fā)生電位差。通過心電圖機把不斷變化的電位連續(xù)描記成的曲線，即心電圖。臨床心電圖學(xué)就是把身體表面變動的電位記錄下來，結(jié)合其他臨床資料，給以適當(dāng)解釋，以輔助臨床診斷的一門科學(xué)。心電產(chǎn)生的原理

心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等數(shù)量的負(fù)電荷，這種電荷穩(wěn)定的分布狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。通過實驗，測得極化狀態(tài)的單一心肌細(xì)胞內(nèi)電位為-90mV，膜外為零。這種靜息狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)外的電位差稱為靜息電位（restingpotential）這種穩(wěn)恒狀態(tài)就稱極化狀態(tài)。細(xì)胞膜靜息電位示意圖：心肌細(xì)胞的除極、復(fù)極過程和動作電位心肌細(xì)胞在興奮時所發(fā)生的電位變化稱為動作電位，即心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過程分為去極化的0相和復(fù)極化的1、2和3相，4相為靜息期。

心肌細(xì)胞AP示意圖：心電向量的概念

心臟電激動的方向與大小在每一個瞬間是不同的，心電向量是記錄心臟各瞬間產(chǎn)生的電激動在立體的方向及大小的一種特殊檢查。

正常心電向量圖

心房激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)。心室激動時，把各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。ST向量：正常人因QRS閉合，所以常無ST向量。心室電激動恢復(fù)期各瞬間向量連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)。心電向量圖（額面QRS環(huán)）典型心電圖主要波組心電圖由一系列不相同的“波組”構(gòu)成。一個典型的心電圖包括下述各波及波段心電圖各波示意圖P波（Pwave）：反映左右心房的電激動過程電位和時間的變化。P-R間期（P-rinterval）：代表心房開始除極至心室開始除極的時間。QRS波群

（QRSComplex）反映左右心室除極過程電位和時間的變化，典型的QRS波群包括三個相連的波。第一個向下的波為“Q”波；繼之向上的波為“R”波；繼R波之后的向下波為“S”波。U波（Uwave）：代表心肌活動的“激后電位”（afterpotential）.Q－T間期（Q-tinterval）：從QRS波群起點到T波終點的時間；反映心室除極和復(fù)極的總時間。心電圖導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)軸心電圖導(dǎo)聯(lián)心臟除極，復(fù)極過程中產(chǎn)生的心電向量，通過容積導(dǎo)電傳至身體各部，并產(chǎn)生電位差，將兩電極置于人體的任何兩點與心電圖機連接，就可描記出心電圖，這種放置電極并與心電圖機連接的線路，稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（雙極肢體導(dǎo)聯(lián)）反映兩個肢體之間的電位差。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)將左上肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左上肢（L）與右上肢（r）的電位差。Ⅱ?qū)?lián)將左下肢電極與心電圖機的正極端相連，右上肢電極與負(fù)極端相連，反映左下肢（F）與右上肢（r）的電位差。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：將左下肢與心電圖機的正極端相連，左上肢電極與負(fù)極端相聯(lián)，反映左下肢（F）與左上肢（l）的電位差。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只是反映體表某兩點之間的電位差，而不能探測某一點的電位變化，如果把心電圖機的負(fù)極接在零電位點上（無關(guān)電極），把探查電極接在人體任一點上，就可以測得該點的電位變化，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為單極導(dǎo)聯(lián)。

由于單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VL、Vr、VF）的心電圖形振幅較小，不便于觀測。為此在上述導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上加以修改，可使心電圖波形的振幅增加50％，這種導(dǎo)聯(lián)方式稱為加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)，分別以avl、avr和avF表示。加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)示意圖Ⅰ,AVL……反映左心室高側(cè)壁的電位變化Ⅱ,Ⅲ,AVF……反映左心室下壁（膈面）的電位變化AVR,V3R,V1,V2……反映右心室壁的電位變化A.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，反映兩肢體間的電位差B.加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)加壓單極肢體（右上肢）導(dǎo)聯(lián)：AVR加壓單極肢體（左上肢）導(dǎo)聯(lián)：AVL加壓單極肢體（左下肢）導(dǎo)聯(lián)：AVF右左+++（臨床心電圖機肢體導(dǎo)聯(lián)連接）肢體導(dǎo)聯(lián)探查電極位置:紅：右上肢；黑：右下肢；黃：左上肢；綠：左下肢胸導(dǎo)聯(lián)亦是一種單極導(dǎo)聯(lián)，把探查電極放置在胸前的一定部位，這就是單極胸導(dǎo)聯(lián)。這種導(dǎo)聯(lián)方式，探查電極離心臟很近，只隔著一層胸壁，因此心電圖波形振幅較大，V1、2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁，V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁，V3、V4介于兩者之間。胸導(dǎo)聯(lián)電極的位置AVR,V3R,V1,V2……反映右心室壁的電位變化V3……反映室間隔的電位變化V4,V5,V6……反映左心室前壁及前外側(cè)壁的電位變化注意其橫坐標(biāo)與縱坐標(biāo)：V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：V2與V4連線的中點V4：左第5肋間與鎖骨中線相交處V5：左腋前線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處V6：左腋中線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處胸導(dǎo)聯(lián)：V1-V6胸導(dǎo)聯(lián)探查電極位置右在個別情況下，例如疑有右室肥大，右位心或特殊部位的心肌梗塞等情況，還可以添加若干導(dǎo)聯(lián)，例如右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R，相當(dāng)于V3～V5相對應(yīng)的部位；V7導(dǎo)聯(lián)在左腋后線與V4水平線相交處。按實際需要可加做的導(dǎo)聯(lián)：①.V3R～V6R：懷疑右室肥大、右位心、右室心肌梗塞√探查電極位置：右側(cè)，相當(dāng)于V3～V6的相應(yīng)位置②.V7～V9：懷疑后壁心肌梗塞√探查電極位置：V7：左腋后線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處V8：左肩胛線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處V9：左脊柱旁線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處不同導(dǎo)聯(lián)反映相應(yīng)部位心電變化Ⅰ,AVL……反映左心室高側(cè)壁Ⅱ,Ⅲ,AVF……反映左心室下壁（膈面）AVR,V3R,V1,V2……反映右心室壁V3……反映室間隔V4,V5,V6……反映左心室前壁及前外側(cè)壁V7,V8,V9……反映左心室后壁臨床意義：對心肌缺血及心梗提供定位診斷導(dǎo)聯(lián)軸某一導(dǎo)聯(lián)負(fù)、正電極之間假想的聯(lián)線，方向由負(fù)極向正極，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示。加壓單極導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個大寫“Y”來表示。

肢導(dǎo)聯(lián)六軸系統(tǒng)胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸

ECG心電向量與心電圖的關(guān)系心電圖就是平面心電向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影（即空間向量環(huán)的第二次投影）。額面向量環(huán)投影在六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)軸上，形成肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，橫面向量環(huán)投影在胸導(dǎo)聯(lián)的各導(dǎo)聯(lián)軸上就是胸前導(dǎo)聯(lián)的心電圖。額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常額面QRS向量環(huán)長而窄，多數(shù)呈逆鐘向運行，最大向量位置在60°左右，p環(huán)和T環(huán)與QRS環(huán)方向基本一致。以下圖為例說明額面向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。橫面向量環(huán)與

胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系正常橫面QRS環(huán)多為卵園形，環(huán)體呈逆鐘向運行，最大向量指向345°左右，p環(huán)和T環(huán)的方向與此大體一致。以下圖為例子，說明橫面向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)軸上面的投影。五、心電軸及心臟轉(zhuǎn)位平均心電軸及心臟轉(zhuǎn)位將心房除極，心室除極與復(fù)極過程中產(chǎn)生的多個瞬間綜合心電向量，各自再綜合成一個主軸向量，即稱為平均心電軸，包括P、QRs、T平均電軸。其中代表心室除極的額面的QRS平均電軸在心電圖診斷中更為重要，因而通常所說的平均電軸就是指額面QRS平均電軸而言。平均心電軸的測定方法目側(cè)法一般通過觀察Ⅰ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，可以大致估計心電軸的偏移情況。如Ⅰ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波都向上，心電軸在0°～90°之間，表示電軸不偏；如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，為電軸左偏；如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的主波向下，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的主波向上，則為電軸右偏。心電軸簡單目測法

振幅法測定心電軸偏移及臨床意義心電軸的正常變動范圍較大，約在－30°～+110°，一般在0°～+90°之間。自+30°～-90°為電軸左偏，+30°～-30°屬電軸輕度左偏，常見于正常的橫位心臟（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滯等。+90°～+110°屬輕度電軸右偏，常見于正常的垂直位心臟和右室肥大等；越過+110°的電軸右偏，多見于嚴(yán)重右室肥大和左后分支阻滯等。心電軸正常范圍與偏移心臟轉(zhuǎn)位方向順鐘向轉(zhuǎn)位心臟沿其長軸（自心底部至心尖）作順鐘向（自心尖觀察）放置時，使右心室向左移，左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后，故自V1至V4，甚至V5V6均示右心室外膜rs波形，明顯的順鐘轉(zhuǎn)位多見于右心室肥厚。順鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖

逆鐘向轉(zhuǎn)位心臟繞其長軸作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前向右移，右心室被轉(zhuǎn)向后，故V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qr波型。顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位時，V2也呈現(xiàn)qr型，多見左心室肥厚。逆鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖正常心電圖

P波是心電周期的第一個波。它是由于左右心房除極所產(chǎn)生的平面P向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。位于心房左下方的探查電極，如Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)記錄的P波是直立的，而位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導(dǎo)聯(lián)，P波是倒置的。竇房結(jié)房室結(jié)左心房右心房首先激動，形成P波的前半部分。左心房稍后激動，形成P波的后半部分。P波的形成是由于左右心房激動的結(jié)果PR間期心房激動波傳播示意圖

QRS波群是緊跟P波后的一個綜合波，是心室除極波形成的總稱。它是由平面QRS向量在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影產(chǎn)生的。

QRS波群的命名T波是心室的復(fù)極波，它是T向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)的投影產(chǎn)生的，T波的方向與QRS綜合波的主波方向一致。心電圖的測量方法測量參數(shù)

基本測量參數(shù)包括心率（RR間期），P波時限，PR（PQ）間期，QRS時限，QT（QTc）間期，平均心電軸等。除特殊要求外，建議振幅測量單位統(tǒng)一用毫伏（mV）表示；時間測量單位用毫秒（ms）或者秒（s）表示。心率的計算方法。1.測定鄰近2個P-P間隔的時間（代表一個心動周期），然后代入以下公式：心率＝60/P-P或R-R間期（s）例如R-R間隔平均為0.8s，心率便是75次/分。或自R-R間隔推算心率表查表。2.數(shù)30大格相當(dāng)于6秒鐘距離中P或R波的數(shù)目，乘以10，便得出一分鐘心房或心室率，此法常用于計算心率不齊者的平均心率。各波振幅及時間的測量1.測量各波的時間應(yīng)選擇波形比較清晰的導(dǎo)聯(lián)。從波形的起始部內(nèi)緣測量至波形的終末部分的內(nèi)緣。2.各波振幅的測量：測量向上波形的高度，應(yīng)從等電線的上緣垂直地量到波的頂端，測量一個向下波形的深度時，應(yīng)從等電線（基線）的下緣垂直地量到波的最低處。

正常心電圖波形分析P波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度<0.11s。P波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，在Ⅱ、avF、Ⅰ、V4-V6直立，這是竇性P波的標(biāo)志，V1導(dǎo)聯(lián)的P波可呈雙向。P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，有胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV.P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。P波在avR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)倒，稱為逆行型P波，表示沖動起源于房室交界區(qū)。P-R間期P波開始至QRS波開始的一段時間，表示心房開始除極至心室開始除極的時間又稱房室傳導(dǎo)時間。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關(guān)，P-R間期>0.20s表示有房室傳導(dǎo)障礙。QRS波群代表心室肌除極電位和時間的變化1.時間：自QRS綜合波的開始至終末表示全部心室肌激動過程和復(fù)極過程最早期的時間。正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中最寬的心室波，或在V3導(dǎo)聯(lián)中測量。波形和振幅胸前導(dǎo)聯(lián)：正常人V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波多在1.2～1.8mv之間，最高不超過2.5mv。在V3、V4導(dǎo)聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。所以自右至左（自V1至V6）R波逐漸增高，S波逐漸減小，R/S的比值逐漸增大：V1小于1，V5大于1，V3近于1。肢體導(dǎo)聯(lián)：QRS波群的形態(tài)與振幅取決于額面QRS環(huán)最大向量投影的角度，RavF不應(yīng)超過2.0mv。RavL不應(yīng)超過1.2mv。QRS波群時間>0.12s，表示室內(nèi)傳導(dǎo)障礙。QRS波群振幅超過上述指標(biāo)，考慮左或右心室肥厚；

若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為低電壓（10wvoltage），常見于心包積液，肺氣腫、甲狀腺功能低下和肥胖人。

Q波正常Q波振幅不超過同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，時間不超過0.04s。V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)經(jīng)?？梢姷秸７秶膓波。avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型，如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為異常Q波，常見于心肌梗塞。

J點QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1mv，大多大等電位線上。S-T段QRS波群的終點至T波起點間的線段。正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過0.05mv（即：半小格）；而S-T段抬高除V1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高0.3mv（即：三小格）外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv（即：一小格）。T波代表晚期心室復(fù)極時的電位改變，是S-T段后出現(xiàn)的一個低園形占時較長的波。1.形狀：T波可有多種不同形狀。一般情況是，直立T波低園而寬大，其近肢（T波起始點至波峰或波谷）的坡度較遠(yuǎn)肢（T波遠(yuǎn)峰或漢清至T波終末）為小，使波形不對稱。如兩肢對稱，是異常現(xiàn)象。

2.方向正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V5導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置，但若V1導(dǎo)聯(lián)直立，V3導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)倒置。各種形態(tài)的T波T波振幅胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V2～V4導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv，V1的T波不超過0.4mv，一般不超過0.6mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于R波的1/10；Tv5>Tv1。Q-T間期從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間，Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。由于Q-T間期受心率的影響很大，所以常用校正的Q-T間期，即Q-Tc。Q-Tc就是R-R間期為100ms（心率60次/min）時的Q-T間期。Q-T間期延長伴T波異常可出現(xiàn)極為嚴(yán)重的心律失常。U波是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，其方向一般與T波一致，振幅很小，一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V3）較清楚，可達(dá)0.2～0.3mv，其產(chǎn)生原理有人認(rèn)為系浦氏纖維之復(fù)極波。U波明顯增高常見于血鉀過低，U波倒置可見于高血鉀和心肌缺血等。心室和心房肥厚的心電圖左心室肥厚1.QRS波群電壓增高，常用標(biāo)準(zhǔn)如下：胸導(dǎo)聯(lián)：RV5或RV6>2.5毫伏；RV5+SV1>4.0毫伏(女性3.5毫伏)肢體導(dǎo)聯(lián)：RⅠ>1.5毫伏；Ravl>1.2毫伏；RaVF>2.5毫伏;RⅠ+SⅢ>2.5毫伏；2.QRS間期及室壁激動時間的變化QRS間期延長超過0.10秒；3.ST-T改變V5、V6、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波低平、雙向或倒置；4.心電軸左偏，對左室肥厚只有參考價值。左心室肥厚心電圖

左室肥大1.※左心室高電壓(R波電壓增高）V5或V6>2.5mv或V5R+V1S>4.0(3.5)mv※AVL>1.2mv或AVF>2.0mvⅠ>1.5mv或ⅠR+ⅢS>2.5mv2.QRS波群總時間正常。3.ST-T改變左心室肥厚臨床意義：僅具有QRS電壓增高者稱為左室肥厚，只有ST及T波改變時稱為左室勞損。兩者并存時稱為左室肥厚伴勞損。右心室肥厚（一）心電圖特點1.QRS波群形態(tài)及電壓的變化(1)Rv1增高>1.0mv，Sv1較正常減少或根本消失。V1的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V1導(dǎo)聯(lián)上>1。Sv5較正常深。V5R/S<1，Rv1+Sv5>1.2mv，RavR≥0.5mv均為診斷右室肥厚的可靠指標(biāo)。2.心電軸右偏可達(dá)+110°，對診斷右室肥厚有較大意義。3.V1、V2的ST下降，Tv1倒置，有參考價值，有時在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常見到。右心室肥厚心電圖右心室肥厚臨床意義：一旦出現(xiàn)典型右室肥厚的心電圖形，表示右室肥厚已相當(dāng)顯著。正常人有時可在V1出現(xiàn)R/S>1或呈rsR’波型，因此不能僅根據(jù)某一項指標(biāo)診斷右室肥厚，應(yīng)綜合考慮。雙側(cè)心室肥厚當(dāng)心臟的左、右心室同時肥厚時，心電圖型可出現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象。（一）大致正常心電圖：（二）只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征：由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，雙側(cè)心室肥厚時僅顯示左室肥厚者為多。（三）表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥厚。雙側(cè)心室肥厚心電圖心房肥大心電圖左心房肥大表現(xiàn)為P波增寬、時間>0.11s，P波項端常呈雙峰型，峰距≥0.04s，常見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型”P波。Pv1先正后負(fù)，負(fù)向部分增寬加深，稱為Pv1終末電勢（PtfV1）,測算方法是：Ptfv1=Pv1后段負(fù)向波的深度（mm）×寬度（S），左房肥大時PtfV1≤-0.04mms。臨床意義：慢性左心衰竭瓣膜病變（二尖瓣/主動脈瓣）高血壓左心房肥大左房肥大的心電圖肺型P波二尖瓣型P波正常P波：P波的形成是由于左右心房激動的結(jié)果PtfV1的測量方法右心房肥大：右房肥厚擴張時，心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)高而尖，振幅≥0.25mv，時間正常。常見于慢性肺原性心臟病，故稱為“肺型P波”。右心房肥大：“肺型P波”臨床意義：慢性肺源性心臟病某些先天性心臟病一、心房肥大心肌缺血的心電圖

冠狀動脈供血不足時，由于心肌長期缺血，可引起心室肥厚，各種傳導(dǎo)阻滯和心律失常，但最常見的變化是缺血型ST段壓低和T波低平或倒置。（一）ST段壓低R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段呈水平型或下斜型下移，下移程度≥0.05mv。具有診斷意義。（二）T波改變表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，部分患者還可出現(xiàn)U波倒置。心肌梗死的心電圖急性心肌梗死是冠狀動脈供血突然中斷所引起的供血區(qū)心肌細(xì)胞缺血、損傷和心肌壞死引起的一系列心電圖改變，可助確診。一、三種基本心電圖變化當(dāng)某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌相繼發(fā)生缺血、損傷、壞死、引起相應(yīng)的心電圖改變。（一）壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極和復(fù)極的能力，不再產(chǎn)生心電向量，而其他健康心肌的除極仍在進行，其綜合心電向量背離心肌壞死區(qū)，因此在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群出現(xiàn)異常Q波（Q波寬度>0.04s、深度>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4）或變?yōu)镼S波。壞死型改變示意圖（二）損傷型改變：在壞死區(qū)周圍的心肌呈損傷型改變，表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，甚至形成單向曲線。（三）缺血性改變：在損傷區(qū)周圍的心肌呈缺血型改變，表現(xiàn)為T波倒置。缺血型T波有三個特點（一）升肢與降肢對稱；（二）頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；（三）T波的直立變?yōu)榈怪?。缺血性T波改變

在體表心電圖上，可同時記錄到上述三種類型的混合型圖形，即異常Q波，S-T段抬高呈單向曲線及T波倒置，即急性心肌梗死的基本圖形。心肌梗死心電圖

的演變及分期分為三期（一）超急性期在冠狀動脈閉塞10分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變，表現(xiàn)為巨大高聳的T波或ST段呈直立型升高。（二）急性期歷時數(shù)小時至數(shù)天，從ST段弓背向上抬高呈單向曲線，出現(xiàn)壞死型Q波，至ST段恢復(fù)到等電線，T波倒置

（三）亞急性期數(shù)天至數(shù)周，表現(xiàn)為病理性Q波，T波逐漸恢復(fù)或表現(xiàn)慢性冠狀動脈供血不足。如ST段升高持續(xù)6月以上，可能合并心室壁瘤。

（四）恢復(fù)期心電圖僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。此外，尚應(yīng)注意與正常間膈性Q波（一般寬度不超過0.02s，深度不大于1/4R波）及某些心肌病的心電圖改變區(qū)別。急性心肌梗死心電圖演變規(guī)律示意圖心肌梗死的定位診斷心肌梗死部位的診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時記錄的基本圖形來確定的。導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋

＋

＋

V2＋

＋

＋

V3＋

＋

＋

V4

＋

＋

V5

＋＋＋

＋

V6

＋＋

＋

V7

＋

＋

＋V8

＋aVR

aVL

＋±

＋

aVF

＋＋＋

Ⅰ

＋±

＋

Ⅱ

＋＋＋

Ⅲ

＋＋＋

下

壁

心

梗

心

電

圖心律失常概念與分類心律失常的概念與分類正常心臟的沖動起源于竇房結(jié)、按一定的頻率和節(jié)奏發(fā)出沖動、并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房、房室交界區(qū)、房室束、浦氏纖維、最后至心室肌而使之除極。當(dāng)沖動的起源和頻率、傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常，均可稱為心律失常（arrhythmia）?！蛐穆墒С５脑敿?xì)分類可歸納為兩大類：（一）激動起源異常1.竇性心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊。（一）激動起源異常2.異位心律：（1）被動性：房性、交界性、室性逸搏及自搏心律。（2）主動性：期前收縮、陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速、心房撲動與顫動、心室撲動與顫動。（二）激動傳導(dǎo)異常1.心臟傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯。2.房室間附加途徑的傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征。3.折返心律：陣發(fā)性心動過速。竇性心律和竇性心律失常凡是起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。竇性心律屬于正常節(jié)律。我們通過P波的形態(tài)特點，來推測竇房結(jié)的活動。PI、II、v4、v5、v6直立，PavR倒置，表明激動來自竇房結(jié)。正常竇性心律診斷要點1.P波的方向：呈直立型，PI、Ⅱ直立，PａVR倒置，v4、v5、v6一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～0.20秒。3.PP間期：并不絕對勻齊，但PP間期的互差<0.12秒。正

常

竇

性

心

律竇性心動過緩診斷要點1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒。3.P波頻率<60次/分，但很少<40次/分。竇性心動過緩心電圖竇性心動過速診斷要點1.P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａVＦ一般也是直立的。2.PR間期：在每個P波之后都繼有QRS波群，PR間期0.12～20秒，而且在每個心搏是恒定的。3.P波頻率100～160次/分。竇性心律不齊診斷要點1.竇性心律2.PP間期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。竇性心律不齊心電圖竇性停搏診斷要點1.竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波；2.長間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。3.間歇過長時可能出現(xiàn)交界性逸搏、室性逸搏。期前收縮概念：起源于竇房結(jié)以外，異位的起搏點提前發(fā)生的激動，稱為期前收縮。又叫過早搏動，是臨床常見的心律失常。簡稱：早搏。可分為房性、交界性、室性期前收縮，以室性期前收縮最為常見?；A(chǔ)心律為竇性心律，異位起搏點提前發(fā)生激動，產(chǎn)生一次期前收縮，較正常竇性激動提前出現(xiàn)。（連續(xù)3次或3次以上的期前收縮，稱為短陣異位心動過速。）房性期前收縮診斷要點1.提早出現(xiàn)的P‘波，形態(tài)與竇性P波不同。2.P‘R間期>0.12s，一般時限正常，也可延長(房室干擾現(xiàn)象)，偶可短于0.12秒。3.期前出現(xiàn)的P’波有時下傳受阻，P’波后無QRS波群，稱為受阻型的房性早搏；或者叫做未下傳的房性期前收縮。4.早期的P‘波后繼的QRS波群時間、形態(tài)正常，或呈室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。5.代償期多不完全性。（代償間歇：異位早搏后，早搏代替了一個正常竇性搏動，在早搏結(jié)束后，出現(xiàn)長間歇。房性往往代償不完全，交界性跟室性往往代償完全。因為：房性距離竇房結(jié)較近，常逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，從而使竇房結(jié)激動提前釋放。交界跟室性期前收縮距離較遠(yuǎn)，而不易逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)。）

交界性期前收縮診斷要點1.提早出現(xiàn)的QRS波群，其前無竇性p波或逆行p’。QRS形態(tài)正?；蛞蚴覂?nèi)差異性傳導(dǎo)而發(fā)生畸形；2.出現(xiàn)逆行性P’（在II、avf倒置，avR直立）可能位于QRS波群之前，(成人PR間期<0.12s，小兒≤0.10s，或與竇性PR間期相差較大)，可能位于其后(RP間期<0.20秒)，或埋沒于QRS波群之中而不易辨認(rèn)；3.代償期大多完全。交界性期前收縮心電圖3室性期前收縮診斷要點1、有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，寬大畸形，其前無相關(guān)的P波2、QRS時間大多≥0.12秒，T波與QRS波群主波方面相反，S-T段隨T波方向移位，3、有完全性代償間歇。（期前收縮前后兩個竇性p－p間距，等于正常竇性p－p間距的兩倍。）室性期前收縮心電圖撲動與顫動撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室。產(chǎn)生的電生理基礎(chǔ)：主要是心肌興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時，就伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成了環(huán)形激動，以及多發(fā)微折返。心房顫動1、心房顫動，簡稱房顫。是臨床很常見的一種心律失常，許多心臟疾病，發(fā)展到一定的程度，都會有出現(xiàn)心房顫動的可能，這與心房擴大和心房心肌受損害有關(guān)。2、也有無器質(zhì)性心臟病，發(fā)作短暫心房顫動的。3、機理不明，目前認(rèn)為是心房內(nèi)多個小折返激動所致。房顫的心房失去協(xié)調(diào)一致的收縮……心房排血量降低。心房顫動心電圖特點1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以f波（很纖細(xì)的顫動波）。2.f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率450～600次/分；3.RR間期絕對不整齊；4.QRS一般不增寬。房顫心電圖：心房撲動1、與房顫不同，心房撲動（簡稱房撲）屬于房內(nèi)大折返環(huán)路激動，機制比較清楚。2、心房撲動與房顫另一個不同，就是心房撲動往往是短暫性發(fā)作。心房撲動心電圖特點1.各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；在I、III、avf、V1導(dǎo)聯(lián)清晰可見。F波間無等電位線。3.F波的頻率一般為250～350次/分；不能全部下傳，而是以固定比例下傳，故心室律往往規(guī)整；如果房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律就不規(guī)整。房撲心電圖心室撲動的診斷心室撲動（室撲）的條件：1、心肌細(xì)胞明顯受損，缺氧或者代謝失常。2、異位激動。落在心室的易顫期。心臟失去排血功能。危險的信號：室撲常常短暫發(fā)作，若不恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為心室顫動，生命極度危險。心電圖特點：各導(dǎo)無P波，QRS－T波群無法分辨，代之以正弦型的大撲動波；頻率200～250次/分；室撲心電圖心室顫動的診斷往往在短暫的室撲后出現(xiàn)，是心臟停跳前的短暫征象。此時心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，完全失去排血功能，導(dǎo)致大腦和全身多器官嚴(yán)重缺血，若不及時搶救，病人將瀕臨死亡。心臟停止跳動。QRS－T波群消失，而代之以快速而不均勻的.波幅大小不一的顫動波，速率在250～500次/分。室顫心電圖最嚴(yán)重的致死性心律失常心室撲動常常短暫發(fā)作，若不恢復(fù)，便會很快地轉(zhuǎn)為心室顫動，生命極度危險。心室顫動時，心臟完全失去排血功能，導(dǎo)致大腦和全身多器官嚴(yán)重缺血，若不及時搶救，病人將瀕臨死亡。心臟停止跳動。心室撲動和心室顫動，是最嚴(yán)重的致死性心律失常。

異位性心動過速概念：異位性心動過速就是指，異位起搏點興奮性增高，或者由于折返激動，而引起的快速異位心律。（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或者三次以上）?？煞譃榉啃?、交界性、室性心動過速。房性、交界性因為心動過速發(fā)作時，異位p’不易辨別，所以統(tǒng)稱為室上性心動過速。陣發(fā)性室上性

心動過速診斷要點1、當(dāng)QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160～220次/分，QRS節(jié)律規(guī)則，但常?？床磺迕黠@的心房活動，所以統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速。壓迫頸動脈竇可能使發(fā)作停止。2、臨床最常見的就是AVRT和AVNRT。還有自律性增高的房速。旁路（顯性預(yù)激）陣發(fā)性室上性

心動過速心電圖室性心動過速①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時間≥0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。多在140－200次/分鐘。②竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)，故不易發(fā)現(xiàn)。③有時見心室奪獲和心室融合波。短陣室速持續(xù)室速心臟傳導(dǎo)阻滯1、竇房阻滯。2、房內(nèi)阻滯。3、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）。房室傳導(dǎo)阻滯是臨床最常見的心臟傳導(dǎo)阻滯，可發(fā)生在不同水平，在結(jié)間束傳導(dǎo)延緩導(dǎo)致PR延長，房室結(jié)和希氏束最常發(fā)生阻滯，左右束支同時阻滯也屬于房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位越低，潛在被動節(jié)律點的穩(wěn)定性越差，所以危害越大。左心室壁肌厚度是右心室的三倍心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖◎房室傳導(dǎo)阻滯

一、第一度房室傳導(dǎo)阻滯①主要表現(xiàn)為P-R間期延長，>0.20秒（老年人>0.22秒），②每個P波后，均有QRS波群。③PR間期雖未超過正常范圍，但心率未變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒。一度AVB心電圖二度房室傳導(dǎo)阻滯部分心房激動不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。Ⅰ型又稱文氏(Wenckebach)現(xiàn)象，或稱莫氏(Mobitz)Ⅰ型；Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型，Ⅰ型較Ⅱ型為常見。

第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯①P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏；②R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R-R間期比兩個P-P間期之和為短。二度一型AVB心電圖第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期固定，可正?；蜓娱L。②QR