糖尿病治療的新進展糖尿病治療的新進展1糖尿病常規(guī)治療模式五架馬車教育及心理治療飲食控制運動療法藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病常規(guī)治療模式五架馬車常規(guī)治療所面臨的問題終身用藥，患者依從性差遠期治療費用昂貴藥物治療無效或是繼發(fā)失效多種并發(fā)癥，生存質(zhì)量較差糖尿病手術(shù)治療新的治療方式探索常規(guī)治療所面臨的問題終身用藥，患者依從性差遠期治療費用昂貴藥本講內(nèi)容糖尿病的手術(shù)治療本講內(nèi)容糖尿病的手術(shù)治療1967年Mason等完成第一例胃限制性減重手術(shù)DrPories偶然發(fā)現(xiàn)伴肥胖的T2DM患者接受減重手術(shù)后，血糖下降SOS、LABS、REDUCE等大樣本研究陸續(xù)開展2008年10月，NIH和ADA批準減重手術(shù)用于治療T2DM各國逐漸將減重手術(shù)列為T2DM的治療方案之一糖尿病干預(yù)新方法—手術(shù)治療的歷史我國于2011年CDS發(fā)表《代謝性手術(shù)治療糖尿病共識》，將手術(shù)治療列為糖尿病干預(yù)的新方法。SOS、LABS、REDUCE等大樣本研究陸續(xù)開展2008年代謝手術(shù)概念的引入DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877減重手術(shù)體重管理代謝手術(shù)潛在的代謝改善作用僅有輕微肥胖的T2DM患者也可考慮手術(shù)治療血糖、血壓、血脂的多重改善作用2016年DSS-II（第二屆糖尿病手術(shù)峰會）共識表示，由于減重手術(shù)的多重獲益，更多的學(xué)術(shù)機構(gòu)傾向于稱之為“代謝手術(shù)”。代謝手術(shù)概念的引入DSS-II.DiabetesCare四種代謝手術(shù)的方式

正常胃腸道腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)腔鏡胃袖狀切除術(shù)*腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)*腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)四種代謝手術(shù)的方式正常胃腸道腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)腔鏡胃袖Roux-en—Y胃旁路術(shù)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種代謝手術(shù)的方式*Roux-en—Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)*胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)Roux-en—Y胃旁路術(shù)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種代謝手代謝手術(shù)與糖尿病代謝手術(shù)與糖尿病代謝手術(shù)明顯降低肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率CarlssonLM,etal.NEnglJMed2012;367:695-704.

SOS研究●納入肥胖患者（男性BMI≥34，女性≥38）●其中1658例行減重手術(shù)，1771例對照●經(jīng)過15年的隨訪，其中對照組392例發(fā)展為T2DM，而手術(shù)組中僅110例發(fā)展為T2DM累積T2DM發(fā)病率隨訪年數(shù)代謝手術(shù)明顯降低肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率CarlssonL手術(shù)治療藥物/生活方式治療基線BMI≤35kg/m2基線BMI大于35kg/m2手術(shù)治療藥物/生活方式治療代謝手術(shù)明顯改善血糖控制A11個RCT試驗對比手術(shù)治療和藥物/生活方式治療對HbA1c的改善作用B不同基線BMI水平下，11個RCT試驗對比手術(shù)治療和藥物/生活方式對HbA1c的改善作用DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877手術(shù)治療藥物/生活方式治療基線BMI≤35kg/m2基線BM代謝手術(shù)可帶來糖尿病緩解Sj?str?m,etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304.

此研究定義糖尿病緩解：空腹血糖＜110mg/dL，且并未使用降糖藥物代謝手術(shù)治療可促進糖尿病緩解，維持不需要用藥的狀態(tài)隨訪年數(shù)T2DM緩解百分比代謝手術(shù)可帶來糖尿病緩解Sj?str?m,etal.代謝手術(shù)改善大血管和微血管并發(fā)癥Sj?str?m,etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304.

微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥手術(shù)治療組與對照組微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率代謝手術(shù)改善大血管和微血管并發(fā)癥Sj?str?m,et代謝手術(shù)和1型糖尿病KirwanJP,etal.DiabetesCare2016;39:941–948.

大樣本研究都集中于代謝手術(shù)與T2DM，關(guān)于T1DM的研究均為小樣本病例。2016.6月發(fā)表于Diabetes上的文章對代謝手術(shù)與T1DM的17個研究做出了系統(tǒng)評價：◎17個研究一共納入了107名肥胖伴T1DM的患者，其中有7例為病例報告◎除了1例之外，其他患者行代謝手術(shù)后，每日胰島素的需求量均明顯下降◎手術(shù)后平均HbA1C

由8.46±1.3%下降為7.9±1.1%◎高血壓、血脂異常、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝相關(guān)疾病減輕◎但潛在有誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多觀察

代謝手術(shù)和1型糖尿病KirwanJP,etal.Di手術(shù)治療糖尿病的機制限制攝入，減少吸收體重減輕，胰島素抵抗減少術(shù)后胃腸道激素改變手術(shù)治療糖尿病的機制限制攝入，減少吸收手術(shù)治療肥胖2型糖尿病多學(xué)科協(xié)作組胰島功能及全身狀況評估手術(shù)治療術(shù)后護理術(shù)后隨訪飲食指導(dǎo)內(nèi)分泌科病房外科ICU內(nèi)分泌科病房內(nèi)分泌科門診五官科麻醉科ICU呼吸科心內(nèi)科營養(yǎng)科內(nèi)分泌代謝科普外科手術(shù)治療肥胖2型糖尿病多學(xué)科協(xié)作組胰島功能及全身狀況評估手術(shù)手術(shù)治療糖尿病臨床結(jié)局評判標(biāo)準無效：

血糖、HbA1c與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5%部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上2014版中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南推薦：中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)

手術(shù)治療糖尿病臨床結(jié)局評判標(biāo)準無效：血糖、HbA1c與術(shù)前手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國2型糖尿病防治指南(2013)≥32.0有或無合并癥的2型糖尿病可選擇手術(shù)28.0~<32.0有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時慎重選擇手術(shù)25.0~<28.0合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓不推薦手術(shù)2013版中國2型糖尿病防治指南推薦：中國2型糖尿病防治指南（2013）手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國肥胖和T2DM外科治療指南(2014)≥32.5——積極手術(shù)27.5~＜32.5患T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組分或存在合并癥可考慮手術(shù)25.0~＜27.5患T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組分或存在合并癥慎重開展手術(shù)2014版中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南推薦：中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI臨床情況中國肥胖和T2DM手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況2016DSS-II專家共識≥40（亞洲人≥37.5）——推薦手術(shù)35.0~＜39.9（亞洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療依然不能控制血糖推薦手術(shù)35.0~＜39.9（亞洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療可控制血糖可考慮手術(shù)治療2016DSS-II專家共識推薦：DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–87730.0~＜34.9（亞洲人27.5~＜32.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療依然不能控制血糖可考慮手術(shù)30.0~＜34.9（亞洲人27.5~32.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療可控制血糖可考慮手術(shù)治療＜30（亞洲人＜27.5）——不考慮手術(shù)治療手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況20專家共識及AACE-TOS-ASMBS指南共同推薦：√

細嚼慢咽，緩慢進食√避免吞咽堅硬、大塊或難以咀嚼的食物√鼓勵術(shù)后每日鍛煉，不少于30min√保正足夠的液體攝入，避免碳酸及高卡路里飲料術(shù)后生活指導(dǎo)專家共識及AACE-TOS-ASMBS指南共同推薦：√細嚼2013專家共識AACE-TOS-ASMBS鐵劑√40-60mg/d葉酸+VitB12復(fù)合維生素1-2片/d

√鈣600-1200mg/d1200-1500mg/dVitD0.25-0.5ug/d3000IU/d術(shù)后補充微量營養(yǎng)素除每天2次復(fù)合多種維生素之外：1、鐵劑2、葉酸3、鈣、鋅、銅4、VitD2013專家共識AACE-TOS-ASMBS鐵劑√40-60代謝疾病人群單純性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32.532.5≤BMI<37.5BMI≥37.527.5>BMI≥2532.5>BMI≥27.5BMI≥32.5BMI<25運動，行為治療發(fā)現(xiàn)糖尿病內(nèi)科治療有效無效高危極高危內(nèi)科治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療無效無效有效有效繼續(xù)治療繼續(xù)治療繼續(xù)治療充分告知，試行外科治療手術(shù)治療術(shù)前評估手術(shù)術(shù)后隨訪并發(fā)癥處理胰島功能、心肺功能、術(shù)前告知、MDT、病人準備術(shù)式選擇、設(shè)備準備、圍手術(shù)期處理3個月、6個月、12個月、24個月內(nèi)分泌相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)、運動醫(yī)學(xué)我國指南推薦的肥胖和2型糖尿病診療流程中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)

精品班-糖尿病治療的新進展代謝疾病人群單純性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32.5323四種手術(shù)方式的結(jié)局比較手術(shù)方式Roux-en—Y胃旁路術(shù)(LRYGB)腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）65%~70%30%~60%70%T2DM緩解率80%~85%約65%95%~100%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約5.0%約3.3%約5.0%手術(shù)相關(guān)病死率0.5%<0.5%1.0%腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)(LAGB)：為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術(shù)方式，再手術(shù)率高，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)四種手術(shù)方式的結(jié)局比較手術(shù)方式Roux-en—Y胃旁路術(shù)腔鏡以LRYGB為例對比代謝手術(shù)與其他常見手術(shù)的安全性美國外科學(xué)院手術(shù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫納入2008-2012年美國住院手術(shù)病人（共66678例），對比LRYGB與其他常見手術(shù)術(shù)后短期預(yù)后（術(shù)后30天）AminianA,etal.DiabetesObesMetab2015;17:198–201LRYGB(n=16509)冠狀動脈搭橋術(shù)(n=2868)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(n=15306)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(n=4537)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(n=9184)并發(fā)癥發(fā)生率(%)16.73.446.63.74.516.7術(shù)后住院天數(shù)(天)2.6±3.07.9±6.51.6±3.42.5±3.63.6±2.8再入院率(%)6.712.47.87.25.2再手術(shù)率(%)2.56.01.61.81.3死亡率(%)0.32.80.70.50.3LRYGB在再入院率、再手術(shù)率、死亡率上甚至低于腹腔鏡闌尾切除術(shù)以及膽囊切除術(shù)，大樣本研究下，30天內(nèi)手術(shù)死亡率與膝關(guān)節(jié)成形術(shù)相當(dāng)。以LRYGB為例對比代謝手術(shù)與美國外科學(xué)院手術(shù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫術(shù)后常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥文獻報道本中心文獻報道本中心腸梗阻1.3%-4.0%2.1%//吻合口瘺1.5%-5.5%0.7%//脫發(fā)0.6%11.6%//術(shù)后感染2.3%///肺栓塞1%-2%///深靜脈血栓報道不一///門靜脈損傷罕見///呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥報道不一///胃腸道功能紊亂//3%~30%10%營養(yǎng)不良//報道不一7.2%術(shù)后常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥文獻報道本中心文獻報道本中胃腸道減肥手術(shù)患者的營養(yǎng)和代謝并發(fā)癥并發(fā)癥垂直束帶胃成形術(shù)膽胰分流術(shù)Roux-en—Y胃旁路術(shù)嚴重營養(yǎng)不良RareCommonLesscommon脂肪吸收不良NoneCommonLesscommon維生素B12缺乏癥NoneCommonCommon鐵缺乏癥RareCommonCommon葉酸缺乏癥NoneCommonLesscommon硫胺素缺乏癥RareCommonCommon脂溶性維生素缺乏癥NoneCommonLesscommon鈣缺乏癥RareCommonLesscommon代謝性骨病RareCommonCommon膽石癥LessoncommonCommonCommon胃腸道減肥手術(shù)患者的營養(yǎng)和代謝并發(fā)癥并發(fā)癥垂直束帶胃成形術(shù)膽2013版中國2型糖尿病防治指南中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)Roux-en—Y胃旁路術(shù)(LRYGB)緩解率高，并發(fā)癥發(fā)生率相對LSG高，術(shù)后需要營養(yǎng)物質(zhì)監(jiān)測與補充。用于2型糖尿病病程相對較長、需要減重更多的患者。代謝外科最常用、有效的術(shù)式

減重效果顯著，對代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)操作相對簡單，并發(fā)癥及再次手術(shù)率最低。是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術(shù)式對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨立手術(shù)應(yīng)用，也可作為重度肥胖（BMI>50）病人第一階段的減重手術(shù)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)減重效果好，T2DM緩解率最高但手術(shù)操作極為復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率均較高，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏。對于BMI≥50kg/m2伴T2DM可以考慮選擇此種術(shù)式。減重和代謝控制均優(yōu)于其他3種術(shù)式但操作難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹慎采用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)(LAGB)容易出現(xiàn)胃小囊擴張，再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率較高，目前應(yīng)用逐漸減少。單純限制胃容積，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人指南對四種手術(shù)方式的綜合評價中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)中國2型糖尿病防治指南（2013）

2013版中國2型糖尿病防治指南Roux-en—Y胃旁路術(shù)緩有效性BPD-DS>LRYGB>LSG>LAGB安全性LSG>LRYGB>LAGB>BPD-DS四種手術(shù)方式的療效及安全性LRYGBRoux-en—Y胃旁路術(shù)LSG腔鏡胃袖狀切除術(shù)LAGB腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)BPD-DS胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)綜合有效性與安全性，LRYGB、LSG更被推薦有嚴格適應(yīng)癥時，謹慎采用BPD-DSLAGB在安全性和有效性方面均不突出，暫不推薦中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)中國2型糖尿病防治指南（2013）

有效性BPD-DS>LRYGB>LSG>LAGB安全性LSG小結(jié)手術(shù)為糖尿病患者提供了一種改變生活方式的機遇必須強調(diào)嚴格掌握適應(yīng)癥必須充分告知治療效果的多樣性和并發(fā)癥風(fēng)險必須強調(diào)充分的術(shù)前評估必須重視多學(xué)科的協(xié)作管理對術(shù)后長遠預(yù)后的重要性小結(jié)手術(shù)為糖尿病患者提供了一種改變生活方式的機遇糖尿病治療的新進展糖尿病治療的新進展31糖尿病常規(guī)治療模式五架馬車教育及心理治療飲食控制運動療法藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病常規(guī)治療模式五架馬車常規(guī)治療所面臨的問題終身用藥，患者依從性差遠期治療費用昂貴藥物治療無效或是繼發(fā)失效多種并發(fā)癥，生存質(zhì)量較差糖尿病手術(shù)治療新的治療方式探索常規(guī)治療所面臨的問題終身用藥，患者依從性差遠期治療費用昂貴藥本講內(nèi)容糖尿病的手術(shù)治療本講內(nèi)容糖尿病的手術(shù)治療1967年Mason等完成第一例胃限制性減重手術(shù)DrPories偶然發(fā)現(xiàn)伴肥胖的T2DM患者接受減重手術(shù)后，血糖下降SOS、LABS、REDUCE等大樣本研究陸續(xù)開展2008年10月，NIH和ADA批準減重手術(shù)用于治療T2DM各國逐漸將減重手術(shù)列為T2DM的治療方案之一糖尿病干預(yù)新方法—手術(shù)治療的歷史我國于2011年CDS發(fā)表《代謝性手術(shù)治療糖尿病共識》，將手術(shù)治療列為糖尿病干預(yù)的新方法。SOS、LABS、REDUCE等大樣本研究陸續(xù)開展2008年代謝手術(shù)概念的引入DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877減重手術(shù)體重管理代謝手術(shù)潛在的代謝改善作用僅有輕微肥胖的T2DM患者也可考慮手術(shù)治療血糖、血壓、血脂的多重改善作用2016年DSS-II（第二屆糖尿病手術(shù)峰會）共識表示，由于減重手術(shù)的多重獲益，更多的學(xué)術(shù)機構(gòu)傾向于稱之為“代謝手術(shù)”。代謝手術(shù)概念的引入DSS-II.DiabetesCare四種代謝手術(shù)的方式

正常胃腸道腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)腔鏡胃袖狀切除術(shù)*腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)*腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)(laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)四種代謝手術(shù)的方式正常胃腸道腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)腔鏡胃袖Roux-en—Y胃旁路術(shù)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種代謝手術(shù)的方式*Roux-en—Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB)*胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS)Roux-en—Y胃旁路術(shù)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)四種代謝手代謝手術(shù)與糖尿病代謝手術(shù)與糖尿病代謝手術(shù)明顯降低肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率CarlssonLM,etal.NEnglJMed2012;367:695-704.

SOS研究●納入肥胖患者（男性BMI≥34，女性≥38）●其中1658例行減重手術(shù)，1771例對照●經(jīng)過15年的隨訪，其中對照組392例發(fā)展為T2DM，而手術(shù)組中僅110例發(fā)展為T2DM累積T2DM發(fā)病率隨訪年數(shù)代謝手術(shù)明顯降低肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率CarlssonL手術(shù)治療藥物/生活方式治療基線BMI≤35kg/m2基線BMI大于35kg/m2手術(shù)治療藥物/生活方式治療代謝手術(shù)明顯改善血糖控制A11個RCT試驗對比手術(shù)治療和藥物/生活方式治療對HbA1c的改善作用B不同基線BMI水平下，11個RCT試驗對比手術(shù)治療和藥物/生活方式對HbA1c的改善作用DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–877手術(shù)治療藥物/生活方式治療基線BMI≤35kg/m2基線BM代謝手術(shù)可帶來糖尿病緩解Sj?str?m,etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304.

此研究定義糖尿病緩解：空腹血糖＜110mg/dL，且并未使用降糖藥物代謝手術(shù)治療可促進糖尿病緩解，維持不需要用藥的狀態(tài)隨訪年數(shù)T2DM緩解百分比代謝手術(shù)可帶來糖尿病緩解Sj?str?m,etal.代謝手術(shù)改善大血管和微血管并發(fā)癥Sj?str?m,etal.JAMA.2014;311(22):2297-2304.

微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥手術(shù)治療組與對照組微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生率代謝手術(shù)改善大血管和微血管并發(fā)癥Sj?str?m,et代謝手術(shù)和1型糖尿病KirwanJP,etal.DiabetesCare2016;39:941–948.

大樣本研究都集中于代謝手術(shù)與T2DM，關(guān)于T1DM的研究均為小樣本病例。2016.6月發(fā)表于Diabetes上的文章對代謝手術(shù)與T1DM的17個研究做出了系統(tǒng)評價：◎17個研究一共納入了107名肥胖伴T1DM的患者，其中有7例為病例報告◎除了1例之外，其他患者行代謝手術(shù)后，每日胰島素的需求量均明顯下降◎手術(shù)后平均HbA1C

由8.46±1.3%下降為7.9±1.1%◎高血壓、血脂異常、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征等代謝相關(guān)疾病減輕◎但潛在有誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及低血糖事件的可能性，尚需更多觀察

代謝手術(shù)和1型糖尿病KirwanJP,etal.Di手術(shù)治療糖尿病的機制限制攝入，減少吸收體重減輕，胰島素抵抗減少術(shù)后胃腸道激素改變手術(shù)治療糖尿病的機制限制攝入，減少吸收手術(shù)治療肥胖2型糖尿病多學(xué)科協(xié)作組胰島功能及全身狀況評估手術(shù)治療術(shù)后護理術(shù)后隨訪飲食指導(dǎo)內(nèi)分泌科病房外科ICU內(nèi)分泌科病房內(nèi)分泌科門診五官科麻醉科ICU呼吸科心內(nèi)科營養(yǎng)科內(nèi)分泌代謝科普外科手術(shù)治療肥胖2型糖尿病多學(xué)科協(xié)作組胰島功能及全身狀況評估手術(shù)手術(shù)治療糖尿病臨床結(jié)局評判標(biāo)準無效：

血糖、HbA1c與術(shù)前相比無明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5%部分緩解：術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上完全緩解：術(shù)后無需服用降糖藥，僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上長期緩解：達到完全緩解，并維持5年以上2014版中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南推薦：中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)

手術(shù)治療糖尿病臨床結(jié)局評判標(biāo)準無效：血糖、HbA1c與術(shù)前手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國2型糖尿病防治指南(2013)≥32.0有或無合并癥的2型糖尿病可選擇手術(shù)28.0~<32.0有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時慎重選擇手術(shù)25.0~<28.0合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰圍男性>90cm，女性>85cm），且至少有額外的下述2條代謝綜合征組分：高甘油三酯、低HDL-C、高血壓不推薦手術(shù)2013版中國2型糖尿病防治指南推薦：中國2型糖尿病防治指南（2013）手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況中國肥胖和T2DM外科治療指南(2014)≥32.5——積極手術(shù)27.5~＜32.5患T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組分或存在合并癥可考慮手術(shù)25.0~＜27.5患T2DM，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖且至少符合額外的2個代謝綜合征組分或存在合并癥慎重開展手術(shù)2014版中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南推薦：中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI臨床情況中國肥胖和T2DM手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況2016DSS-II專家共識≥40（亞洲人≥37.5）——推薦手術(shù)35.0~＜39.9（亞洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療依然不能控制血糖推薦手術(shù)35.0~＜39.9（亞洲人32.5~＜37.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療可控制血糖可考慮手術(shù)治療2016DSS-II專家共識推薦：DSS-II.DiabetesCare2016;39:861–87730.0~＜34.9（亞洲人27.5~＜32.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療依然不能控制血糖可考慮手術(shù)30.0~＜34.9（亞洲人27.5~32.4）生活方式以及最優(yōu)化的藥物治療可控制血糖可考慮手術(shù)治療＜30（亞洲人＜27.5）——不考慮手術(shù)治療手術(shù)治療T2DM患者入選標(biāo)準BMI(kg/m2)臨床情況20專家共識及AACE-TOS-ASMBS指南共同推薦：√

細嚼慢咽，緩慢進食√避免吞咽堅硬、大塊或難以咀嚼的食物√鼓勵術(shù)后每日鍛煉，不少于30min√保正足夠的液體攝入，避免碳酸及高卡路里飲料術(shù)后生活指導(dǎo)專家共識及AACE-TOS-ASMBS指南共同推薦：√細嚼2013專家共識AACE-TOS-ASMBS鐵劑√40-60mg/d葉酸+VitB12復(fù)合維生素1-2片/d

√鈣600-1200mg/d1200-1500mg/dVitD0.25-0.5ug/d3000IU/d術(shù)后補充微量營養(yǎng)素除每天2次復(fù)合多種維生素之外：1、鐵劑2、葉酸3、鈣、鋅、銅4、VitD2013專家共識AACE-TOS-ASMBS鐵劑√40-60代謝疾病人群單純性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32.532.5≤BMI<37.5BMI≥37.527.5>BMI≥2532.5>BMI≥27.5BMI≥32.5BMI<25運動，行為治療發(fā)現(xiàn)糖尿病內(nèi)科治療有效無效高危極高危內(nèi)科治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療無效無效有效有效繼續(xù)治療繼續(xù)治療繼續(xù)治療充分告知，試行外科治療手術(shù)治療術(shù)前評估手術(shù)術(shù)后隨訪并發(fā)癥處理胰島功能、心肺功能、術(shù)前告知、MDT、病人準備術(shù)式選擇、設(shè)備準備、圍手術(shù)期處理3個月、6個月、12個月、24個月內(nèi)分泌相關(guān)、營養(yǎng)相關(guān)、運動醫(yī)學(xué)我國指南推薦的肥胖和2型糖尿病診療流程中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)

精品班-糖尿病治療的新進展代謝疾病人群單純性肥胖2型糖尿病27.5≤BMI<32.5353四種手術(shù)方式的結(jié)局比較手術(shù)方式Roux-en—Y胃旁路術(shù)(LRYGB)腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）65%~70%30%~60%70%T2DM緩解率80%~85%約65%95%~100%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約5.0%約3.3%約5.0%手術(shù)相關(guān)病死率0.5%<0.5%1.0%腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶手術(shù)(LAGB)：為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術(shù)方式，再手術(shù)率高，缺少中長期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)四種手術(shù)方式的結(jié)局比較手術(shù)方式Roux-en—Y胃旁路術(shù)腔鏡以LRYGB為例對比代謝手術(shù)與其他常見手術(shù)的安全性美國外科學(xué)院手術(shù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫納入2008-2012年美國住院手術(shù)病人（共66678例），對比LRYGB與其他常見手術(shù)術(shù)后短期預(yù)后（術(shù)后30天）AminianA,etal.DiabetesObesMetab2015;17:198–201LRYGB(n=16509)冠狀動脈搭橋術(shù)(n=2868)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(n=15306)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(n=4537)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(n=9184)并發(fā)癥發(fā)生率(%)16.73.446.63.74.516.7術(shù)后住院天數(shù)(天)2.6±3.07.9±6.51.6±3.42.5±3.63.6±2.8再入院率(%)6.712.47.87.25.2再手術(shù)率(%)2.56.01.61.81.3死亡率(%)0.32.80.70.50.3LRYGB在再入院率、再手術(shù)率、死亡率上甚至低于腹腔鏡闌尾切除術(shù)以及膽囊切除術(shù)，大樣本研究下，30天內(nèi)手術(shù)死亡率與膝關(guān)節(jié)成形術(shù)相當(dāng)。以LRYGB為例對比代謝手術(shù)與美國外科學(xué)院手術(shù)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)庫術(shù)后常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥文獻報道本中心文獻報道本中心腸梗阻1.3%-4.0%2.1%//吻合口瘺1.5%-5.5%0.7%//脫發(fā)0.6%11.6%//術(shù)后感染2.3%///肺栓塞1%-2%///深靜脈血栓報道不一///門靜脈損傷罕見///呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥報道不一///胃腸道功能紊亂//3%~30%10%營養(yǎng)不良//報道不一7.2%術(shù)后常見并發(fā)癥近期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥文獻報道本中心文