褚衍林心血管活性藥物的量化應(yīng)用

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，尤其是重癥、急救醫(yī)學(xué)發(fā)展及監(jiān)護(hù)室的建立，心血管活性藥物的量化應(yīng)用越來越引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。只有很好地掌握和應(yīng)用量化應(yīng)用的知識和方法，方能及時、準(zhǔn)確、有效應(yīng)用血管活性藥物，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)和危重患者搶救水平，挽救危重病人的生命。

共同探討問題概念、方法及優(yōu)點(diǎn)何為心血管活性藥物的量化應(yīng)用藥物配制和應(yīng)用方法心血管活性藥物量化應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)常用血管活性藥物應(yīng)用時機(jī)與選擇血管活性藥物量化應(yīng)用注意問題

何為心血管活性藥物的量化應(yīng)用，即在搶救危重病人心血管活性藥物治療中制定一個比較固定的模式和一個精確有效的用藥劑量，使其達(dá)到最佳治療效果，同時有效避免藥物不良反應(yīng)。常用表達(dá)方式：μg∕(kg﹒mim)μg∕kg∕mimμgkg-1

mim-1

ˉ

血管活性藥物應(yīng)用演變過程1990年前90年代2000年后普及（臨床各科，雜志教科書出現(xiàn)）人工數(shù)滴，？/分，15滴/ml，計算用量輸液泵ml/h；mg/h

微量泵μg∕(kg﹒mim)

μg∕(kg﹒mim)μg∕kg∕mimμgkg-1

mim-1如何藥藥物精精確配配制和和應(yīng)用用心血管管藥物物量化化應(yīng)用用μg∕(kg﹒﹒mim)臨床應(yīng)用雖雖已應(yīng)用多多年，但目目前教科書書中尚未見見規(guī)范介紹紹。2011年柯元元南《內(nèi)科科醫(yī)師手冊冊》有相關(guān)關(guān)介紹，但但概念模糊糊、量化不不確切，可可操作性差差，難以推推廣。藥物配制和和應(yīng)用方法法:(根據(jù)用藥藥特點(diǎn)及微微量泵設(shè)置置設(shè)計）體重（kg)×3(㎎)加入入5%葡萄萄糖液體至至50ml每小時輸入入毫升數(shù)即即為病人應(yīng)應(yīng)用的量化化數(shù)：每小小時輸入1ml，即即1μg∕㎏㎏∕mim舉例:病病人體重50㎏，準(zhǔn)準(zhǔn)備應(yīng)用多多巴胺5μg∕㎏㎏∕mim50×3＝＝150㎎㎎,將多巴巴胺150㎎加入5%葡萄糖糖液體至50ml中中，應(yīng)用微微量泵以每每小時5ml速度輸輸入，即為為5μg∕∕㎏∕mim計算方法推推導(dǎo):體重（kg）×3(㎎)加加入至50ml液液體每小時輸入入1ml,每小時輸輸入藥量:體重（（kg）××3(㎎)∕50每分鐘輸入入藥量:體體重（kg）×3(㎎)∕∕50∕60每公斤每分分鐘輸入藥藥量:體重（kg）×3(㎎)∕50∕60∕體重（（kg）輸入藥物的的量化數(shù)：：0.001㎎∕㎏㎏∕mim即1μμg∕㎏∕∕mim心血管活性性藥物量化化應(yīng)用的優(yōu)優(yōu)點(diǎn)1使心心血管活性性藥物的應(yīng)應(yīng)用更為準(zhǔn)確、簡單單、安全，醫(yī)護(hù)人人員對于病病情的了解解更為清楚楚、提高搶搶救成功率率。2臨臨床資料的的總結(jié)更為精確和和具有說服服力和科學(xué)學(xué)性，有利于提提高醫(yī)護(hù)水水平和臨床床救治水平平。3消除除醫(yī)護(hù)人員員的緊張心心理，對病病人的心血血管功能狀狀態(tài)，做到心中有有數(shù)，正確確判斷病情情轉(zhuǎn)歸。4有效效預(yù)防用藥藥不當(dāng)所導(dǎo)導(dǎo)致的并發(fā)發(fā)癥（室性心率失失常、急性性腎功能衰衰竭等）。。常用血管活活性藥物一正正性肌力力藥物多巴胺多巴酚丁胺胺腎上腺素異丙腎上腺腺素氨力農(nóng)米米力農(nóng)農(nóng)（磷酸二二酯酶Ⅲ抑抑制劑）左西孟旦（（鈣增敏劑劑)(一)多巴巴胺該藥與多巴巴胺受體結(jié)結(jié)合，對αα合β受受體也有有興奮作用用。如果在在5~10μμg∕㎏∕mim則多為β受受體作用用，心輸出出量增加，，腎血流量量增加。﹥10μg∕㎏∕mimα受體作用用增強(qiáng)，雖雖然血壓仍仍可升高，，但由于外外周血管收收縮及腎血血管收縮，，外周循環(huán)環(huán)差，尿量量反而減少少。﹥20μg∕㎏∕mim，組組織織灌灌注注不不良良，，應(yīng)應(yīng)及及時時加加用用擴(kuò)擴(kuò)血血管管藥藥物物（（硝硝酸酸甘甘油油、、硝硝普普納納））。。同同時時應(yīng)應(yīng)考考慮慮加加用用或或更更換換其其他他正正性性肌肌力力藥藥物物（（多多巴巴酚酚丁丁胺胺、、腎腎上上腺腺素素、、異異丙丙腎腎上上腺腺素素、、去甲甲腎腎上上腺腺素素、、間間羥羥胺胺等等））。。常用用量量為為3～～10μμg∕∕㎏㎏∕mim，該該藥藥物物作作用用緩緩和和有有效效、、副副作作用用小小且且價價格格便便宜宜。。常常用用于于治治療療心心源源性性休休克克、、感感染染性性休休克克、、出出血血性性休休克克、、中中毒毒性性休休克克、、創(chuàng)創(chuàng)傷傷性性休休克克、、心心臟臟手手術(shù)術(shù)及及心心肺肺復(fù)復(fù)蘇蘇后后等等病病因因所所致致低低心心輸輸出出量量綜綜合合癥癥。。對對慢慢性性心心衰衰也也可可獲獲得得較較好好的的效效果果。。應(yīng)用用血血管管活活性性藥藥物物同同時時強(qiáng)強(qiáng)調(diào)調(diào)導(dǎo)導(dǎo)致致低心心輸輸出出量量病病因因治治療療。。（二二））多多巴巴酚酚丁丁胺胺多巴巴酚酚丁丁胺胺主主要要興興奮奮心心臟臟ββ受受體體，，增增加加心心臟臟的的收收縮縮力力。。直直接接產(chǎn)產(chǎn)生生作作用用，，不不通通過過內(nèi)內(nèi)源源性性去去甲甲腎腎上上腺腺素素產(chǎn)產(chǎn)生生正正性性肌肌力力效效用用；；3～10μμg∕㎏∕mim有良好增加加心排血量量的作用，，對外周血血管的收縮縮作用輕微微，不增加加肺血管阻阻力，此點(diǎn)點(diǎn)是與多巴巴胺的不同同之處，這這正是多巴巴酚丁胺的的優(yōu)點(diǎn)，該該藥的效價價高，起效效快，無明明顯毒副作作用。但可可增加心率率和心肌耗耗氧，冠心心病慎用。。常用量5～～10μg∕㎏∕mim﹥20μg∕㎏∕mim，雖無明顯顯組織灌注注不良，但但最好加用用擴(kuò)血管藥藥物（硝酸酸甘油、硝硝普納）。。同時應(yīng)考考慮加用或或更換其他他正性肌力力藥物（（腎上腺素素、異丙腎腎上腺素、、去甲腎上上腺素、間間羥胺等））。常用于于治療心源源性休克、、感染性休休克、出血血性休克、、中毒性休休克、創(chuàng)傷傷性休克、、心臟手術(shù)術(shù)及心肺復(fù)復(fù)蘇后等病病因所致低低心輸出量量綜合癥。。對慢性心心衰也可獲獲得意想不不到的效果果。（三）腎上上腺素是一種α、β受體體激動劑。β1受體體興奮可使使心肌收縮縮力增強(qiáng)，，心率增快快，心肌耗耗氧量增加加。β2受體興興奮使冠狀狀動脈、骨骨骼肌血管管及支氣管管平滑肌的的擴(kuò)張。α受體的的興奮可使使皮膚粘膜膜血管及內(nèi)內(nèi)臟血管收收縮，同時時還可以興興奮支氣管管粘膜上血血管平滑肌肌α受體，，使粘膜血血管收縮，，消除哮喘喘時粘膜水水腫而改善善病人的通通氣狀態(tài)。。常用量為0.01～～0.2μμg∕㎏∕mim可獲得良好好增加心排排量和升高高血壓效果果。＞0.2μg∕㎏㎏∕mim應(yīng)同時加用用擴(kuò)血管藥藥物（硝酸酸甘油、硝硝普納）,對抗外周周血管收縮縮及腎血管管收縮，以以改善外周周循環(huán)。腎上腺素不不作為治療療低心排綜綜合癥和各各種休克的的首選藥物物，僅在應(yīng)應(yīng)用多巴胺胺和多巴酚酚丁胺升壓壓效果不好好的情況時時才考慮應(yīng)應(yīng)用（四）異丙丙腎上腺素素是一種人工工合成的兒兒茶酚胺，，主要興奮ββ受體，對β1和和β2受受體均有有非常強(qiáng)作作用，對心心臟β1受受體的興奮奮作用很強(qiáng)強(qiáng)，可使心心肌收縮增增強(qiáng)、心率率增快、傳傳導(dǎo)加速。。擴(kuò)張冠狀狀動脈、增增加冠狀血血流。應(yīng)用用后可使心心率、心排排量增加，，收縮壓升升高，舒張張壓下降，，脈壓差增增大，增加加腎臟的血血流量，使使尿量增多多。同時可可興奮支氣氣管平滑肌肌的β2受受體使使支氣管擴(kuò)擴(kuò)張。。常用量為為0.01～o.2μμg∕㎏㎏﹒mim，大劑量量可使靜靜脈明顯顯擴(kuò)張，，回心血血量減少少，心排排量減少少。同時時易引起起心肌耗耗氧量增增加和心心律失常常。常用于治療療低心排合合并心率慢慢者、房室室傳導(dǎo)阻滯滯及支氣管管平滑肌痙痙攣所致的的嚴(yán)重哮喘喘。其副作作用為易引引起心肌耗耗氧量增加加和心律失失常。（五）磷酸酸二酯酶ⅢⅢ抑制劑該種藥物是是近十多年年來開始應(yīng)應(yīng)用的一種種新型的既既非洋地黃黃、亦非兒兒茶酚胺的的正性肌力力藥物。具具有良好的的增加心肌收收縮力,降降低肺楔壓壓、右房壓及及體循環(huán)血血管阻力，，明顯增加加心排指數(shù)數(shù)。常用于治療療頑固性難治治性性心力力衰竭及合合并肺高壓壓者。應(yīng)注意在病病人血壓低低時應(yīng)和其其他正性肌肌力藥物同同時應(yīng)用，，以避免血血壓下降；；停藥時應(yīng)應(yīng)逐漸停，，以防病情情反復(fù)。1.氨力農(nóng)農(nóng)常常用量為5～10μμg∕㎏∕∕mim。。2.米力農(nóng)農(nóng)常常用量為0.3～0.8μg∕㎏∕mim。(六）左西西孟旦是一種鈣增增敏劑，通通過結(jié)合于于心肌細(xì)胞胞上的肌鈣鈣蛋白C促促進(jìn)心肌肌收縮，同同時通過介介導(dǎo)ATP敏感的的鉀通道而而發(fā)揮血管管舒張作用用和輕度抑抑制磷酸二二酯酶的效效應(yīng)。常用維持量量0.1-0.2μg/kg/min靜靜脈滴注。。二血管管擴(kuò)張張劑硝普鈉硝酸甘油芐胺唑啉烏拉地爾（一)硝普普鈉能直接松弛弛小動脈和和小靜脈的的平滑肌，，同時降低低心臟前后后負(fù)荷。常常用于高血血壓危象、、高血壓腦腦病、預(yù)防夾層動動脈瘤破裂裂、頑固性心心衰、支氣氣管哮喘、、低排高阻阻性低心排排;使用較較大劑量多多巴胺、多多巴酚丁胺胺、腎上腺腺素、去甲甲腎上腺素素等所致末末梢循環(huán)不不良。常用量量為0.1～2μg∕㎏㎏∕mim,由于其其用量量個體體差異異較大大，應(yīng)應(yīng)用時時應(yīng)根根據(jù)病病人具具體情情況及及時整整劑量量。由由于起起效迅迅速，，禁用于于靜脈脈推注注，以防發(fā)發(fā)生血血壓下下降、、心搏搏驟停停等危危險。。應(yīng)用用時應(yīng)應(yīng)避光光，避避免短短時大大量應(yīng)應(yīng)用，，以防發(fā)發(fā)生氰氰化物物中毒毒。(二））硝酸酸甘油油可直接接擴(kuò)張張周圍圍血管管，以擴(kuò)張張靜脈脈為主主，但但對于于冠狀狀動脈脈和腦腦血管管亦有有良好好的效效果。應(yīng)用用硝酸酸甘油油后可可以明明顯減減少左左心室室的充充盈壓壓力、、縮小小心室室腔的的體積積、降降低心心室壁壁張力力、減減少心心肌耗耗氧量量；同同時由由于擴(kuò)擴(kuò)張冠冠狀動動脈，，使冠冠狀動動血流流量明明顯增增加、、心肌肌供氧氧明顯顯增加加，可可以改改善心心肌代代謝、、使心心功能能改善善、心心排量量明顯顯增加加。常用于于冠心心病致致冠狀狀動脈脈供血血不足足、心心梗，，嚴(yán)重重創(chuàng)傷傷和外外科大大手術(shù)術(shù)致心心肌供供血術(shù)術(shù)不足足、大大血管管術(shù)后后、及及冠狀狀動脈脈旁路路移植植術(shù)后后。使使用較較大劑劑量多多巴胺胺、多多巴酚酚丁胺胺、腎腎上腺腺素、、去甲甲腎上上腺素素等所所致末末梢循循環(huán)不不良。。常用量量為0.1～5μg∕㎏㎏∕mim,應(yīng)用時時應(yīng)根根據(jù)病病人具具體情情況及及時整整劑量量。應(yīng)應(yīng)由小小劑量量開始始給藥藥，并并嚴(yán)密密觀察察病人人血壓壓變化化，使使用時時最好好應(yīng)用用微量量泵給給藥，，以及及時、、準(zhǔn)確確控制制給藥藥量。。(三））芐胺胺唑啉啉芐胺唑唑啉是是一種種α受受體阻阻滯劑劑，具有強(qiáng)強(qiáng)烈的的擴(kuò)張張小動動脈和和小靜靜脈的的作用用。應(yīng)由小小劑量量開始始給藥藥，并并嚴(yán)密密觀察察病人人血壓壓變化化，使使用時時最好好應(yīng)用用微量量泵給給藥，，以及及時、、準(zhǔn)確確控制制給藥藥量。。對心心臟有有一定定的興興奮作作用，，可使使心肌肌收縮縮力加加強(qiáng)和和心率率加快快、心心排量量增加加。。。常用用量量為為0.1～～10μμg∕∕㎏㎏∕∕mim,應(yīng)用用時時應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)病病人人具具體體情情況況及及時時整整劑劑量量。。應(yīng)應(yīng)由由小小劑劑量量開開始始給給藥藥，，并并嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察病病人人血血壓壓變變化化，，使使用用時時最最好好應(yīng)應(yīng)用用微微量量泵泵給給藥藥，，以以及及時時、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確控控制制給給藥藥量量。。常用于治治療肺充充血和肺肺水腫的的急性心心力衰竭竭和心肌肌梗死，，肺動脈脈高壓，，高血壓壓危象，，血管痙痙攣性疾疾病，使使用較大大劑量多多巴胺、、多巴酚酚丁胺、、腎上腺腺素、去去甲腎上上腺素等等所致末末梢循環(huán)環(huán)不良（四）烏拉地地爾具有外周和和中樞雙重重降壓作用用，α-腎上腺腺素受體體阻滯，，使外周周血管擴(kuò)擴(kuò)張；激激動5-羥色胺胺受體，，降低心心血管中中樞的交交感反饋饋調(diào)節(jié)而而降壓。。常用靜脈脈維持量量為2～10μg∕∕㎏∕mim。。量化方法法在其他他方面的的應(yīng)用心律失常常藥物（（利利多卡因因、胺碘碘酮、心心律平））糾正電解解質(zhì)紊亂亂（補(bǔ)補(bǔ)鉀、鈣鈣）止疼鎮(zhèn)靜靜劑（（嗎嗎啡、安安定、芬芬太尼））；肌松劑（（阿端））嬰幼兒補(bǔ)補(bǔ)液等。。三、血管管活性藥藥物量化化應(yīng)用注注意問題題1、正確確掌握藥藥物應(yīng)用用指征；；2、輸入入通道最最好深靜靜脈穿刺刺；3、、淺淺靜靜脈脈通通道道應(yīng)應(yīng)使使用用套套管管針針；；4、、藥藥物物輸輸入入單單管管單單藥藥或或加加用用三三通通管管；；5、、嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察血血液液動動力力學(xué)學(xué)變變化化（（心心電電監(jiān)監(jiān)測測、、有有創(chuàng)或或無