急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療1急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋2AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)33溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個觀察：4凝血過程

3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）5纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過程6溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：7溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK8各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）9各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）10第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時)。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中11各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（12各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r13各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P14第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性15第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitations)：1．

90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitati16研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對FIB特異性；延長半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：17各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）18各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA19各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA20各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）21各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：22各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：23各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC24各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：25各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t26溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性27溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6－12小時?！?2小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘28溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾29溶栓治療絕對禁忌癥

活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對禁忌癥活動性出血30溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥高血壓180/110mmHg＃31溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好32溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：33溶栓治療的療效病例特點：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時內(nèi)來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點：34溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果35溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)36溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較37溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：38溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：39溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：40溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：41溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級血流組為7.4%TIMI－3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級)的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：42溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說43溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％44溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)45再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失46再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級）4－6小時內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時或更長者：栓子變長及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效47溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)48溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防49溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔50溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出51溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌52與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

53與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對比過，溶栓后3級血流者立即PTCA無益，但TIMI2級以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于9054與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：55與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon56PPT制作思路及技巧57PPT制作思路及技巧5757調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題58調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯58學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)59學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明59PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式60PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理60PPT的邏60PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案61PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案61PPT的邏61討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。62PPT的邏輯性討論：小要求：62PPT的邏輯性62PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？63PPT的邏輯性PPT：63PPT的邏輯性63目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考64PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解64PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122365PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員65工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況66PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況366金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇67PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C67金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具68PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三68時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！69PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看69地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！70舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！70舉70三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！71舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！71舉71PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總72PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總72PPT的邏輯性72小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱73PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱773PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版74PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計74PPT的美觀性74關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底75PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底75PPT的美觀性75關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫76PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作76封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。77關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；77關(guān)鍵77①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123478關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123478關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性7879關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性79關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性79人力資源部1致謝2作者信息80關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息80關(guān)鍵80封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。81關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；81關(guān)鍵頁設(shè)814①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12382關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12382關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性823頁碼2頁面標(biāo)識1目錄83關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識1目錄83關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀83傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄84關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄84關(guān)鍵頁設(shè)計84傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。85關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。85關(guān)鍵頁設(shè)計85圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。86關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。86關(guān)鍵頁設(shè)計86圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。87關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。87關(guān)鍵頁設(shè)計87創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。88關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。88關(guān)鍵頁設(shè)計88目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識放在大色塊中。89關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標(biāo)識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)89方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。90關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識。90關(guān)鍵頁設(shè)計目90方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。91關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識借助其他頁面要素融入版面。91關(guān)鍵頁設(shè)計91PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。92關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼92932章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性932章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過渡9394一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性94一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡9495123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性95123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計95961一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性961一級標(biāo)題2二級標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題9697標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題甚至三級標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當(dāng)前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計兩級標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性97標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有97981傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級標(biāo)題獨立背景式設(shè)計的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性981傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)9899關(guān)鍵頁設(shè)計

標(biāo)題欄PPT的美觀性99關(guān)鍵頁設(shè)計標(biāo)題欄PPT的美觀性99100請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄100請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁100101如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性101如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素101102如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性102如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；102103邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性103邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性103104模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性104模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素104105左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性105左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP105106PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計106PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1061.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1071.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1081.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1091.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用110另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1112.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1122.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮113彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為114不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過115116請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。116請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。116要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大117要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少117急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療118急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋119AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)3120溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個觀察：121凝血過程

3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過程3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）122纖溶過程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過程123溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：124溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK125各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶（SK）126各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶（UK）127第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時)。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中128各種溶栓劑簡介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡介（第二代）茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（129各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r130各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P131第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性132第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitations)：1．

90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitati133研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對FIB特異性；延長半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：134各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）135各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡介（第三代）n－PA136各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡介（第三代）TNK－tPA137各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡介（第三代）葡激酶（SAK）138各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：139各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：140各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC141各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：142各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t143溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性144溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時間：最好<6小時，次之6－12小時?！?2小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘145溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾146溶栓治療絕對禁忌癥

活動性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對禁忌癥活動性出血147溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒有韵詽儯ＤX血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥高血壓180/110mmHg＃148溶栓過程中注意事項

爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓過程中注意事項爭分奪秒，越早越好149溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：150溶栓治療的療效病例特點：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時內(nèi)來醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點：151溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果152溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)153溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較154溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：155溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：156溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：157溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：158溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級血流組為7.4%TIMI－3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級)的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：159溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說160溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時內(nèi)或其間每半小時下降50％161溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)162再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失163再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級）4－6小時內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時或更長者：栓子變長及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效164溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)165溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防166溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔167溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗（3期）正在驗證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出168溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級血流者不超過60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌169與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無癥狀下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

170與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對比過，溶栓后3級血流者立即PTCA無益，但TIMI2級以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90171與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：172與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon173PPT制作思路及技巧174PPT制作思路及技巧57174調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題175調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯175學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)176學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明176PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式177PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理60PPT的邏177PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案178PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案61PPT的邏178討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。179PPT的邏輯性討論：小要求：62PPT的邏輯性179PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？180PPT的邏輯性PPT：63PPT的邏輯性180目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考181PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解181PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序1223182PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員182工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況183PPT的邏輯性工作匯報目標(biāo)：14年營銷部門的工作匯報12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3183金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇184PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C184金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具185PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三