慢性腎衰竭

腎內(nèi)科郭曉莉慢性腎衰竭

腎內(nèi)科郭曉莉1慢性腎臟病慢性腎臟病（CKD）的定義是指腎臟損傷或GFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月。（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；（2）不明原因GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月。

慢性腎臟病慢性腎臟?。–KD）的定義是指腎臟損傷或GFR＜62慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronicrenal3腎功能衰竭K/DOQI分期

分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1腎損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

90

2腎損傷，GFR輕度下降60－893GFR中度下降30－594GFR嚴(yán)重下降

15－29

5腎衰竭<15或透析

腎功能衰竭K/DOQI分期分期描述4CRF分期Scr(μmol/L）Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期133-17780-50II.腎功能不全失代償期186-44250-20III.腎功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒癥期707<10

CRF分期Scr(μmol/L）5病因

腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等腎血管疾患：糖尿病、高血壓病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等尿路慢性阻塞：尿路結(jié)石、前列腺肥大、結(jié)石等病因

腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等6促腎功能惡化的因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重感染腎毒性藥物嚴(yán)重高血壓未控制尿路梗阻促腎功能惡化的因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重7慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制(1)腎單位高濾過(2)腎單位高代謝(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用(4)某些細(xì)胞因子一生長因子的作用慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制(1)腎單位高濾過82．尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制(1)尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素可分為小分子(Mw<500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW>5000)三類。(2)體液因子的缺乏(3)營養(yǎng)素的缺乏2．尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制(1)尿毒癥毒素的作用9尿毒癥毒素尿素:甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì),氫酸鹽肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類；多胺,其它胺類；吲哚：羥基吲哚甲狀旁腺激素（PTH)β2微球蛋白（β2－MG）“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)尿毒癥毒素尿素:甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì),氫酸鹽10【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀11水、電、酸堿失衡：1、水鈉潴留或低鈉血癥3、高鉀或低鉀4、低鈣、高磷5、鎂代謝紊亂：低或高6、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂水、電、酸堿失衡：12各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀

厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味上消化道出血等

【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉各系統(tǒng)癥狀：【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉132、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】2、血液系統(tǒng)：【臨床表現(xiàn)】143、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因

(1)高血壓和左心室肥厚：(2)心力衰竭：(3)尿毒癥性心肌?。?4)心包病變：(5)血管鈣化和動脈粥樣硬化：【臨床表現(xiàn)】3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因【臨床表現(xiàn)】154、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見【臨床表現(xiàn)】4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】16·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱【臨床表現(xiàn)】高磷血176、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降：如1,25（OH）2維生素D3、EPO在腎降解的激素可上升：PRL、MSH、FSH、LH、ACTH等繼發(fā)性甲旁亢9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒正常人明顯【臨床表現(xiàn)】6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】1810、代謝失調(diào)及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能糾正高尿酸血癥：GFR<20，對尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見

【臨床表現(xiàn)】10、代謝失調(diào)及其他：【臨床表現(xiàn)】19【診斷要點(diǎn)】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能等輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過去史，臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)、腎功能等檢查進(jìn)行分析早期容易，影像學(xué)和活檢危險(xiǎn)小而意義大晚期困難【診斷要點(diǎn)】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常20(一)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施

①堅(jiān)持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在理想范圍。(一)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施①堅(jiān)持病因治療：如對21預(yù)防一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生■二級預(yù)防（SecondaryPrevention):對已有輕、中度CRF的病人及時(shí)進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生■三級預(yù)防（TertiaryPrevention):對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已221、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖1、飲食治療（1）限制蛋白飲食（2）高熱量攝入23（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食242、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平2、必需氨基酸的應(yīng)用25

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、藥物的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)三、26（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip●透析（2）高鉀血癥的處理27（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（3）代謝性酸中毒28（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）２、心血管和肺并發(fā)癥29

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素的使用EP0的副作用：高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）鐵劑的補(bǔ)充

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）30

4、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病

限磷飲食：當(dāng)GFR<30ml/min時(shí)開始，同時(shí)口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇：促進(jìn)鈣磷吸收，抑制PTH分泌。對已有生成不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用透析前患者：血iPTH保持在35-110pg/ml透析患者：血鈣磷乘積<55mg/dl或4.52mmol/L，血PTH保持在150-300pg/ml

4、鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨病

限磷飲食：315、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素劑量根據(jù)GFR調(diào)整5、感染應(yīng)選用腎毒性最小的抗生素326、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病癥狀6、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥33大黃、氧化淀粉、活性炭制劑或甘露醇（腸道透析）蒲公英？黃芪？

7、口服吸附劑和導(dǎo)瀉療法大黃、氧化淀粉、活性炭制劑或甘露醇（腸道透析）

7、口服34

8、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制高磷血癥，強(qiáng)化透析（3）高脂血癥治療與一般高血脂者相同（4）高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇8、其他35

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析，糖尿病腎病可提前（GFR<15ml/min，Scr>442-530umol/L，5-6mg/dl）血液透析腹膜透析四、替代治療

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)36

２、腎移植

２、腎移植

371、透析療法：可替代排泄功能，不能替代內(nèi)分泌功能藥物治療無效便應(yīng)選用：血液透析

腹膜透析替代療法替代療法382、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能患者幾乎完全康復(fù)尸體供腎移植腎1年存活率90％，5年70％防排斥反應(yīng)，常用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素等（同時(shí)增加感染、惡性腫瘤發(fā)生的機(jī)會）2、腎移植：成功的移植可恢復(fù)正常的腎功能39慢性腎衰竭

腎內(nèi)科郭曉莉慢性腎衰竭

腎內(nèi)科郭曉莉40慢性腎臟病慢性腎臟?。–KD）的定義是指腎臟損傷或GFR＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月。（1）腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常；（2）不明原因GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月。

慢性腎臟病慢性腎臟?。–KD）的定義是指腎臟損傷或GFR＜641慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ)慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過率(GFR)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，簡稱慢性腎衰。慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronicrenal42腎功能衰竭K/DOQI分期

分期描述GFR（ml/min/1.73m2）

1腎損傷，GFR正?；蛟黾?/p>

90

2腎損傷，GFR輕度下降60－893GFR中度下降30－594GFR嚴(yán)重下降

15－29

5腎衰竭<15或透析

腎功能衰竭K/DOQI分期分期描述43CRF分期Scr(μmol/L）Ccr(ml/min)

I.腎功能不全代償期133-17780-50II.腎功能不全失代償期186-44250-20III.腎功能衰竭期451-70720-10IV.尿毒癥期707<10

CRF分期Scr(μmol/L）44病因

腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等腎血管疾患：糖尿病、高血壓病、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等尿路慢性阻塞：尿路結(jié)石、前列腺肥大、結(jié)石等病因

腎臟疾?。郝阅I小球腎炎等45促腎功能惡化的因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟局部血供急劇減少嚴(yán)重感染腎毒性藥物嚴(yán)重高血壓未控制尿路梗阻促腎功能惡化的因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重46慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制(1)腎單位高濾過(2)腎單位高代謝(3)腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用(4)某些細(xì)胞因子一生長因子的作用慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制(1)腎單位高濾過472．尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制(1)尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素可分為小分子(Mw<500)、中分子(MW500～5000)和大分子(MW>5000)三類。(2)體液因子的缺乏(3)營養(yǎng)素的缺乏2．尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制(1)尿毒癥毒素的作用48尿毒癥毒素尿素:甲?；被?，甲?；鞍踪|(zhì),氫酸鹽肌酐;胍類:甲基胍、琥珀胍酸酚類；多胺,其它胺類；吲哚：羥基吲哚甲狀旁腺激素（PTH)β2微球蛋白（β2－MG）“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸(Hcy)尿毒癥毒素尿素:甲酰化氨基酸，甲?；鞍踪|(zhì),氫酸鹽49【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)透析可改善尿毒癥的大部分癥狀，但有些癥狀可持續(xù)甚至加重【臨床表現(xiàn)】殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀50水、電、酸堿失衡：1、水鈉潴留或低鈉血癥3、高鉀或低鉀4、低鈣、高磷5、鎂代謝紊亂：低或高6、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂水、電、酸堿失衡：51各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀

厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有氨臭味上消化道出血等

【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉各系統(tǒng)癥狀：【臨床表現(xiàn)】腹脹、惡心嘔吐、腹瀉522、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因

出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)可能是毒素引起的，透析可迅速糾正白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染，透析后可改善【臨床表現(xiàn)】2、血液系統(tǒng)：【臨床表現(xiàn)】533、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因

(1)高血壓和左心室肥厚：(2)心力衰竭：(3)尿毒癥性心肌?。?4)心包病變：(5)血管鈣化和動脈粥樣硬化：【臨床表現(xiàn)】3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因【臨床表現(xiàn)】544、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌顫、呃逆等精神異常：譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著感覺異常：肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見【臨床表現(xiàn)】4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】55·5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

【臨床表現(xiàn)】高磷血癥低鈣血癥PTH分泌↑骨質(zhì)營養(yǎng)不良酸中毒CRF骨骼脫鈣1,25-(OH)2-D3↓腸鈣吸收↓膠原蛋白合成↓·5、腎性骨病：是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱【臨床表現(xiàn)】高磷血566、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長尿毒癥性支氣管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容8、內(nèi)分泌失調(diào)：由腎生成的激素下降：如1,25（OH）2維生素D3、EPO在腎降解的激素可上升：PRL、MSH、FSH、LH、ACTH等繼發(fā)性甲旁亢9、易于并發(fā)嚴(yán)重感染：感染時(shí)發(fā)熱沒正常人明顯【臨床表現(xiàn)】6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：【臨床表現(xiàn)】5710、代謝失調(diào)及其他：體溫過低：體溫低于正常人約1oC（估計(jì)發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮）基礎(chǔ)代謝率常下降糖代謝異常：普通患者：糖耐量減低糖尿病病人：胰島素用量要減少（降解減少）脂代謝異常：TC正常,TG、LDL、VLDL升高,HDL降低，透析不能糾正高尿酸血癥：GFR<20，對尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見

【臨床表現(xiàn)】10、代謝失調(diào)及其他：【臨床表現(xiàn)】58【診斷要點(diǎn)】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)、腎功能等輔檢可確診。2、病因診斷：有關(guān)原發(fā)病的診斷可根據(jù)過去史，臨床表現(xiàn)，尿常規(guī)、腎功能等檢查進(jìn)行分析早期容易，影像學(xué)和活檢危險(xiǎn)小而意義大晚期困難【診斷要點(diǎn)】1、腎衰的診斷：根據(jù)腎臟病史，現(xiàn)有臨床表現(xiàn)及尿常59(一)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施

①堅(jiān)持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在理想范圍。(一)早中期慢性腎衰竭的防治對策和措施①堅(jiān)持病因治療：如對60預(yù)防一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已有的腎臟疾患或可能引起腎臟損害的疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生■二級預(yù)防（SecondaryPrevention):對已有輕、中度CRF的病人及時(shí)進(jìn)行治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生■三級預(yù)防（TertiaryPrevention):對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的某些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防一級預(yù)防（PrimaryPrevention):對已611、飲食治療（1）限制蛋白飲食

GFR<50m1／min，限制蛋白質(zhì):GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，熱量每日約需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，富含維生素B、Ｃ和葉酸，多食用植物油和食糖1、飲食治療（1）限制蛋白飲食（2）高熱量攝入62（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鉀的攝入:

尿量每日超過1L，無需限制鉀低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量＞1000ml又無水腫者，則不宜限制水的攝入（3）GFR其他飲食指導(dǎo)鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食632、必需氨基酸的應(yīng)用

EAA適應(yīng)證：腎衰晚期，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生。α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中BUN水平2、必需氨基酸的應(yīng)用64

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)

水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入速尿２０mg，每日三次已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入三、藥物的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)三、65（2）高鉀血癥的處理

高鉀血癥＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸鈣20ml稀釋緩慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分鐘完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰島素6—12Uivdrip●透析（2）高鉀血癥的處理66（3）代謝性酸中毒

輕度酸中毒口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L（3）代謝性酸中毒67（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管