人格障礙上海精神(jīngshén)衛(wèi)生中心龍彬第一頁，共三十七頁。人格(réngé)的概念人格或稱人性，指個(gè)體總的精神面貌，是個(gè)體心理特征的總和，它包含性格、氣質(zhì)、能力、興趣、愛好等。人格的形成與遺傳和后天(hòutiān)影響有關(guān)。第二頁，共三十七頁。人格(réngé)的形成從人格發(fā)展的理論研究來分析：心理動力學(xué)派認(rèn)為個(gè)體的人格在兒童早期,即5歲前后就已經(jīng)形成了。弗洛伊德把本能視為推動人格發(fā)展的基本動力。他同時(shí)強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)口唇期(0～1歲)和肛門期(1～3歲)是個(gè)體人格結(jié)構(gòu)形成的關(guān)鍵時(shí)期,各種人格特征都是在這兩個(gè)時(shí)期中產(chǎn)生并被固定下來的。行為主義的觀點(diǎn)似乎更有突破性,他們完全拋棄了所謂的穩(wěn)定性人格的概念。認(rèn)為,人格不過是一種象征的概念,沒有實(shí)際意義,它可以等同于個(gè)體適應(yīng)社會的行為總合。因而從行為主義的角度來看個(gè)體在任何一個(gè)發(fā)展階段中都可能產(chǎn)生人格發(fā)展不適應(yīng)。

第三頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的概念

CCMD-3的定義：指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個(gè)人生活風(fēng)格和人際關(guān)系的異常行為模式。這種模式顯著偏離特定的文化背景的一般認(rèn)知方式，明顯影響其社會功能與職業(yè)道功能，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良，病人雖然無智能障礙，但適應(yīng)不良的行為模式難以(nányǐ)矯正，僅少數(shù)病人在成年后程度上可有改善，通常開始于童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。ICD-10的定義：是指某人的人格特征嚴(yán)重偏離在特定文化、觀念、思想、情感和人際關(guān)系中人們普通的模式。它是根深蒂固而且持久存在的行為方式，表現(xiàn)為對各種上社會環(huán)境和人際交往缺乏靈活變通性。

第四頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的概念（續(xù)）

4項(xiàng)特點(diǎn):人格障礙是個(gè)體(gètǐ)一種穩(wěn)定的行為模式,影響著個(gè)體(gètǐ)的感知、思維、情感,特別是行為過程,并且在上述各方面的表現(xiàn)具有相對同一性;人格障礙是一種偏離正常發(fā)展的行為模式,明顯違背了個(gè)體所處文化的預(yù)期,嚴(yán)重妨礙了正常生活、學(xué)習(xí),并使個(gè)體及其周圍人感到痛苦或困擾;人格障礙不是酒精、藥物或其他精神障礙的結(jié)果,其持續(xù)時(shí)間長且不易治愈;人格障礙的形成可以追溯到青春期或成年初期,但確診年齡必須在成年以后。第五頁，共三十七頁。

名稱(míngchēng)的歷史演變1835年J.C.Prichard提出了“道德性障礙”（moraldisorders）1883年Koch采用了“精神變態(tài)性低劣”（psychopathicinferiority）1905年Bleuler提出“素質(zhì)性精神變態(tài)性低劣”（constitutionalpsychopathicinferiority）

K.Schneider更名為“變態(tài)人格(réngé)”（psychopathicpersonality）

國內(nèi)在1984年的黃山會議上正式命名為“人格障礙”第六頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的病因

生物學(xué)因素

心理發(fā)育(fāyù)影響不良社會環(huán)境的影響第七頁，共三十七頁。心理發(fā)育(fāyù)影響

幼嬰期愛的剝奪

被遺棄或受繼父母的歧視

幼兒與青少年期受虐待

過分溺愛父母或其他撫養(yǎng)者教育(jiàoyù)方法失當(dāng)父母的不和

父母的不良行為第八頁，共三十七頁。

人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型

反社會人格障礙

偏執(zhí)型人格障礙

分裂樣人格障礙

癔癥性人格障礙（或表演型人格障礙）

沖動型人格障礙（或被動—攻擊型人格障礙）強(qiáng)迫型人格障礙回避(huíbì)型人格障礙依賴型人格障礙邊緣型（情感不穩(wěn)型）人格障礙第九頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型（續(xù)）反社會人格障礙又名悖德型人格障礙，

以行為不符合社會規(guī)范為主要特點(diǎn)?；疾÷?/p>

男性3%，女性1%。在童年時(shí)就常表現(xiàn)為逃學(xué)、偷竊和對一切權(quán)威的反抗行為等，成年后工作表現(xiàn)差，不符責(zé)任，據(jù)國外統(tǒng)計(jì)，在累犯者中竟高達(dá)30%以上，由于他們在作案時(shí)辨認(rèn)與控制能力并無缺陷，故國內(nèi)外司法精神病家一致認(rèn)為應(yīng)評定完全責(zé)任能力。Cleckley（1941）對反社會型人格障礙提出了16個(gè)特點(diǎn)，以引起人們的重視。

偏執(zhí)型人格障礙這種人格障礙的特征是對別人充滿猜疑和偏執(zhí)，主要表現(xiàn)為多疑、敏感、主觀(zhǔguān)和報(bào)復(fù)心強(qiáng)，因而認(rèn)為人們的動機(jī)都是惡意的。據(jù)國外報(bào)道，患病率為0.5%~2.5%。偏執(zhí)型人格障礙者如有違紀(jì)或沖動危害行為時(shí)，應(yīng)評定“有責(zé)任能力”。第十頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型（續(xù)）分裂樣人格障礙指表現(xiàn)為觀念、外貌和行為奇特，以及(yǐjí)人際關(guān)系有明顯缺陷，且情感冷淡?；疾÷收伎?cè)丝诘?%；它與精神分裂癥之間存在一定的聯(lián)系，雖然僅少數(shù)人發(fā)展成精神分類癥，但在精神分類癥患者中，半數(shù)以上存在分裂樣人格。癔癥型人格障礙又稱表演型人格障礙。特征性地表現(xiàn)為過分感情用事或以夸張言行吸引他人注意。在一般人群中患病率為2%~3%，占精神科門診和住院患者的10%~15%。第十一頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型（續(xù)）沖動型人格障礙又稱爆發(fā)型或攻擊型人格障礙。其特征(tèzhēng)是情緒和行為具有明顯的沖動性，男性多于女性，病因尚不清楚。有人認(rèn)為它與癲癇發(fā)作之間有一定聯(lián)系。強(qiáng)迫型人格障礙是以過分要求秩序、嚴(yán)格和完美，缺少變通性和效率為特征的一種人格障礙。據(jù)國外報(bào)道在人群中的患病率約為1%，在精神科患者中占3%~10%。72%的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥患者病前具有強(qiáng)迫性人格。

第十二頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型（續(xù)）

回避型人格障礙又稱焦慮性人格障礙，這種人格的特征是對人負(fù)面評價(jià)、拒絕或忽視，表現(xiàn)出顯著(xiǎnzhù)的焦慮。焦慮是這種人格的基礎(chǔ)，有人認(rèn)為此人格是一種嚴(yán)重的、長期的和更廣泛的社交恐懼的變異類型。依賴型人格障礙該種人格障礙的特征是以過分依賴為主，對保證有強(qiáng)烈的需要，反復(fù)解釋不能打消其疑慮，希望他人經(jīng)常對其提供幫助。

第十三頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的類型（續(xù)）邊緣型（情感不穩(wěn)型）人格障礙CCMD-3沒有包括這種人格障礙，ICD-10將情感不穩(wěn)定型人格障礙列入成人人格與行為障礙之中，在DSM-IV以及許多精神醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(wénxiàn)中被稱作邊緣型人格障礙。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為邊緣性人格障礙不符合中國的情況,在《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)中,否定了邊緣性人格障礙的診斷名稱。邊緣性人格障礙有4個(gè)方面的特征,即不穩(wěn)定的人際關(guān)系,不穩(wěn)定的情緒,不穩(wěn)定的自我意向和明顯的沖動性。對負(fù)性生活事件的過度敏感、不穩(wěn)定的情緒和沖動性是BPD患者反復(fù)自殺的重要的危險(xiǎn)因素，自殺率為10%，比普通人群高10-20倍。邊緣性人格障礙的患者從來就沒有逾越被一種具有母親特征的人拋棄的恐懼?；颊弑环Q之為“手拿臍帶走進(jìn)生活,時(shí)刻在找地方接上去”的長不大的孩子。第十四頁，共三十七頁。人格障礙的診斷(zhěnduàn)和治療CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人的內(nèi)心體驗(yàn)與行為特征在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離(piānlí)，這種偏離(piānlí)是廣泛、穩(wěn)定和長期的并至少符合下列1項(xiàng)：1認(rèn)知（感知及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離2感情（范圍、強(qiáng)度及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離3控制沖動及對滿足個(gè)人需要的異常偏離4人際關(guān)系的異常偏離嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)特殊行為模式的異常偏離使病人或他人感到痛苦或社會適應(yīng)不良病程標(biāo)準(zhǔn)開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少以持續(xù)2年排除標(biāo)準(zhǔn)人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果第十五頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)的臨床診斷形式傳統(tǒng)(chuántǒng)的直接提問的臨床診斷方法人格障礙臨床定式檢測自陳式調(diào)查表診斷(zhěnduàn)與治療第十六頁，共三十七頁。傳統(tǒng)的直接提問(tíwèn)的臨床診斷方法定義根據(jù)各型人格障礙的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)直接向被試者提問，根據(jù)被試者對提問的回答，確定該被試者是否符合某型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)增強(qiáng)被試者的防御心理，很難得到真實(shí)可靠的信息。信度Spitzer(1974和)Mellsop(1984)曾對DSM-Ⅳ人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直接提問，信度低，Kappa值為0.32和0.41。

診斷(zhěnduàn)與治療第十七頁，共三十七頁。人格障礙(rénɡézhànɡài)臨床定式檢測國外常用(chánɡyònɡ)的臨床人格障礙定式檢測工具（1）IPDE（國際人格障礙檢查/InternationalPersonalityDisorderExamination)是半定式人格障礙檢測工具，與ICD–10和DSM-Ⅲ-R相匹配（2）SCID-Ⅱ（DSM-Ⅲ-R人格障礙臨床定式檢查/StructureClinicalInterviewForDSM-Ⅲ-RPersonalityDisorders)是與DSM-Ⅲ-R相匹配的臨床半定式檢查工具（3）PDI-Ⅳ(DSM-Ⅳ人格障礙檢查/PersonalityDisorderInterview)是用于評定DSM-Ⅳ中12型人格障礙診斷(zhěnduàn)與治療第十八頁，共三十七頁。

自陳式調(diào)查表優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：簡便、經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：能否作為評估人格障礙的可靠指標(biāo)尚有爭議常用調(diào)查表：SCID-Ⅱ-PQ、PDQ-R診斷(zhěnduàn)與治療第十九頁，共三十七頁。

評估和診斷人格障礙(rénɡézhànɡài)應(yīng)注意的問題了解軸Ⅰ和軸Ⅱ的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分哪些精神病態(tài)歸屬(guīshǔ)軸Ⅰ和軸Ⅱ避免出現(xiàn)過多的軸Ⅰ和軸Ⅱ障礙的共病現(xiàn)象診斷(zhěnduàn)與治療第二十頁，共三十七頁。反社會(shèhuì)型人格障礙診斷要點(diǎn)A18歲之前有品行障礙B18歲以后至少存在下例之一1不能持久保持工作，或無計(jì)劃變換工作，不能承擔(dān)經(jīng)濟(jì)義務(wù)(yìwù)，缺乏作為一個(gè)負(fù)責(zé)的父母的能力。2易有攻擊行為等。3不尊重事實(shí)，對自己和他人的安全漠不關(guān)心，不能維持夫妻關(guān)系達(dá)一年或更久，危害他人時(shí)無內(nèi)疚感。治療A心理治療會談指南1了解患者尋求幫助的原因2了解患者的需要3掌握可能多的過去史4創(chuàng)造一種開放和信任的關(guān)系5為他們提供處理危機(jī)的技巧等B藥物治療抗焦慮藥、碳酸鋰及卡馬西平等診斷(zhěnduàn)與治療第二十一頁，共三十七頁。診斷要點(diǎn)A以猜疑和偏執(zhí)為臨床特征B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛苦D始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上治療A支持性心理治療、認(rèn)知治療、森田治療等B藥物(yàowù)治療針對其臨床癥狀，如有強(qiáng)迫者可用氯米帕明或氟西汀等

偏執(zhí)(piānzhí)型人格障礙診斷(zhěnduàn)與治療第二十二頁，共三十七頁。

分裂(fēnliè)樣人格障礙診斷要點(diǎn)A核心特征是對他人冷淡(lěngdàn)，以及與他人的人際關(guān)系中缺乏真正的情感反應(yīng)，可表現(xiàn)為奇特的信念或不相稱的行為、言語怪異、不尋常的知覺體念、表情淡漠或多單獨(dú)活動等B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛苦D始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上治療A心理分析、支持性心理治療、認(rèn)知行為治療、集體心理治療等及結(jié)合教育、訓(xùn)練和生活工作安排等綜合措施B藥物治療可試用氯丙嗪、氯氮平和舒必利等，伴焦慮者可予抗焦慮藥如地西泮、阿普唑侖等

診斷(zhěnduàn)與治療第二十三頁，共三十七頁。

癔癥樣人格障礙(rénɡézhànɡài)診斷要點(diǎn)AICD-10的描述1戲劇性、表演性和夸大的情感表達(dá)2易受他人暗示和影響3膚淺、易變的情緒4不斷追求刺激5喜歡成為大家注意的中心6不適當(dāng)?shù)恼T惑性行為和外表打扮7對身體吸引力的過分關(guān)注B上述(shàngshù)表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損或主觀上感到痛苦D始于18歲以前且現(xiàn)年在18歲以上治療A行為治療及給予正面的鼓勵、教育和幫助B藥物治療可短期使用抗焦慮藥，有反復(fù)沖動者用普萘洛爾、碳酸鋰、卡馬西平等

診斷(zhěnduàn)與治療第二十四頁，共三十七頁。

沖動型人格障礙(rénɡézhànɡài)診斷要點(diǎn)A以強(qiáng)烈不穩(wěn)定的情緒和難以控制憤怒與沖動為主要特點(diǎn)，有強(qiáng)烈而不穩(wěn)定的人際關(guān)系，生活(shēnghuó)無目的，事先無計(jì)劃等，也可有自傷行為B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦D始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上治療A認(rèn)知行為治療和精神分析治療可有幫助B藥物治療可試用卡馬西平、丙酸鹽、碳酸鋰及抗精神病藥物診斷(zhěnduàn)與治療第二十五頁，共三十七頁。

強(qiáng)迫性人格障礙(rénɡézhànɡài)診斷要點(diǎn)A以按部就班(ànbùjiùbān)、墨守成規(guī)為主要特點(diǎn)，追求完美，過分投入工作而不為名利，對自己要求嚴(yán)格，過分沉溺于職責(zé)義務(wù)與道德規(guī)范，不合理地堅(jiān)持別人也要嚴(yán)格按照他擬的方式做事，否則心里不痛快。B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦D始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上治療A森田治療、認(rèn)知行為治療都可改善強(qiáng)迫型人格B藥物治療氯米帕明和氟西汀等，嚴(yán)重者可試用胰島素低血糖治療診斷(zhěnduàn)與治療第二十六頁，共三十七頁。

回避(huíbì)型人格障礙診斷要點(diǎn)A以持久和廣泛的內(nèi)心緊張，及焦慮體念為特征，不愿與他人(tārén)交往，懼怕自己會被別人恥笑，除非得到保證被他人所接受和不會受到批判，否則拒絕與他人建立人際關(guān)系，慣于夸大生活中潛在的危險(xiǎn)因素，達(dá)到回避某種活動的程度，但無恐懼性回避。B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦D始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上治療A認(rèn)知行為治療如呼吸控制、放松訓(xùn)練以及逐步暴露等方法B藥物治療抗焦慮藥診斷(zhěnduàn)與治療第二十七頁，共三十七頁。

依賴型人格障礙(rénɡézhànɡài)診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)A對保證有強(qiáng)烈的需要，要求他人對自己承擔(dān)責(zé)任，過分地服從他人的意志，感到自己無助、無能或缺乏精力。B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦D始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上治療A心理治療、認(rèn)知行為治療B藥物治療抗焦慮藥、抗抑郁藥物診斷(zhěnduàn)與治療第二十八頁，共三十七頁。

邊緣型人格障礙(rénɡézhànɡài)診斷要點(diǎn)A情感不穩(wěn)定或反應(yīng)性過高，有不顧后果地沖動行事的傾向，缺乏預(yù)見和解決問題的能力及對挫折的耐受力，某一些患者的自我形象、目的性和個(gè)人偏好不清楚和紊亂。B上述表現(xiàn)呈長期性和持續(xù)性C社交和職業(yè)功能明顯受損，或主觀上感到痛苦D始于18歲以前，且現(xiàn)年在18歲以上治療A認(rèn)知行為治療及心理治療B藥物治療幾乎所有的抗精神病藥低劑量常用來控制BPD某些(mǒuxiē)精神病癥狀如妄想、幻覺和分離癥狀等,還可以控制憤怒和敵意。常用的有氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪、氯氮平、利醅酮等。

診斷(zhěnduàn)與治療第二十九頁，共三十七頁。人格障礙治療(zhìliáo)近期進(jìn)展國外研究顯示:A包括偏執(zhí)性、分裂樣及分裂型人格(réngé)障礙使用低劑量的抗精神病藥或抑郁藥進(jìn)行治療。B反社會型、邊緣型、表演型及自戀型人格障礙也可以使用抗精神病藥及鋰鹽、卡馬西平。C回避型、依賴型、強(qiáng)迫型人格障礙等，有報(bào)道阿普唑侖可以減輕回避型人格障礙的許多癥狀。第三十頁，共三十七頁。部分癥狀(zhèngzhuàng)的生物機(jī)制精神病樣癥狀：發(fā)現(xiàn)患者的多巴胺代謝產(chǎn)物高縣高香草酸的平均血濃度明顯(míngxiǎn)高于正常水平。沖動攻擊行為：與患者血清代謝產(chǎn)物5-前羥吲哚乙酸血濃度的降低有關(guān)。情感不穩(wěn)：可能與遺傳有一定的關(guān)系，也可能與患者對去甲腎上腺能的反應(yīng)有關(guān)。焦慮癥狀：患者的皮質(zhì)喚醒及交感喚醒的張力水平較高，而鎮(zhèn)靜較低并且對新刺激的習(xí)慣化減落。第三十一頁，共三十七頁。

人格障礙和臨床病理(bìnglǐ)癥的共病現(xiàn)象人格障礙和臨床病理(bìnglǐ)綜合癥存在共病現(xiàn)象特定類型人格障礙與臨床病理綜合癥第三十二頁，共三十七頁。

人格障礙和臨床(línchuánɡ)病理癥的共病現(xiàn)象（續(xù)）人格障礙和臨床病理綜合癥存在共病現(xiàn)象（1）有一定數(shù)量的軸Ⅰ臨床綜合癥患者同時(shí)符合軸Ⅱ人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）具有特殊的符合軸Ⅱ障礙(zhàngài)的患者同時(shí)也有部分符合軸Ⅰ障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)國外的研究資料：KoeningsbergHW和DahlAAJackson等Alnaes、Torgersen等Pfohl、Reich和Green、Reich和