靜配中心處方審核分析藥學(xué)部2016.072010年4月衛(wèi)生部《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》：醫(yī)師依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，開具處方或用藥醫(yī)囑，其信息應(yīng)當(dāng)完整、清晰；藥師應(yīng)按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，確認(rèn)其正確性、合理性與完整性。對用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，請其調(diào)整并簽名；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)再次簽名確認(rèn)；對用藥錯誤或者不能保證成品輸液質(zhì)量的醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。引言：審核的依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號）《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]62號）審核的內(nèi)容：確認(rèn)藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復(fù)給藥。確認(rèn)靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。確認(rèn)選用溶媒的適宜性。確認(rèn)靜脈用藥與包裝材料的適宜性。確認(rèn)藥物皮試結(jié)果和藥物嚴(yán)重或者特殊不良反應(yīng)等重要信息。需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內(nèi)容。引言：一、溶媒的選擇、劑量溶媒選擇的原則：1、立足病人的實際情況如果病人有高血壓、冠心病及心功能不全，應(yīng)減少鹽水的攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；如病人腎功能不全，要減少鈉水的攝入，減輕鈉水儲溜；一、溶媒的選擇、劑量溶媒選擇的原則：1、立足病人的實際情況如果病人有糖尿病但心腎功能尚可，可以用鹽水，但用糖時可加胰島素兌調(diào)（糖：胰島素=4:1

5%葡萄糖250ml：4u胰島素）如病人休克，應(yīng)先給予鹽水補充血容量后再給予糖補能量；患者有肺性腦?。?型呼衰），最好用生理鹽水，因為糖能增加二氧化碳潴留，加重肺性腦病一、溶媒的選擇、劑量溶媒選擇的原則：2、溶媒的選擇主要依據(jù)藥物的穩(wěn)定性原則上按說明書上明確的配液要求配置在說明書的基礎(chǔ)上選擇最穩(wěn)定的溶媒（說明書的滯后性）

品名PH范圍備注葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含鹽酸含Ca2+含Ca2+含Ca2+常用溶媒及PH值源自中國藥典溶媒選擇配伍禁忌主要表現(xiàn)兩方面：酸堿反應(yīng)溶媒中的電解質(zhì)離子

與主藥發(fā)生物理、化學(xué)

反應(yīng)一、溶媒的選擇、劑量2、呋塞米20mg+5%葡萄糖注射液100ml：析因：呋塞米的PH值為8.5-9.2，葡萄糖的PH值為3.2-6.5；呋塞米注射液與葡萄糖注射液配伍，混合后的液體中氫氧化鈉和鹽酸起中和反應(yīng)，pH值改變，呋塞米析出，導(dǎo)致溶液出現(xiàn)混濁。4、多烯磷脂酰膽堿2支+0.9%氯化鈉200ml析因：多烯磷脂酰膽堿在含有氯化鈉的溶液中易析出結(jié)晶性顆粒，對人體產(chǎn)生危害；多烯磷脂酰膽堿注射液嚴(yán)禁用氯化鈉等含電解質(zhì)溶液稀釋，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋。6、門冬氨酸鳥氨酸20mg+轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)250ml析因：成分含有葡萄糖、果糖、氯化鈉、氯化鉀、氯化鎂、磷酸二氫鈉、乳酸鈉等，用于需要非口服途徑補充水分或能源及電解質(zhì)的患者的補液治；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液制劑成分復(fù)雜，含有的離子對化學(xué)反應(yīng)有催化作用。靜脈滴注時，由于輸注速度較慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，潛在危害很大；可能發(fā)生鹽析作用，使得部分藥物沉淀析出，產(chǎn)生白色絮狀物等溶液混濁現(xiàn)象，影響用藥安全。---2013年，洪遠(yuǎn)等，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液與7種臨床常用藥配伍禁忌分析一、溶媒的選擇、劑量

溶媒的劑量：大部分藥物的溶媒量100-250ml，部分藥物對藥物濃度有嚴(yán)格的要求：溶媒量要求大：溶媒過少，輸注藥物濃度高，會造成輸液反應(yīng)或者不良反應(yīng)的增加（大多屬此種情況），代表藥物有：克林霉素、萬古霉素、丙氨酰谷氨酰胺、復(fù)合磷酸氫鉀、六合氨基酸溶解度太少，溶媒少，不能溶解，如氫化潑尼松注射液，氫化可的松注射液（1:5）溶媒量要求少：

前列地爾針，蔗糖鐵一、溶媒的選擇、劑量

案例講解：1、克林霉素0.9g+0.9%氯化鈉100ml析因：克林霉素要求輸注濃度≤6mg/ml，故需要溶媒150ml；濃度過高，可引起靜脈炎：注射部位紅腫、疼痛、灼熱等，有時沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線。2、丙氨酰谷氨酰胺50ml+復(fù)方氨基酸（18AA-V）200ml析因：

丙氨酰谷氨酰胺是一種高滲溶液，不能直接輸入；輸入前必須與含有氨基酸的溶液混合，一體積的本品至少與五體積的溶液混合，最大濃度不超過3.5%；溶媒量至少250ml，偏少。3、依托泊苷0.19g+5%葡萄糖250ml：

析因：依托泊苷在葡萄糖中不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀；依托泊苷濃度不應(yīng)超過0.25mg/ml，溶媒需要760ml；分兩袋,一袋NS400ML+依托泊苷0.1，一袋NS360ML+依托泊苷0.09。一、溶媒的選擇、劑量

5、蔗糖鐵300mg+5%葡萄糖注射液500ml

析因：蔗糖鐵主要成分為氫氧化鐵蔗糖復(fù)合物，葡萄糖中含有鹽酸，為酸性，兩者會發(fā)生反應(yīng)，破壞成分，故只能用氯化鈉作為溶媒；蔗糖鐵對濃度有要求，輸注濃度≥1mg/ml，300mg最多需要300ml的溶媒，否則不能保證治療有效濃度。一、溶媒的選擇、劑量

6、復(fù)合磷酸氫鉀2ml+果糖注射液250ml

析因：復(fù)合磷酸氫鉀需要稀釋200倍以上。7、六合氨基酸250ml+脂溶性維生素1支析因：與10%葡萄糖注射液按1:1的比例進行稀釋后滴注。二、藥物配伍禁忌

案例講解：1、環(huán)孢素100mg+氯化鉀2.0g+5%葡萄糖注射液500ml析因：氯化鉀輸注濃度≤3%，濃度較高，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，甚

至發(fā)生靜脈炎；氯化鉀濃度過高，可引起心臟驟停；環(huán)孢素與氯化鉀在體外配伍容易產(chǎn)生沉淀或者發(fā)生理化性質(zhì)改變。二、藥物配伍禁忌

2、甘露醇250ml+地塞米松5mg析因：20%甘露醇為過飽和溶液，聯(lián)合應(yīng)用其他藥物時，可能會因新的溶質(zhì)和溶媒加入而改變甘露醇的溶解度而析出甘露醇結(jié)晶；兩者應(yīng)分別使用，而不應(yīng)加在同一容器內(nèi)使用。二、藥物配伍禁忌

4、維生素C3.0+維生素B6+胰島素4u+5%葡萄糖250ml析因：維生素C在體內(nèi)脫氫，可形成可逆的氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，可導(dǎo)致血糖升高。二、藥物配伍禁忌

5、維生素C+葡萄糖酸鈣析因：大劑量的維生素C可促使鈣劑在腎臟形成結(jié)晶，產(chǎn)生副作用。對于重癥臥床患者，補液的時候常常輸注氨基酸、維生素和一些鈣劑，這樣的情況下，鈣劑的輸液劑應(yīng)于維生素類的輸液劑間隔一段時間輸注二、藥物配伍禁忌

6、葡萄糖酸鈣+地塞米松+葡萄糖。析因：地塞米松磷酸鈉注射液含有磷酸根，與鈣離子合用會產(chǎn)生磷酸鈣沉淀三、藥物的用法用量

藥物的用法用量主要體現(xiàn)在三個方面：單次劑量偏大或者偏小給藥頻次錯誤多劑量給藥執(zhí)行不到位三、藥物的用法用量

案例講解：1、磷酸肌酸鈉2g+果糖注射液250ml析因：每次1g，每日1-2次，在30-45分鐘內(nèi)靜脈滴注；給藥劑量過大，會引起大量磷酸鹽攝入，可能會影響鈣代謝和調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)的激素的分泌，影響腎功能和嘌呤代謝。三、藥物的用法用量

2、長春西汀40mg+5%葡萄糖250ml析因：劑量偏大：長春西汀起始劑量為20mg，以后視情況可增加至30mg；長春西汀的靜脈輸注濃度≤0.06mg/ml，否則會增加溶血的可能性，長春西汀40mg至少需要葡萄糖667ml。三、藥物的用法用量

3、醒腦靜30ml+0.9%氯化鈉250ml析因：單次劑量偏大。說明書：靜脈滴注一次10-20ml，用5%-10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250-500ml稀釋后滴注。三、藥物的用法用量

4、血栓通750mg+0.9%氯化鈉250ml析因：單次劑量偏大。說明書：一次250～500mg，用10%葡萄糖注射液250～500ml稀釋。研究表明，血栓通大劑量血栓通使用時，不良反應(yīng)/不良事件發(fā)生率明顯增加。

----2015年孟敏等血栓通(注射劑型)不良反應(yīng)文獻分析及其與蘭州地區(qū)藥物不良反應(yīng)類比三、藥物的用法用量

4、更昔洛韋0.25g+0.9%氯化鈉100ml,q12h

頭孢硫脒2.0+0.25g+0.9%氯化鈉100ml,q12h執(zhí)行時間：08點，12點析因：應(yīng)嚴(yán)格控制給藥時間點