1兒童哮喘的診治

1兒童哮喘的診治

2內(nèi)容提要

對哮喘的認(rèn)識哮喘的診斷根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類哮喘管理2內(nèi)容提要對哮喘的認(rèn)識3發(fā)病概況哮喘在全世界范圍內(nèi)已成為最常見的慢性疾病之一。兒童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%；我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2年內(nèi)患病率為0.5%～3%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%（2002年）。3發(fā)病概況4哮喘規(guī)范化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用較繁瑣，醫(yī)生及患者均不易掌握。醫(yī)生與患者對于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識對哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)的理解不同，對哮喘長期管理的重要性認(rèn)識不夠沒有建立良好的醫(yī)患關(guān)系社會及行政部門對哮喘疾病的危害認(rèn)識不足醫(yī)療體制不合理4哮喘規(guī)范化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用52002年世界哮喘日主題認(rèn)識哮喘52002年世界哮喘日主題認(rèn)識哮喘6一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；6一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥7炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤平滑肌肥大及收縮水腫7炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸8正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面8正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常9一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾??；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；9一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥10慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

激素反應(yīng)時(shí)間BarnesPJ哮喘炎癥發(fā)展過程10慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激11一、對哮喘的認(rèn)識哮喘治療包括：使用控制藥物控制癥狀，改善肺功能，預(yù)防發(fā)作；使用緩解藥物治療急性癥狀。患兒與醫(yī)護(hù)人員之間要建立伙伴關(guān)系；控制哮喘所采取的階梯方案應(yīng)考慮安全性、副作用的可能性和費(fèi)用。樹立戰(zhàn)勝哮喘的信心11一、對哮喘的認(rèn)識哮喘治療包括：12二、哮喘的診斷

----癥狀和病史有以下情況應(yīng)考慮哮喘頻繁喘息發(fā)作＞1次/月；活動誘發(fā)的喘息和咳嗽；非病毒感染誘發(fā)的咳嗽（尤其在夜間）；喘息可與季節(jié)變化無關(guān)；癥狀持續(xù)至3歲以后；癥狀在接觸以下物品或在下列情況下出現(xiàn)：毛皮動物、化學(xué)氣霧劑、氣溫變化、室塵螨、藥物、運(yùn)動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動；癥狀在服用哮喘治療藥物后減輕。（2006GINA）12二、哮喘的診斷

13兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：13兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘14兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以O(shè)．1％腎上腺素0．0lmL／kg皮下注射(最大不超過0．3ml／次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15~30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEVl)，治療后上升≥15％者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEVl>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。（2003年指南）14兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑15CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2003年修訂）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動、遭遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過敏史或家族過敏史、家族哮喘病史，（過敏原）變應(yīng)原檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。15CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2003年修訂）16二、哮喘的診斷

----肺功能測定第一秒用力呼氣容積（FEV1）：以實(shí)測值/預(yù)計(jì)值有助于5歲以上兒童哮喘的診斷。最大呼氣峰流速（PEF）：可作為診斷和監(jiān)測哮喘的重要手段。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1或PEF改善率≥15%為陽性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測定氣道反應(yīng)性藥物激發(fā)試驗(yàn)（組織胺、乙酰甲膽堿）運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)16二、哮喘的診斷

----肺功能17二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮喘診斷的其他常用方法外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清總IgE和特異性IgE變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：皮膚點(diǎn)刺法和皮內(nèi)試驗(yàn)法血或痰液中嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）：是反映氣道炎癥的重要指標(biāo)之一。X線檢查：胸部、副鼻竇、腺樣體支氣管鏡檢查：鑒別診斷17二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮18兒童哮喘的鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴異物吸入環(huán)狀血管胃腸道反流支氣管結(jié)核先天性氣道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等）充血性心力衰竭聲帶功能異常肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥變應(yīng)性支氣管肺菌變應(yīng)性肉芽18兒童哮喘的鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎先天性氣道畸形（喉蹼、血19

RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17419

RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因20

RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急性期持續(xù)或反復(fù)喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol200120RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急21哮喘和毛細(xì)支氣管炎鑒別要點(diǎn)Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001 哮喘 毛細(xì)支氣管炎主要病因 病毒，過敏原，運(yùn)動 呼吸道合胞病毒，其他病毒發(fā)生年齡 2歲左右50％，5歲左右80％ <2歲反復(fù)哮喘 是(特有的) 70％(<2次)喘息發(fā)作 常有過敏原和運(yùn)動誘發(fā) 不明確 呈急性發(fā)作表現(xiàn)。

上呼吸道感染的伴隨癥狀 若伴感染，是 是過敏和哮喘家庭史 常見 <2次以下發(fā)作之兒童少見胸部聽診 有病毒感染時(shí)，似毛細(xì)支氣管 吸氣時(shí)細(xì)的、捻發(fā)音和粗羅音 炎，如無病毒感染，高音調(diào)的 伴呼氣時(shí)喘鳴。 呼氣性喘鳴。并存過敏表現(xiàn) 如過敏性鼻炎 常無IgE值 升高(如果過敏) 正常對支氣管舒張劑反應(yīng) 好(特點(diǎn)) 不反應(yīng)或部分反應(yīng) 21哮喘和毛細(xì)支氣管炎鑒別要點(diǎn)Gentileetal;22支氣管異物22支氣管異物23先天發(fā)育異常—?dú)夤?、支氣管軟?3先天發(fā)育異?！?dú)夤?、支氣管軟?4嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

（Eosinophilbronchitis,EB）臨床特點(diǎn)

——慢性咳嗽或晨起咳少許痰，——誘導(dǎo)痰（或BALF）中EOS＞3%，——肺功能正常，——非特異性氣道反應(yīng)性正常，——PEF變異率正常，——糖皮質(zhì)激素治療效果好。

24嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

（Eosinophil25三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類25三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類262006GINA重點(diǎn)：“哮喘臨床控制”2006年GINA委員會修訂的《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》報(bào)告中，全篇強(qiáng)調(diào)了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制定治療方案時(shí)，采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴(yán)重度分級方法，即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制三個(gè)等級2006GINA262006GINA重點(diǎn)：“哮喘臨床控制”2006年GIN272006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位患者進(jìn)行哮喘控制評估，以制定當(dāng)前治療方案

臨床特征

控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）

未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA272006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位28四、哮喘管理的四個(gè)部分

28四、哮喘管理的四個(gè)部分

29第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒（家長）的教育，提高治療的依從性29第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系30第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒（家長）的教育，提高治療的依從性30第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：31許多醫(yī)生對GINA方案不了解，未對患者進(jìn)行必要的哮喘教育患者對哮喘需要長期治療的必要性認(rèn)識不足患者對于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識患者用藥方法不正確，影響療效從而懷疑治療效果?；純杭议L的文化程度家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響依從性的原因31許多醫(yī)生對GINA方案不了解，未對患者進(jìn)行必要的哮喘教育32病人教育的內(nèi)容避免危險(xiǎn)因素正確使用藥物理解“控制藥物”和“緩解藥物”的不同根據(jù)癥狀監(jiān)測哮喘的控制狀態(tài)認(rèn)識哮喘加重的征象，從而采取行動在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助32病人教育的內(nèi)容33如何提高患兒及家長的依從性

提高醫(yī)生對哮喘的認(rèn)識：特別是非呼吸專科醫(yī)生醫(yī)生與患兒建立伙伴式關(guān)系宣教：哮喘知識講座、看錄像、知識競賽、家長學(xué)校等。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診。強(qiáng)調(diào)護(hù)士在門診病人管理中的作用33如何提高患兒及家長的依從性34第二部分：識別危險(xiǎn)因素，減少對其暴露34第二部分：識別危險(xiǎn)因素，減少對其暴露35導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

易感因素遺傳性過敏癥觸發(fā)因素室內(nèi)過敏原螨蟲動物過敏原蟑螂真菌室外過敏原花粉真菌職業(yè)性過敏原促發(fā)因素呼吸道感染出生低體重飲食空氣污染室外污染室內(nèi)污染吸煙被動吸煙主動吸煙35導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素易感因素促發(fā)因素36“有益的運(yùn)動”“有害的運(yùn)動”運(yùn)動和哮喘80%的哮喘患者尤其是兒童可能存在運(yùn)動性哮喘暴露在寒冷干燥的空氣中

活動的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間

活動的類型36“有益的運(yùn)動”“有害的運(yùn)動”運(yùn)動和哮喘80%的哮37第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘控制狀況：包括當(dāng)前治療方案、當(dāng)前方案堅(jiān)持情況及哮喘控制水平。治療以取得控制：基于控制目標(biāo)的管理方案監(jiān)測以維持治療37第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘控制狀況：包括當(dāng)382006GINA更實(shí)用，更易操作，

是提供更多參考信息的新指南2005GINA2006GINA1哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持控制（8項(xiàng)）哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）2無強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制3按嚴(yán)重程度分類哮喘,根據(jù)嚴(yán)重程度分級進(jìn)行治療按臨床控制狀況對哮喘進(jìn)行分類（控制，部分控制，未控制），根據(jù)控制水平分級進(jìn)行治療4治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重程度分類并相應(yīng)治療，治療后根據(jù)臨床特征和當(dāng)前治療對哮喘嚴(yán)重程度再次分類并相應(yīng)治療根據(jù)患者的哮喘控制水平，在持續(xù)的循環(huán)模式中進(jìn)行哮喘治療，循環(huán)模式包括使用工具評估哮喘水平，使用藥物治療以達(dá)到哮喘控制，監(jiān)測以維持哮喘控制5只推薦升級治療，未推薦具體降級方案明確哮喘控制3月后的降級治療，哮喘未控制的升級治療6氣流受限可逆性測試只用于診斷氣流受限可逆性測試用于診斷及評估哮喘控制7未對LABA單用和聯(lián)合用藥作出具體評價(jià)LABA不作為單用的維持治療，如與ICS聯(lián)合，則是很有效的聯(lián)合用藥，ICS+LABA首選用于單用中高劑量ICS不能控制哮喘的患者中。8哮喘管理計(jì)劃分6部分重新制定的哮喘管理計(jì)劃，包括5部分9基于哮喘嚴(yán)重程度的升級治療基于哮喘控制水平的5級升級治療2005GINA/2006GINA與2005GINA的主要不同382006GINA更實(shí)用，更易操作，

是提供更多參考信息的39基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA39基于哮喘臨床控制的哮喘治療哮喘治療模式2006GINA405歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低階梯部分控制考慮升級取得控制未控制升級直至控制加重按加重治療405歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低41哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級別123452006GINA：為達(dá)到哮喘控制的治療方案

2006GINA所有持續(xù)性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療（第2－5級）41哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用42達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療42達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療433、監(jiān)測以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持續(xù)不斷。初次就診1～3個(gè)月復(fù)診，以后每3個(gè)月復(fù)診1次。一旦出現(xiàn)加重應(yīng)在2周至1個(gè)月內(nèi)隨診。藥物調(diào)整：升、降級原則未控制：升級治療，注意審核用藥技術(shù)、依從性和危險(xiǎn)因素避免情況。部分控制：升級治療。哮喘控制：維持至少3個(gè)月，降級治療。433、監(jiān)測以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持44家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用

對醫(yī)生的意義：---為醫(yī)生提供疾病的嚴(yán)重程度和病人對治療的反應(yīng)的客觀指標(biāo)---讓病人從客觀上觀察到自己的治療效果，增加對治療的依從性。---監(jiān)測病人對藥物治療的反應(yīng)，防止發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。44家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用對醫(yī)生的意義：45家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用（2）病人使用PEFR儀的意義：

----預(yù)測病情：峰流速的下降可能出現(xiàn)在臨床癥狀之前

----連續(xù)地記錄每日PEFR的變化，可了解病情的波動，為醫(yī)生用藥、分析病情提供客觀指數(shù)，提高醫(yī)生用藥的治療效果。45家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用（2）病人使用PEFR儀的意義：46如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理綠色信號燈區(qū)：安全區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最佳值的80%～100%，日間變異率＜20%，

可以按常規(guī)用藥。黃色信號燈區(qū)：警告區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最佳值的50%～80%，日間變異率為20%～30%；

可能有哮喘發(fā)作。最好去醫(yī)院，請醫(yī)生改變治療方案。46如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理綠色信號燈區(qū)：安全區(qū)47如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理紅色信號燈區(qū)：危險(xiǎn)區(qū)指標(biāo)：個(gè)人PEFR最佳值的50%以下需立即加強(qiáng)治療，應(yīng)立即吸入β2激動劑，如PEFR值用藥后仍不能恢復(fù)到黃燈區(qū)或綠燈區(qū)，應(yīng)立即去醫(yī)院治療。47如何利用PEFR進(jìn)行家庭的哮喘管理紅色信號燈區(qū)：危險(xiǎn)區(qū)48哮喘患者要堅(jiān)持做哮喘日記使用峰流速儀來監(jiān)測哮喘48哮喘患者要堅(jiān)持做哮喘日記使用峰流速儀來監(jiān)測哮喘49第四部分：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重（哮喘發(fā)作）的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一癥狀或某些癥狀的進(jìn)行性加重。49第四部分：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重（哮喘發(fā)作）的定義50第四部分：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重（哮喘發(fā)作）的定義：是指患者出現(xiàn)呼吸短促、咳嗽、喘息、胸悶中某一癥狀或某些癥狀的進(jìn)行性加重。50第四部分：哮喘急性發(fā)作的處理哮喘加重（哮喘發(fā)作）的定義：51哮喘死相關(guān)亡高危人群有幾乎致命的哮喘發(fā)作病史者；過去一年中因哮喘而住院或急診，或以前因哮喘而有過氣管插管者；目前正在使用或最近停用口服糖皮質(zhì)激素者；過度依靠速效吸入β2激動劑者；有心理—社會問題，或否認(rèn)自己有哮喘或其嚴(yán)重性者（包括患兒家長）；有不依從哮喘治療計(jì)劃的歷史者。51哮喘死相關(guān)亡高危人群有幾乎致命的哮喘發(fā)作病史者；52哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度評價(jià)52哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度評價(jià)53哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度的對策輕度發(fā)作----可在家中治療中、重度發(fā)作需在診所或醫(yī)院治療53哮喘發(fā)作的嚴(yán)重度的對策54哮喘發(fā)作即刻治療措施如果患者存在低氧血癥，給予氧療，使氧飽和度達(dá)到95%。吸入足量的β2激動劑：第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘1次，以后視病情逐漸延長?？鼓憠A藥：可與β2激動劑聯(lián)合應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素：中度或嚴(yán)重發(fā)作在24小時(shí)內(nèi)盡早給予，可幫助逆轉(zhuǎn)病情并加速恢復(fù)。茶堿：注意血藥濃度監(jiān)測。54哮喘發(fā)作即刻治療措施如果患者存在低氧血癥，給予氧療，使55用于緩解哮喘急性發(fā)作的藥物速效吸入型2受體激動劑包括短效2受體激動劑抗膽堿能藥物短效口服2受體激動劑短效茶堿全身性皮質(zhì)激素55用于緩解哮喘急性發(fā)作的藥物速效吸入型2受體激動劑56哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用激素的指征●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體激動劑后緩解不理想（PEF＜預(yù)計(jì)值30%）●有長期服用激素史●前一次發(fā)作必需用靜脈激素才能緩解的●有哮喘導(dǎo)致呼吸衰竭的病史56哮喘急性發(fā)作時(shí)全身使用●重度發(fā)作:連續(xù)霧化吸入?2受體57哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的治療包括鎮(zhèn)靜劑（嚴(yán)格避免）促進(jìn)黏液溶解的藥物（可能加重咳嗽）胸部物理療法（可能增加病人的不適感）給成人和年長兒大量補(bǔ)液（嬰幼兒可能需要較大補(bǔ)液量）抗生素（合并感染者除外）腎上腺素（可用于治療急性嚴(yán)重過敏反應(yīng)和血管神經(jīng)性水腫）靜脈用硫酸鎂在年幼兒尚無研究資料。57哮喘發(fā)作時(shí)不推薦的治療包括鎮(zhèn)靜劑（嚴(yán)格避免）58哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持

臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制的定義：無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重2006GINA58哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持

臨床控制（6項(xiàng)）哮喘臨床控制59THANKS59THANKS60兒童哮喘的診治

1兒童哮喘的診治

61內(nèi)容提要

對哮喘的認(rèn)識哮喘的診斷根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類哮喘管理2內(nèi)容提要對哮喘的認(rèn)識62發(fā)病概況哮喘在全世界范圍內(nèi)已成為最常見的慢性疾病之一。兒童哮喘的患病率在不同人群介于1%～30%；我國兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示2年內(nèi)患病率為0.5%～3%，個(gè)別地區(qū)高達(dá)5%（2002年）。3發(fā)病概況63哮喘規(guī)范化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用較繁瑣，醫(yī)生及患者均不易掌握。醫(yī)生與患者對于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識對哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)的理解不同，對哮喘長期管理的重要性認(rèn)識不夠沒有建立良好的醫(yī)患關(guān)系社會及行政部門對哮喘疾病的危害認(rèn)識不足醫(yī)療體制不合理4哮喘規(guī)范化治療推廣不普及的原因治療方案較復(fù)雜，吸入藥物使用642002年世界哮喘日主題認(rèn)識哮喘52002年世界哮喘日主題認(rèn)識哮喘65一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾??；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；6一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥66炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤平滑肌肥大及收縮水腫7炎癥過程粘液腺增生上皮脫落粘液栓基底膜增厚中性粒細(xì)胞

嗜酸67正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面8正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常68一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病；哮喘的臨床特征----反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，尤其在夜間和清晨；了解引起哮喘癥狀的危險(xiǎn)因素；哮喘的發(fā)作（或加重）是階段性的，但氣道炎癥是長期存在的；9一、對哮喘的認(rèn)識哮喘的本質(zhì)----哮喘是一種氣道的慢性炎癥69慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

激素反應(yīng)時(shí)間BarnesPJ哮喘炎癥發(fā)展過程10慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激70一、對哮喘的認(rèn)識哮喘治療包括：使用控制藥物控制癥狀，改善肺功能，預(yù)防發(fā)作；使用緩解藥物治療急性癥狀。患兒與醫(yī)護(hù)人員之間要建立伙伴關(guān)系；控制哮喘所采取的階梯方案應(yīng)考慮安全性、副作用的可能性和費(fèi)用。樹立戰(zhàn)勝哮喘的信心11一、對哮喘的認(rèn)識哮喘治療包括：71二、哮喘的診斷

----癥狀和病史有以下情況應(yīng)考慮哮喘頻繁喘息發(fā)作＞1次/月；活動誘發(fā)的喘息和咳嗽；非病毒感染誘發(fā)的咳嗽（尤其在夜間）；喘息可與季節(jié)變化無關(guān)；癥狀持續(xù)至3歲以后；癥狀在接觸以下物品或在下列情況下出現(xiàn)：毛皮動物、化學(xué)氣霧劑、氣溫變化、室塵螨、藥物、運(yùn)動、花粉、呼吸道感染、煙霧、劇烈情緒波動；癥狀在服用哮喘治療藥物后減輕。（2006GINA）12二、哮喘的診斷

72兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘（1）反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)；（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；（3）支氣管舒張劑有顯著療效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；（5）對于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：13兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘73兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑吸入；②以O(shè)．1％腎上腺素0．0lmL／kg皮下注射(最大不超過0．3ml／次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15~30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速(PEF)或第1秒用力呼氣容積(FEVl)，治療后上升≥15％者為陽性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEVl>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。（2003年指南）14兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)①速效f}2受體激動劑霧化溶液或氣霧劑74CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2003年修訂）持續(xù)咳嗽＞1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動、遭遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過敏史或家族過敏史、家族哮喘病史，（過敏原）變應(yīng)原檢測陽性可作輔助診斷；排除其他原因引起的慢性咳嗽。15CVA--診斷標(biāo)準(zhǔn)

（2003年修訂）75二、哮喘的診斷

----肺功能測定第一秒用力呼氣容積（FEV1）：以實(shí)測值/預(yù)計(jì)值有助于5歲以上兒童哮喘的診斷。最大呼氣峰流速（PEF）：可作為診斷和監(jiān)測哮喘的重要手段。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：應(yīng)用支氣管舒張劑后FEV1或PEF改善率≥15%為陽性。支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測定氣道反應(yīng)性藥物激發(fā)試驗(yàn)（組織胺、乙酰甲膽堿）運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)16二、哮喘的診斷

----肺功能76二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮喘診斷的其他常用方法外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)血清總IgE和特異性IgE變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)：皮膚點(diǎn)刺法和皮內(nèi)試驗(yàn)法血或痰液中嗜酸細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）：是反映氣道炎癥的重要指標(biāo)之一。X線檢查：胸部、副鼻竇、腺樣體支氣管鏡檢查：鑒別診斷17二、哮喘的診斷

----協(xié)助哮77兒童哮喘的鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎先天性喉喘鳴異物吸入環(huán)狀血管胃腸道反流支氣管結(jié)核先天性氣道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等）充血性心力衰竭聲帶功能異常肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥變應(yīng)性支氣管肺菌變應(yīng)性肉芽18兒童哮喘的鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎先天性氣道畸形（喉蹼、血78

RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17419

RSV-毛細(xì)支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因79

RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急性期持續(xù)或反復(fù)喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol200120RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急80哮喘和毛細(xì)支氣管炎鑒別要點(diǎn)Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001 哮喘 毛細(xì)支氣管炎主要病因 病毒，過敏原，運(yùn)動 呼吸道合胞病毒，其他病毒發(fā)生年齡 2歲左右50％，5歲左右80％ <2歲反復(fù)哮喘 是(特有的) 70％(<2次)喘息發(fā)作 常有過敏原和運(yùn)動誘發(fā) 不明確 呈急性發(fā)作表現(xiàn)。

上呼吸道感染的伴隨癥狀 若伴感染，是 是過敏和哮喘家庭史 常見 <2次以下發(fā)作之兒童少見胸部聽診 有病毒感染時(shí)，似毛細(xì)支氣管 吸氣時(shí)細(xì)的、捻發(fā)音和粗羅音 炎，如無病毒感染，高音調(diào)的 伴呼氣時(shí)喘鳴。 呼氣性喘鳴。并存過敏表現(xiàn) 如過敏性鼻炎 常無IgE值 升高(如果過敏) 正常對支氣管舒張劑反應(yīng) 好(特點(diǎn)) 不反應(yīng)或部分反應(yīng) 21哮喘和毛細(xì)支氣管炎鑒別要點(diǎn)Gentileetal;81支氣管異物22支氣管異物82先天發(fā)育異常—?dú)夤堋⒅夤苘浕?3先天發(fā)育異?！?dú)夤?、支氣管軟?3嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

（Eosinophilbronchitis,EB）臨床特點(diǎn)

——慢性咳嗽或晨起咳少許痰，——誘導(dǎo)痰（或BALF）中EOS＞3%，——肺功能正常，——非特異性氣道反應(yīng)性正常，——PEF變異率正常，——糖皮質(zhì)激素治療效果好。

24嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

（Eosinophil84三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類25三、根據(jù)哮喘控制水平制定的哮喘的分類852006GINA重點(diǎn)：“哮喘臨床控制”2006年GINA委員會修訂的《哮喘管理和預(yù)防的全球策略》報(bào)告中，全篇強(qiáng)調(diào)了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制定治療方案時(shí)，采用哮喘控制水平分級方法取代過去的哮喘病情嚴(yán)重度分級方法，即將哮喘分為控制、部分控制以及未控制三個(gè)等級2006GINA262006GINA重點(diǎn)：“哮喘臨床控制”2006年GIN862006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位患者進(jìn)行哮喘控制評估，以制定當(dāng)前治療方案

臨床特征

控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）

未控制白天癥狀無（≤2次/周）每周>2次任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次2006GINA272006GINA：哮喘控制評估標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位87四、哮喘管理的四個(gè)部分

28四、哮喘管理的四個(gè)部分

88第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒（家長）的教育，提高治療的依從性29第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系89第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：哮喘患兒（家長）的教育，提高治療的依從性30第一部分：建立患者/家庭/醫(yī)生間的伙伴關(guān)系主要內(nèi)容：90許多醫(yī)生對GINA方案不了解，未對患者進(jìn)行必要的哮喘教育患者對哮喘需要長期治療的必要性認(rèn)識不足患者對于吸入激素存在錯(cuò)誤認(rèn)識患者用藥方法不正確，影響療效從而懷疑治療效果?；純杭议L的文化程度家庭經(jīng)濟(jì)狀況影響依從性的原因31許多醫(yī)生對GINA方案不了解，未對患者進(jìn)行必要的哮喘教育91病人教育的內(nèi)容避免危險(xiǎn)因素正確使用藥物理解“控制藥物”和“緩解藥物”的不同根據(jù)癥狀監(jiān)測哮喘的控制狀態(tài)認(rèn)識哮喘加重的征象，從而采取行動在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)で筢t(yī)療幫助32病人教育的內(nèi)容92如何提高患兒及家長的依從性

提高醫(yī)生對哮喘的認(rèn)識：特別是非呼吸?？漆t(yī)生醫(yī)生與患兒建立伙伴式關(guān)系宣教：哮喘知識講座、看錄像、知識競賽、家長學(xué)校等。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)診。強(qiáng)調(diào)護(hù)士在門診病人管理中的作用33如何提高患兒及家長的依從性93第二部分：識別危險(xiǎn)因素，減少對其暴露34第二部分：識別危險(xiǎn)因素，減少對其暴露94導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素

易感因素遺傳性過敏癥觸發(fā)因素室內(nèi)過敏原螨蟲動物過敏原蟑螂真菌室外過敏原花粉真菌職業(yè)性過敏原促發(fā)因素呼吸道感染出生低體重飲食空氣污染室外污染室內(nèi)污染吸煙被動吸煙主動吸煙35導(dǎo)致哮喘發(fā)生和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素易感因素促發(fā)因素95“有益的運(yùn)動”“有害的運(yùn)動”運(yùn)動和哮喘80%的哮喘患者尤其是兒童可能存在運(yùn)動性哮喘暴露在寒冷干燥的空氣中

活動的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間

活動的類型36“有益的運(yùn)動”“有害的運(yùn)動”運(yùn)動和哮喘80%的哮96第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘控制狀況：包括當(dāng)前治療方案、當(dāng)前方案堅(jiān)持情況及哮喘控制水平。治療以取得控制：基于控制目標(biāo)的管理方案監(jiān)測以維持治療37第三部分：評估、治療和監(jiān)測哮喘評估哮喘控制狀況：包括當(dāng)972006GINA更實(shí)用，更易操作，

是提供更多參考信息的新指南2005GINA2006GINA1哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持控制（8項(xiàng)）哮喘治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持臨床控制（6項(xiàng)）2無強(qiáng)調(diào)哮喘控制并明確藥物治療可以達(dá)到控制3按嚴(yán)重程度分類哮喘,根據(jù)嚴(yán)重程度分級進(jìn)行治療按臨床控制狀況對哮喘進(jìn)行分類（控制，部分控制，未控制），根據(jù)控制水平分級進(jìn)行治療4治療前根據(jù)臨床特征對哮喘嚴(yán)重程度分類并相應(yīng)治療，治療后根據(jù)臨床特征和當(dāng)前治療對哮喘嚴(yán)重程度再次分類并相應(yīng)治療根據(jù)患者的哮喘控制水平，在持續(xù)的循環(huán)模式中進(jìn)行哮喘治療，循環(huán)模式包括使用工具評估哮喘水平，使用藥物治療以達(dá)到哮喘控制，監(jiān)測以維持哮喘控制5只推薦升級治療，未推薦具體降級方案明確哮喘控制3月后的降級治療，哮喘未控制的升級治療6氣流受限可逆性測試只用于診斷氣流受限可逆性測試用于診斷及評估哮喘控制7未對LABA單用和聯(lián)合用藥作出具體評價(jià)LABA不作為單用的維持治療，如與ICS聯(lián)合，則是很有效的聯(lián)合用藥，ICS+LABA首選用于單用中高劑量ICS不能控制哮喘的患者中。8哮喘管理計(jì)劃分6部分重新制定的哮喘管理計(jì)劃，包括5部分9基于哮喘嚴(yán)重程度的升級治療基于哮喘控制水平的5級升級治療2005GINA/2006GINA與2005GINA的主要不同382006GINA更實(shí)用，更易操作，

是提供更多參考信息的98基于哮喘臨床控制的哮喘治療治療以達(dá)到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式2006GINA39基于哮喘臨床控制的哮喘治療哮喘治療模式2006GINA995歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低階梯部分控制考慮升級取得控制未控制升級直至控制加重按加重治療405歲以上兒童、青少年控制水平治療方案控制維持并發(fā)現(xiàn)最低100哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿治療級別123452006GINA：為達(dá)到哮喘控制的治療方案

2006GINA所有持續(xù)性哮喘患者都需要接受一種或一種以上的控制藥物治療（第2－5級）41哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用101達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療42達(dá)到哮喘的控制，應(yīng)注意選擇藥物并給予足夠的劑量進(jìn)行治療1023、監(jiān)測以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持續(xù)不斷。初次就診1～3個(gè)月復(fù)診，以后每3個(gè)月復(fù)診1次。一旦出現(xiàn)加重應(yīng)在2周至1個(gè)月內(nèi)隨診。藥物調(diào)整：升、降級原則未控制：升級治療，注意審核用藥技術(shù)、依從性和危險(xiǎn)因素避免情況。部分控制：升級治療。哮喘控制：維持至少3個(gè)月，降級治療。433、監(jiān)測以維持哮喘控制復(fù)診：根據(jù)哮喘控制情況由密到疏，持103家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用

對醫(yī)生的意義：---為醫(yī)生提供疾病的嚴(yán)重程度和病人對治療的反應(yīng)的客觀指標(biāo)---讓病人從客觀上觀察到自己的治療效果，增加對治療的依從性。---監(jiān)測病人對藥物治療的反應(yīng)，防止發(fā)生哮喘持續(xù)狀態(tài)。44家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用對醫(yī)生的意義：104家庭監(jiān)測：峰流速儀的使用（2）病人使用PEFR儀的意義：

----預(yù)測病情：峰流速的下降可能出現(xiàn)在臨床癥狀之前

----連續(xù)地記錄每日PEFR的變化，可了解病情的波動，為醫(yī)生用藥、分析病情提供客觀指數(shù)，提高醫(yī)生用藥