新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷1（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷2正常膽紅素代謝膽色素：是體內(nèi)鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素等）的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。體內(nèi)的膽紅素大部分來自衰老紅細(xì)胞裂解而釋放出的血紅蛋白。有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。正常膽紅素代謝膽色素：是體內(nèi)鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白3膽紅素概述正常血清膽紅素濃度：1～16mol/L(0.1～1mg/dL)4/5為游離膽紅素，其余為結(jié)合膽紅素兩種膽紅素：※游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為游離膽紅素，對重氮試劑呈間接反應(yīng)，故又稱“間接膽紅素”?！Y(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素，用凡登伯定性試驗呈直接反應(yīng)，故將這種膽紅素稱為“直接膽紅素”。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。膽紅素概述正常血清膽紅素濃度：1～16mol/L(0.4膽紅素概述間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨噬細(xì)胞吞噬破壞后分解為膽綠素，再還原成膽紅素進入血中，與血漿白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運。間接膽紅素呈黃色，難溶于水，不能由腎臟排出，脂溶性高，易透過生物膜，毒性大。間接膽紅素偏高說明肝細(xì)胞受到損傷，沒有能力加工間接膽紅素，造成肝細(xì)胞性黃疸。直接膽紅素的升高，說明經(jīng)肝細(xì)胞處理和處理后膽紅素從膽道的排泄發(fā)生障礙。膽紅素概述間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨5項目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素血膽紅素直接膽紅素肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對腦的毒性作用大無兩種膽紅素的區(qū)別項目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽6一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。膽紅素的生成過程包括：①衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素；②血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，③膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素。一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、7一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形式存在和運輸。一般說白蛋白與膽紅素的結(jié)合是可逆的。由于膽紅素與白蛋白較緊密地結(jié)合成復(fù)合體，一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過各種生物膜的能力，不致有大量游離膽紅素進入組織細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作用。一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要8一、膽紅素的來源及生成過程一、膽紅素的來源及生成過程9二、膽紅素在血液中的運輸運輸形式：膽紅素－白蛋白復(fù)合體意義：膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì)，可自由透過細(xì)胞膜進入血液，再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運到肝。加強了血漿對膽紅素的運輸限制了膽紅素通過細(xì)胞膜而對組織造成毒害二、膽紅素在血液中的運輸運輸形式：10三、肝對膽紅素的攝取當(dāng)膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，迅速被肝?xì)胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機制有關(guān)。膽紅素可以自由雙向通透肝血竇，當(dāng)白蛋白-膽紅素復(fù)合物通過肝竇壁時，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞攝取。肝細(xì)胞對膽紅素有極強的親和力，肝細(xì)胞膜表面有結(jié)合膽紅素的特異受體，利用其對膽紅素的高親和力，從細(xì)胞膜上接受進入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。三、肝對膽紅素的攝取當(dāng)膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，迅速被肝?xì)胞攝11四、肝對膽紅素的酯化肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行。在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸膽紅素，膽紅素從極性很低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素/間接膽紅素）變?yōu)闃O性較強的水溶性結(jié)合物-葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素/直接膽紅素/酯化膽紅素/肝膽紅素），從而不易透過生物膜。這樣既起到解毒作用，又有利于膽紅素從膽道排泄。在肝細(xì)胞內(nèi)，膽紅素通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。四、肝對膽紅素的酯化肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行。12四、肝對膽紅素的酯化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（BGT）產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素四、肝對膽紅素的酯化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)13五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過程，有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與，毛細(xì)膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運過程，這一過程必須對抗?jié)舛忍荻取．?dāng)肝細(xì)胞損傷時，可由于結(jié)合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細(xì)胞淤滯性黃疸。由于肝細(xì)胞內(nèi)有親和力強的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，因而不斷地將膽紅素攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過程，有內(nèi)質(zhì)14膽紅素代謝紊亂（黃疸）由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低所致。7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號（A）。膽紅素代謝紊亂（黃疸）6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。63Hu（成人27.★兩者間信號區(qū)別不大?！锆d攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；★小腦上蚓部、小腦上、下腳MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價值酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝取；★大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素持續(xù)約12～24小時。五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。在細(xì)菌β-葡萄糖苷酶的作用下，脫去葡萄糖醛酸基，并逐步還原，生成一類無色的膽素原(中膽素原、膽素原、糞膽素原及尿膽素原)膽素原被氧化成L-尿膽素、糞膽素及D-尿膽素(統(tǒng)稱膽素—黃褐色，為糞便的主要顏色）膽紅素代謝紊亂（黃疸）五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞15六、膽素原的腸肝循環(huán)腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。六、膽素原的腸肝循環(huán)腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可16膽紅素代謝紊亂（黃疸）黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚、鞏膜、粘膜、大部分組織和內(nèi)臟器官及某些體液的黃染。黃疸分類：高膽紅素血癥：﹥19umol/L隱性黃疸：17.1umol/L-34.4umol/L明顯黃疸：﹥34.4umol/L種類(按血清膽紅素的來源)：溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸。膽紅素代謝紊亂（黃疸）黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮17溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。原因：免疫性（異型輸血）、生物性（原蟲感染）、理化性（燒傷、蛇毒）、遺傳性因素（地中海貧血）機制：大量紅細(xì)胞破壞→生成增多﹥肝臟最大處理能力特點：血清非酯型膽紅素↑↑；糞、尿膽素原↑；尿膽紅素（-）；核黃疸。溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)18肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低所致。原因：感染性疾??；乙醇、四氯化碳等；肝硬化、肝癌。機制：①血清酯型膽紅素↑↑：肝細(xì)胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細(xì)膽管破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。②血清非酯型膽紅素↑：肝細(xì)胞受損后攝取、運輸、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝取；肝細(xì)胞受損時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。特點:血清酯型膽紅素↑↑；非酯型膽紅素↑；糞膽素原↓；尿膽素原↑；尿膽紅素（+）肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低19阻塞性黃疸各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,造成血清膽紅素升高所致。原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞機制：膽道內(nèi)壓增高致：①毛細(xì)膽管和細(xì)膽管破裂，膽紅素反流入血；②膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細(xì)胞的竇面質(zhì)膜反流入血。特點：血清酯型膽紅素↑↑；糞膽素原↓；尿膽素原↓；尿膽紅素（+）阻塞性黃疸各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管20檢查項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度↑↑↑-或↑血清中結(jié)合膽紅素濃度-↑↑↑血清膽紅素定性試驗間接陽性雙相陽性直接陽性尿膽紅素定性試驗陰性陽性強陽性尿膽素原含量↑↑或-↓或-糞膽素原含量↑↓↓或-各種黃疸時血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變檢查項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度21黃疸對機體的影響核黃疸：新生兒特別是早產(chǎn)兒，當(dāng)血清非酯型膽紅素濃度過高（閾值為307.8～342μmol/L），可通過血-腦脊液屏障進入腦內(nèi)，并主要沉積于大腦基底神經(jīng)核的細(xì)胞內(nèi)，使其發(fā)生黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。膽汁淤滯與反流對機體的影響：（1）消化系統(tǒng)：損傷肝細(xì)胞影響脂溶性維生素的吸收；凝血功能障礙（2）心血管系統(tǒng)：低血壓（3）其他：腎損害、皮膚搔癢等。黃疸對機體的影響核黃疸：新生兒特別是早產(chǎn)兒，當(dāng)血清非酯型膽紅22膽紅素腦病膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時期由嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障沉積于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核、以及小腦、延腦、大腦皮質(zhì)及脊髓等部位，抑制腦組織對氧的利用，導(dǎo)致腦損傷。本癥是新生兒病理性黃疸最嚴(yán)重的癥狀之一。膽紅素腦病膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時期由嚴(yán)重的高膽紅素23膽紅素腦病膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后2?7天(早產(chǎn)兒多見)，當(dāng)血清當(dāng)紅素迅速增加超過342mmol／L時，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。首相表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失以及呼吸暫停、心動過速等，12?24小時后很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前囟隆起，嘔吐、尖叫或驚厥等，還常伴高熱。膽紅素腦病膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后2?7天(早產(chǎn)兒多見)，24②血漿白蛋白濃度降低；同上例（生后21天）T1WI正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育隱性黃疸：17.63Hu（成人27.膽汁淤滯與反流對機體的影響：大多數(shù)黃疸突然明顯加深?？山宕薍IE所致的基底節(jié)損傷鑒別。★皮質(zhì)先于白質(zhì)足月新生兒（生后21天）CT慢性期DWI上雙側(cè)蒼白球信號改變不明顯或呈低信號。一般認(rèn)為血清膽紅素超過342256μmol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值?！锆d攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；MRI可較好地顯示高膽紅素血癥對基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學(xué)特征。酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝取；膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：★未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過血腦屏障，進入腦細(xì)胞后可使腦細(xì)胞內(nèi)的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞受損。Mirra等發(fā)現(xiàn)血腦屏障的通透性隨血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細(xì)胞表面張力及對腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的毒性作用，使血腦屏障通透性增加。

②血漿白蛋白濃度降低；膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)25膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：★與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復(fù)合體，分子量大，不能通過血腦屏障和細(xì)胞膜，但在新生兒窒息、缺氧、感染、饑餓、早產(chǎn)、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等情況下，血腦屏障可暫時開放，使與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也能進入腦組織，累及較廣泛的部位。當(dāng)血液pH下降時，也可使游離膽紅素透過細(xì)胞膜，進入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞形成膽紅素腦病?！锱c肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素是水溶性的，能通過肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：26膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素：1.酶系統(tǒng)不成熟：肝細(xì)胞不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。2.嚴(yán)重的高膽紅素血癥：較多見，如新生兒溶血病、先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征）、以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結(jié)合膽紅素增高。3.血腦屏障功能較差：未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障而與腦組織結(jié)合，早產(chǎn)兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響血腦屏障柵欄作用的完整性。膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列27膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素：4.酸中毒：新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使血腦屏障開放，使細(xì)胞攝取膽紅素增加。5.血漿白蛋白含量較低：聯(lián)結(jié)未結(jié)合膽紅素的能力有限。6.奪取白蛋白聯(lián)結(jié)使膽紅素游離：外源性有磺胺異惡唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素Ⅱ、消炎痛等；內(nèi)源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時體內(nèi)游離脂肪酸增高等。膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列28膽紅素腦病發(fā)病機制膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個因素有關(guān)，一是脂溶性游離膽紅素濃度超過閾值而自由透過血腦屏障入腦;二是血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的白蛋白-膽紅素復(fù)合物也能通過開放的血腦屏障入腦。這兩個因素在膽紅素入腦的機制中起著互相促進的作用，兩者相互影響、相互關(guān)聯(lián)。同時也受一些其他因素的影響，如血液酸堿度、缺氧、藥物等。(一)游離膽紅素過高(二)血腦屏障開放膽紅素腦病發(fā)病機制膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個29發(fā)病機制(一)游離的未結(jié)合膽紅素過高游離的未結(jié)合膽紅素是指在血中未與白蛋白聯(lián)結(jié)的呈游離狀態(tài)的未結(jié)合膽紅素。在血漿中絕大多數(shù)未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)在白蛋白上，形成無毒性的白蛋白－膽紅素復(fù)合物，保證了膽紅素在血漿中運輸而無毒性表現(xiàn)。只有極少數(shù)以游離形式存在于血漿中，正常情況下游離的未結(jié)合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1％。發(fā)病機制(一)游離的未結(jié)合膽紅素過高30發(fā)病機制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素有：①血清間接膽紅素增高，超過白蛋白的聯(lián)結(jié)能力；②血漿白蛋白濃度降低；③存在與膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結(jié)位點的物質(zhì)，即結(jié)合部位減少；④酸中毒時使白蛋白與膽紅素的聯(lián)結(jié)親和力下降。發(fā)病機制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素有：31發(fā)病機制(二)血腦屏障開放完整的血腦屏障具有屏障柵欄作用，可限制與白蛋白結(jié)合的膽紅素等大分子物質(zhì)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對腦組織有保護作用。當(dāng)在病理情況下，血腦屏障的完整性受到破壞、通透性增高，使血腦屏障開放時，游離的未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障。同時與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也可通過開放的血腦屏障進入腦組織，但有人認(rèn)為后者不會引起腦細(xì)胞損傷。新生兒血腦屏障的通透性較大，特別容易受損，尤其是未成熟兒。腦干和小腦的血腦屏障對膽紅素的通透性大于大腦皮質(zhì)的血腦屏障。發(fā)病機制(二)血腦屏障開放32膽紅素腦病臨床分期臨床分4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)。★警告期表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時12～24小時?！锆d攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。持續(xù)約12～24小時?！锘謴?fù)期大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右?！锖筮z癥期常出現(xiàn)于生后2個月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。膽紅素腦病臨床分期臨床分4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒早期，第33新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊的原發(fā)疾病引起的。新生兒腸道內(nèi)存在β-葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，當(dāng)嬰兒喂養(yǎng)的延遲和一些經(jīng)腸道營養(yǎng)障礙的情況（如腸閉鎖）常導(dǎo)致未結(jié)合型高膽紅素血癥。新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素產(chǎn)生增加（如過量輸血使血紅蛋白增高，溶血病，血腫），膽紅素排泄減少（如早產(chǎn)兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，肝炎，膽道閉鎖）所導(dǎo)致，或兼而有之。新生兒高膽紅素血癥以未結(jié)合型最為多見，過量積累大量未結(jié)合膽紅素可導(dǎo)致核黃疸。新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊34膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。1umol/L-34.男，9月，至今不會坐被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。一、膽紅素的來源及生成過程有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（>171μmol/L），足月兒血清膽紅素>15mg/dl（>256μmol/L）都應(yīng)進行檢查。1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號。MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。各種黃疸時血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。T2WI側(cè)腦室三角區(qū)后上方并可擴展到側(cè)腦室體的側(cè)外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疸無幫助?！镄∧X上蚓部、小腦上、下腳本癥是新生兒病理性黃疸最嚴(yán)重的癥狀之一。嬰兒膽紅素的正常值凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（>171μmol/L），足月兒血清膽紅素>15mg/dl（>256μmol/L）都應(yīng)進行檢查。當(dāng)血清膽紅素為4~5mg/dl（68~86μmol/L）黃疸開始明顯。隨膽紅素濃度的增加，肉眼可見的黃疸從頭向足的方向發(fā)展。嬰兒膽紅素的正常值的范圍：總膽紅素在3.4～17.1mol/L之間；直接膽紅素在0～6.8mol/L之間；間接膽紅素在1.7～10.2mol/L之間。嬰兒膽紅素臨界值的范圍：總膽紅素的臨界值是1.3～1.5mg/dl，若嬰兒超過此數(shù)值即可視為異常。膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。嬰35新生兒膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥是導(dǎo)致膽紅素腦病的最重要因素。高膽紅素血癥是指新生兒血清膽紅素濃度超過205μmol/L或早產(chǎn)兒大于256μmol/L，以間接膽紅素升高為主，是新生兒最常見癥狀，其分辨率約占住院新生兒的30%-50%，位居首位。新生兒膽紅素腦病初期表現(xiàn)為嗜睡、據(jù)奶、尖叫、煩躁和抽搐等癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。部分幸存者可遺留手足徐動癥、眼球運動障礙、聽覺障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，即所謂“核黃疸四聯(lián)癥”。一般認(rèn)為血清膽紅素超過342256μmol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值。新生兒膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥是導(dǎo)致膽紅素腦病的最重要因36正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成始于胚胎第6月。90%的腦髓鞘化發(fā)生在2歲以內(nèi)。髓鞘形成從尾端向頭側(cè)、從背側(cè)至腹側(cè)、從中心至周圍發(fā)展。側(cè)腦室三角區(qū)背側(cè)及上部白質(zhì)直至1530歲才形成髓鞘。評價腦髓鞘形成需用磁共振檢查。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成始于胚胎第6月。37出生至6個月：腦水分含量高，灰、白質(zhì)內(nèi)水分相近；大部分白質(zhì)尚未髓鞘化；在T2WI上皮質(zhì)與白質(zhì)均呈高信號；灰、白質(zhì)分辨欠清晰；此期腦內(nèi)病變主要在T1WI上觀察；未髓鞘化的白質(zhì)T1WI呈低信號T2WI高信號。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育出生至6個月：正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育38正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成的順序：★從尾側(cè)向頭側(cè)，從背側(cè)向腹側(cè)進行★從中央到外周★感覺神經(jīng)束先于運動神經(jīng)束★皮質(zhì)先于白質(zhì)★白質(zhì)的投射神經(jīng)束先于聯(lián)合神經(jīng)束正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成的順序：39中央溝從后向前，從中央到外圍通過腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)從中央溝向周邊擴展髓鞘形成的順序中央溝從后向前，從中央到外圍通過腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)40正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進程的MRI表現(xiàn)：T1WI：高信號正常足月兒出生時：★放射冠中央★大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢★丘腦腹外側(cè)★小腦上蚓部、小腦上、下腳生后4天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進程的MRI表現(xiàn)：生后4天41小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號，并從延髓、橋腦背側(cè)沿內(nèi)側(cè)丘系向頭側(cè)伸展到大腦腳、丘腦腹外側(cè)、內(nèi)囊后支的后部及放射冠中央部。正常足月新生兒（生后4天）小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號，并從延髓、橋腦背側(cè)沿內(nèi)側(cè)丘424月T1WT2W4月T1WT2W432歲左右腦白質(zhì)信號與成人相似6個月至2歲：腦白質(zhì)髓鞘化逐步有序進行；在T2WI上判斷腦的成熟及病變更有利；T1WI對觀察腦的解剖結(jié)構(gòu)以及腦畸形方面較清晰；T2WI觀察到的白質(zhì)成熟晚于T1WI；T2WI側(cè)腦室三角區(qū)后上方并可擴展到側(cè)腦室體的側(cè)外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。2歲左右腦白質(zhì)信號與成人相似6個月至2歲：44正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進展的MRI表現(xiàn)：T1WI：高信號生后5-6個月：胼胝體高信號達到膝部。6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。半卵園中心髓鞘化更明顯。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進展的MRI表現(xiàn)：45慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)。此期腦內(nèi)病變主要在T1WI上觀察；反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）當(dāng)血清膽紅素為4~5mg/dl（68~86μmol/L）黃疸開始明顯。過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)。膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,造成血清膽紅素升高所致。本病預(yù)后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動癥、神經(jīng)性耳聾、智力障礙等。63Hu（成人27.間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。新生兒急性高膽紅素腦病多表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號，邊界清晰。②血漿白蛋白濃度降低；部位：基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之；（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷正常足月新生兒（生后5-6月）慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)46正常8月男嬰MRI表現(xiàn)正常8月男嬰MRI表現(xiàn)47同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)481歲1歲492歲2歲50男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信51同上例：雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶同上例：雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶52正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：Ⅰ期：新生兒100%屬此期?！镏醒氩糠郑旱托盘枴镏虚g、外圍部分：高信號★兩者間信號區(qū)別不大。

※出生時灰白質(zhì)含水量相同，均為90%，中間及外圍部分均高信號1天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：1天53正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：Ⅱ期：>1~6個月者88%屬此期★中央：低信號

★中間：高信號，呈樹枝狀分布★外圍：低信號

※皮層內(nèi)有成熟髓鞘形成，白質(zhì)內(nèi)水分仍高正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：54腦生長發(fā)育—CT所見新生兒腦實質(zhì)CT值較成人偏低。腦灰質(zhì)為31.82.67Hu（成人36.33.6Hu）.腦白質(zhì)為22.82.63Hu（成人27.13.6Hu）.出生時腦實質(zhì)含水量85%,至2歲時為82%，與此同時，腦脂質(zhì)增加，鐵質(zhì)沉著。2歲小兒腦實質(zhì)CT值可作為正常診斷的依據(jù)。腦生長發(fā)育—CT所見新生兒腦實質(zhì)CT值較成人偏低。55正常嬰兒CT表現(xiàn)正常嬰兒CT表現(xiàn)56

足月新生兒（生后21天）CT足月新生兒（生后21天）CT57

同上例（生后21天）T1WI同上例（生后21天）T1WI58孕34周孕36周孕38周不同孕周新生兒腦白質(zhì)信號的差異孕34周孕36周孕38周不同孕周新生兒腦白質(zhì)信號的差異593天8天出生后不同時期新生兒腦白質(zhì)密度的差異3天8天出生后不同時期新生兒腦白質(zhì)密度的差異60膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)新生兒黃疸是臨床上較常見的癥狀，其最大威脅是發(fā)生膽紅素腦病。膽紅素腦病，是由于新生兒期嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沉積在基底神經(jīng)節(jié)、腦干神經(jīng)核，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒變性而引起的腦損害。因為尸檢中發(fā)現(xiàn)下丘神經(jīng)核被黃染，故又稱核黃疸。膽紅素腦病分3個階段：腦組織可逆性損傷、可復(fù)性損傷和不可逆性損傷（即核黃疸）。膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)新生兒黃疸是臨床上較常見的癥狀，其最61膽紅素腦病概述臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。本病預(yù)后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動癥、神經(jīng)性耳聾、智力障礙等。早期診斷、早期干預(yù)可降低膽紅素腦病的致死率和致殘率。膽紅素腦病概述臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃62膽紅素腦病概述由于血中游離膽紅素異常增高，或血腦屏障通透性增高，膽紅素進入腦組織，浸潤沉積于基底節(jié)、小腦、延腦、大腦半球及脊髓前角部位，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒。由于新生兒時期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生理及生化代謝旺盛，耗氧量大，故血清膽紅素超選擇性沉積于蒼白球，并損害神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體功能改變。膽紅素可引起細(xì)胞內(nèi)Ga2+超載，線粒體呼吸功能受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡。膽紅素腦病概述由于血中游離膽紅素異常增高，或血腦屏障通透性增63膽紅素腦病概述目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無公認(rèn)的客觀方法。MRI可早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病，對預(yù)后作出較為客觀的評價。新生兒期核黃疸典型MR表現(xiàn)為T1WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號；后遺癥期核黃疸主要表現(xiàn)為T2WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號；DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疸無幫助。MRI可較好地顯示高膽紅素血癥對基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學(xué)特征。膽紅素腦病概述目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無公認(rèn)的客觀方法。64膽紅素腦病影像學(xué)新生兒急性期檢查，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ高信號，是膽紅素腦病急性期特征性表現(xiàn)，部分可伴有丘腦腹外側(cè)對稱稍高信號。T2WI大部分表現(xiàn)無明顯異常，少數(shù)為稍高信號。DWI上信號無異常改變。膽紅素腦病影像學(xué)新生兒急性期檢查，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI雙側(cè)蒼白65膽紅素腦病影像學(xué)慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)。臨床上大多有腦癱表現(xiàn)，表明該征象為慢性期的特征性表現(xiàn)，常提示預(yù)后不良，因此對預(yù)后判斷有一定臨床意義。慢性期T1WI雙側(cè)蒼白球為等信號或低信號，但臨床表現(xiàn)并無相關(guān)性，表明本病慢性期T1WI改變的臨床意義可能不大。慢性期DWI上雙側(cè)蒼白球信號改變不明顯或呈低信號。膽紅素腦病影像學(xué)慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可66膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號的病理基礎(chǔ)目前尚不明確，推測可能是膠質(zhì)細(xì)胞的飼肥星型細(xì)胞反應(yīng)，膽紅素沉積在神經(jīng)細(xì)胞破壞神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜所致，或是膽紅素本身引起。蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號的發(fā)生與黃疸水平密切相關(guān)，其發(fā)生率隨血清總膽紅素水平（TSB）的升高而升高，研究表明當(dāng)TBS>30mg/dl的病例均可見蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號。有研究表明：T1WI高信號只是一種瞬態(tài)現(xiàn)象，大約在1-3周后消失，與疾病長期預(yù)后無必然聯(lián)系。當(dāng)相同部位在慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI對稱性高信號時，則提示預(yù)后不良。膽紅素腦病影像學(xué)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號的病理基礎(chǔ)目前67膽紅素腦病影像學(xué)DWI上信號無異常改變，可能是膽紅素沉積引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的主要形式為凋亡，而水分子變化較輕，其引發(fā)的水分子運動變化不足以引起DWI信號改變，或變化強度較弱，無法與周圍信號區(qū)分?？山宕薍IE所致的基底節(jié)損傷鑒別。膽紅素腦病影像學(xué)DWI上信號無異常改變，可能是膽紅素沉積引起68正常9d新生兒1A.TWI、1B.TWI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(箭頭)正常8月齡嬰兒2A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈等信號;2B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號。正常腦病MRI正常9d新生兒正常8月齡嬰兒正常腦病MRI69正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病

正常腦部膽紅素腦病膽紅素腦病70T1WIT2WI膽紅素腦病

T1WIT2WI膽紅素腦病71發(fā)病3天3周后復(fù)查膽紅素腦病

發(fā)病3天3周后復(fù)查膽紅素腦病72發(fā)病4天1歲復(fù)查3歲復(fù)查膽紅素腦病T1WIT2WI發(fā)病4天1歲復(fù)查3歲復(fù)查膽紅素腦病T1WIT2WI73發(fā)病3天6個月復(fù)查膽紅素腦病

T1WIT2WIT1WIT2WI發(fā)病3天6個月復(fù)查膽紅素腦病T1WIT2WIT1WIT2W741umol/L-34.當(dāng)血清膽紅素為4~5mg/dl（68~86μmol/L）黃疸開始明顯。1umol/L-34.②血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，③膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素。新生兒血腦屏障的通透性較大，特別容易受損，尤其是未成熟兒。★小腦上蚓部、小腦上、下腳6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn)嬰兒膽紅素的正常值的范圍：總膽紅素在3.膽紅素可以自由雙向通透肝血竇，當(dāng)白蛋白-膽紅素復(fù)合物通過肝竇壁時，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞攝取?！飶闹醒氲酵庵軝C制：①血清酯型膽紅素↑↑：肝細(xì)胞分泌排泄膽紅素障礙；評價腦髓鞘形成需用磁共振檢查。膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個因素有關(guān)，一是脂溶性游離膽紅素濃度超過閾值而自由透過血腦屏障入腦;二是血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的白蛋白-膽紅素復(fù)合物也能通過開放的血腦屏障入腦。足月新生兒HIEMRI表現(xiàn)：圖1A/B1A.8d，重度黃疸，UCB743.7mol/L，T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號，丘腦腹外側(cè)呈對稱性高信號。1B.48d隨訪時雙側(cè)蒼白球仍呈對稱性稍高信號，信號已明顯減弱。1umol/L-34.圖1A/B1A.8d，重度黃疸75圖3A-D病史：UCB356.7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號（A）。下圖：3個月后隨訪雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQT2WI高信號（B），雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI低信號（C），DWI也呈高信號（D）；11個月時因反復(fù)抽搐再次隨訪，所見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQT2WI/DWI高信號消失。

圖3A-D病史：UCB356.7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼76圖3A~D急性膽紅素腦病患兒病例:生后第11天,A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈明顯高信號，邊緣清楚B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈對稱性稍高信號。同一病例4月齡時診斷為手足徐動型腦性癱瘓.T1WI示雙側(cè)蒼白球未見明顯異常信號；T2WI示雙側(cè)蒼白球呈對稱性高信號。圖3A~D急性膽紅素腦病患兒病例:生后第11天,A.77圖2A/B2A.1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號。2B.T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性呈稍低信號圖2A/B2A.1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側(cè)78男，11月，至今不會翻身核黃疸后遺男，11月，至今不會翻身核黃疸后遺79男，9月，至今不會坐核黃疸后遺男，9月，至今不會坐核黃疸后遺80MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價值

膽紅素腦病具有與肝性腦病相似的MRS表現(xiàn)：★急性期：Glx、Glx／Cr顯著升高，而Cho、NAA及乳酸波無明顯變化。與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)?！锊豢赡嫫冢嚎沙霈F(xiàn)NAA濃度降低及Cho的升高，提示預(yù)后不良。MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價值膽紅素腦病具有與肝性腦病相似81正常新生兒急性膽紅素腦病膽紅素腦病不可逆期膽紅素腦病的MRS正常新生兒急性膽紅素腦病膽紅素腦病不可逆期膽紅素腦病的MRS82鑒別診斷主要需與新生兒缺氧缺血性腦病鑒別。對于無基底節(jié)累及的新生兒HIE其與急性膽紅素腦病鑒別不存在困難。這里著重探討有基底節(jié)累及的新生兒HIE與急性膽紅素腦病的MRI鑒別。鑒別診斷主要需與新生兒缺氧缺血性腦病鑒別。對于無基底節(jié)累及的83圖4A,BHIE患兒生后第7天。A.T1WI示腦中央?yún)^(qū)雙側(cè)蒼白球、殼核、背側(cè)丘腦對稱性片狀高信號；B.T2WI上表現(xiàn)無明顯異常

HIE圖4A,BHIE患兒生后第7天。A.T1WI示腦中央?yún)^(qū)84鑒別診斷兩者累及基底節(jié)部位有所差別：HIE可累及蒼白球，但以累及殼核為主。而急性膽紅素腦病以累及蒼白球為主，無殼核累及。病理學(xué)也發(fā)現(xiàn)急性膽紅素腦病中膽紅素最容易沉積在蒼白球、底丘腦，而殼核的受累較少。這種選擇性易損性可能與電生理活動及其本身的內(nèi)在易損性有關(guān)。另外新生兒HIE除了累及基底節(jié)，還可累及腦內(nèi)其他部位，包括皮層、皮層下及深部白質(zhì)，在T1WI呈迂曲狀點狀高信號，彌漫性腦水腫、顱內(nèi)出血等。而急性膽紅素腦病很少出現(xiàn)腦內(nèi)其他部位的異常征象。鑒別診斷兩者累及基底節(jié)部位有所差別：HIE可累及蒼白球，但以85鑒別診斷新生兒急性高膽紅素腦病多表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號，邊界清晰。其病理基礎(chǔ)是游離膽紅素在神經(jīng)細(xì)胞沉積，蒼白球最易受累，引起神經(jīng)元Ca2+內(nèi)流增多，激發(fā)蛋白水解酶活性增強導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，及膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞膜的破壞及星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)。T2WI上表現(xiàn)等信號或稍高信號。HIE患兒蒼白球殼核或背側(cè)丘腦出現(xiàn)T1WI高信號，其病理基礎(chǔ)主要為彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死、出血。HIE患兒蒼白球邊界模糊。在T2WI上表現(xiàn)無明顯異常。鑒別診斷新生兒急性高膽紅素腦病多表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1W86鑒別診斷足月新生兒HIEMRI表現(xiàn)：基底節(jié)和丘腦的改變——重度HIE①基底節(jié)、丘腦T1WI呈不均勻高信號：最常受累部位是豆?fàn)詈耍ㄓ绕涫巧n白球）和丘腦，常兩側(cè)受累；在T2WI上改變不明顯。★神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)：神經(jīng)元死亡、毛細(xì)血管增生、膠質(zhì)細(xì)胞增生和過度髓鞘化，“大理石樣變”（常在6個月后才逐漸能被觀察到）。

鑒別診斷足月新生兒HIEMRI表現(xiàn)：87凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（>171μmol/L），足月兒血清膽紅素>15mg/dl（>256μmol/L）都應(yīng)進行檢查。重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì)，可自由透過細(xì)胞膜進入血液，再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運到肝。由于新生兒時期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生理及生化代謝旺盛，耗氧量大，故血清膽紅素超選擇性沉積于蒼白球，并損害神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體功能改變。原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞★小腦上蚓部、小腦上、下腳有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。嚴(yán)重的高膽紅素血癥：較多見，如新生兒溶血病、先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征）、以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結(jié)合膽紅素增高?！镏醒耄旱托盘栒Ｗ阍滦律鷥耗X髓鞘發(fā)育★兩者間信號區(qū)別不大?！錾鷷r灰白質(zhì)含水量相同，均為90%，中間及外圍部分均高信號1umol/L-34.MRI可早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病，對預(yù)后作出較為客觀的評價。鑒別診斷HIE：基底節(jié)大理石樣變部位：基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之；丘腦：腹外側(cè)病理特征：神經(jīng)元壞死、出血、丟失；膠質(zhì)細(xì)胞增生；過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（88鑒別診斷HIEMRI表現(xiàn)（基底節(jié)大理石樣變）：T1WI：基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)呈不均勻高信號。兩側(cè)常見，嚴(yán)重者整個基底節(jié)、丘腦呈均勻高信號；正常已髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號反而消失，呈相對低信號T2WI：無明顯改變鑒別診斷HIEMRI表現(xiàn)（基底節(jié)大理石樣變）：89雙側(cè)基底節(jié)及丘腦T1WI呈對稱性高信號，內(nèi)囊后肢正常高信號消失正常HIE基底節(jié)、丘腦的改變HIE雙側(cè)基底節(jié)及丘腦T1WI呈對稱性高信號，內(nèi)囊后肢正常高信號消90新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷91（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷92正常膽紅素代謝膽色素：是體內(nèi)鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素等）的主要分解代謝產(chǎn)物，包括膽紅素、膽綠素、膽素原和膽素等。膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。體內(nèi)的膽紅素大部分來自衰老紅細(xì)胞裂解而釋放出的血紅蛋白。有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是肝功能的重要指標(biāo)。正常膽紅素代謝膽色素：是體內(nèi)鐵卟啉化合物（血紅蛋白、肌紅蛋白93膽紅素概述正常血清膽紅素濃度：1～16mol/L(0.1～1mg/dL)4/5為游離膽紅素，其余為結(jié)合膽紅素兩種膽紅素：※游離膽紅素：未與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為游離膽紅素，對重氮試劑呈間接反應(yīng)，故又稱“間接膽紅素”?！Y(jié)合膽紅素：與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素稱為結(jié)合膽紅素，用凡登伯定性試驗呈直接反應(yīng)，故將這種膽紅素稱為“直接膽紅素”。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素。膽紅素概述正常血清膽紅素濃度：1～16mol/L(0.94膽紅素概述間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨噬細(xì)胞吞噬破壞后分解為膽綠素，再還原成膽紅素進入血中，與血漿白蛋白結(jié)合而被轉(zhuǎn)運。間接膽紅素呈黃色，難溶于水，不能由腎臟排出，脂溶性高，易透過生物膜，毒性大。間接膽紅素偏高說明肝細(xì)胞受到損傷，沒有能力加工間接膽紅素，造成肝細(xì)胞性黃疸。直接膽紅素的升高，說明經(jīng)肝細(xì)胞處理和處理后膽紅素從膽道的排泄發(fā)生障礙。膽紅素概述間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。血紅蛋白被單核巨95項目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽紅素血膽紅素直接膽紅素肝膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合未結(jié)合結(jié)合與重氮試劑反應(yīng)慢或間接反應(yīng)迅速直接反應(yīng)水中溶解度小大經(jīng)腎隨尿排出不能能通透細(xì)胞膜對腦的毒性作用大無兩種膽紅素的區(qū)別項目游離膽紅素結(jié)合膽紅素別名間接膽96一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。膽紅素的生成過程包括：①衰老的紅細(xì)胞在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，首先除去珠蛋白而分離出血紅素；②血紅素在單核吞噬細(xì)胞內(nèi)微粒體的血紅素加氧酶的作用下，形成膽綠素，③膽綠素在膽綠素還原酶催化下生成膽紅素。一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、97一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要以膽紅素-白蛋白復(fù)合體的形式存在和運輸。一般說白蛋白與膽紅素的結(jié)合是可逆的。由于膽紅素與白蛋白較緊密地結(jié)合成復(fù)合體，一方面改變了膽紅素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通過各種生物膜的能力，不致有大量游離膽紅素進入組織細(xì)胞而產(chǎn)生毒性作用。一、膽紅素的來源及生成過程膽紅素可進入血液循環(huán)，在血漿內(nèi)主要98一、膽紅素的來源及生成過程一、膽紅素的來源及生成過程99二、膽紅素在血液中的運輸運輸形式：膽紅素－白蛋白復(fù)合體意義：膽紅素在生理pH情況下顯親脂疏水的性質(zhì)，可自由透過細(xì)胞膜進入血液，再與血漿白蛋白結(jié)合成復(fù)合物轉(zhuǎn)運到肝。加強了血漿對膽紅素的運輸限制了膽紅素通過細(xì)胞膜而對組織造成毒害二、膽紅素在血液中的運輸運輸形式：100三、肝對膽紅素的攝取當(dāng)膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，迅速被肝?xì)胞攝取。肝迅速地選擇性地從血漿攝取膽紅素的能力與下述機制有關(guān)。膽紅素可以自由雙向通透肝血竇，當(dāng)白蛋白-膽紅素復(fù)合物通過肝竇壁時，膽紅素與白蛋白解離，只有膽紅素被肝細(xì)胞攝取。肝細(xì)胞對膽紅素有極強的親和力，肝細(xì)胞膜表面有結(jié)合膽紅素的特異受體，利用其對膽紅素的高親和力，從細(xì)胞膜上接受進入胞質(zhì)的膽紅素，并將它運至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。三、肝對膽紅素的攝取當(dāng)膽紅素隨血液運輸?shù)礁魏?，迅速被肝?xì)胞攝101四、肝對膽紅素的酯化肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行。在葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的催化下，膽紅素被轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸膽紅素，膽紅素從極性很低的脂溶性的未結(jié)合膽紅素（游離膽紅素/間接膽紅素）變?yōu)闃O性較強的水溶性結(jié)合物-葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素/直接膽紅素/酯化膽紅素/肝膽紅素），從而不易透過生物膜。這樣既起到解毒作用，又有利于膽紅素從膽道排泄。在肝細(xì)胞內(nèi)，膽紅素通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結(jié)合，主要生成雙葡萄糖醛酸膽紅素。四、肝對膽紅素的酯化肝細(xì)胞對膽紅素的轉(zhuǎn)化在滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上進行。102四、肝對膽紅素的酯化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）酶：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（BGT）產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素四、肝對膽紅素的酯化部位：滑面內(nèi)網(wǎng)質(zhì)103五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過程，有內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體、溶酶體等參與，毛細(xì)膽管膜上也存在一種以載體為中介的轉(zhuǎn)運過程，這一過程必須對抗?jié)舛忍荻取．?dāng)肝細(xì)胞損傷時，可由于結(jié)合型膽紅素的排泄障礙而造成肝細(xì)胞淤滯性黃疸。由于肝細(xì)胞內(nèi)有親和力強的膽紅素載體蛋白及葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，因而不斷地將膽紅素攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化及排泄，保證了血漿中的膽紅素不斷地經(jīng)肝細(xì)胞而被清除。五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素被排泄至毛細(xì)膽管的過程，有內(nèi)質(zhì)104膽紅素代謝紊亂（黃疸）由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低所致。7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號（A）。膽紅素代謝紊亂（黃疸）6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。63Hu（成人27.★兩者間信號區(qū)別不大。★痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；★小腦上蚓部、小腦上、下腳MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價值酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝??；★大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育產(chǎn)物：主要為雙葡萄糖醛酸膽紅素，另有少量單葡萄糖醛酸膽紅素、硫酸膽紅素，統(tǒng)稱為結(jié)合膽紅素持續(xù)約12～24小時。五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞毛細(xì)膽管排泄入膽汁中，再隨膽汁排入腸道。在細(xì)菌β-葡萄糖苷酶的作用下，脫去葡萄糖醛酸基，并逐步還原，生成一類無色的膽素原(中膽素原、膽素原、糞膽素原及尿膽素原)膽素原被氧化成L-尿膽素、糞膽素及D-尿膽素(統(tǒng)稱膽素—黃褐色，為糞便的主要顏色）膽紅素代謝紊亂（黃疸）五、肝對膽紅素的排泄結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞105六、膽素原的腸肝循環(huán)腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可被腸粘膜細(xì)胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分再隨膽汁排入腸道，形成膽素原的腸肝循環(huán)。被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。六、膽素原的腸肝循環(huán)腸道中有少量的膽素原（10%-20%）可106膽紅素代謝紊亂（黃疸）黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮膚、鞏膜、粘膜、大部分組織和內(nèi)臟器官及某些體液的黃染。黃疸分類：高膽紅素血癥：﹥19umol/L隱性黃疸：17.1umol/L-34.4umol/L明顯黃疸：﹥34.4umol/L種類(按血清膽紅素的來源)：溶血性黃疸；肝細(xì)胞性黃疸；阻塞性黃疸。膽紅素代謝紊亂（黃疸）黃疸是由于血清膽紅素濃度增高而引起的皮107溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)胞的攝取轉(zhuǎn)化和排泄能力，造成血清游離膽紅素濃度過高所致。原因：免疫性（異型輸血）、生物性（原蟲感染）、理化性（燒傷、蛇毒）、遺傳性因素（地中海貧血）機制：大量紅細(xì)胞破壞→生成增多﹥肝臟最大處理能力特點：血清非酯型膽紅素↑↑；糞、尿膽素原↑；尿膽紅素（-）；核黃疸。溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞過多，超過肝細(xì)108肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低所致。原因：感染性疾??；乙醇、四氯化碳等；肝硬化、肝癌。機制：①血清酯型膽紅素↑↑：肝細(xì)胞分泌排泄膽紅素障礙；毛細(xì)膽管破裂、阻塞、通透性增高，酯型膽紅素隨膽汁反流入血。②血清非酯型膽紅素↑：肝細(xì)胞受損后攝取、運輸、酯化功能降低；酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝??；肝細(xì)胞受損時，溶酶體將酯型膽紅素分解為非酯型膽紅素。特點:血清酯型膽紅素↑↑；非酯型膽紅素↑；糞膽素原↓；尿膽素原↑；尿膽紅素（+）肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞破壞，其攝取、轉(zhuǎn)化和排泄膽紅素能力降低109阻塞性黃疸各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,造成血清膽紅素升高所致。原因：膽道系統(tǒng)的完全或不完全堵塞機制：膽道內(nèi)壓增高致：①毛細(xì)膽管和細(xì)膽管破裂，膽紅素反流入血；②膽汁排泄障礙，膽紅素從肝細(xì)胞的竇面質(zhì)膜反流入血。特點：血清酯型膽紅素↑↑；糞膽素原↓；尿膽素原↓；尿膽紅素（+）阻塞性黃疸各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管110檢查項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度↑↑↑-或↑血清中結(jié)合膽紅素濃度-↑↑↑血清膽紅素定性試驗間接陽性雙相陽性直接陽性尿膽紅素定性試驗陰性陽性強陽性尿膽素原含量↑↑或-↓或-糞膽素原含量↑↓↓或-各種黃疸時血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變檢查項目溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸血清中游離膽紅素濃度111黃疸對機體的影響核黃疸：新生兒特別是早產(chǎn)兒，當(dāng)血清非酯型膽紅素濃度過高（閾值為307.8～342μmol/L），可通過血-腦脊液屏障進入腦內(nèi)，并主要沉積于大腦基底神經(jīng)核的細(xì)胞內(nèi)，使其發(fā)生黃染、變性、凋亡和壞死，即核黃疸。膽汁淤滯與反流對機體的影響：（1）消化系統(tǒng)：損傷肝細(xì)胞影響脂溶性維生素的吸收；凝血功能障礙（2）心血管系統(tǒng)：低血壓（3）其他：腎損害、皮膚搔癢等。黃疸對機體的影響核黃疸：新生兒特別是早產(chǎn)兒，當(dāng)血清非酯型膽紅112膽紅素腦病膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時期由嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障沉積于基底神經(jīng)核、丘腦、丘腦下核、頂核、腦室核、尾狀核、以及小腦、延腦、大腦皮質(zhì)及脊髓等部位，抑制腦組織對氧的利用，導(dǎo)致腦損傷。本癥是新生兒病理性黃疸最嚴(yán)重的癥狀之一。膽紅素腦病膽紅素腦病又稱核黃癥，是新生兒時期由嚴(yán)重的高膽紅素113膽紅素腦病膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后2?7天(早產(chǎn)兒多見)，當(dāng)血清當(dāng)紅素迅速增加超過342mmol／L時，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。首相表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、吸吮力弱、嗜睡、肌張力減退、擁抱反射減弱或消失以及呼吸暫停、心動過速等，12?24小時后很快出現(xiàn)雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前囟隆起，嘔吐、尖叫或驚厥等，還常伴高熱。膽紅素腦病膽紅素腦病一般發(fā)生在出生后2?7天(早產(chǎn)兒多見)，114②血漿白蛋白濃度降低；同上例（生后21天）T1WI正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育隱性黃疸：17.63Hu（成人27.膽汁淤滯與反流對機體的影響：大多數(shù)黃疸突然明顯加深?？山宕薍IE所致的基底節(jié)損傷鑒別?！锲べ|(zhì)先于白質(zhì)足月新生兒（生后21天）CT慢性期DWI上雙側(cè)蒼白球信號改變不明顯或呈低信號。一般認(rèn)為血清膽紅素超過342256μmol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值。★痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；MRI可較好地顯示高膽紅素血癥對基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學(xué)特征。酯型膽紅素排泄障礙，反饋性抑制BGT活性和肝細(xì)對膽紅素的攝取；膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：★未與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素呈游離狀態(tài)，分子量小，能通過血腦屏障，進入腦細(xì)胞后可使腦細(xì)胞內(nèi)的線粒體氧化磷酸化的偶聯(lián)作用脫節(jié)，即解偶聯(lián)作用。因此腦細(xì)胞的能量產(chǎn)生受到抑制，使腦細(xì)胞受損。Mirra等發(fā)現(xiàn)血腦屏障的通透性隨血清膽紅素增高而增加，膽紅素可能降低細(xì)胞表面張力及對腦毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的毒性作用，使血腦屏障通透性增加。

②血漿白蛋白濃度降低；膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)115膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：★與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素、是脂溶血性的白蛋白復(fù)合體，分子量大，不能通過血腦屏障和細(xì)胞膜，但在新生兒窒息、缺氧、感染、饑餓、早產(chǎn)、脫水、低血糖、酸中毒及高張輸液等情況下，血腦屏障可暫時開放，使與白蛋白聯(lián)結(jié)的未結(jié)合膽紅素也能進入腦組織，累及較廣泛的部位。當(dāng)血液pH下降時，也可使游離膽紅素透過細(xì)胞膜，進入含有豐富磷脂的神經(jīng)細(xì)胞形成膽紅素腦病?！锱c肝細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖醛酸結(jié)合成為結(jié)合膽紅素是水溶性的，能通過肝、腎排泄、不引起膽紅素腦病。膽紅素腦病病因發(fā)病與膽紅素化學(xué)特性有關(guān)：116膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素：1.酶系統(tǒng)不成熟：肝細(xì)胞不能有效地將未結(jié)合膽紅素結(jié)合成結(jié)合膽紅素。2.嚴(yán)重的高膽紅素血癥：較多見，如新生兒溶血病、先天性非溶血性黃疸（克一納氏綜合征）、以及藥物中毒（維生素K3）等，均可使未結(jié)合膽紅素增高。3.血腦屏障功能較差：未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障而與腦組織結(jié)合，早產(chǎn)兒更差，各種感染、窒息缺氧因素可影響血腦屏障柵欄作用的完整性。膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列117膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列因素：4.酸中毒：新生兒患病易發(fā)生酸中毒，可促使血腦屏障開放，使細(xì)胞攝取膽紅素增加。5.血漿白蛋白含量較低：聯(lián)結(jié)未結(jié)合膽紅素的能力有限。6.奪取白蛋白聯(lián)結(jié)使膽紅素游離：外源性有磺胺異惡唑、水楊酸鹽、苯甲酸鈉、新生霉素，先鋒霉素、新型青霉素Ⅱ、消炎痛等；內(nèi)源性有正鐵血紅素、膽酸和饑餓、低血糖或寒冷刺激時體內(nèi)游離脂肪酸增高等。膽紅素腦病病因膽紅素腦病幾乎僅發(fā)生于新生兒時期，主要由于下列118膽紅素腦病發(fā)病機制膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個因素有關(guān)，一是脂溶性游離膽紅素濃度超過閾值而自由透過血腦屏障入腦;二是血腦屏障開放，使已與白蛋白聯(lián)結(jié)的白蛋白-膽紅素復(fù)合物也能通過開放的血腦屏障入腦。這兩個因素在膽紅素入腦的機制中起著互相促進的作用，兩者相互影響、相互關(guān)聯(lián)。同時也受一些其他因素的影響，如血液酸堿度、缺氧、藥物等。(一)游離膽紅素過高(二)血腦屏障開放膽紅素腦病發(fā)病機制膽紅素進入腦組織造成膽紅素腦病,主要與兩個119發(fā)病機制(一)游離的未結(jié)合膽紅素過高游離的未結(jié)合膽紅素是指在血中未與白蛋白聯(lián)結(jié)的呈游離狀態(tài)的未結(jié)合膽紅素。在血漿中絕大多數(shù)未結(jié)合膽紅素聯(lián)結(jié)在白蛋白上，形成無毒性的白蛋白－膽紅素復(fù)合物，保證了膽紅素在血漿中運輸而無毒性表現(xiàn)。只有極少數(shù)以游離形式存在于血漿中，正常情況下游離的未結(jié)合膽紅素濃度少于血清總膽紅素濃度的1％。發(fā)病機制(一)游離的未結(jié)合膽紅素過高120發(fā)病機制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素有：①血清間接膽紅素增高，超過白蛋白的聯(lián)結(jié)能力；②血漿白蛋白濃度降低；③存在與膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結(jié)位點的物質(zhì)，即結(jié)合部位減少；④酸中毒時使白蛋白與膽紅素的聯(lián)結(jié)親和力下降。發(fā)病機制引起游離的未結(jié)合膽紅素增高的因素有：121發(fā)病機制(二)血腦屏障開放完整的血腦屏障具有屏障柵欄作用，可限制與白蛋白結(jié)合的膽紅素等大分子物質(zhì)進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對腦組織有保護作用。當(dāng)在病理情況下，血腦屏障的完整性受到破壞、通透性增高，使血腦屏障開放時，游離的未結(jié)合膽紅素易于通過血腦屏障。同時與白蛋白聯(lián)結(jié)的膽紅素也可通過開放的血腦屏障進入腦組織，但有人認(rèn)為后者不會引起腦細(xì)胞損傷。新生兒血腦屏障的通透性較大，特別容易受損，尤其是未成熟兒。腦干和小腦的血腦屏障對膽紅素的通透性大于大腦皮質(zhì)的血腦屏障。發(fā)病機制(二)血腦屏障開放122膽紅素腦病臨床分期臨床分4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒早期，第4期在新生兒期以后出現(xiàn)?！锞嫫诒憩F(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時12～24小時?！锆d攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。持續(xù)約12～24小時?！锘謴?fù)期大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應(yīng)逐漸恢復(fù)，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右。★后遺癥期常出現(xiàn)于生后2個月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。膽紅素腦病臨床分期臨床分4期，第1～3期出現(xiàn)在新生兒早期，第123新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊的原發(fā)疾病引起的。新生兒腸道內(nèi)存在β-葡萄糖醛酸苷酶，能使結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槲唇Y(jié)合膽紅素，當(dāng)嬰兒喂養(yǎng)的延遲和一些經(jīng)腸道營養(yǎng)障礙的情況（如腸閉鎖）常導(dǎo)致未結(jié)合型高膽紅素血癥。新生兒高膽紅素血癥是由于膽紅素產(chǎn)生增加（如過量輸血使血紅蛋白增高，溶血病，血腫），膽紅素排泄減少（如早產(chǎn)兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，肝炎，膽道閉鎖）所導(dǎo)致，或兼而有之。新生兒高膽紅素血癥以未結(jié)合型最為多見，過量積累大量未結(jié)合膽紅素可導(dǎo)致核黃疸。新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥可以是生理性的，或由特殊124膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。1umol/L-34.男，9月，至今不會坐被吸收的膽素原少量經(jīng)血液循環(huán)入腎隨尿排出，氧化成尿膽素。一、膽紅素的來源及生成過程有毒性，可對大腦和神經(jīng)系統(tǒng)引起不可逆的損害，但也有抗氧化劑功能，可以抑制亞油酸和磷脂的氧化。凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（>171μmol/L），足月兒血清膽紅素>15mg/dl（>256μmol/L）都應(yīng)進行檢查。1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號。MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。各種黃疸時血、尿、糞中某些指標(biāo)的改變臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。T2WI側(cè)腦室三角區(qū)后上方并可擴展到側(cè)腦室體的側(cè)外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疸無幫助?！镄∧X上蚓部、小腦上、下腳本癥是新生兒病理性黃疸最嚴(yán)重的癥狀之一。嬰兒膽紅素的正常值凡新生兒第1日內(nèi)出現(xiàn)黃疸，早產(chǎn)兒血清膽紅素>10mg/dl（>171μmol/L），足月兒血清膽紅素>15mg/dl（>256μmol/L）都應(yīng)進行檢查。當(dāng)血清膽紅素為4~5mg/dl（68~86μmol/L）黃疸開始明顯。隨膽紅素濃度的增加，肉眼可見的黃疸從頭向足的方向發(fā)展。嬰兒膽紅素的正常值的范圍：總膽紅素在3.4～17.1mol/L之間；直接膽紅素在0～6.8mol/L之間；間接膽紅素在1.7～10.2mol/L之間。嬰兒膽紅素臨界值的范圍：總膽紅素的臨界值是1.3～1.5mg/dl，若嬰兒超過此數(shù)值即可視為異常。膽紅素：是膽色素的一種，它是人膽汁中的主要色素，呈橙黃色。嬰125新生兒膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥是導(dǎo)致膽紅素腦病的最重要因素。高膽紅素血癥是指新生兒血清膽紅素濃度超過205μmol/L或早產(chǎn)兒大于256μmol/L，以間接膽紅素升高為主，是新生兒最常見癥狀，其分辨率約占住院新生兒的30%-50%，位居首位。新生兒膽紅素腦病初期表現(xiàn)為嗜睡、據(jù)奶、尖叫、煩躁和抽搐等癥狀，重者可導(dǎo)致死亡。部分幸存者可遺留手足徐動癥、眼球運動障礙、聽覺障礙及牙釉質(zhì)發(fā)育不全，即所謂“核黃疸四聯(lián)癥”。一般認(rèn)為血清膽紅素超過342256μmol/L為發(fā)生膽紅素腦病臨界值。新生兒膽紅素腦病新生兒高膽紅素血癥是導(dǎo)致膽紅素腦病的最重要因126正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成始于胚胎第6月。90%的腦髓鞘化發(fā)生在2歲以內(nèi)。髓鞘形成從尾端向頭側(cè)、從背側(cè)至腹側(cè)、從中心至周圍發(fā)展。側(cè)腦室三角區(qū)背側(cè)及上部白質(zhì)直至1530歲才形成髓鞘。評價腦髓鞘形成需用磁共振檢查。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成始于胚胎第6月。127出生至6個月：腦水分含量高，灰、白質(zhì)內(nèi)水分相近；大部分白質(zhì)尚未髓鞘化；在T2WI上皮質(zhì)與白質(zhì)均呈高信號；灰、白質(zhì)分辨欠清晰；此期腦內(nèi)病變主要在T1WI上觀察；未髓鞘化的白質(zhì)T1WI呈低信號T2WI高信號。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育出生至6個月：正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育128正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成的順序：★從尾側(cè)向頭側(cè)，從背側(cè)向腹側(cè)進行★從中央到外周★感覺神經(jīng)束先于運動神經(jīng)束★皮質(zhì)先于白質(zhì)★白質(zhì)的投射神經(jīng)束先于聯(lián)合神經(jīng)束正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成的順序：129中央溝從后向前，從中央到外圍通過腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)從中央溝向周邊擴展髓鞘形成的順序中央溝從后向前，從中央到外圍通過腦干經(jīng)內(nèi)囊后肢到雙側(cè)半球白質(zhì)130正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進程的MRI表現(xiàn)：T1WI：高信號正常足月兒出生時：★放射冠中央★大腦腳、視束、橋腦、內(nèi)囊后肢★丘腦腹外側(cè)★小腦上蚓部、小腦上、下腳生后4天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進程的MRI表現(xiàn)：生后4天131小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號，并從延髓、橋腦背側(cè)沿內(nèi)側(cè)丘系向頭側(cè)伸展到大腦腳、丘腦腹外側(cè)、內(nèi)囊后支的后部及放射冠中央部。正常足月新生兒（生后4天）小腦上蚓部、上下腳及脊髓為高信號，并從延髓、橋腦背側(cè)沿內(nèi)側(cè)丘1324月T1WT2W4月T1WT2W1332歲左右腦白質(zhì)信號與成人相似6個月至2歲：腦白質(zhì)髓鞘化逐步有序進行；在T2WI上判斷腦的成熟及病變更有利；T1WI對觀察腦的解剖結(jié)構(gòu)以及腦畸形方面較清晰；T2WI觀察到的白質(zhì)成熟晚于T1WI；T2WI側(cè)腦室三角區(qū)后上方并可擴展到側(cè)腦室體的側(cè)外方，于10歲前兒童均可見到持續(xù)高信號，有些人至20歲稱之為終末區(qū)域。2歲左右腦白質(zhì)信號與成人相似6個月至2歲：134正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進展的MRI表現(xiàn)：T1WI：高信號生后5-6個月：胼胝體高信號達到膝部。6個月時枕、頂葉出現(xiàn)高信號，并向額葉伸展。半卵園中心髓鞘化更明顯。正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育髓鞘形成進展的MRI表現(xiàn)：135慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘有關(guān)。此期腦內(nèi)病變主要在T1WI上觀察；反應(yīng)：結(jié)合反應(yīng)（主要為結(jié)合物為UDP葡萄糖醛酸，UDPGA）當(dāng)血清膽紅素為4~5mg/dl（68~86μmol/L）黃疸開始明顯。過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)。膽紅素主要來源于衰老紅細(xì)胞的破壞、降解，約占人體膽紅素總量的80%。各種原因引起的膽汁排泄通道受阻，使膽小管和毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增大破裂，致使結(jié)合膽紅素逆流入血,造成血清膽紅素升高所致。本病預(yù)后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動癥、神經(jīng)性耳聾、智力障礙等。63Hu（成人27.間接膽紅素即未經(jīng)肝臟處理的膽紅素。新生兒急性高膽紅素腦病多表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號，邊界清晰。②血漿白蛋白濃度降低；部位：基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之；（優(yōu)選）新生兒膽紅素腦病影像學(xué)診斷正常足月新生兒（生后5-6月）慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)136正常8月男嬰MRI表現(xiàn)正常8月男嬰MRI表現(xiàn)137同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)同上例：正常8月男嬰MRI表現(xiàn)1381歲1歲1392歲2歲140男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶男，2歲，1年來抽搐2-5次雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信141同上例：雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶同上例：雙側(cè)腦室三角區(qū)周圍片狀稍長T2信號終末帶142正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：Ⅰ期：新生兒100%屬此期?！镏醒氩糠郑旱托盘枴镏虚g、外圍部分：高信號★兩者間信號區(qū)別不大。

※出生時灰白質(zhì)含水量相同，均為90%，中間及外圍部分均高信號1天正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：1天143正常足月新生兒腦髓鞘發(fā)育灰白質(zhì)分辨的分期：Ⅱ期：>1~6個月者88%屬此期★中央：低信號

★中間：高信號，呈樹枝狀分布