糖尿病的診斷與治療

十堰市人民醫(yī)院白浪分院秦鐵軍

糖尿病的診斷與治療糖尿病—以胰島素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖為特征的一組代謝性疾病糖尿病—以胰島素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖為糖尿病特點多種病因引起胰島素分泌或/和作用的缺陷以慢性高血糖為特征的代謝紊亂碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝異常急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性昏迷慢性并發(fā)癥：多系統(tǒng)損害糖尿病特點多種病因引起糖尿病分類一、1型糖尿病(?細胞破壞，胰島素絕對不足）

1、免疫介導(dǎo)2、特發(fā)性二、2型糖尿病

1、胰島素抵抗為主，伴相對胰島素不足

2、胰島素分泌不足為主，伴胰島素抵抗三、特殊類型糖尿病四、妊娠糖尿?。℅DM）（包括IGT）糖尿病分類一、1型糖尿病(?細胞破壞，胰島素絕對不足）糖尿病病因病因不明遺傳缺陷環(huán)境因素糖尿病病因病因不明糖尿病的病因

伴有糖尿病的遺傳綜合征

B細胞遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常見免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病內(nèi)分泌腺病胰外分泌病藥物遺傳因素感染

環(huán)境因素

糖尿病的病因伴有糖尿病的遺傳綜合征

環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙引起引起糖尿病的藥物肥胖遺傳因素遺傳因素

未知未知

環(huán)境因素妊娠內(nèi)分泌疾病引起糖尿病的藥物

宮內(nèi)營養(yǎng)不良胰島素抵抗(肌肉和肝臟)B--細胞功能缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量減退2-DMB--細胞功能減退淀粉樣沉淀宮內(nèi)營養(yǎng)不良2型糖尿病病因

脂質(zhì)的毒性作用

脂質(zhì)的毒性作用環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙引起引起糖尿病的藥物肥胖1型糖尿病的自然病程遺傳學(xué)易感性啟動自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常(細胞凋亡和壞死)進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞1型糖尿病的自然病程遺傳學(xué)易感性b-cellmass100%病程1型糖尿病的自然病程免疫學(xué)異常啟動自身免疫遺傳學(xué)易感性進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞IGTIFG環(huán)境因素b-cellmass100%病程1型糖尿病的自然病程免2型糖尿病的自然病程遺傳易感性胰島素抵抗高胰島素血癥糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病2型糖尿病的自然病程遺傳易感性2型糖尿病的自然進程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細胞功能7.0mmol/L/l糖尿病發(fā)病時間2型糖尿病的自然進程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗

在2型糖尿病發(fā)病機制的作用胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗

在2型糖尿病發(fā)病機制的作用2型糖尿病的自然病程遺傳易感性胰島素抵抗B細胞功能受損B細胞代償胰島素分泌失代償胰島素分泌胰島素抵抗糖耐量減低臨床糖尿病2型糖尿病的自然病程遺傳易感性糖尿病的診斷與治療ok課件1型、2型糖尿病發(fā)病機制的差別1型糖尿病B細胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病胰島素抵抗，胰島素分泌不能代償升高，導(dǎo)致胰島素相對缺乏1型、2型糖尿病發(fā)病機制的差別1型糖尿病PancreasLiverMuscle肝糖產(chǎn)生過多β-細胞分泌缺陷葡萄糖攝取減少高血糖糖尿病的病理生理學(xué)改變PancreasLiverMuscle肝糖產(chǎn)生過多β-細胞分糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群(“三多一少”）多尿、多飲、多食和體重減輕并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖無癥狀，圍手術(shù)期、健康檢查時發(fā)現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群(“三多一少”）急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱高滲性昏迷）3.低血糖昏迷4.感染：細菌、真菌、病毒、結(jié)核

急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥

（大血管病變）冠心病缺血性或出血性腦血管病腎動脈硬化肢體動脈硬化慢性并發(fā)癥

（大血管病變）慢性并發(fā)癥

（微血管病變）糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病慢性并發(fā)癥

（微血管病變）其他并發(fā)癥神經(jīng)病變眼部病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變糖尿病足其他并發(fā)癥神經(jīng)病變糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件實驗室檢查尿糖血葡萄糖（血糖）測定葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白血漿胰島素和C-肽血脂實驗室檢查尿糖糖尿病診斷標準正常血糖：

空腹血漿葡萄糖（FPG）＜5.6mmol／L

OGTT中2小時血漿葡萄糖＜7.8mmol／L空腹血糖過高（IFG）：

5.6～6.9mmol／L糖耐量減低（IGT）（OGTT2h）：

7.8～11.0mmol／L糖尿病診斷標準正常血糖：糖尿病診斷標準

糖尿病(兩次確定)：空腹血漿葡萄糖（FPG）

≥

7.0mmol／LOGTT中2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol／L隨機血糖≥11.1mmol／L糖尿病診斷標準糖尿病(兩次確定)：診斷標準糖尿病癥狀：煩渴、多尿、不明體重下降，任何一次血糖達上述標準無糖尿病癥狀：任何兩次血糖達上述標準診斷標準空腹血糖與OGTT2小時血糖3.54.55.56.57.58.53468101214OGTT2小時血糖糖尿病IFG+IGT正常血糖IGTIFG(mmol/L)(mM)11.17.8空腹血糖空腹血糖與OGTT2小時血糖3.54.55.56.57.1型、2型糖尿病的鑒別診斷1型、2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，1型糖尿病好發(fā)于青少年。1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向，2型患者在一定誘因作用下也可發(fā)生。1型糖尿病B細胞功能明顯衰竭。1型糖尿病依賴外源性胰島素生存免疫介導(dǎo)1型糖尿病的標志是自身抗體陽性1型、2型糖尿病的鑒別診斷1型、2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病診斷線索煩渴，多飲，多尿，多食，消瘦等癥狀從糖尿病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)糖尿病原因不明的嘔吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤癰、真菌性陰道炎、結(jié)核??；血脂異常、高血壓、冠心病、腦血管意外、腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽等高危人群：老年人、肥胖者、分娩過巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史等40歲以上健康體檢或住院應(yīng)常規(guī)排除糖尿病糖尿病診斷線索煩渴，多飲，多尿，多食，消瘦等癥狀糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件治療目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀防止或延緩井發(fā)癥維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力(保障兒童生長發(fā)育)改善生活質(zhì)量延長壽命，降低病死率。治療目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀糖尿病治療糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療自我血糖監(jiān)測糖尿病治療糖尿病教育血糖控制目標（亞太地區(qū)2002第三版）血糖(mmol/L)HbA1c(%)

空腹：

4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5

理想尚可差（ADA2003年）餐前：<6.1

5.0–7.2<5.0或>8.3

睡前：<6.76.1–8.3<6.1或>10.0

<6.0

<7.0

>8.0血糖(mmol/L)HbA1c(%)正常目標調(diào)整治療方案血糖控制目標（亞太地區(qū)2002第三版）血糖(mmol/L老年人治療目標(亞太2002年)控制高血糖，避免低血糖空腹血糖<7.8mM餐后2小時血糖<11.1mM老年人治療目標(亞太2002年)控制高血糖，避免低血糖糖尿病的飲食治療目標進平衡的飲食有規(guī)律的飲食達到和保持理想的體重為健康和成長提供充足的營養(yǎng)糖尿病的飲食治療目標進平衡的飲食飲食中的合理熱量休息者： 25-30千卡/公斤/日輕度體力勞動者：30-35千卡/公斤/日中度體力勞動者：35-40千卡/公斤/日重度體力勞動者：40千卡/公斤/日兒童、孕婦、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情減少飲食中的合理熱量休息者： 25-30千卡/公斤/日WHO推薦的飲食熱量配置碳水化合物：占熱量的50%-60%，約250-300克/天脂肪：約為總熱量的30%，飽和脂肪酸<10%,不飽和脂肪酸10%,多不飽和脂肪酸10%，膽固醇<300mg/天蛋白質(zhì)：占總熱量的10-20%（15%）鹽：小于6克/天；又高血壓和糖尿病患者則小于3克/天WHO推薦的飲食熱量配置碳水化合物：占熱量的50%-60%餐次分配定時定量： 早 中 晚

1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5易出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)積極調(diào)整降糖藥 劑量，適當加餐每餐營養(yǎng)素要均勻搭配餐次分配定時定量： 早 中 晚糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的運動治療益處減輕體重改善脂類代謝增強體質(zhì)降低胰島素抵抗改進心血管功能糖尿病的運動治療益處減輕體重體育運動的原則1型糖尿病促進葡萄糖的攝取和代謝2型糖尿病減輕體重，改善胰島素敏感性適量、循序漸進和長期堅持體育運動的原則1型糖尿病降血糖藥物分類①促胰島素分泌

磺脲類、非磺脲類②促胰島素外周作用

雙胍類噻唑烷二酮衍生物③延緩葡萄糖吸收

α-葡萄糖苷酶抑制劑④替代治療胰島素、胰島素類似物、糖尿病的診斷與治療ok課件各類口服降糖藥的作用部位磺脲類↑列奈類↑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖吸收↓葡萄糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑↓二甲雙胍↓胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位磺脲類↑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖吸收研發(fā)中的新降糖藥GLP-1類似物，Exendin-4，DPP-Ⅳ抑制劑PPAR雙靶點(、)制劑研發(fā)中的新降糖藥研發(fā)中的口服降糖藥的作用部位PPARα/γagonist研發(fā)中的口服降糖藥的作用部位PPARα/γagonist各種口服降糖藥效果比較藥物

HbA1c空腹血糖（%）（mmol/L）磺脲類、列奈類?1.5~2.0?3.3-3.9雙胍類?1.5~2.0?3.3-3.9糖苷酶抑制劑?0.7~1.0?1.1-1.67胰島素增敏劑?1.0~1.2?1.9-2.2各種口服降糖藥效果比較藥物糖尿病藥物治療1型糖尿?。阂葝u素

+雙胍類藥物？？2型糖尿病口服降糖藥胰島素糖尿病藥物治療1型糖尿病：2型糖尿病治療的4個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥單一口服藥治療口服藥聯(lián)合治療胰島素補充治療胰島素替代治療2型糖尿病治療的4個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin單藥治療可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療不足以控制

開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.對口服降糖藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無嚴重低血糖

使用口服降糖藥的注意要點

（1）個體化

（2）隨機性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服降糖藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病磺脲類藥物誘導(dǎo)胰島素分泌電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+胰島素釋放胰腺b細胞膜去極化k+Kir6.2SUR1磺脲類降糖藥阻斷KATP通道SU磺脲類降糖藥直接

阻斷KATP通道磺脲類藥物誘導(dǎo)胰島素分泌電壓依賴的Ca2+胰島素釋放胰腺b磺脲類受體通道亞單位SUR1Kir6.2磺脲類受體通道亞單位SUR1Kir6.2促胰島素分泌劑--列奈類類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈

可能促進胰島素第一時相的分泌單獨或與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合使用進一步得到重視促胰島素分泌劑--列奈類類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈進一步得瑞格列奈在細胞上的結(jié)合位點瑞格列奈在細胞上的結(jié)合位點二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主降低空腹及餐后作用皆效果顯著不刺激胰島素分泌，具有降體重作用肥胖患者首選，也可用于非肥胖患者對血脂譜具有利影響，心血管保護作用單用不引起低血糖二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主雙胍類藥物二甲雙胍肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物腎功能不全(血肌酐>150mg/dl)應(yīng)停藥休克或大手術(shù)過程中禁用肝功能異常飯中或飯后服用以避免胃腸道不適注意事項雙胍類藥物二甲雙胍肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物腎功能不噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）羅格列酮、匹格列酮通過激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARγ調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強或抑制)，而提高胰島素敏感性(主要肌、脂組織，次要肝臟)降低空腹及餐后血糖降低血胰島素、C肽、胰島素原改善血脂譜，明顯降血游離脂酸作用明顯改善心血管疾病危險因子進一步得到重視噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）羅格列酮、匹格列酮通過激活核轉(zhuǎn)錄噻唑烷二酮類的作用機制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACID噻唑烷二酮類的作用機制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基噻唑烷二酮類藥物

注意事項:無胰島素存在時,不具備降糖作用不增加胰島素生成，單用不引起低血糖與其他降糖藥合用可進一步改善血糖控制活動性肝病及轉(zhuǎn)氨酶增高者禁用可能體重增加和體液潴留噻唑烷二酮類藥物注意事項:

TZD與二甲雙胍的區(qū)別二甲雙胍：主要抑制肝糖異生及肝糖輸出噻唑烷二酮類：主要提高胰島素對肌、脂肪組織的敏感性此二類藥聯(lián)合應(yīng)用明顯強于單用其中一類TZD與二甲雙胍的區(qū)別二甲雙胍：主要抑制肝糖異生及肝抑制小腸-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促進胰島素分泌

a-糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷酶活性a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑種類:阿卡波糖(拜唐蘋)

米格列醇伏格列波糖(倍欣)

注意事項:進食服藥，不進食不服藥從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用或與其他降糖藥合用單用不引起低血糖a-糖苷酶抑制劑種類:阿卡波糖(拜唐蘋)注口服藥物治療的一般原則小劑量開始，逐漸加量根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量(4-8W)不同類藥物聯(lián)合可提高療效避免同一類藥物合用盡量避免低血糖

FBG>13.9，或隨機血糖>22.2mmol/L時，效果欠佳口服藥物治療的一般原則小劑量開始，逐漸加量使用方法促胰島素分泌劑治療保留一定B細胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。促胰島素外周作用的藥物適合治療胰島素抵抗為主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。延緩葡萄糖吸收的藥物治療餐后高血糖，餐時服用。使用方法促胰島素分泌劑治療保留一定B細胞功能的糖尿病患者，降肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加雙胍類、噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、列奈類加用或改用胰島素失敗失敗*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療失敗肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食加雙胍類、噻唑烷二酮類非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或列奈類(磺脲類/列奈類)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用噻唑烷二酮類)加用或改用胰島素失敗失敗失敗對于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用噻唑烷二酮類*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食加磺脲類、雙胍類、α-糖苷聯(lián)合口服降藥的理論依據(jù)單一降糖藥物只有一定的最大降糖療效單一降糖藥物存在繼發(fā)性失效：磺脲類、二甲雙胍類每年約10%

2型糖尿病存在多個發(fā)病機制：胰島素抵抗和胰島素缺乏各種降糖藥物作用互補聯(lián)合口服降藥的理論依據(jù)單一降糖藥物只有一定的最大降糖療效口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的改善糖代謝，維持長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的改善糖代謝，維持長期良好的血糖控制聯(lián)合方案

磺脲類雙胍類列奈類

噻唑烷二酮衍生物α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合方案

聯(lián)合藥物增加的療效

GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲類+二甲雙胍?1.5-2.0?3.3-4.4磺脲類+噻唑烷二酮類?0.5-1.5?1.7-2.8磺脲類+α-糖苷酶抑制劑?1.0-1.5?1.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類?0.6-0.8?1.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑?0.5?0.8-1.1二甲雙胍+格列奈類?1.0-1.5?2.2-4.4美國FDA批準的聯(lián)合口服降糖藥的治療療效聯(lián)合藥物固定劑量的復(fù)合新劑型美國食品和藥物管理局（FDA）批準格列本脲/二甲雙胍（Glucovance）二甲雙胍/格列吡嗪（Metaglip）羅格列酮/二甲雙胍（Avandamet）。固定劑量的復(fù)合新劑型美國食品和藥物管理局（FDA）批準理性治療策略

根據(jù)2型糖尿病的自然病程采取相應(yīng)合理的治療方案。理性治療策略糖尿病的診斷與治療ok課件胰島素的類型按起效作用快慢和維持作用時間速（短）效:

中效:

長（慢）效按來源動物胰島素（豬，牛）人工基因合成人胰島素胰島素的類型按起效作用快慢和維持作用時間胰島素制劑分類短效（速效）：皮下注射30分鐘起效，2－4小時達峰，持續(xù)6－8小時。唯一能靜脈注射的胰島素中效：混懸液，皮下注射1－3小時起效，6－12小時達峰，持續(xù)18－26小時。供皮下注射。長效：混懸液，皮下注射3－4小時起效，14－24小時達峰，持續(xù)28－36小時。供皮下注射。

預(yù)混制劑：按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80)

胰島素制劑分類短效（速效）：皮下注射30分鐘起效，2－4小時胰島素類似物--

根據(jù)需要，用DNA重組技術(shù)，合成不同的氨基酸序列和特性的胰島素類似物制劑：快速起效胰島素類似物：皮下注射15分鐘起效，30－60分鐘達峰

InsulinAspart-----Asp(B28)-Insulin賴脯胰島素（Lyspro,Lispro）-----B28Lys， B29Pro2.超長效胰島素類似物

吸收緩慢，持續(xù)24小時，無明顯高峰甘精胰島素（Glargin）------A21門冬氨酸變 為甘氨酸,B31、B32變?yōu)榫彼嵋葝u素類似物--根據(jù)需要，用DNA重組技術(shù)，合成不同的氨胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的結(jié)構(gòu)各種胰島素類似物的結(jié)構(gòu)改變各種胰島素類似物的結(jié)構(gòu)改變ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TMThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal

諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細血管壁皮下組織常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart峰值時間=800246810121416182022241/224814101/2212短效胰島素預(yù)混胰島素中效胰島素胰島素作用時間示意圖02468正常胰島素分泌曲線8006am胰島素分泌速率(pmol/min)時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988正常胰島素分泌曲線8006am胰島素分泌速率(4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)理想的胰島素給藥方式8:0012:008:00Time4:0025507516:0020:0024:004:0按需要選擇胰島素制劑短效：主要控制當餐飯后的血糖中效：控制兩餐飯后的血糖，以第二餐為主長效：無明顯的作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平的胰島素按需要選擇胰島素制劑短效：主要控制當餐飯后的血糖胰島素適應(yīng)癥1、1型糖尿病。2、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。3、合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外。4、因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期。5、妊娠和分娩。6、2型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。7、全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。胰島素適應(yīng)癥1、1型糖尿病。常用胰島素治療方案示例一上午下午夜間

早餐午餐晚餐睡前(12:00)早餐Glargine速效速效速效常用胰島素治療方案示例一上午下午胰島素治療方案二早餐午餐晚餐睡前（11：00）早餐

上午下午夜間胰島素治療方案二早餐午餐早、晚餐前30分鐘注射，初始用量建議：0.2-0.5單位/公斤體重/天,BMI<25kg/m20.4-0.8單位/公斤體重/天,BMI>25kg/m22次中效預(yù)混胰島素治療方案示意圖常用胰島素治療方案示例三早、晚餐前30分鐘注射，2次中效預(yù)混胰島素治療方案示意圖常用胰島素治療方案示例四上午下午夜間

早餐午餐晚餐睡前(12:00)午餐NPHNPH速效速效常用胰島素治療方案示例四上午下午不良反應(yīng)：1、低血糖2、過敏反應(yīng)（人胰島素少見）3、胰島素抗體生成（人胰島素少見）4、注射部位脂肪營養(yǎng)不良5、水腫6、視朦不良反應(yīng)：2型糖尿病控制目標（亞太地區(qū)）血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)

空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5<130/80>130/80–≥140/90<140/90

男性：<25

<27≥27女性：<24

<26≥26<4.5≥4.5≥6.0>1.11.1–0.9<0.9

<1.5<2.2≥2.2<2.52.5–4.0>4.0理想尚可差2型糖尿病控制目標（亞太地區(qū)）血糖(mmol/L)空2型糖尿病控制目標（ADA）血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)

餐前：

<6.15.0–7.2<5.0或>8.3

睡前：<6.76.1–8.3<6.1或>10.0<6.0<7.0>8.0<130/80男性：女性：

>1.15(Men)or>1.40(Women)

<1.7<2.6正常目標修改治療2型糖尿病控制目標（ADA）血糖(mmol/L)餐前：謝謝謝謝糖尿病酮癥酸中毒（DKA）誘因：感染、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因糖尿病酮癥酸中毒（DKA）誘因：誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因

新診斷1型糖尿病感染原因未知其它原因治療錯誤心肌梗塞誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因新診斷1型糖尿病感染原因未知其它病理生理酸中毒：乙酰乙酸、－羥丁酸引起酮體：乙酰乙酸、－羥丁酸和丙酮嚴重失水：進一步升高的血糖加重滲透性利尿大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分蛋白質(zhì)和脂肪分解加速，大量酸性代謝產(chǎn)物排出，厭食、惡心、嘔吐使水分入量減少。病理生理酸中毒：乙酰乙酸、－羥丁酸引起電解質(zhì)平衡紊亂：鈉、鉀、氯丟失。但失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱?。周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙：嚴重失水，血容量減少，加以酸中毒引起的微循環(huán)障礙。中樞神經(jīng)功能障礙：糖尿病的診斷與治療ok課件臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加?。憾嗄?、煩渴多飲和乏力消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛。嚴重失水。呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）頭痛、嗜睡、煩躁臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀加?。憾嗄?、煩渴多飲和乏力診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：昏迷、酸中毒、失水、休克。（原因不明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多）尿糖、尿酮體強陽性。血糖、血酮體升高。CO2結(jié)合力降低，pH<7.35。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：昏迷、酸中毒、失水、休克。治療輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體）胰島素治療：小劑量（0.1U/公斤體重/小時）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：重視補鉀，慎補堿。處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥治療輸液：多少？速度？種類？（先快后慢，先鹽后糖，先晶體后補液先快后慢開始2小時內(nèi)輸入1000～2000ml第2至第6小時約輸入1000～2000ml總量：4000～5000ml左右先鹽后糖血糖<13.9mmol/L，改生理鹽水為5%葡萄糖先晶體后膠體必要時，輸入白蛋白或血漿。補液先快后慢胰島素的使用首次負荷劑量：靜脈注射普通胰島素10～20U小劑量（0.1U/公斤體重/小時）血糖下降速度一般為每小時約降低3.9～6.lmmol/L如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。每2小時觀察血糖，電解質(zhì)等情況。胰島素的使用首次負荷劑量：靜脈注射普通胰島素10～20U補鉀（血鉀3.0-5.0mml/L）如治療前血鉀水平已低于正常開始治療時即應(yīng)補鉀，頭2～4小時通過靜脈輸液每小時補氯化鉀1.0～1.5g。如治療前血鉀水平正常尿量>40ml/小時:補鉀尿量<30ml/小時：暫時不補如治療前血鉀水平高于正常暫時不補，短時內(nèi)復(fù)查補鉀（血鉀3.0-5.0mml/L）如治療前血鉀水平已低于正處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥休克嚴重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫胃腸道表現(xiàn)處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥休克糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療

十堰市人民醫(yī)院白浪分院秦鐵軍

糖尿病的診斷與治療糖尿病—以胰島素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖為特征的一組代謝性疾病糖尿病—以胰島素分泌、作用或二者均有缺陷所致的以高血糖為糖尿病特點多種病因引起胰島素分泌或/和作用的缺陷以慢性高血糖為特征的代謝紊亂碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)代謝異常急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性昏迷慢性并發(fā)癥：多系統(tǒng)損害糖尿病特點多種病因引起糖尿病分類一、1型糖尿病(?細胞破壞，胰島素絕對不足）

1、免疫介導(dǎo)2、特發(fā)性二、2型糖尿病

1、胰島素抵抗為主，伴相對胰島素不足

2、胰島素分泌不足為主，伴胰島素抵抗三、特殊類型糖尿病四、妊娠糖尿?。℅DM）（包括IGT）糖尿病分類一、1型糖尿病(?細胞破壞，胰島素絕對不足）糖尿病病因病因不明遺傳缺陷環(huán)境因素糖尿病病因病因不明糖尿病的病因

伴有糖尿病的遺傳綜合征

B細胞遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷

2型糖尿病

1型糖尿病非常見免疫中介型糖尿病妊娠糖尿病內(nèi)分泌腺病胰外分泌病藥物遺傳因素感染

環(huán)境因素

糖尿病的病因伴有糖尿病的遺傳綜合征

環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙引起引起糖尿病的藥物肥胖遺傳因素遺傳因素

未知未知

環(huán)境因素妊娠內(nèi)分泌疾病引起糖尿病的藥物

宮內(nèi)營養(yǎng)不良胰島素抵抗(肌肉和肝臟)B--細胞功能缺陷葡萄糖毒性高血糖糖耐量減退2-DMB--細胞功能減退淀粉樣沉淀宮內(nèi)營養(yǎng)不良2型糖尿病病因

脂質(zhì)的毒性作用

脂質(zhì)的毒性作用環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙引起引起糖尿病的藥物肥胖1型糖尿病的自然病程遺傳學(xué)易感性啟動自身免疫反應(yīng)免疫學(xué)異常(細胞凋亡和壞死)進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞1型糖尿病的自然病程遺傳學(xué)易感性b-cellmass100%病程1型糖尿病的自然病程免疫學(xué)異常啟動自身免疫遺傳學(xué)易感性進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞IGTIFG環(huán)境因素b-cellmass100%病程1型糖尿病的自然病程免2型糖尿病的自然病程遺傳易感性胰島素抵抗高胰島素血癥糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病2型糖尿病的自然病程遺傳易感性2型糖尿病的自然進程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細胞功能7.0mmol/L/l糖尿病發(fā)病時間2型糖尿病的自然進程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗

在2型糖尿病發(fā)病機制的作用胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗

在2型糖尿病發(fā)病機制的作用2型糖尿病的自然病程遺傳易感性胰島素抵抗B細胞功能受損B細胞代償胰島素分泌失代償胰島素分泌胰島素抵抗糖耐量減低臨床糖尿病2型糖尿病的自然病程遺傳易感性糖尿病的診斷與治療ok課件1型、2型糖尿病發(fā)病機制的差別1型糖尿病B細胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏2型糖尿病胰島素抵抗，胰島素分泌不能代償升高，導(dǎo)致胰島素相對缺乏1型、2型糖尿病發(fā)病機制的差別1型糖尿病PancreasLiverMuscle肝糖產(chǎn)生過多β-細胞分泌缺陷葡萄糖攝取減少高血糖糖尿病的病理生理學(xué)改變PancreasLiverMuscle肝糖產(chǎn)生過多β-細胞分糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群(“三多一少”）多尿、多飲、多食和體重減輕并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病反應(yīng)性低血糖無癥狀，圍手術(shù)期、健康檢查時發(fā)現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群(“三多一少”）急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱高滲性昏迷）3.低血糖昏迷4.感染：細菌、真菌、病毒、結(jié)核

急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒慢性并發(fā)癥

（大血管病變）冠心病缺血性或出血性腦血管病腎動脈硬化肢體動脈硬化慢性并發(fā)癥

（大血管病變）慢性并發(fā)癥

（微血管病變）糖尿病腎病糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病心肌病慢性并發(fā)癥

（微血管病變）其他并發(fā)癥神經(jīng)病變眼部病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變糖尿病足其他并發(fā)癥神經(jīng)病變糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件實驗室檢查尿糖血葡萄糖（血糖）測定葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白血漿胰島素和C-肽血脂實驗室檢查尿糖糖尿病診斷標準正常血糖：

空腹血漿葡萄糖（FPG）＜5.6mmol／L

OGTT中2小時血漿葡萄糖＜7.8mmol／L空腹血糖過高（IFG）：

5.6～6.9mmol／L糖耐量減低（IGT）（OGTT2h）：

7.8～11.0mmol／L糖尿病診斷標準正常血糖：糖尿病診斷標準

糖尿病(兩次確定)：空腹血漿葡萄糖（FPG）

≥

7.0mmol／LOGTT中2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol／L隨機血糖≥11.1mmol／L糖尿病診斷標準糖尿病(兩次確定)：診斷標準糖尿病癥狀：煩渴、多尿、不明體重下降，任何一次血糖達上述標準無糖尿病癥狀：任何兩次血糖達上述標準診斷標準空腹血糖與OGTT2小時血糖3.54.55.56.57.58.53468101214OGTT2小時血糖糖尿病IFG+IGT正常血糖IGTIFG(mmol/L)(mM)11.17.8空腹血糖空腹血糖與OGTT2小時血糖3.54.55.56.57.1型、2型糖尿病的鑒別診斷1型、2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡，1型糖尿病好發(fā)于青少年。1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向，2型患者在一定誘因作用下也可發(fā)生。1型糖尿病B細胞功能明顯衰竭。1型糖尿病依賴外源性胰島素生存免疫介導(dǎo)1型糖尿病的標志是自身抗體陽性1型、2型糖尿病的鑒別診斷1型、2型糖尿病可發(fā)生在任何年齡糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病診斷線索煩渴，多飲，多尿，多食，消瘦等癥狀從糖尿病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)糖尿病原因不明的嘔吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤癰、真菌性陰道炎、結(jié)核??；血脂異常、高血壓、冠心病、腦血管意外、腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽等高危人群：老年人、肥胖者、分娩過巨大胎兒史、糖尿病或肥胖家族史等40歲以上健康體檢或住院應(yīng)常規(guī)排除糖尿病糖尿病診斷線索煩渴，多飲，多尿，多食，消瘦等癥狀糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的診斷與治療ok課件治療目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀防止或延緩井發(fā)癥維持良好健康和勞動（學(xué)習(xí)）能力(保障兒童生長發(fā)育)改善生活質(zhì)量延長壽命，降低病死率。治療目的糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀糖尿病治療糖尿病教育飲食治療運動治療藥物治療自我血糖監(jiān)測糖尿病治療糖尿病教育血糖控制目標（亞太地區(qū)2002第三版）血糖(mmol/L)HbA1c(%)

空腹：

4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0<6.56.5–7.5>7.5

理想尚可差（ADA2003年）餐前：<6.1

5.0–7.2<5.0或>8.3

睡前：<6.76.1–8.3<6.1或>10.0

<6.0

<7.0

>8.0血糖(mmol/L)HbA1c(%)正常目標調(diào)整治療方案血糖控制目標（亞太地區(qū)2002第三版）血糖(mmol/L老年人治療目標(亞太2002年)控制高血糖，避免低血糖空腹血糖<7.8mM餐后2小時血糖<11.1mM老年人治療目標(亞太2002年)控制高血糖，避免低血糖糖尿病的飲食治療目標進平衡的飲食有規(guī)律的飲食達到和保持理想的體重為健康和成長提供充足的營養(yǎng)糖尿病的飲食治療目標進平衡的飲食飲食中的合理熱量休息者： 25-30千卡/公斤/日輕度體力勞動者：30-35千卡/公斤/日中度體力勞動者：35-40千卡/公斤/日重度體力勞動者：40千卡/公斤/日兒童、孕婦、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情減少飲食中的合理熱量休息者： 25-30千卡/公斤/日WHO推薦的飲食熱量配置碳水化合物：占熱量的50%-60%，約250-300克/天脂肪：約為總熱量的30%，飽和脂肪酸<10%,不飽和脂肪酸10%,多不飽和脂肪酸10%，膽固醇<300mg/天蛋白質(zhì)：占總熱量的10-20%（15%）鹽：小于6克/天；又高血壓和糖尿病患者則小于3克/天WHO推薦的飲食熱量配置碳水化合物：占熱量的50%-60%餐次分配定時定量： 早 中 晚

1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5易出現(xiàn)低血糖者，應(yīng)積極調(diào)整降糖藥 劑量，適當加餐每餐營養(yǎng)素要均勻搭配餐次分配定時定量： 早 中 晚糖尿病的診斷與治療ok課件糖尿病的運動治療益處減輕體重改善脂類代謝增強體質(zhì)降低胰島素抵抗改進心血管功能糖尿病的運動治療益處減輕體重體育運動的原則1型糖尿病促進葡萄糖的攝取和代謝2型糖尿病減輕體重，改善胰島素敏感性適量、循序漸進和長期堅持體育運動的原則1型糖尿病降血糖藥物分類①促胰島素分泌

磺脲類、非磺脲類②促胰島素外周作用

雙胍類噻唑烷二酮衍生物③延緩葡萄糖吸收

α-葡萄糖苷酶抑制劑④替代治療胰島素、胰島素類似物、糖尿病的診斷與治療ok課件各類口服降糖藥的作用部位磺脲類↑列奈類↑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖吸收↓葡萄糖苷酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑↓二甲雙胍↓胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位磺脲類↑胰腺胰島素分泌受損葡萄糖吸收研發(fā)中的新降糖藥GLP-1類似物，Exendin-4，DPP-Ⅳ抑制劑PPAR雙靶點(、)制劑研發(fā)中的新降糖藥研發(fā)中的口服降糖藥的作用部位PPARα/γagonist研發(fā)中的口服降糖藥的作用部位PPARα/γagonist各種口服降糖藥效果比較藥物

HbA1c空腹血糖（%）（mmol/L）磺脲類、列奈類?1.5~2.0?3.3-3.9雙胍類?1.5~2.0?3.3-3.9糖苷酶抑制劑?0.7~1.0?1.1-1.67胰島素增敏劑?1.0~1.2?1.9-2.2各種口服降糖藥效果比較藥物糖尿病藥物治療1型糖尿?。阂葝u素

+雙胍類藥物？？2型糖尿病口服降糖藥胰島素糖尿病藥物治療1型糖尿?。?型糖尿病治療的4個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥單一口服藥治療口服藥聯(lián)合治療胰島素補充治療胰島素替代治療2型糖尿病治療的4個階段基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.InsulinResistance,Type2diabetesandMetformin單藥治療可控制FPG<120mg/dL,HbA1C<7%繼續(xù)單藥治療不足以控制FPG>140mg/dL,HbA1C>8%開始OHA聯(lián)合治療

或胰島素補充治療聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療可控制繼續(xù)聯(lián)合藥物治療或胰島素補充治療不足以控制

開始胰島素替代治療非藥物措施不能控制開始口服單藥治療2型糖尿病治療策略CannesSymposium98.對口服降糖藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）依從性佳

（4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖

（5）降低HbA1C

（6）無嚴重低血糖

使用口服降糖藥的注意要點

（1）個體化

（2）隨機性

（3）選擇病人的合理性

（4）告之病人口服降糖藥是非根治性對口服降糖藥的要求

（1）安全、有效

（2）副作用小

（3）口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)采用胰島素治療：酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病磺脲類藥物誘導(dǎo)胰島素分泌電壓依賴的Ca2+

通道開放Ca2+胰島素釋放胰腺b細胞膜去極化k+Kir6.2SUR1磺脲類降糖藥阻斷KATP通道SU磺脲類降糖藥直接

阻斷KATP通道磺脲類藥物誘導(dǎo)胰島素分泌電壓依賴的Ca2+胰島素釋放胰腺b磺脲類受體通道亞單位SUR1Kir6.2磺脲類受體通道亞單位SUR1Kir6.2促胰島素分泌劑--列奈類類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈

可能促進胰島素第一時相的分泌單獨或與雙胍類、噻唑烷二酮類藥物聯(lián)合使用進一步得到重視促胰島素分泌劑--列奈類類似磺酰脲類藥物，如瑞格列奈進一步得瑞格列奈在細胞上的結(jié)合位點瑞格列奈在細胞上的結(jié)合位點二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主降低空腹及餐后作用皆效果顯著不刺激胰島素分泌，具有降體重作用肥胖患者首選，也可用于非肥胖患者對血脂譜具有利影響，心血管保護作用單用不引起低血糖二甲雙胍以抑制肝糖輸出為主雙胍類藥物二甲雙胍肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物腎功能不全(血肌酐>150mg/dl)應(yīng)停藥休克或大手術(shù)過程中禁用肝功能異常飯中或飯后服用以避免胃腸道不適注意事項雙胍類藥物二甲雙胍肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物腎功能不噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）羅格列酮、匹格列酮通過激活核轉(zhuǎn)錄因子PPARγ調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強或抑制)，而提高胰島素敏感性(主要肌、脂組織，次要肝臟)降低空腹及餐后血糖降低血胰島素、C肽、胰島素原改善血脂譜，明顯降血游離脂酸作用明顯改善心血管疾病危險因子進一步得到重視噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）羅格列酮、匹格列酮通過激活核轉(zhuǎn)錄噻唑烷二酮類的作用機制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基因的轉(zhuǎn)錄GLUT4GLUT4FATPFATPGLUaP2ENZFATTYACID噻唑烷二酮類的作用機制PPARγRXRTZD增加胰島素敏感基噻唑烷二酮類藥物

注意事項:無胰島素存在時,不具備降糖作用不增加胰島素生成，單用不引起低血糖與其他降糖藥合用可進一步改善血糖控制活動性肝病及轉(zhuǎn)氨酶增高者禁用可能體重增加和體液潴留噻唑烷二酮類藥物注意事項:

TZD與二甲雙胍的區(qū)別二甲雙胍：主要抑制肝糖異生及肝糖輸出噻唑烷二酮類：主要提高胰島素對肌、脂肪組織的敏感性此二類藥聯(lián)合應(yīng)用明顯強于單用其中一類TZD與二甲雙胍的區(qū)別二甲雙胍：主要抑制肝糖異生及肝抑制小腸-糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖不促進胰島素分泌

a-糖苷酶抑制劑抑制小腸-糖苷酶活性a-糖苷酶抑制劑a-糖苷酶抑制劑種類:阿卡波糖(拜唐蘋)

米格列醇伏格列波糖(倍欣)

注意事項:進食服藥，不進食不服藥從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)單用或與其他降糖藥合用單用不引起低血糖a-糖苷酶抑制劑種類:阿卡波糖(拜唐蘋)注口服藥物治療的一般原則小劑量開始，逐漸加量根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量(4-8W)不同類藥物聯(lián)合可提高療效避免同一類藥物合用盡量避免低血糖

FBG>13.9，或隨機血糖>22.2mmol/L時，效果欠佳口服藥物治療的一般原則小劑量開始，逐漸加量使用方法促胰島素分泌劑治療保留一定B細胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。促胰島素外周作用的藥物適合治療胰島素抵抗為主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。延緩葡萄糖吸收的藥物治療餐后高血糖，餐時服用。使用方法促胰島素分泌劑治療保留一定B細胞功能的糖尿病患者，降肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加雙胍類、噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑合用或加用磺脲類、列奈類加用或改用胰島素失敗失敗*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療失敗肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序飲食加雙胍類、噻唑烷二酮類非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食運動體重控制加磺脲類、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑或列奈類(磺脲類/列奈類)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用噻唑烷二酮類)加用或改用胰島素失敗失敗失敗對于有代謝綜合征的患者應(yīng)該盡早使用噻唑烷二酮類*在飲食和運動控制仍舊無法改善血糖時，必須盡早進行藥物治療非肥胖2型糖尿病患者的治療程序飲食加磺脲類、雙胍類、α-糖苷聯(lián)合口服降藥的理論依據(jù)單一降糖藥物只有一定的最大降糖療效單一降糖藥物存在繼發(fā)性失效：磺脲類、二甲雙胍類每年約10%

2型糖尿病存在多個發(fā)病機制：胰島素抵抗和胰島素缺乏各種降糖藥物作用互補聯(lián)合口服降藥的理論依據(jù)單一降糖藥物只有一定的最大降糖療效口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的改善糖代謝，維持長期良好的血糖控制保護細胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用目的改善糖代謝，維持長期良好的血糖控制聯(lián)合方案

磺脲類雙胍類列奈類

噻唑烷二酮衍生物α-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)合方案

聯(lián)合藥物增加的療效

GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲類+二甲雙胍?1.5-2.0?3.3-4.4磺脲類+噻唑烷二酮類?0.5-1.5?1.7-2.8磺脲類+α-糖苷酶抑制劑?1.0-1.5?1.1-2.2二甲雙胍+噻唑烷二酮類?0.6-0.8?1.1-2.2二甲雙胍+α-糖苷酶抑制劑?0.5?0.8-1.1二甲雙胍+格列奈類?1.0-1.5?2.2-4.4美國FDA批準的聯(lián)合口服降糖藥的治療療效聯(lián)合藥物固定劑量的復(fù)合新劑型美國食品和藥物管理局（FDA）批準格列本脲/二甲雙胍（Glucovance）二甲雙胍/格列吡嗪（Metaglip）羅格列酮/二甲雙胍（Avandamet）。固定劑量的復(fù)合新劑型美國食品和藥物管理局（FDA）批準理性治療策略

根據(jù)2型糖尿病的自然病程采取相應(yīng)合理的治療方案。理性治療策略糖尿病的診斷與治療ok課件胰島素的類型按起效作用快慢和維持作用時間速（短）效:

中效:

長（慢）效按來源動物胰島素（豬，牛）人工基因合成人胰島素胰島素的類型按起效作用快慢和維持作用時間胰島素制劑分類短效（速效）：皮下注射30分鐘起效，2－4小時達峰，持續(xù)6－8小時。唯一能靜脈注射的胰島素中效：混懸液，皮下注射1－3小時起效，6－12小時達峰，持續(xù)18－26小時。供皮下注射。長效：混懸液，皮下注射3－4小時起效，14－24小時達峰，持續(xù)28－36小時。供皮下注射。

預(yù)混制劑：按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80)

胰島素制劑分類短效（速效）：皮下注射30分鐘起效，2－4小時胰島素類似物--

根據(jù)需要，用DNA重組技術(shù)，合成不同的氨基酸序列和特性的胰島素類似物制劑：快速起效胰島素類似物：皮下注射15分鐘起效，30－60分鐘達峰

InsulinAspart-----Asp(B28)-Insulin賴脯胰島素（Lyspro,Lispro）-----B28Lys， B29Pro2.超長效胰島素類似物

吸收緩慢，持續(xù)24小時，無明顯高峰甘精胰島素（Glargin）------A21門冬氨酸變 為甘氨酸,B31、B32變?yōu)榫彼嵋葝u素類似物--根據(jù)需要，用DNA重組技術(shù)，合成不同的氨胰島素的結(jié)構(gòu)胰島素的結(jié)構(gòu)各種胰島素類似物的結(jié)構(gòu)改變各種胰島素類似物的結(jié)構(gòu)改變ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TMThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyVal

諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體常規(guī)人胰島素