第二章消化系統(tǒng)第一節(jié)概述一、消化系統(tǒng)的組成消化系統(tǒng)由消化管和消化腺兩部分組。.消化管是從口腔至肛門粗細不等的彎曲管道，長約9m。包括口腔、咽、食管、胃、小腸（又分十二指腸、空腸及回腸）和大腸等部分。臨床上通常把從口腔到十二指腸的一段，稱上消化道；空腸到肛門的一段，稱下消化道。.消化腺是分泌消化液的腺體。包括大消化腺和小消化腺兩種。大消化腺是肉眼可見、獨立存在的器官，如大唾液腺、肝、胰等。小消化腺則是散在于整個消化管壁內(nèi)的無數(shù)小腺體，如唇。腺、頰腺、食管腺、胃腺和腸腺等。二、消化系統(tǒng)的主要功能消化系統(tǒng)的主要功能是攝取食物，進行物理性和化學(xué)性消化，吸收其中的營養(yǎng)物質(zhì)，作為機體活動的來源和生長發(fā)育的原料，并將剩余的糟粕排出體外。此外，口腔、咽等還與呼吸、發(fā)音和語言等活動有關(guān)。三、消化管的一般結(jié)構(gòu)消化管各段的形態(tài)和功能不同，其構(gòu)造也各有特點，但從整體來看，卻有類似之處。消化管大部分的管壁，由內(nèi)向外可分為黏膜、黏膜下組織、肌織膜和外膜四層。四、胸部標(biāo)志線和腹部分區(qū)內(nèi)臟大部分器官在胸、腹、盆腔內(nèi)占據(jù)相對固定的位置，為了從體表確定內(nèi)臟各器官的正常位置，通常在胸腹部體表，畫出若干標(biāo)志線和分區(qū)，這對描述內(nèi)臟的正常位置、臨床診斷和病理檢查都有重要的實用價值。（一）胸部標(biāo)志線.前正中線沿身體前面正中線所作的垂直線。.胸骨線沿胸骨最寬處的外側(cè)緣所作的垂直線。.鎖骨中線經(jīng)鎖骨中點向下所作的垂直線。.胸骨旁線經(jīng)胸骨線與鎖骨中線之間的中點所作的垂直線。.腋前線沿腋前襞向下所作的垂直線。.腋中線沿腋窩中點向下所作的垂直線。.腋后線沿腋后襞向下所作的垂直線。.肩胛線經(jīng)肩胛骨下角所作的垂直線。.后正中線沿身體后面正中線（通過椎骨棘突）所作的垂直線。（二）腹部分區(qū)一般用兩條垂直線和兩條水平線，將腹部劃分為9個區(qū)。兩條水平線，一是通過左、右肋弓最低點（第10肋的最低點）的連線；二是通過左、右骼結(jié)節(jié)之間的連線。兩條垂直線是通過左、右腹股溝韌帶中點向上所作的垂直線。由以上四條線將腹部分成三部九區(qū)。其中兩條水平線將腹部分為腹上、中、下三部，再由兩條垂直線與上述兩條水平線相交，就把腹部分成九區(qū)。即腹上部分成中間的腹上區(qū)和左、右季肋區(qū)；腹中部分成中間的臍區(qū)和左、右腹外側(cè)區(qū)（腰區(qū)）；腹下部分成中間的恥區(qū)（腹下區(qū)）和左、右腹股溝區(qū)（骼區(qū)）。第二節(jié)消化管一、口腔（一）口腔的構(gòu)造和分部.口腔的構(gòu)造口腔是消化管的起始部，其前壁為口唇，側(cè)壁為頰，上壁為口腔頂，下壁為口腔底?？谇幌蚯耙钥诹淹w外，向后經(jīng)咽峽通咽腔。(1)口腔的前壁口腔的前壁為口唇。口唇由皮膚、口輪匝肌及黏膜構(gòu)成。分上唇和下唇，上、下唇之間的裂隙稱口裂，口裂的兩端稱口角。上唇表面正中線上有一淺溝，稱人中為人類所特有。其上、中1/3交界處為“人中穴”，臨床常針刺該穴以搶救昏迷病人。從鼻翼兩旁至口角兩側(cè)各有一淺溝，稱鼻唇溝，是唇與頰的分界線。面癱病人癱瘓側(cè)鼻唇溝變淺或消失。(2)口腔的側(cè)壁口腔的側(cè)壁為頰。頰由皮膚、頰肌和黏膜等構(gòu)成。(3)口腔頂口腔頂稱腭。腭由硬腭和軟腭兩部分組成。其前2/3為硬腭，后1/3為軟腭。硬腭是以骨為基礎(chǔ)，表面覆以黏膜構(gòu)成。軟腭由骨骼肌和黏膜構(gòu)成，其后緣游離，中央有一向下懸垂的突起稱腭垂；自腭垂向兩側(cè)各有兩條弓形黏膜皺襞，其前方的一條向下連于舌根，稱腭舌弓；后方的一條向下連于咽的側(cè)壁，稱腭咽弓。(4)口腔底由封閉口腔底的軟組織和舌構(gòu)成。(5)咽峽是口腔通向咽的門戶。由腭垂，左、右腭舌弓和舌根共同圍成。.口腔的分部口腔由上牙弓、下牙弓分為口腔前庭和固有口腔。牙弓與唇、頰之間有一蹄鐵形腔隙，稱口腔前庭；牙弓以內(nèi)的腔隙為固有口腔。當(dāng)上、下牙咬合時，口腔前庭和固有口腔仍可借最后磨牙后方的間隙相通。對牙關(guān)緊閉的病人，可經(jīng)此間隙通導(dǎo)管入固有口腔，再下至咽腔和食管，注入營養(yǎng)物質(zhì)。(二)口腔內(nèi)結(jié)構(gòu)口腔內(nèi)主要器官是牙與舌。.牙牙是人體最堅硬的器官，嵌入上、下頜骨牙槽內(nèi)，分別排列成上牙弓和下牙弓，主要功能是咬切和磨碎食物，并對語言、發(fā)音有輔助作用。(1)牙的形態(tài)和構(gòu)造牙的形狀和大小雖然各不相同，但其基本形態(tài)是相同的。每個牙都分為牙冠、牙根和牙頸三部分。牙冠是露在牙齦外面的部分；牙根是嵌入牙槽內(nèi)的部分，借牙周膜與牙槽骨牢固相連，牙根尖部有一小孔，稱牙根尖孔，借牙根管與牙冠腔相通，內(nèi)有神經(jīng)、血管、淋巴管出入；牙頸為牙冠與牙根之間稍細的部分，外包以牙齦。牙的構(gòu)造主要由牙質(zhì)構(gòu)成。牙質(zhì)致密堅硬，構(gòu)成牙的主體，位于牙的內(nèi)部；在牙冠部牙質(zhì)的表面，覆有一層潔白的釉質(zhì)，其鈣化程度最高，也是人體最硬的組織；而在牙根和牙頸的表面包有一層牙骨質(zhì)。牙冠內(nèi)的空腔，稱牙冠腔。牙冠腔和牙根管合稱牙腔。牙腔內(nèi)充滿牙髓，牙髓由神經(jīng)、血管、淋巴管和結(jié)締組織組成。(2)出牙和牙式人的一生中，先后有兩組牙發(fā)生，第一組稱乳牙，第二組稱恒牙。乳牙共20個，包括切牙、尖牙和磨牙；恒牙共32個，包括切牙、尖牙、前磨牙、磨牙。它們的形態(tài)各不相同。切牙、尖牙、前磨牙的牙根為單牙根，下磨牙有2個牙根，上磨牙有3個牙根。幼兒自6個月開始萌出乳牙，2?3歲內(nèi)出齊。6?7歲開始換恒牙，12歲左右除第3磨牙外，全部出齊。第3磨牙長出較晚，18?30歲萌出，故稱遲牙(智牙)，遲牙有的人可終生不出。因此恒牙數(shù)28?32個均屬正常。臨床上為迅速、準(zhǔn)確而簡便地記錄各個牙在口腔中的部位，通常用橫線表示上、下牙的分界，以縱線表示左、右側(cè)的分界。用羅馬數(shù)字表示乳牙，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示恒牙。這種記錄方式稱牙式。牙式列表如下：.舌舌是口腔中可隨意運動的器官，位于口腔底。以骨骼肌為基礎(chǔ)，表面覆以黏膜構(gòu)成。有協(xié)助咀嚼、吞咽食物、輔助發(fā)音和感受味覺等功能。(1)舌的形態(tài)舌有上、下兩面。上面又稱舌背，被一“人”字形的界溝分為后1/3的舌根和前2/3的舌體。舌體的前端稱舌尖。舌下面正中線處有一黏膜皺襞，稱舌系帶，連于口腔底。在舌系帶根部的兩側(cè)各有一小黏膜隆起，稱舌下阜，阜的頂端有下頜下腺管和舌下腺大管的共同開口。由舌下阜向兩側(cè)延伸，各有一黏膜隆起，稱舌下襞，其深面有舌下腺。（2）舌黏膜淡紅色，被覆于舌的上、下面。舌上面的黏膜上有許多小突起，稱舌乳頭。按其形狀可分為絲狀乳頭、菌狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭。絲狀乳頭數(shù)量最多，體積最小，呈白色絲絨狀，遍布于舌背，具有一般感覺功能。正常情況下，絲狀乳頭淺層的上皮細胞不斷角化、脫落并與食物殘渣、黏液、細菌和滲出的白細胞等成分混合，附著于黏膜的表面，組成正常的淡薄白色的舌苔。不同的舌苔能反映身體的不同功能狀態(tài)，因而可作為診斷疾病的重要依據(jù)。菌狀乳頭數(shù)量較少，為紅色鈍圓形小突起，散在于絲狀乳頭之間，以舌尖部最多，內(nèi)含味蕾，司味覺。輪廓乳頭最大，有7?11個，排列于界溝前方。乳頭中央隆起，周圍有環(huán)溝，溝壁內(nèi)的上皮中有許多卵圓形小體，稱味蕾，司味覺。葉狀乳頭在舌體側(cè)緣后部，每側(cè)有4?8條，呈皺襞狀，內(nèi)含味蕾，小兒較清楚。（3）舌肌為骨骼肌，可分為舌內(nèi)肌和舌外肌。舌外肌中最主要的一對為頦舌肌。（三）大唾液腺在口腔周圍，共有3對大唾液腺，即腮腺、下頜下腺、舌下腺。它們的分泌液一晝夜可達1000?1500毫升，有濕潤口腔黏膜、清潔口腔、調(diào)和食物及消化淀粉等作用。.腮腺為最大的一對唾液腺，略呈三角楔形，位于耳郭的前下方。腮腺管由腮腺的前緣穿出，在顴弓下一橫指處緊貼咬肌表面前行，至咬肌前緣處彎轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，穿過頰肌，開口于平對上頜第2磨牙的頰黏膜上。臨床小兒麻疹早期可在腮腺管開口周圍出現(xiàn)灰白色的斑點。.下頜下腺呈卵圓形，位于下頜骨體的內(nèi)面，其導(dǎo)管自腺的內(nèi)側(cè)面發(fā)出，開口于舌下阜。3?舌下腺是最小的一對，呈扁長杏核狀，位于口腔底舌下襞的深面。舌下腺的導(dǎo)管有大、小兩種。大管有一條，常與下頜下腺管匯合或單獨開口于舌下阜，小管有5?15條直接開口于舌下襞。二、咽（一）咽的形態(tài)和位置咽是消化管上端膨大的部分，是消化和呼吸的共同通道，為前后略扁的漏斗形肌性管道。上起自顱底，下至第6頸椎體下緣（平環(huán)狀軟骨弓）的高度連于食管，全長約12厘米。位于上6個頸椎的前方，在鼻腔、口腔和喉腔之后，兩側(cè)是頸部的大血管和神經(jīng)。（二）咽的分部和結(jié)構(gòu)咽的前壁不完整，上部與鼻腔相通，中部與口腔相通，下部與喉腔相通，故咽腔自上而下可分為鼻咽、口咽和喉咽三部分。.鼻咽是咽的上部，位于鼻腔的后方，向前借鼻后孔與鼻腔相通，為顱底至軟腭后緣之間的一段。在其兩側(cè)壁約平下鼻甲后方l厘米處有咽鼓管咽口，空氣由此口經(jīng)咽鼓管進人中耳的鼓室。該口的后上方有半環(huán)狀的隆起，稱咽鼓管圓枕，圓枕后方與咽后壁之間有一縱行深窩，稱咽隱窩，該處是鼻咽癌的好發(fā)部位。.口咽位于口腔的后方，向前借咽峽與口腔相通，為軟腭后緣與會厭上緣之間的一段。在其側(cè)壁上，腭舌弓和腭咽弓之間有一凹窩，稱扁桃體窩，窩內(nèi)容納腭扁桃體。腭扁桃體是淋巴器官，具有防御功能。.喉咽是咽的最下部，位于喉的后方，向前經(jīng)喉口通喉腔，為會厭上緣平面至第6頸椎下緣之間的一段，向下續(xù)于食管。在喉口兩側(cè)與咽側(cè)壁之間各有一個深窩，稱梨狀隱窩，是異物易滯留的部位。三、食管（一）食管的形態(tài)和分部食管是一前后略扁的肌性管道，是消化管各部中最窄的部分，長約25厘米。依其行程可分頸、胸、腹三部。頸部長約5厘米，平第6頸椎體下緣至胸骨的頸靜脈切跡平面之間。胸部最長，18?20厘米，由胸骨的頸靜脈切跡平面至膈的食管裂孔之間。腹部最短，長僅l?2厘米，由膈的食管裂孔處至胃的賁門。（二）食管的位置食管上端在第6頸椎體下緣處續(xù)于咽，下端至第11胸椎左側(cè)連于胃。食管在頸部沿脊柱的前方和氣管的后方下行入胸腔，在胸部先行于氣管與脊柱之同稍偏左），繼穿過左主支氣管之后，再沿胸主動脈右側(cè)下行，至第9胸椎平面斜跨胸主動脈的前方至其左側(cè)，然后穿膈的食管裂孔至腹腔，續(xù)于胃的賁門。（三）食管的狹窄管全長有3個生理性狹窄。.第一個狹窄位于咽與食管相續(xù)處，正對第6頸椎體下緣平面，距中切牙15厘米。.第二個狹窄位于食管與左主支氣管交叉處，平第4、5胸椎之間，距中切牙約25厘米。.第三個狹窄位于食管穿過膈的食管裂孔處，平第10胸椎平面，距中切牙約40厘米。這些狹窄處是食管異物易滯留的部位，也是腫瘤的好發(fā)部位。臨床上進行食管插管時，要注意食管的狹窄處，根據(jù)食管鏡插入的距離可推知器械已到達的部位。四、胃胃是消化管各部中最膨大的部分，上連食管，下續(xù)十二指腸。具有受納食物、分泌胃液和進行初步消化的功能。（一）胃的形態(tài)和分部.胃的形態(tài)胃的形態(tài)和大小隨內(nèi)容物的多少而不同，還可因年齡、性別、體型的不同而有差異。成年人胃的容量可達3000毫升，空虛時可縮成管狀。胃有上、下兩口，前、后兩壁和大、小兩彎。上口為入口，稱賁門，與食管相接；下口為出口，稱幽門，與十二指腸相連。胃前壁朝向前上方；胃后壁朝向后下方。胃的右上緣為凹緣，稱胃小彎，該彎的最低點彎曲成角狀，稱角切跡。胃的左下緣為凸緣，稱胃大彎。.胃的分部胃可分為四部分?？拷S門的部分稱賁門部；賁門平面以上，向左上方膨出的部分稱胃底；胃的中間大部分稱胃體；在角切跡至幽門之間的部分稱幽門部。幽門部緊接幽門而成管狀的部分稱幽門管；幽門管向左至角切跡之間稍膨大的部分稱幽門竇。胃小彎和幽門部是潰瘍的好發(fā)部位。（二）胃的位置和毗鄰胃在中等充盈時，其大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)。賁門位于第11胸椎左側(cè)，幽門位于第1腰椎右側(cè)。當(dāng)胃特別充盈時，胃大彎可降至臍以下。胃前壁的右側(cè)貼于肝左葉下面；左側(cè)則被膈和左肋弓所掩蓋；劍突下胃部分直接與腹前壁相貼，該處是胃的觸診部位。胃后壁與左腎、左腎上腺及胰相鄰。胃底與膈、脾相貼，胃大彎的后下方有橫結(jié)腸橫過。（三）胃壁的構(gòu)造胃壁由四層結(jié)構(gòu)構(gòu)成，即由內(nèi)向外分為黏膜、黏膜下組織、肌織膜和外膜。胃黏膜呈淡紅色，有豐富的胃腺。胃空虛時，黏膜形成許多不規(guī)則的皺襞；充盈時則皺襞減少或展平。在胃小彎處皺襞多為縱行，4?5條；在賁門和幽門附近的皺襞則呈放射狀排列；在幽門括約肌內(nèi)面的黏膜向內(nèi)形成環(huán)狀皺襞，稱幽門瓣，有阻止胃內(nèi)容物進入十二指腸的功能。胃黏膜下組織，內(nèi)含豐富血管、淋巴管和神經(jīng)叢。胃的肌織膜比較發(fā)達，有內(nèi)斜、中環(huán)、外縱三層平滑肌構(gòu)成。在幽門處胃的環(huán)形肌特別增厚，形成幽門括約肌。胃的外膜為漿膜，由被覆于胃表面的臟腹膜構(gòu)成。五、小腸小腸是消化管中最長的一段，也是食物消化吸收最重要的場所。上起自胃的幽門，下接盲腸，全長5?7m,可分為十二指腸、空腸和回腸三部分。（一）十二指腸十二指腸為小腸的起始段，長約25厘米，相當(dāng)于十二個手指并列的距離，因此得名。此腸上起自幽門，下續(xù)于空腸，呈‘C"字形包繞胰頭，可分為上部、降部、水平部和升部。.上部長約5厘米，在第l腰椎右側(cè)起于幽門，水平向右，至肝門下方膽囊頸附近急轉(zhuǎn)向下，續(xù)于降部。上部左側(cè)與幽門相連接的一段腸壁較薄，黏膜面光滑無環(huán)狀襞，稱十二指腸球，是十二指腸潰瘍的好發(fā)部位。.降部長7?8厘米，起自十二指腸上部，沿第1至第3腰椎的右側(cè)和右腎前面內(nèi)側(cè)緣垂直下行，達第3腰椎體下緣處又急轉(zhuǎn)向左，移行于水平部。在降部中份腸腔后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行的黏膜皺襞，稱十二指腸縱襞，是由斜穿腸壁的膽總管使黏膜隆起而形成的。此襞下端有一乳頭狀隆起，稱十二指腸大乳頭，有膽總管與胰管的共同開口，它距中切牙約75厘米。.水平部又稱下部。長約10厘米，起自十二指腸降部，在第3腰椎平面向左，橫過下腔靜脈至腹主動脈的前面，移行于升部。.升部最短，長2?3厘米，起自水平部的末端，斜向左上方，至第2腰椎體左側(cè)轉(zhuǎn)向下，移行為空腸。轉(zhuǎn)折處形成的彎曲稱十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲被一條由少量平滑肌纖維和結(jié)締組織共同構(gòu)成的十二指腸懸韌帶固定于腹后壁，該韌帶臨床上又稱Treitz韌帶，是腹部手術(shù)中確認空腸起始的重要標(biāo)志。（二）空腸和回腸空腸和回腸全長為身長的3.5?4倍，兩者之間無明顯界限。位于腹腔的中部和下部，周圍為大腸所環(huán)抱?？漳c于第2腰椎左側(cè)起自十二指腸空腸曲，約占空、回腸全長的上2/5,主要占據(jù)腹腔的左上部（左腹外側(cè)區(qū)和臍區(qū)）；回腸約占全長的下3/5,主要占據(jù)腹腔的右下部（臍區(qū)和右腹股溝區(qū)），其末端連接盲腸。空、回腸在結(jié)構(gòu)上的變化也是逐漸移行的。一般來說，空腸管徑較粗，管壁較厚，血管較豐富，顏色較紅潤，黏膜環(huán)狀皺襞密而高，黏膜內(nèi)有許多散在的孤立淋巴濾泡；而回腸則管徑較細，管壁較薄，血管較少，顏色較淡，黏膜環(huán)狀皺襞疏而低，黏膜內(nèi)除有孤立淋巴濾泡以外，還有集合淋巴濾泡，集合淋巴濾泡由孤立淋巴濾泡匯集而成。這些淋巴濾泡具有防御功能，腸傷寒時細菌常侵犯回腸集合淋巴濾泡，從而導(dǎo)致腸出血或腸穿孔。六、大腸大腸全長約1.5m,略呈方框形，圍繞在空、回腸的周圍。起自右骼窩內(nèi)回腸末端，終于肛門?？煞譃槊つc、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。大腸的主要功能為吸收水分、維生素和無機鹽，并將食物殘渣形成糞便，排出體外。大腸在外形上與小腸有明顯不同，大腸口徑較粗，腸壁較薄，而盲腸和結(jié)腸還具有3個特征性結(jié)構(gòu)：一是沿腸壁的表面排列有三條縱行的結(jié)腸帶，由縱行平滑肌增厚而成；二是由腸壁上的許多橫溝隔開而成的環(huán)形囊狀突起，稱結(jié)腸袋；三是在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成了許多大小不等的脂肪突起，稱腸脂垂。這3個特征可作為識別結(jié)腸和盲腸的標(biāo)志。（一）盲腸盲腸是大腸的起始部，長6?8厘米，下端是膨大的盲端，上續(xù)升結(jié)腸，一般位于右骼窩內(nèi)，其左后上方有回腸末端的開口，此口稱回盲口?？诘纳稀⑾戮壐饔幸话朐滦蔚酿つぐ欞?，稱回盲瓣，此瓣的作用為阻止小腸內(nèi)容物過快地流入大腸，以便食物在小腸內(nèi)充分消化吸收，并可防止大腸內(nèi)容物逆流入小腸。在回盲口的下方約2厘米處，有闌尾的開口。（二）闌尾闌尾是一條細長的盲管，形如蚯蚓，又稱蚓突。上端連通盲腸后內(nèi)側(cè)壁；下端游離，一般長7?9厘米。闌尾伸展的位置較不恒定，以盆位者多見，其次為盲腸后位及盲腸下位，回腸前位和后位較罕見。因為三條結(jié)腸帶最后都匯集于闌尾根部，故沿結(jié)腸帶向下追蹤，是尋找闌尾的可靠方法。闌尾根部的體表投影：通常在臍與右骼前上棘連線的中、外1/3交界處，此點稱麥克伯尼點。急性闌尾炎時，此點可有壓痛。（三）結(jié)腸結(jié)腸是位于盲腸和直腸之間的一段大腸，圍繞在小腸周圍，按其位置和形態(tài)，可分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸四部分。.升結(jié)腸長約15厘米，起自盲腸上端，沿腹后壁右側(cè)上升，至肝右葉下面轉(zhuǎn)向左移行于橫結(jié)腸，轉(zhuǎn)折處的彎曲稱結(jié)腸右曲。升結(jié)腸無系膜，借結(jié)締組織貼附于腹后壁，因此活動性甚小。.橫結(jié)腸長約50厘米，始于結(jié)腸右曲，向左至脾的下端折轉(zhuǎn)向下，移行于降結(jié)腸，折轉(zhuǎn)處稱結(jié)腸左曲。橫結(jié)腸由橫結(jié)腸系膜連于腹后壁，活動度較大，其中間部可下垂至臍或低于臍平面。.降結(jié)腸長約20厘米，始于結(jié)腸左曲，沿腹后壁左側(cè)下降，至左骼嵴處移行于乙狀結(jié)腸。降結(jié)腸無系膜，借結(jié)締組織貼附于腹后壁，活動性很小。.乙狀結(jié)腸長約45厘米，平左骼嵴處接續(xù)降結(jié)腸，呈乙字形彎曲，向下進入盆腔，至第3骶椎平面續(xù)于直腸?？仗摃r其前面常被小腸襻遮蓋，充盈時在左骼窩可觸及。（四）直腸.直腸的位置直腸位于盆腔，全長10?14厘米，上端平第3骶椎處接乙狀結(jié)腸，下端至盆膈處續(xù)于肛管。直腸的后面是骶骨和尾骨；直腸的前面男、女有所不同。在男性直腸的前面有膀胱、前列腺、精囊等；在女性則有子宮和陰道。因此臨床指診時，可觸知前列腺或子宮和陰道等。.直腸的彎曲和結(jié)構(gòu)直腸在正中矢狀面上有兩個彎曲：上段與骶骨前面的曲度一致，形成一凸向后的彎曲，稱直腸骶曲；下段繞過尾骨尖前面轉(zhuǎn)向后下方，形成一凸向前的彎曲，稱直腸會陰曲。直腸的下段腸腔膨大，稱直腸壺腹。直腸壺腹內(nèi)面的黏膜，形成2~3個半月形皺襞，稱直腸橫襞。其中最大而恒定的一個皺襞在壺腹上份，居直腸前右側(cè)壁，距肛門7厘米左右，有支持糞便的作用。直腸鏡檢查時，應(yīng)順著直腸的彎曲，以避免損傷直腸橫襞。（五）肛管肛管為大腸的末段，長3?4厘米，上端于盆膈處連于直腸，下端開口于肛門。肛管上段的黏膜形成6?10條縱行的皺襞，稱肛柱。各肛柱下端間有半月形黏膜皺襞相連，稱肛瓣。兩個相鄰肛柱下端與肛瓣圍成的袋狀小陷窩，稱肛竇。竇內(nèi)易積存糞屑，引起感染，甚至可發(fā)展為肛屢等。各肛瓣和肛柱的下端共同連成一鋸齒狀的環(huán)形線，稱齒狀線（肛皮線），是皮膚和黏膜的分界線。齒狀線以下有一寬約1厘米的環(huán)狀帶，表面光滑而略有光澤，稱肛梳（痔環(huán)）。在齒狀線以上的黏膜和肛梳的皮下有豐富的靜脈叢，病理情況下靜脈叢淤血曲張則形成痔，在齒狀線以上者稱內(nèi)痔，以下者稱外痔。肛梳下緣有一環(huán)狀線，稱白線，此線恰為肛門內(nèi)、外括約肌的交界處，活體指診時可觸知一環(huán)狀溝，即上述兩肌的分界溝。白線以下的皮膚顏色較深，下方不遠即終于肛門。肛管的平滑肌層和其他部分的腸壁一樣，都是由內(nèi)環(huán)、外縱兩層肌構(gòu)成。但此處的環(huán)形肌層特別增厚，形成肛門內(nèi)括約肌，此肌可協(xié)助排便；環(huán)繞在肛門內(nèi)括約肌周圍的骨骼肌則構(gòu)成肛門外括約肌，有較強的控制排便功能。第三節(jié)消化腺——、^f肝是人體中最大的腺體，也是最大的消化腺，重約1350克，相當(dāng)于體重的1/50。胎兒和新生兒的肝相對較成人大，可達體重的1/20。肝呈棕紅色，質(zhì)軟而脆，受暴力打擊易破裂出血。（一）肝的形態(tài)肝呈不規(guī)則的楔形，可分上、下兩面，左、右兩葉。肝的上面凸隆，與膈相貼，稱膈面，可由鐮狀韌帶分為肝左葉、肝右葉。肝右葉大而厚，左葉小而薄。肝的下面凹凸不平，與許多內(nèi)臟接觸，稱臟面。此面有一略呈“H”形的溝，即左、右縱溝和一條橫溝。左縱溝的前部內(nèi)有肝圓韌帶；后部內(nèi)有靜脈韌帶。右縱溝的前部有一凹窩，稱膽囊窩，容納膽囊；后部有下腔靜脈通過。橫溝即肝門，有肝左管、肝右管、肝固有動脈、肝門靜脈以及神經(jīng)和淋巴管通過。肝的前緣（也稱下緣）銳利，為膈面與臟面的分界線。（二）肝的位置和體表投影.肝的位置肝大部分位于右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分可達左季肋區(qū)。肝的膈面基本與膈穹一致，其大部分為肋弓所覆蓋，僅在腹上區(qū)左、右肋弓間露出，并直接接觸腹前壁。肝的臟面鄰近腹腔器官。右葉下面與結(jié)腸右曲、右腎和十二指腸相接觸；左葉下面與胃前壁相接觸。.肝的體表投影（1）肝的上界與膈穹一致。在右側(cè)腋中線處起自第7肋，由此向左至右鎖骨中線處平第5肋，在前正中線處平胸劍結(jié)合，至左鎖骨中線平第5肋間隙。此上凸弧線即為肝的上界。（2）肝的下界與肝的下緣一致。在右腋中線處平第10肋，再沿右肋弓下緣向左，至右側(cè)第8、9肋軟骨結(jié)合處離開肋弓，經(jīng)劍突下3?5厘米處斜向左上，至左肋弓第7、8肋軟骨結(jié)合處，進入左季肋區(qū)，連于上界左端。因此，在正常成人，肝的下界在右肋弓下一般不能觸及，劍突下可觸及。在小兒，肝的體積相對較大，肝的下緣可低于右肋弓下緣2?3厘米。7歲以上兒童不能觸及。三）肝的主要功能肝的功能很復(fù)雜，其主要功能如下：.分泌膽汁肝細胞分泌膽汁，幫助腸道內(nèi)脂肪的消化和吸收，并促進脂溶性維生素的吸收。成人的肝每日可分泌膽汁500?1000毫升。.參與物質(zhì)代謝肝幾乎參與體內(nèi)的一切代謝過程，人們稱它為物質(zhì)代謝的“中樞”。它是肝內(nèi)糖、脂類、蛋白質(zhì)等合成與分解、轉(zhuǎn)化與運輸、貯存與釋放的重要場所，也與激素和維生素的代謝密切相關(guān)。.排泄、解毒和吞噬功能肝臟可以通過生物轉(zhuǎn)化作用對非營養(yǎng)性物質(zhì)（包括有毒物質(zhì)）進行排泄，如酒精的代謝過程。肝血竇內(nèi)的枯否細胞具有活躍的吞噬能力，能對進入人體內(nèi)的細菌、異物進行吞噬，以保護機體。.造血和再生作用肝在胚胎時期是造血器官。出生后，造血作用停止，但仍有這方面的潛能。（四）肝外膽道肝外膽道包括膽囊和輸膽管道。1-膽囊一位于肝右葉下面的膽囊窩內(nèi)，上面借結(jié)締組織與肝相連，下面由腹膜覆蓋。膽囊呈長梨形，長8?12厘米，可分為底、體、頸、管四部分。膽囊底為突向前下方的盲端，常在肝下緣露出。其體表投影相當(dāng)于右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與右肋弓相交處，當(dāng)膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。膽囊體與膽囊底之間無明顯界限，占膽囊中央大部分，約在肝門右側(cè)續(xù)于膽囊頸。膽囊頸細而短，常以直角彎向左側(cè)，與膽囊管相接。膽囊管是膽囊頸的延續(xù)，并與肝總管匯合成膽總管。膽囊頸和膽囊管的黏膜向內(nèi)呈螺旋狀突出，形成螺旋襞，可節(jié)制膽汁的出入，膽結(jié)石也常嵌頓于此。膽囊的功能是貯存和濃縮膽汁。膽囊收縮可促進膽汁的排出。2.輸膽管道包括肝左管、肝右管、肝總管、膽囊管及膽總管。肝內(nèi)膽小管逐漸匯合成肝左管、肝右管，兩管出肝門不遠即匯合成肝總管。肝總管長約3厘米，末端與位于其右側(cè)的膽囊管合成膽總管。膽總管長4?8厘米，直徑0.6?0.8厘米，在肝十二指腸韌帶內(nèi)，它位于肝固有動脈右側(cè)、肝門靜脈右前方，繼而下行經(jīng)十二指腸上部的后方，至胰頭與十二指腸降部之間，進入十二指腸降部的后內(nèi)側(cè)壁，在此與胰管匯合，形成略膨大的總管稱肝胰壺腹（Vater壺腹），開口于十二指腸大乳頭。在肝胰壺腹的管壁內(nèi)，有環(huán)形平滑肌，稱肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。煽刂颇懼呐懦龊头乐故改c的內(nèi)容物返入膽總管和胰管內(nèi)。任何原因所致的膽道阻塞，皆可影響膽汁或胰液的排放。二、胰（一）胰的形態(tài)和分部胰為長棱柱狀，可分為頭、體、尾三部分。胰頭較寬大，在第2腰椎右前方，被十二指腸所環(huán)抱，后方有膽總管、肝門靜脈和下腔靜脈。胰體是胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈、腹主動脈、左腎及左腎上腺前面。胰尾是左端狹細部，抵達脾門后下方。在胰的實質(zhì)內(nèi)偏后方，與胰的長軸平行，有一條起于胰尾向右橫貫其全長的主排泄管，稱胰管。胰管沿途匯集各小葉導(dǎo)管，最后與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。在胰頭上方有時可見一小管，行于胰管的上方，稱副胰管，開口于十二指腸小乳頭。（二）胰的位置和功能.胰的位置胰位于胃的后方，位置較深，在第1、2腰椎水平橫貼于腹后壁，為腹膜外位器官。胰前面隔網(wǎng)膜囊與胃相鄰，后方有下腔靜脈、膽總管、肝門靜脈和腹主動脈等重要結(jié)構(gòu)。胰的上緣約平臍上10厘米，下緣約相當(dāng)于臍上5厘米處。由于胰的位置較深，前面有胃、橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜等遮蓋，故胰病變時，在早期腹壁體征往往不明顯，從而增加了診斷的困難性。.胰的功能胰是人體第二大腺體，重約100克。由外分泌部和內(nèi)分泌部兩部分組成。外分泌部分泌胰液，經(jīng)胰管排入十二指腸，有分解蛋白質(zhì)、糖類和脂肪的功能；內(nèi)分泌部即胰島，散在于胰的實質(zhì)內(nèi)，大多存在于胰尾，主要分泌胰島素和胰高血糖素，直接進入血液，調(diào)節(jié)血糖的代謝。第四節(jié)腹膜一、腹膜的概念腹膜是一層漿膜，由間皮和結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀，襯于腹、盆壁的內(nèi)面和腹、盆腔臟器的表面。襯于腹、盆壁內(nèi)面的部分，稱壁腹膜；貼覆于臟器表面的部分，稱臟腹膜。臟、壁腹膜兩層互相移行，共同圍成一個潛在性腔隙，稱腹膜腔。男性腹膜腔是一個完全封閉的囊，與外界不通。而女性腹膜腔則借輸卵管、子宮和陰道與外界相通。腹膜腔和腹腔在解剖學(xué)上是兩個不同而又相關(guān)的概念。腹腔是指膈以下、盆膈以上、腹前壁和腹后壁之間的腔，腔內(nèi)容納所有腹盆腔臟器，而這些臟器全部在腹膜腔之外。腹膜腔則指臟腹膜與壁腹膜之間的潛在性腔隙，腔內(nèi)僅含少量漿液。腹膜可分泌少量漿液，潤滑臟器表面，減少臟器間的摩擦。在病理情況下，腹膜滲出液增加，可形成腹水。腹膜有廣闊的表面，并有較強的吸收能力，特別是上腹部腹膜的吸收能力更強，故腹膜炎的病人多采取半臥位，以減少對毒素的吸收。此外，腹膜對臟器還具有支持、固定、修復(fù)及防御功能。二、腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系根據(jù)腹膜覆蓋臟器的程度不同，可分為三類。.腹膜內(nèi)位器