醫(yī)院感染病原學岳陽市二人民醫(yī)院院感科李義紅醫(yī)院感染病原學岳陽市二人民醫(yī)院院感科李義紅2人體正常微生物群正常人體表和與外界相通的開放性部位存在的微生物群。一般不致病，有益無害包括細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等以細菌的數(shù)量最多，因此通稱為正常菌群原籍菌:固有菌群(常居菌),長期寄住于皮膚粘膜,

在一定年齡和一定部位相對固定。外籍菌:暫居菌,暫時寄生在皮膚粘膜上的來源于外環(huán)境的非致病菌和潛在致病菌。2人體正常微生物群正常人體表和與外界相通的開放性部位存在的微3部位主要微生物種類皮膚表葡、類白喉桿菌、銅綠、丙酸桿菌非致病性奈瑟菌等口腔甲型和乙型鏈球菌、乳酸桿菌、梭形桿菌、表葡、肺炎球菌、奈瑟球菌、類白喉桿菌、螺旋體、放線菌、白假絲酵母等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈瑟球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、銅綠、大腸埃希菌、變形桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠、非致病分枝桿菌等眼結膜表葡、結膜干燥桿菌、類白喉桿菌等腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白假絲酵母、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等陰道乳酸桿菌、白假絲酵母、類白喉桿菌、大腸埃希菌等尿道表葡、類白喉桿菌、恥垢桿菌等3部位主要微生物種類皮膚表葡、類白喉桿菌、銅綠、丙酸桿菌非致4正常菌群對人體的作用正常情況下正常菌群對宿主有利。1、菌群之間能相互制約而維持其微生態(tài)平衡，通過爭奪營養(yǎng)物質和空間位置，產(chǎn)生代謝物等來殺傷侵入的有害細菌。2、細胞成分或代謝產(chǎn)物能激發(fā)宿主防御機制的發(fā)育。3、有些微生物能在腸道內合成一些維生素。4、生物屏障作用。4正常菌群對人體的作用正常情況下正常菌群對宿主有利。5細菌的定植和抗定植細菌定植條件：黏附能力滿足生活必需的條件逃避或對抗人體的防御一定數(shù)量正常菌群的抗定植：正常菌群能相對的保持穩(wěn)定，新來的微生物不易定植5細菌的定植和抗定植細菌定植條件：黏附能力6細菌的定植和抗定植定植抵抗力：一種已定植的細菌具有抑制其他細菌定植的能力去污染：減少或消滅患者的一部分正常菌群或定植細菌保護性隔離→防止外源性感染控制定植菌→防止內源性感染如復方新諾明抑制腸道需氧菌，可扶植厭氧菌的定植抵抗力水平。6細菌的定植和抗定植定植抵抗力：一種已定植的細菌具有抑制其他7常見醫(yī)院感染病原體按來源分：內源性、外源性大部分為人體正常菌群的轉移菌或條件致病菌，對某些環(huán)境有特殊適應性（如表葡和不動桿菌，可粘附于塑料表面）常為多重耐藥菌株:對抗生素有較強較廣耐藥常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人；血液病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等基礎疾病的患者；接受各種侵入性操作、器官移植等；長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素等。7常見醫(yī)院感染病原體按來源分：內源性、外源性8常見醫(yī)院感染病原體葡萄球菌屬凝固酶陰性：表葡、腐生葡凝固酶陽性：金葡金葡是醫(yī)院感染的重要病原菌，常見感染部位有下呼吸道、外科傷口、導管相關感染、燒傷部位、泌尿道等。途徑：污染的手。從有損傷的皮膚和黏膜進入人體，也可因食入含金葡菌腸毒素或吸入染菌塵埃而致病。可以通過患者之間直接或間接接觸引起醫(yī)院感染暴發(fā)。8常見醫(yī)院感染病原體葡萄球菌屬凝固酶陰性：表葡、腐生葡凝固酶9常見醫(yī)院感染病原體肺炎鏈球菌自然界廣泛分布，鼻腔中，多數(shù)不致病能否致病與莢膜關系密切主要引起大葉性肺炎及氣管炎、中耳炎、腦膜炎、胸膜炎、心內膜炎、敗血癥等耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）9常見醫(yī)院感染病原體肺炎鏈球菌10常見醫(yī)院感染病原體腸球菌腸道正常菌群的一部分，G+

醫(yī)院感染最常見的為糞腸球菌，占80-90%，其次是屎腸球菌、鳥腸球菌?？稍斐擅谀虻馈⒀?、心內膜、傷口及下呼吸道等部位感染。最常見是尿路感染。條件致病菌。部分肺部感染為混合感染。10常見醫(yī)院感染病原體腸球菌腸道正常菌群的一部分，G11常見醫(yī)院感染病原體埃希菌屬大腸埃希菌是最常見的臨床分離菌，也是腸道G-桿菌群的主要成員。大腸埃希菌居醫(yī)院感染泌尿道感染病原菌首位，也是G-菌敗血癥最常見的病原菌。在腸道內一般不致病，在免疫力低下的患者可發(fā)生易位引起內源性感染；可通過患者之間及工作人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠的吸入或各種侵入性操作引起外源性感染。可引起泌尿道、腹腔、膽道、血液、下呼吸道等部位的感染。考點11常見醫(yī)院感染病原體埃希菌屬大腸埃希菌是最常見的臨12常見醫(yī)院感染病原體克雷伯菌屬G-桿菌，內毒素是主要致病物質。是腸道及上呼吸正常菌群的組成部分。在住院患者中易發(fā)生定植，尤上呼吸道極常見可通過接觸患者或呼吸機等醫(yī)療器械傳播。不注意洗手，手可成傳播感染的重要方式可引起呼吸道、泌尿道、傷口及血液等部位感染，克雷伯菌肺炎易形成膿腫和壞死。肺克還可引起腸炎和嬰兒腦膜炎及敗血癥。12常見醫(yī)院感染病原體克雷伯菌屬G-桿菌，內毒素是主13常見醫(yī)院感染病原體腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌等，是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，但不是腸道的常居菌群。陰溝是呼吸道及消化道正常菌群的組成部分產(chǎn)氣腸桿菌是產(chǎn)生AmpC型酶的重要菌之一2009天津薊縣婦幼保健院新生兒感染13常見醫(yī)院感染病原體腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌14常見醫(yī)院感染病原體假單胞菌屬非發(fā)酵、G-需氧桿菌銅綠假單胞菌：俗稱綠膿，產(chǎn)多種水溶性色素，易造成機會性感染，可單一/混合感染，可發(fā)生在人體任何部位和組織，常見于燒傷或創(chuàng)傷部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌：常呈多重耐藥，對包括碳青霉烯類在內的β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等都可表現(xiàn)為耐藥，對泰能天然耐藥14常見醫(yī)院感染病原體假單胞菌屬非發(fā)酵、G-需氧桿菌15常見醫(yī)院感染病原體不動桿菌屬需氧G-菌，基本為腐生菌，廣泛存在于自然界，新鮮水標本中100%有不動桿菌生長。常見鮑曼不動桿菌，易在潮濕環(huán)境中生存，可引起泌尿道、呼吸道、傷口及血液等感染，主要通過各種污染器械及手傳播。ICU是不動桿菌引起感染的多發(fā)區(qū)，病死率較高，與ICU患者年齡大、病情重、機體免疫力較低、住院時間長、多有侵襲性操作以及廣泛使用皮質激素和抗生素有關。15常見醫(yī)院感染病原體不動桿菌屬需氧G-菌，基本為腐16常見醫(yī)院感染病原體變形桿菌屬自然界分布廣泛(土壤、污水、垃圾)，普通、奇異變形桿菌引起人的原發(fā)性和繼發(fā)性感染，是泌尿道感染主要病原菌之一，僅次于大腸埃希菌，可由此產(chǎn)生菌血癥，還常引起傷口、呼吸道等多種感染。16常見醫(yī)院感染病原體變形桿菌屬自然界分布廣泛(土壤17常見醫(yī)院感染病原體嗜肺軍團菌廣泛存在于自然水體與自來水等環(huán)境中常見醫(yī)院感染類型：肺炎感染途徑：吸入帶菌氣溶膠易感因素：吸煙、慢阻肺、飲酒過度、使用空調設施、使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑、年老等。17常見醫(yī)院感染病原體嗜肺軍團菌廣泛存在于自然水體與自來18常見醫(yī)院感染病原體分枝桿菌人型和牛型結核分枝桿菌是熟知的致病菌非結核分枝桿菌(NTM)廣泛分布于自然界，醫(yī)院環(huán)境表面、醫(yī)療器械及其清洗用水中存在多種非結核分枝桿菌真菌白假絲酵母菌、新型隱球菌、曲霉菌免疫力低下或長期使用廣譜抗菌藥物時易發(fā)生感染18常見醫(yī)院感染病原體分枝桿菌19常見醫(yī)院感染病原體病毒常見：HBV、HCV、HIV、CMV

SARS相關病毒其他：流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等可經(jīng)血液-體液傳播，也可經(jīng)飛沫傳播，還可經(jīng)器官移植傳播。19常見醫(yī)院感染病原體病毒20醫(yī)院感染病原體變遷20世紀40年代前G+球菌20世紀60年代G-桿菌取代G+球菌近年來頭孢菌素大量應用以及侵入性操作增多，在G-桿菌得到有效控制的同時，G+球菌呈上升趨勢，同時真菌比例增加，病毒、衣原體也成為醫(yī)院感染的重要病原體。20醫(yī)院感染病原體變遷20世紀40年代前G+球菌21病原體的耐藥性細菌耐藥性：致病微生物對抗菌藥物作用的耐受性或對抗性，是抗菌藥物、細菌本身及環(huán)境共同作用的結果。天然耐藥因染色體DNA突變所致獲得性耐藥大多由質粒、噬菌體及其他遺傳物質攜帶外來的DNA片段所致交叉耐藥：細菌對同一作用機制藥物中不同種類的藥物同時耐藥多重耐藥：細菌對不同作用機制藥物同時耐藥考點21病原體的耐藥性細菌耐藥性：致病微生物對抗菌藥物作用的耐受22細菌耐藥的機制產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結構改變靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降細胞膜通透性降低，抗生素進入減少或進入細菌的抗生素被主動排除體外（外排泵）細菌菌膜形成22細菌耐藥產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結構改變靶位發(fā)生突變，23耐藥菌—MRSAMRSA定義：凡對甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥，或青霉素結合蛋白2a（PBP2a）陽性、mecA基因陽性的金黃色葡萄球菌定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MRSA應視為對所有β內酰胺類抗生素耐藥1961年英國首次報道MRSA考點23耐藥菌—MRSAMRSA考點24耐藥菌—VREVRE--耐萬古霉素腸球菌1988年首次分離于英國倫敦VRE的出現(xiàn)與近年臨床大量使用廣譜抗生素和糖肽類抗生素有關體外證明，VRE耐藥基因可輕易整合到金葡菌，產(chǎn)生一種難治的耐萬古霉素金葡菌24耐藥菌—VREVRE--耐萬古霉素腸球菌25耐藥菌—ESBLsESBLs—產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶是由質粒介導的、能水解氧亞氨基β-內酰胺類抗生素的一類β-內酰胺酶，對β-內酰胺類抗生素具有廣泛水解活性，包括青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素和單酰胺類，通常不水解7-α-甲氧基頭孢菌素和碳青霉烯類，其活性可被β-內酰胺酶抑制劑抑制。1983年德國首次報道肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯、大腸埃希菌最常見25耐藥菌—ESBLsESBLs—產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶26耐藥菌—產(chǎn)KPC酶細菌KPC—碳青霉烯酶KPC可水解包括碳青霉烯類抗菌藥物在內的所有β-內酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。2001年美國北卡羅來納州首次報道，我國2007年報道了首株產(chǎn)KPC的肺克產(chǎn)KPC酶的細菌包括肺克、其他腸桿菌(如大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯、沙門菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌等)、銅綠等。26耐藥菌—產(chǎn)KPC酶細菌KPC—碳青霉烯酶27耐藥菌—MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌--同時耐3種以上不同類型的抗菌藥物的鮑曼。1991年美國首次報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼（CRAB）27耐藥菌—MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌--同時耐328耐藥菌多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，主要與以下因素有關：①細菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如PBPs、DNA旋轉酶等結構發(fā)生改變；③外膜通透性降低；④生物膜形成；⑤主動泵出系統(tǒng)等。MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌MDR-TB：多重耐藥結核分枝桿菌28耐藥菌多重耐藥銅綠假單胞菌29標本采集有關的生物安全措施戴手套、穿工作服，必要時戴面罩或護目鏡容器必須防漏。標本運送時應密封、防滲嚴禁將出現(xiàn)滲漏的標本送檢，應盡量重新采集標本，將滲漏容器按感染性醫(yī)療廢物處置。嚴禁將針頭暴露的注射器送到實驗室，應將注射器中的標本注入無菌密封的容器中送檢。29標本采集有關的生物安全措施戴手套、穿工作服，必要時戴面罩30標本采集的基本原則應在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用抗菌藥物前采集標本收集真正病灶處的標本，避免臨近正常菌群的污染。標本采集要足量，以滿足檢驗的要求。選擇合適的取樣容器。檢驗申請單上應提供患者的相關資料，包括病人姓名、病房、住院或門診號、標本來源、采集部位和采集時間等。30標本采集的基本原則應在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用31標本的運送與保存所有標本采集后立即送檢，最好在2h內。如不能及時送檢應放在相應條件保存。運送時間較長者可使用運送培養(yǎng)基。保存的方式主要依賴于運送培養(yǎng)基的種類及要檢測的病原體。需檢測志賀菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌等病原菌的標本，如腦脊液、生殖道、眼部、內耳道的標本，禁止冷藏。用于檢測病毒的標本應儲存于4℃。尿液、痰液、拭子及插管等標本做普通細菌培養(yǎng)而無法及時送檢時，可冷藏保存。31標本的運送與保存所有標本采集后立即送檢，最好在2h內。如32血培養(yǎng)標本的采集采血指征一般患者出現(xiàn)可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)：發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），寒戰(zhàn)，白細胞增多（計數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時），皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、血壓降低，C反應蛋白升高及呼吸加快，粒細胞減少、血小板減少等。新生兒可疑菌血癥，應該同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。考點32血培養(yǎng)標本的采集采血指征考點33血標本的采集采血時間盡量在使用抗菌藥物之前進行。對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h進行。當懷疑為急性感染性心內膜炎時，應立即進行血培養(yǎng)，在30min內采集1-2套血標本，然后立即進行抗菌藥物的經(jīng)驗治療。對于亞急性感染性心內膜炎，則推薦在30-60min內采集兩次各2套血標本，然后才開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療?？键c33血標本的采集采血時間考點34血標本的采集采血套數(shù)及采血量對于成人患者，要求每次采集2-3套標本，每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。對于目前普遍采用的自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)，成人采血20ml，分裝在兩個瓶內，各分配10ml。當采血量不足20ml時，應先注入需氧瓶。對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1%。通常兒童采血1-5ml。考點34血標本的采集采血套數(shù)及采血量考點35血標本的采集皮膚消毒程序（1）使用安爾碘溶液直接消毒皮膚，達到該消毒劑規(guī)定要求的時間即可。（2）嚴格執(zhí)行三步法：①75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上。②1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏1-2min，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上。③75%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用75%酒精消毒1min，待酒精揮發(fā)干燥后采血。35血標本的采集皮膚消毒程序36血標本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序①在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點。②用注射器無菌穿刺取血后直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，或嚴格按廠商推薦的方法采血。③血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)使用SPS抗凝劑，不得用肝素、EDTA、枸櫞酸鈉抗凝。36血標本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序37血標本的采集注意事項1、最好從靜脈采血，不建議從動脈采血。2、一個靜脈穿刺點只能采集1套血標本，采集第2套血標本應該選擇第2個靜脈穿刺點。一次靜脈采血注入多個培養(yǎng)瓶中應視為單份血培養(yǎng)。3、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑導管相關血流感染4、送檢的標本所標注的內容應包括病人基本信息、采血時間和采血位置，不要把標簽貼在血培養(yǎng)瓶的條形碼上，否則儀器無法識別。5、采血后應該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。37血標本的采集注意事項38靜脈導管標本的采集采集原則保留導管：至少2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈采血1套，從導管中心或輸液港隔膜無菌采血1套

拔除導管：采2套外周血培養(yǎng)，無菌方法拔出導管取導管尖端進行培養(yǎng)38靜脈導管標本的采集采集原則39靜脈導管標本的采集采集方法導管尖端：消毒導管周圍皮膚，拔出導管，無菌剪刀取約5cm長，置無菌容器中送檢經(jīng)留置導管采血：消毒，拔去導管蓋，消毒針芯。先接無菌注射器抽吸至少0.5~1ml血棄去，另取一直無菌注射器抽血進行血培養(yǎng)，然后封管。39靜脈導管標本的采集采集方法40靜脈導管標本的采集注意事項送檢的導管長度保持約5cm，不要差距太大樣本要標注采集時間和部位，及時送檢，同時送檢外周血和導管血時要分別標注，同時送檢40靜脈導管標本的采集注意事項41上呼吸道標本的采集鼻拭子無菌拭子入鼻腔內至少1cm后采集標本取樣時用力旋轉拭子并停留10s，退出拭子，放入運送培養(yǎng)基或無菌試管標記病人信息，須注明鼻內有無病灶，及時送檢41上呼吸道標本的采集鼻拭子42上呼吸道標本的采集咽拭子在扁桃體部位、咽喉壁及口腔內炎癥、潰瘍或滲出部位采樣時，應先清水漱口觀察病人咽喉壁和扁桃體，定位炎癥和滲出物區(qū)域壓舌板輕壓舌面，無菌拭子在定位區(qū)域反復刷刮，拭子不要觸及頰腔側壁或牙齒，置無菌試管或運送培養(yǎng)基42上呼吸道標本的采集咽拭子43下呼吸道標本的采集咳痰清晨第一口痰為宜抗菌藥物應用前，先清水漱口，有假牙應取下無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導痰易受口咽部定植菌污染43下呼吸道標本的采集咳痰44下呼吸道標本的采集氣管內抽吸物支氣管鏡采集

支氣管沖洗液肺泡灌洗液防污染毛刷采樣經(jīng)氣管穿刺吸引物經(jīng)胸壁針刺吸引物開胸肺活檢44下呼吸道標本的采集氣管內抽吸物45下呼吸道標本的采集注意事項盡快（<2h）送至實驗室。如不能及時送達，應將標本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。由于上呼吸道定植菌的干擾，在選擇痰培養(yǎng)檢查時應該同時痰涂片檢查，每低倍視野下白細胞＜10個且上皮細胞＞25個，應重留標本。對于普通細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。45下呼吸道標本的采集注意事項46大便標本的采集自然排便：成型糞便需要豌豆大小，液體糞便的量至少約5ML，取糞便中含膿血或粘液的部分置清潔容器中送檢。容器要帶密封蓋。直腸拭子：無菌拭子插入肛門2～4cm，在肛門括約肌處柔和轉動拭子，可見拭子上有明顯的糞便標本，置運送培養(yǎng)基中送檢。(不太適合成人，不適于檢查寄生蟲、毒素和病毒抗原)46大便標本的采集自然排便：成型糞便需要豌豆大小，液體糞便的47尿液標本的采集癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標本。懷疑腎結核時，應連續(xù)3天采集晨尿。普通培養(yǎng)10～20ml，找抗酸桿菌需30～50ml。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要，尤其只有少量尿液標本。室溫保存時間不超過2h，4℃冷藏不得超過8h。47尿液標本的采集癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份48尿液標本的采集清潔中段尿盡量取早晨第一次尿液，置無菌容器加蓋送檢棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿女性病人：收集標本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細擦洗尿道區(qū)域男性病人：翻開包皮并清洗尿道口48尿液標本的采集清潔中段尿49尿液標本的采集恥骨上膀胱穿刺尿一次性導尿尿液留置導尿管尿液用75%酒精消毒導尿管外部，無菌注射器插入導尿管吸取尿液送檢。不要從尿袋中采集尿液，也不要把導尿管與尿袋拔開后收集尿液進行培養(yǎng)49尿液標本的采集恥骨上膀胱穿刺尿50傷口分泌物的采集開放性感染和已破潰的化膿灶采集前先用無菌生理鹽水沖洗表面污染菌，用滅菌拭子采膿液及病灶深部分泌物；如污染嚴重，可取感染部位下的組織送檢切口：取分泌物，有時可取沾有分泌物的最內層敷料置滅菌容器內送檢。瘺管：滅菌棉拭子擠壓瘺管，棄去前端膿液后用滅菌容器收集膿液。燒傷：清創(chuàng)，以無菌棉拭子直接采取多部位創(chuàng)面膿性分泌物置無菌試管中送檢。50傷口分泌物的采集開放性感染和已破潰的化膿灶51傷口分泌物的采集閉合性膿腫皮膚消毒后，用無菌注射穿刺抽取膿液或分泌物送檢，有時也可將沾有膿液的最內層敷料放入無菌平皿內送檢。疑為厭氧菌感染時，取材后立即將注射器內空氣排空，將針頭插入橡皮塞內，及時送檢。51傷口分泌物的采集閉合性膿腫52傷口分泌物的采集敷用藥物2h內和燒傷12h內不應采集標本皮膚消毒對培養(yǎng)結果至關重要，采集標本時應注意分泌物的性狀、色澤和氣味深部或粘膜附近的感染應同時做需氧和厭氧培養(yǎng)采集標本后及時送檢，如1h內不能送檢應冷藏厭氧培養(yǎng)要注意：避免正常菌群污染；由采集至接種盡量避免接觸空氣，最好以針筒直接由病灶處抽取標本，采取完畢立即送檢52傷口分泌物的采集敷用藥物2h內和燒傷12h內不應采集標本53腦脊液的采集腰椎穿刺后，采集腦脊液3～5ml于3個無菌小瓶或試管中，每管1～2ml，分別進行微生物學、生化及細胞學檢測。及時送檢，室溫保存，病毒檢測標本可冷藏53腦脊液的采集腰椎穿刺后，采集腦脊液3～5ml于3個無菌小54其他與感染相關的檢測項目常規(guī)檢測：血、尿、大便常規(guī)CRPPCTESRX-線檢查54其他與感染相關的檢測項目常規(guī)檢測：血、尿、大便常規(guī)醫(yī)院感染病原學岳陽市二人民醫(yī)院院感科李義紅醫(yī)院感染病原學岳陽市二人民醫(yī)院院感科李義紅56人體正常微生物群正常人體表和與外界相通的開放性部位存在的微生物群。一般不致病，有益無害包括細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等以細菌的數(shù)量最多，因此通稱為正常菌群原籍菌:固有菌群(常居菌),長期寄住于皮膚粘膜,

在一定年齡和一定部位相對固定。外籍菌:暫居菌,暫時寄生在皮膚粘膜上的來源于外環(huán)境的非致病菌和潛在致病菌。2人體正常微生物群正常人體表和與外界相通的開放性部位存在的微57部位主要微生物種類皮膚表葡、類白喉桿菌、銅綠、丙酸桿菌非致病性奈瑟菌等口腔甲型和乙型鏈球菌、乳酸桿菌、梭形桿菌、表葡、肺炎球菌、奈瑟球菌、類白喉桿菌、螺旋體、放線菌、白假絲酵母等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈瑟球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、銅綠、大腸埃希菌、變形桿菌等外耳道葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠、非致病分枝桿菌等眼結膜表葡、結膜干燥桿菌、類白喉桿菌等腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白假絲酵母、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等陰道乳酸桿菌、白假絲酵母、類白喉桿菌、大腸埃希菌等尿道表葡、類白喉桿菌、恥垢桿菌等3部位主要微生物種類皮膚表葡、類白喉桿菌、銅綠、丙酸桿菌非致58正常菌群對人體的作用正常情況下正常菌群對宿主有利。1、菌群之間能相互制約而維持其微生態(tài)平衡，通過爭奪營養(yǎng)物質和空間位置，產(chǎn)生代謝物等來殺傷侵入的有害細菌。2、細胞成分或代謝產(chǎn)物能激發(fā)宿主防御機制的發(fā)育。3、有些微生物能在腸道內合成一些維生素。4、生物屏障作用。4正常菌群對人體的作用正常情況下正常菌群對宿主有利。59細菌的定植和抗定植細菌定植條件：黏附能力滿足生活必需的條件逃避或對抗人體的防御一定數(shù)量正常菌群的抗定植：正常菌群能相對的保持穩(wěn)定，新來的微生物不易定植5細菌的定植和抗定植細菌定植條件：黏附能力60細菌的定植和抗定植定植抵抗力：一種已定植的細菌具有抑制其他細菌定植的能力去污染：減少或消滅患者的一部分正常菌群或定植細菌保護性隔離→防止外源性感染控制定植菌→防止內源性感染如復方新諾明抑制腸道需氧菌，可扶植厭氧菌的定植抵抗力水平。6細菌的定植和抗定植定植抵抗力：一種已定植的細菌具有抑制其他61常見醫(yī)院感染病原體按來源分：內源性、外源性大部分為人體正常菌群的轉移菌或條件致病菌，對某些環(huán)境有特殊適應性（如表葡和不動桿菌，可粘附于塑料表面）常為多重耐藥菌株:對抗生素有較強較廣耐藥常侵犯免疫功能低下的宿主：如老年人；血液病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤等基礎疾病的患者；接受各種侵入性操作、器官移植等；長期應用廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、激素等。7常見醫(yī)院感染病原體按來源分：內源性、外源性62常見醫(yī)院感染病原體葡萄球菌屬凝固酶陰性：表葡、腐生葡凝固酶陽性：金葡金葡是醫(yī)院感染的重要病原菌，常見感染部位有下呼吸道、外科傷口、導管相關感染、燒傷部位、泌尿道等。途徑：污染的手。從有損傷的皮膚和黏膜進入人體，也可因食入含金葡菌腸毒素或吸入染菌塵埃而致病?？梢酝ㄟ^患者之間直接或間接接觸引起醫(yī)院感染暴發(fā)。8常見醫(yī)院感染病原體葡萄球菌屬凝固酶陰性：表葡、腐生葡凝固酶63常見醫(yī)院感染病原體肺炎鏈球菌自然界廣泛分布，鼻腔中，多數(shù)不致病能否致病與莢膜關系密切主要引起大葉性肺炎及氣管炎、中耳炎、腦膜炎、胸膜炎、心內膜炎、敗血癥等耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）9常見醫(yī)院感染病原體肺炎鏈球菌64常見醫(yī)院感染病原體腸球菌腸道正常菌群的一部分，G+

醫(yī)院感染最常見的為糞腸球菌，占80-90%，其次是屎腸球菌、鳥腸球菌。可造成泌尿道、血液、心內膜、傷口及下呼吸道等部位感染。最常見是尿路感染。條件致病菌。部分肺部感染為混合感染。10常見醫(yī)院感染病原體腸球菌腸道正常菌群的一部分，G65常見醫(yī)院感染病原體埃希菌屬大腸埃希菌是最常見的臨床分離菌，也是腸道G-桿菌群的主要成員。大腸埃希菌居醫(yī)院感染泌尿道感染病原菌首位，也是G-菌敗血癥最常見的病原菌。在腸道內一般不致病，在免疫力低下的患者可發(fā)生易位引起內源性感染；可通過患者之間及工作人員與患者之間的接觸、呼吸道氣溶膠的吸入或各種侵入性操作引起外源性感染。可引起泌尿道、腹腔、膽道、血液、下呼吸道等部位的感染。考點11常見醫(yī)院感染病原體埃希菌屬大腸埃希菌是最常見的臨66常見醫(yī)院感染病原體克雷伯菌屬G-桿菌，內毒素是主要致病物質。是腸道及上呼吸正常菌群的組成部分。在住院患者中易發(fā)生定植，尤上呼吸道極常見可通過接觸患者或呼吸機等醫(yī)療器械傳播。不注意洗手，手可成傳播感染的重要方式可引起呼吸道、泌尿道、傷口及血液等部位感染，克雷伯菌肺炎易形成膿腫和壞死。肺克還可引起腸炎和嬰兒腦膜炎及敗血癥。12常見醫(yī)院感染病原體克雷伯菌屬G-桿菌，內毒素是主67常見醫(yī)院感染病原體腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌等，是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，但不是腸道的常居菌群。陰溝是呼吸道及消化道正常菌群的組成部分產(chǎn)氣腸桿菌是產(chǎn)生AmpC型酶的重要菌之一2009天津薊縣婦幼保健院新生兒感染13常見醫(yī)院感染病原體腸桿菌屬陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌68常見醫(yī)院感染病原體假單胞菌屬非發(fā)酵、G-需氧桿菌銅綠假單胞菌：俗稱綠膿，產(chǎn)多種水溶性色素，易造成機會性感染，可單一/混合感染，可發(fā)生在人體任何部位和組織，常見于燒傷或創(chuàng)傷部位、中耳、角膜、尿道和呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌：常呈多重耐藥，對包括碳青霉烯類在內的β-內酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等都可表現(xiàn)為耐藥，對泰能天然耐藥14常見醫(yī)院感染病原體假單胞菌屬非發(fā)酵、G-需氧桿菌69常見醫(yī)院感染病原體不動桿菌屬需氧G-菌，基本為腐生菌，廣泛存在于自然界，新鮮水標本中100%有不動桿菌生長。常見鮑曼不動桿菌，易在潮濕環(huán)境中生存，可引起泌尿道、呼吸道、傷口及血液等感染，主要通過各種污染器械及手傳播。ICU是不動桿菌引起感染的多發(fā)區(qū)，病死率較高，與ICU患者年齡大、病情重、機體免疫力較低、住院時間長、多有侵襲性操作以及廣泛使用皮質激素和抗生素有關。15常見醫(yī)院感染病原體不動桿菌屬需氧G-菌，基本為腐70常見醫(yī)院感染病原體變形桿菌屬自然界分布廣泛(土壤、污水、垃圾)，普通、奇異變形桿菌引起人的原發(fā)性和繼發(fā)性感染，是泌尿道感染主要病原菌之一，僅次于大腸埃希菌，可由此產(chǎn)生菌血癥，還常引起傷口、呼吸道等多種感染。16常見醫(yī)院感染病原體變形桿菌屬自然界分布廣泛(土壤71常見醫(yī)院感染病原體嗜肺軍團菌廣泛存在于自然水體與自來水等環(huán)境中常見醫(yī)院感染類型：肺炎感染途徑：吸入帶菌氣溶膠易感因素：吸煙、慢阻肺、飲酒過度、使用空調設施、使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制劑、年老等。17常見醫(yī)院感染病原體嗜肺軍團菌廣泛存在于自然水體與自來72常見醫(yī)院感染病原體分枝桿菌人型和牛型結核分枝桿菌是熟知的致病菌非結核分枝桿菌(NTM)廣泛分布于自然界，醫(yī)院環(huán)境表面、醫(yī)療器械及其清洗用水中存在多種非結核分枝桿菌真菌白假絲酵母菌、新型隱球菌、曲霉菌免疫力低下或長期使用廣譜抗菌藥物時易發(fā)生感染18常見醫(yī)院感染病原體分枝桿菌73常見醫(yī)院感染病原體病毒常見：HBV、HCV、HIV、CMV

SARS相關病毒其他：流感病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等可經(jīng)血液-體液傳播，也可經(jīng)飛沫傳播，還可經(jīng)器官移植傳播。19常見醫(yī)院感染病原體病毒74醫(yī)院感染病原體變遷20世紀40年代前G+球菌20世紀60年代G-桿菌取代G+球菌近年來頭孢菌素大量應用以及侵入性操作增多，在G-桿菌得到有效控制的同時，G+球菌呈上升趨勢，同時真菌比例增加，病毒、衣原體也成為醫(yī)院感染的重要病原體。20醫(yī)院感染病原體變遷20世紀40年代前G+球菌75病原體的耐藥性細菌耐藥性：致病微生物對抗菌藥物作用的耐受性或對抗性，是抗菌藥物、細菌本身及環(huán)境共同作用的結果。天然耐藥因染色體DNA突變所致獲得性耐藥大多由質粒、噬菌體及其他遺傳物質攜帶外來的DNA片段所致交叉耐藥：細菌對同一作用機制藥物中不同種類的藥物同時耐藥多重耐藥：細菌對不同作用機制藥物同時耐藥考點21病原體的耐藥性細菌耐藥性：致病微生物對抗菌藥物作用的耐受76細菌耐藥的機制產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結構改變靶位發(fā)生突變，抗生素的親和力下降細胞膜通透性降低，抗生素進入減少或進入細菌的抗生素被主動排除體外（外排泵）細菌菌膜形成22細菌耐藥產(chǎn)生鈍化酶，使抗生素滅活或結構改變靶位發(fā)生突變，77耐藥菌—MRSAMRSA定義：凡對甲氧西林、苯唑西林、頭孢西丁耐藥，或青霉素結合蛋白2a（PBP2a）陽性、mecA基因陽性的金黃色葡萄球菌定義為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）MRSA應視為對所有β內酰胺類抗生素耐藥1961年英國首次報道MRSA考點23耐藥菌—MRSAMRSA考點78耐藥菌—VREVRE--耐萬古霉素腸球菌1988年首次分離于英國倫敦VRE的出現(xiàn)與近年臨床大量使用廣譜抗生素和糖肽類抗生素有關體外證明，VRE耐藥基因可輕易整合到金葡菌，產(chǎn)生一種難治的耐萬古霉素金葡菌24耐藥菌—VREVRE--耐萬古霉素腸球菌79耐藥菌—ESBLsESBLs—產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶是由質粒介導的、能水解氧亞氨基β-內酰胺類抗生素的一類β-內酰胺酶，對β-內酰胺類抗生素具有廣泛水解活性，包括青霉素類、氧亞氨基頭孢菌素和單酰胺類，通常不水解7-α-甲氧基頭孢菌素和碳青霉烯類，其活性可被β-內酰胺酶抑制劑抑制。1983年德國首次報道肺炎克雷伯、產(chǎn)酸克雷伯、大腸埃希菌最常見25耐藥菌—ESBLsESBLs—產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶80耐藥菌—產(chǎn)KPC酶細菌KPC—碳青霉烯酶KPC可水解包括碳青霉烯類抗菌藥物在內的所有β-內酰胺類抗菌藥物，但對頭孢他啶和頭孢西丁相對較弱。2001年美國北卡羅來納州首次報道，我國2007年報道了首株產(chǎn)KPC的肺克產(chǎn)KPC酶的細菌包括肺克、其他腸桿菌(如大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯、沙門菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌等)、銅綠等。26耐藥菌—產(chǎn)KPC酶細菌KPC—碳青霉烯酶81耐藥菌—MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌--同時耐3種以上不同類型的抗菌藥物的鮑曼。1991年美國首次報道對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼（CRAB）27耐藥菌—MDR-AB多重耐藥鮑曼不動桿菌--同時耐382耐藥菌多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥機制復雜，主要與以下因素有關：①細菌產(chǎn)生抗菌活性酶，如β-內酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等；②細菌改變抗菌藥物作用的靶位，如PBPs、DNA旋轉酶等結構發(fā)生改變；③外膜通透性降低；④生物膜形成；⑤主動泵出系統(tǒng)等。MRCNS：耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌PRSP：耐青霉素肺炎鏈球菌MDR-TB：多重耐藥結核分枝桿菌28耐藥菌多重耐藥銅綠假單胞菌83標本采集有關的生物安全措施戴手套、穿工作服，必要時戴面罩或護目鏡容器必須防漏。標本運送時應密封、防滲嚴禁將出現(xiàn)滲漏的標本送檢，應盡量重新采集標本，將滲漏容器按感染性醫(yī)療廢物處置。嚴禁將針頭暴露的注射器送到實驗室，應將注射器中的標本注入無菌密封的容器中送檢。29標本采集有關的生物安全措施戴手套、穿工作服，必要時戴面罩84標本采集的基本原則應在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用抗菌藥物前采集標本收集真正病灶處的標本，避免臨近正常菌群的污染。標本采集要足量，以滿足檢驗的要求。選擇合適的取樣容器。檢驗申請單上應提供患者的相關資料，包括病人姓名、病房、住院或門診號、標本來源、采集部位和采集時間等。30標本采集的基本原則應在疾病急性期或早期，如有可能盡量在用85標本的運送與保存所有標本采集后立即送檢，最好在2h內。如不能及時送檢應放在相應條件保存。運送時間較長者可使用運送培養(yǎng)基。保存的方式主要依賴于運送培養(yǎng)基的種類及要檢測的病原體。需檢測志賀菌、淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌等病原菌的標本，如腦脊液、生殖道、眼部、內耳道的標本，禁止冷藏。用于檢測病毒的標本應儲存于4℃。尿液、痰液、拭子及插管等標本做普通細菌培養(yǎng)而無法及時送檢時，可冷藏保存。31標本的運送與保存所有標本采集后立即送檢，最好在2h內。如86血培養(yǎng)標本的采集采血指征一般患者出現(xiàn)可疑菌血癥應采集血液培養(yǎng)：發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃），寒戰(zhàn)，白細胞增多（計數(shù)大于10.0×109/L，特別有“核左移”時），皮膚黏膜出血、昏迷、多器官衰竭、血壓降低，C反應蛋白升高及呼吸加快，粒細胞減少、血小板減少等。新生兒可疑菌血癥，應該同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)?？键c32血培養(yǎng)標本的采集采血指征考點87血標本的采集采血時間盡量在使用抗菌藥物之前進行。對間歇性寒戰(zhàn)或發(fā)熱患者應在寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前0.5-1h采集血液，或于寒戰(zhàn)或發(fā)熱后1h進行。當懷疑為急性感染性心內膜炎時，應立即進行血培養(yǎng)，在30min內采集1-2套血標本，然后立即進行抗菌藥物的經(jīng)驗治療。對于亞急性感染性心內膜炎，則推薦在30-60min內采集兩次各2套血標本，然后才開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。考點33血標本的采集采血時間考點88血標本的采集采血套數(shù)及采血量對于成人患者，要求每次采集2-3套標本，每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶和厭氧培養(yǎng)瓶。對于目前普遍采用的自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)，成人采血20ml，分裝在兩個瓶內，各分配10ml。當采血量不足20ml時，應先注入需氧瓶。對于嬰幼兒患者，采血量不超過患者總血量的1%。通常兒童采血1-5ml?？键c34血標本的采集采血套數(shù)及采血量考點89血標本的采集皮膚消毒程序（1）使用安爾碘溶液直接消毒皮膚，達到該消毒劑規(guī)定要求的時間即可。（2）嚴格執(zhí)行三步法：①75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30秒以上。②1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏1-2min，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上。③75%酒精脫碘：對碘過敏的患者，用75%酒精消毒1min，待酒精揮發(fā)干燥后采血。35血標本的采集皮膚消毒程序90血標本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序①在穿刺前或穿刺期間，為防止靜脈滑動，可戴乳膠手套固定靜脈，不可接觸穿刺點。②用注射器無菌穿刺取血后直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭，或嚴格按廠商推薦的方法采血。③血標本接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻以防血液凝固。血培養(yǎng)使用SPS抗凝劑，不得用肝素、EDTA、枸櫞酸鈉抗凝。36血標本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種程序91血標本的采集注意事項1、最好從靜脈采血，不建議從動脈采血。2、一個靜脈穿刺點只能采集1套血標本，采集第2套血標本應該選擇第2個靜脈穿刺點。一次靜脈采血注入多個培養(yǎng)瓶中應視為單份血培養(yǎng)。3、常規(guī)血培養(yǎng)不宜從靜脈導管或靜脈留置裝置取血，除非懷疑導管相關血流感染4、送檢的標本所標注的內容應包括病人基本信息、采血時間和采血位置，不要把標簽貼在血培養(yǎng)瓶的條形碼上，否則儀器無法識別。5、采血后應該立即送檢，如不能立即送檢，需室溫保存，切勿冷藏。37血標本的采集注意事項92靜脈導管標本的采集采集原則保留導管：至少2套血培養(yǎng)，經(jīng)外周靜脈采血1套，從導管中心或輸液港隔膜無菌采血1套

拔除導管：采2套外周血培養(yǎng)，無菌方法拔出導管取導管尖端進行培養(yǎng)38靜脈導管標本的采集采集原則93靜脈導管標本的采集采集方法導管尖端：消毒導管周圍皮膚，拔出導管，無菌剪刀取約5cm長，置無菌容器中送檢經(jīng)留置導管采血：消毒，拔去導管蓋，消毒針芯。先接無菌注射器抽吸至少0.5~1ml血棄去，另取一直無菌注射器抽血進行血培養(yǎng)，然后封管。39靜脈導管標本的采集采集方法94靜脈導管標本的采集注意事項送檢的導管長度保持約5cm，不要差距太大樣本要標注采集時間和部位，及時送檢，同時送檢外周血和導管血時要分別標注，同時送檢40靜脈導管標本的采集注意事項95上呼吸道標本的采集鼻拭子無菌拭子入鼻腔內至少1cm后采集標本取樣時用力旋轉拭子并停留10s，退出拭子，放入運送培養(yǎng)基或無菌試管標記病人信息，須注明鼻內有無病灶，及時送檢41上呼吸道標本的采集鼻拭子96上呼吸道標本的采集咽拭子在扁桃體部位、咽喉壁及口腔內炎癥、潰瘍或滲出部位采樣時，應先清水漱口觀察病人咽喉壁和扁桃體，定位炎癥和滲出物區(qū)域壓舌板輕壓舌面，無菌拭子在定位區(qū)域反復刷刮，拭子