急性腎功能衰竭

acuterenalfailure,ARF北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科范敏華急性腎功能衰竭

acuterenalfailure1急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)幾酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。當(dāng)前ARF死亡率仍高達(dá)50~70%，早期診斷，及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起2急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~403腎前性ARF病因

血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降嚴(yán)重腎血管收縮腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病全身血管阻4腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少出血細(xì)胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失：燒傷細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少5腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病6腎前性ARF病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥腎前性ARF病因全身血管阻力下降7嚴(yán)重腎血管收縮藥物：NSAIDs，環(huán)胞菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù)腎前性ARF病因腎前性ARF病因8腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱9腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎R(shí)PGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病間質(zhì)疾病10腎毒性急性腎功能衰竭高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇腎前狀態(tài)：利尿劑，白細(xì)胞介素，CEIs，抗高血壓藥小管毒性直接毒性氨基甙類藥，順鉑，萬古霉素，膦甲酸鈉，戊烷咪，造影劑，二性霉素，重金屬小管腫脹免疫球蛋白，右旋糖，麥芽糖，蔗糖，甘露醇內(nèi)皮細(xì)胞損傷：環(huán)胞霉素，絲裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁腎毒性急性腎功能衰竭高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇11腎毒性急性腎功能衰竭血管反應(yīng)性改變?nèi)肭蛐?dòng)脈收縮：NSAIDs，造影劑，二性霉素出球小動(dòng)脈擴(kuò)張：CEIs，血管緊張素II受體阻斷劑結(jié)晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制劑腎小球病：金，青霉氨， NSAIDs，其他間質(zhì)性腎炎：多種病因色素尿肌紅蛋白尿：多種病因血紅蛋白尿：多種病因腎毒性急性腎功能衰竭血管反應(yīng)性改變12導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素

橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿溶血致血紅蛋白尿尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶13導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫肌肉過度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉肌肉缺血：長(zhǎng)期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng)毒素：乙醇，蛇或昆蟲咬傷，甲苯藥物：苯丙胺，麥角胺二乙胺，海洛因免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎遺傳性疾病：缺乏肌磷酸化酶，磷酸果糖激酶等導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿14導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿免疫性：輸血反應(yīng)感染和動(dòng)物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬傷藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁遺傳性疾?。浩咸烟?6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿機(jī)械性疾?。喝斯ぐ昴?，體外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿15導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì)導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥16內(nèi)源性毒素肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小易被腎小球?yàn)V過，每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg，血漿中肌紅蛋白>1.5mg/dl，產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型堵塞腎小管并有腎毒性血紅蛋白內(nèi)源性毒素肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小17臨床表現(xiàn)血紅蛋白ATN：溶血，血紅蛋白尿，貧血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌紅蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，紅腫或青紫肌紅蛋白尿，醬油尿，潛血ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高內(nèi)源性毒素臨床表現(xiàn)內(nèi)源性毒素18色素尿診斷病因醬油尿，潛血ARF，K，P，UA升高結(jié)合珠蛋白下降，肌紅蛋白尿治療甘露醇沖擊堿化尿液，PH7.0~8.0為宜糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂ARF治療病因治療色素尿診斷19ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷20ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布-入球小動(dòng)脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降A(chǔ)RF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化21腎小管細(xì)胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF發(fā)病機(jī)理腎小管細(xì)胞損傷ARF發(fā)病機(jī)理22ARF病理表現(xiàn)中毒型近曲小管壞死多累及細(xì)胞本身小管基膜完整缺血型葉間動(dòng)脈末梢部分最早受累（皮質(zhì)區(qū)小管，髓袢升枝和遠(yuǎn)端小管病變分布不均勻，嚴(yán)重波及腎小管各段及集合管基膜破裂、破潰，間質(zhì)水腫，細(xì)胞不能再生ARF病理表現(xiàn)中毒型23醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR24造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫(yī)源性急性腎功能衰竭造成的疾病醫(yī)源性急性腎功能衰竭25HIV感染后ARF的原因腎前性腎后性磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶尿路梗阻腎內(nèi)疾病血栓性假血管瘤HIV相關(guān)性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎小管損傷HIV感染后ARF的原因腎前性26診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查診斷與鑒別診斷病史27ARF尿液診斷指數(shù)

腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1ARF尿液診斷指數(shù)腎前性腎性鏡檢透明管型顆粒管型28預(yù)防性治療ARF三步曲

腎缺血腎毒性少尿性氮質(zhì)血癥中心靜脈壓正常20%甘露醇無反應(yīng)速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)無效有效繼續(xù)5%甘露醇維持尿量有效繼續(xù)輸液無效速尿480mg有效無效按尿量調(diào)節(jié)劑量，維持尿量按少尿型ARF處理預(yù)防性治療ARF三步曲腎缺血腎毒性少尿性氮質(zhì)血癥中心靜脈壓29ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復(fù)期ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期30ANT分期 發(fā)展期此期長(zhǎng)短取決于不同的病因臨床上可出現(xiàn)容量過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀和體征維持期每日尿量通常在50~400ml之間，平均為10~14天，其范圍從幾小時(shí)至幾個(gè)月不等，也可無少尿可有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常ANT分期 發(fā)展期31ARF的一般危險(xiǎn)因素腎臟低灌注血容量減少心輸出量減少全身血管擴(kuò)張敗血癥高齡接觸多種腎毒性物質(zhì)慢性疾病心臟疾病腎功能衰竭肝臟疾病高血壓外周血管疾病糖尿病ARF的一般危險(xiǎn)因素腎臟低灌注慢性疾病32急性腎小管壞死預(yù)防急性腎小管壞死預(yù)防33腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動(dòng)率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少34清除過多水分的步驟清除過多水分的步驟35腎前性ARF

有效血容量減少心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷腎前性ARF有效血容量減少36腎前性ARF腎臟代償功能受損(腎血流量自身調(diào)節(jié)受損)腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損慎重用藥腎前性ARF腎臟代償功能受損37腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用低劑量dopamine(1~3g/min.kg)治療效果不明顯預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測(cè)調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過高血鈣ET-1拮抗劑腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮38ATN預(yù)防防止低血容量應(yīng)用造影劑前用0.45%鹽水1ml/kg.h，共12h預(yù)防性治療在高危人群非常重要，特別是在有CRF，DM和MMATN預(yù)防防止低血容量39鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 減退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)應(yīng)用造影劑前后隨機(jī)接受0.45%鹽水，1ml/kg.h，12小時(shí)鹽水+甘露醇速尿+鹽水造影后48小時(shí)測(cè)Scr結(jié)果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、鹽水組，3/28（11%）2、甘露醇組，7/25（28%），3、速尿組，10/25（40%），P1.3組=0.01，p2.3組=0.05結(jié)論:0.45%鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎 功能減退鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 40預(yù)防藥物中毒監(jiān)測(cè)藥物濃度調(diào)整給藥方式無環(huán)鳥苷以等滲鹽水持續(xù)點(diǎn)滴優(yōu)于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日2~3次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用預(yù)防藥物中毒監(jiān)測(cè)藥物濃度41ATN確立診斷后治療ATN確立診斷后治療42ATN確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測(cè)血容量、營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥ATN確立診斷后的治療基本原則43針對(duì)病因的治療缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問題正確擴(kuò)容和使用血管擴(kuò)張劑可以糾正循環(huán)衰竭多巴胺腎劑量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg輸注6小時(shí)多巴胺副作用為心輸出量減少，心悸，血管收縮，腸缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)）針對(duì)病因的治療缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是44鈣通道阻斷劑阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用刺激腎臟排尿排鉀阻斷小管上皮在缺氧損傷后的鈣離子內(nèi)流，保護(hù)上皮細(xì)胞鈣通道阻斷劑阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸45動(dòng)脈注射異博定，可改善腎功能供腎者預(yù)防性用硫氮唑酮可減少腎移植后ARF發(fā)生應(yīng)用血管造影劑前預(yù)防性應(yīng)用，對(duì)腎臟有保護(hù)作用鈣通道阻斷劑動(dòng)脈注射異博定，可改善腎功能鈣通道阻斷劑46心房利鈉肽（ANP）選擇性減少入球小動(dòng)脈阻力，增加出球小動(dòng)脈阻力，球內(nèi)壓增高，GFR增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可預(yù)防缺血性腎損傷近來報(bào)告，人類應(yīng)用ANP可改善GFR，減少透析需求心房利鈉肽（ANP）選擇性減少入球小動(dòng)脈阻力，增加47心房利鈉肽（ANP）540例嚴(yán)重ATN輸入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小時(shí)或安慰劑治療后21天生存率分別為43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治療方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰劑,p=0.008可使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐托姆坷c肽（ANP）540例嚴(yán)重ATN48速尿動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，靜點(diǎn)，<4mg/分，總量<1g/day作用時(shí)間開始時(shí)間：30~60分鐘高峰時(shí)間：1~2小時(shí)維持時(shí)間：6~8小時(shí)適應(yīng)癥大劑量有腎毒性預(yù)防ARF發(fā)生使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐丸b別腎前與腎性ARF速尿動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR49甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕利尿沖刷，預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì)甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用50甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量30~50ml/hr鑒別腎前性和腎性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時(shí)，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次預(yù)防ATN：20%溶液75~100ml，10分鐘點(diǎn)完，必要時(shí)再給250ml，1小時(shí)滴完。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用?？诜虮Ａ艄嗄c甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法51甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病原因劑量較大又沒有利尿作用，堆積致腎小管上皮腫脹，空泡變性，小管閉塞，小動(dòng)脈收縮，GFR下降診斷應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)高滲透壓：血滲透壓>310mOsm/kg.H2O,滲透間隙>50mOsm/kg.H2O滲透間隙=測(cè)出的滲透壓—計(jì)算出的滲透壓，正常值0~10。計(jì)算的滲透壓=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙×182×0.1甘露醇濃度<1000mg/dl時(shí)，RBF增加及腎血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收縮甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病52已經(jīng)建立的缺血性ATN治療根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療，近10年來有較密集的研究，但仍有很多的爭(zhēng)議，ATN成功治療是適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇幾種藥物合并治療，而不是單一治療針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能已經(jīng)建立的缺血性ATN治療根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療，近53針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療

腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑減少入球小動(dòng)脈阻力的增加ATN病人血管內(nèi)皮素水平增加用CyA或放射性造影劑后，ET-1受體拮抗劑的腎保護(hù)作用已證明，臨床上正在進(jìn)行前瞻、雙盲研究，結(jié)果尚未出ANPATP-Mg可改善血流動(dòng)力學(xué)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)ATP-Mg對(duì)腎缺血不良的治療作用，可改善血流動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞能量，以往報(bào)告輸入ATP-Mg40~50mol/kg（腎損傷后24小時(shí)），尚未見臨床研究針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療

腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑54

袢利尿劑ICAM-1抗體ATN有多型核白細(xì)胞在實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)胞粘附分子（ICAM-1）抗體通過抑制白細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的粘附減少實(shí)驗(yàn)性缺血ATN的發(fā)展

袢利尿劑55針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能

正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)11，22，31，61整合素，腎小管上皮細(xì)胞通過1整合素與基底膜連接，缺血性損傷時(shí)1整合素重新分布，在細(xì)胞腔面及基底膜側(cè)的分布發(fā)生變化，削弱腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，使細(xì)胞從基底膜上損傷脫落，脫落的細(xì)胞可通過在腔面表達(dá)的整合素相互粘附聚團(tuán)或與未脫落細(xì)胞粘附而造成腎小管阻塞。RGD

精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1整合素的基質(zhì)受體外源性RGD肽可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物1整合素受體飽和，防止脫落細(xì)胞相互粘附，尿液中聚團(tuán)細(xì)胞減少，減少腎小管梗阻，降低腎小管壓力針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能

正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)1156針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能NO產(chǎn)物的抑制劑近來實(shí)驗(yàn)證實(shí)，上皮細(xì)胞損傷時(shí)在缺氧或氧化作用下，NO產(chǎn)物生成增加NO合成酶選擇性抑制劑（L-精氨酸）的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行甲狀腺素以往觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有利尿作用甲狀腺素改善腎血流動(dòng)力學(xué)，促有絲分裂和改善細(xì)胞代謝治療ATN時(shí)，是否會(huì)導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能57腎小管上皮細(xì)胞損傷修復(fù)機(jī)理腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化存活細(xì)胞要從成熟表型轉(zhuǎn)化為不成熟表型才能進(jìn)入細(xì)胞周期細(xì)胞增殖生長(zhǎng)因子（EGF，IGF-1，HGF）通過加速細(xì)胞周期進(jìn)行，促進(jìn)細(xì)胞增殖，加速ATN恢復(fù)細(xì)胞轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（HGF，EGF，TGF-）在細(xì)胞外基質(zhì)存在條件下可以促進(jìn)細(xì)胞在空間上的正確分布及解剖形態(tài)上正常腎小管的形成生長(zhǎng)因子作用腎臟是HGF、IGF-1合成部位，缺血損傷后生長(zhǎng)因子水平下降腎小管上皮細(xì)胞損傷修復(fù)機(jī)理腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化58生長(zhǎng)因子IGF-11997年，54例腎動(dòng)脈手術(shù)患者，預(yù)防應(yīng)用IGF-1，22%患者術(shù)后GFR下降未用IGF-1患者，30%術(shù)后GFR下降IGF-1可使術(shù)后GFR的下降率減少生長(zhǎng)因子IGF-11997年，54例腎動(dòng)脈手術(shù)患者，59

ARF非透析療法飲食熱量：30~35kCal/kg.d蛋白質(zhì)：高生物效價(jià)，0.6g/kg.d維持水平衡少尿期嚴(yán)格控制入水量24小時(shí)補(bǔ)液量＝顯性失水＋不顯性失水－內(nèi)生水不顯性失水：每日呼吸400~500m皮膚：300~400ml內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g臨床判斷體重增加<0.5kg/d皮下水腫或脫水情況無失鹽性低血鈉非感染性的心率快、高血壓、呼吸快X線肺淤血表現(xiàn)測(cè)中心靜脈壓及心臟內(nèi)壓力ARF非透析療法飲食60ARF非透析治療防治高血鉀10%葡萄糖酸鈣10ml25%葡萄糖200ml+胰島素10~20U5%碳酸氫鈉250ml鈉或離子交換樹脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服限高鉀食物、藥物，糾正酸中毒，清創(chuàng)糾正代謝性酸中毒5%碳酸氫鈉100~150ml血漿實(shí)際碳酸氫根<15mmol/L預(yù)防和治療感染ARF非透析治療防治高血鉀61ARF營(yíng)養(yǎng)治療目的提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋 白分解促使傷口愈合減少感染等并發(fā)癥無分解代謝狀態(tài)或非透析患者（UNA<5克/天）

熱量：35kcal/kg.d;蛋白質(zhì)：0.6g/kg.d不能口服者，胃腸外補(bǔ)液50%葡萄糖補(bǔ)充熱量（其中10~20%由脂肪乳補(bǔ)充）每日200~300克必需氨基酸ARF營(yíng)養(yǎng)治療目的提供足夠的蛋白質(zhì)、熱量，減少內(nèi)源性蛋62ARF營(yíng)養(yǎng)治療分解代謝狀態(tài)（UNA>5克/天）營(yíng)養(yǎng)不良、透析病人蛋白質(zhì)：1.0~1.2g/kg.d嚴(yán)重分解代謝，熱量需50kcal/kg.d胃腸外營(yíng)養(yǎng)氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支鏈氨基酸ARF營(yíng)養(yǎng)治療分解代謝狀態(tài)（UNA>5克/天）63ARF替代治療何時(shí)開始早期開始，可改善ARF預(yù)后透析方式的選擇個(gè)體化醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)透析劑量ARF替代治療何時(shí)開始64何時(shí)開始BUN>21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)急性肺水腫高血鉀，>6.5mmol/L高分解代謝狀態(tài)Scr>1.5mg/d,BUN>25mg/d,K>1mmol/d,UA>1.5mg/d無尿2天或少尿4天以上CO2CP<13mmol/L何時(shí)開始BUN>21.4~28.6mmol/L(60~8065透析劑量?jī)山M對(duì)比，不同劑量透析達(dá)到的清除指標(biāo)一般認(rèn)為：BUN<80~100mg/dlScr<8~10mg/dl59%65%53%<9<1002組24%出血率47%感染率40%生存率<5Scrmg/dl<60BUNmg/dl1組透析劑量?jī)山M對(duì)比，不同劑量透析達(dá)到的清除指標(biāo)59%666急性間歇性血液透析透析間低血壓危害減少溶質(zhì)清除，減少透析效果，進(jìn)一步影響腎灌注，促進(jìn)ATN原因透析中超濾過多原有低血容量體液清除與再充盈（間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入靜脈）不匹配病人代償機(jī)制受損（微血管病，血管擴(kuò)張劑）急性間歇性血液透析透析間低血壓危害67急性間歇性血液透析透析間低血壓促成因素ATN同時(shí)存在嚴(yán)重感染敗血癥低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良大量第三間隙容量丟失處理停止透析改變體位輸入鹽水250~500ml急性間歇性血液透析透析間低血壓促成因素68無肝素透析肝素溶液預(yù)沖（3000u/L)血流速250~300ml/min15~30分鐘鹽水沖洗透析器LMWH不能用觀察PT，APTT預(yù)防出血困難無肝素透析肝素溶液預(yù)沖（3000u/L)69

改良抗凝方法局部肝素化，靜脈回路注入魚精蛋白局部枸櫞酸抗凝持續(xù)前列腺素輸入水蛭素改良抗凝方法局部肝素化，靜脈回路注入魚精蛋白70間斷血液透析膜的選擇：33天11天透析后腎功能恢復(fù)時(shí)間37%62%腎功能恢復(fù)37%CUP57%PMM（聚甲基丙烯酸甲酯）生存率共72例ARF病人間斷血液透析膜的選擇：33天11天透析后腎功能恢復(fù)時(shí)間37%71持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代腎功能適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、高分解代謝、需大量補(bǔ)液者Continuousbloodpurification,CBP每日透析持續(xù)性血液濾過或血液透析濾過CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎癥介質(zhì)持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）定義：每天持續(xù)24h或接近24h72持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）近年來在危重ARFMOF廣泛應(yīng)用建立急性透析建議ADQI(Acutedialysisqualityinitiative)

危重病人透析過程標(biāo)準(zhǔn)化定義適應(yīng)癥液體組成治療量膜選擇操作血管通路抗凝

持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）近年來在危重ARFMOF廣泛應(yīng)73持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）ICU-ARF何時(shí)應(yīng)用？早期或預(yù)防性應(yīng)用ARF伴腦水腫IHD治療有致命危險(xiǎn)-失衡，腦水腫加重，顱內(nèi)壓升高，腦血流灌注壓下降，腦疝治療劑量？清除毒素？重度感染-炎癥介質(zhì)？UF20.35ml/h/kg一般量42.8ml/h/kg大劑量持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）ICU-ARF何時(shí)應(yīng)用？早期或74腹膜透析不用透析機(jī)不需要建立A-V脈內(nèi)瘺能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腹膜透析不用透析機(jī)75透析治療透析本身并不能促進(jìn)腎臟的功能恢復(fù)，透析方式及透析透析程度對(duì)預(yù)后的影響也不肯定開始透析的絕對(duì)指征尿毒癥癥狀（撲翼樣振顫、心包摩擦音）酸中毒高血鉀難治性容量超負(fù)荷透析治療透析本身并不能促進(jìn)腎臟的功能恢復(fù)，76ARF合并癥感染：30%~75%預(yù)防性抗菌素，無效早期IgG輸入，減輕炎癥介質(zhì)作用心肺合并癥非透析（容量超負(fù)荷）高血壓肺水腫透析（20~90%）心率失常心衰心梗呼吸衰竭出血原因：血小板減少功能下降凝血因子缺乏常見：胃腸道出血防治：H2受體阻斷劑雌激素冷凝沉淀物無肝素透析ARF合并癥感染：30%~75%77ARF預(yù)后影響預(yù)后因素原發(fā)病年齡腎衰程度診斷治療是否及時(shí)慢性病并發(fā)癥多臟器衰竭治療要點(diǎn)治療期間注意保持腎功能透析技術(shù)，選擇透析膜促進(jìn)小管上皮細(xì)胞恢復(fù)EGFIGF-1HGFARF預(yù)后影響預(yù)后因素治療要點(diǎn)78PPT制作思路及技巧79PPT制作思路及技巧7979調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題80調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯80學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)81學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明81PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式82PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理82PPT的邏82PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案83PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案83PPT的邏83討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。84PPT的邏輯性討論：小要求：84PPT的邏輯性84PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？85PPT的邏輯性PPT：85PPT的邏輯性85目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考86PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解86PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122387PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員87工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況88PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況388金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇89PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C89金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具90PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三90時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！91PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看91地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！92舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！92舉92三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！93舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！93舉93PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總94PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總94PPT的邏輯性94小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱95PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱995PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版96PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)96PPT的美觀性96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底97PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底97PPT的美觀性97關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫98PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作98封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。99關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；99關(guān)鍵99①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性100101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性101人力資源部1致謝2作者信息102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息102關(guān)102封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；103關(guān)鍵頁1034①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1043頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美105傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)106傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)107圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)108圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)109創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)110目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)111方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)112方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)113PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。114關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1141152章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1152章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過115116一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性116一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過116117123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性117123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1171181一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1181一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)118119標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性119標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1191201傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1201傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁120121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性121122請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄122請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁122123如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性123如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素123124如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性124如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；124125邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性125邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性125126模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性126模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素126127左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性127左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP127128PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)128PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1281.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1291.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1301.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1311.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用132另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1332.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1342.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮135彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為136不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過137138請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。138請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。138要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大139要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少139急性腎功能衰竭

acuterenalfailure,ARF北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科范敏華急性腎功能衰竭

acuterenalfailure140急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起腎小球?yàn)V過功能短時(shí)間內(nèi)迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀，水電解質(zhì)幾酸堿平衡失調(diào)，或在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上出現(xiàn)Ccr較基礎(chǔ)值急劇下降15%。當(dāng)前ARF死亡率仍高達(dá)50~70%，早期診斷，及時(shí)治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。急性腎功能衰竭（ARF）ARF是一個(gè)臨床綜合征，不同病因引起141急性腎功能衰竭

ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40%)腎后性（1~10%)腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎血管疾病腎小管壞死中毒沉著物缺血急性腎功能衰竭ARF腎前性（30~60%)腎性（20~40142腎前性ARF病因

血管內(nèi)血容量減少低心輸出量性心臟疾病全身血管阻力下降嚴(yán)重腎血管收縮腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病全身血管阻143腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少出血細(xì)胞外液消耗胃腸道丟失：腸道減壓，嘔吐，腹瀉，腸瘺引流腎臟丟失：利尿劑，滲透性利尿劑，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全皮膚丟失：燒傷細(xì)胞外液容量分離：燒傷，擠壓傷，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性腸梗阻，低血漿蛋白，嚴(yán)重肝病致門脈高壓腎前性ARF病因血管內(nèi)血容量減少144腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血壓，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞腎前性ARF病因低心輸出量性心臟疾病145腎前性ARF病因全身血管阻力下降敗血癥藥物：降低后負(fù)荷藥物，降血壓藥腎前性ARF病因全身血管阻力下降146嚴(yán)重腎血管收縮藥物：NSAIDs，環(huán)胞菌素，二性霉素B敗血癥肝腎綜合征應(yīng)激狀態(tài)：全麻，手術(shù)腎前性ARF病因腎前性ARF病因147腎后性ARF病因腎盂和輸尿管腎內(nèi)梗阻石頭血凝塊乳頭肌壞死脫落惡性病變腎外梗阻惡性腫瘤后腹膜纖維化結(jié)扎術(shù)膀胱前列腺增生/腫瘤膀胱癌結(jié)石神經(jīng)性膀胱尿道狹窄包莖腎后性ARF病因腎盂和輸尿管膀胱148腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性/血栓性疾病壁間動(dòng)脈瘤腎靜脈血栓腎小球及小血管疾病急性腎小球腎炎R(shí)PGS溶血性尿毒素綜合征惡性高血壓硬皮病妊娠腎病間質(zhì)疾病急性間質(zhì)性腎炎感染，過敏，藥物小管疾病急性腎小管壞死缺血腎毒性抗菌素，抗腫瘤藥物環(huán)胞菌素，NSAIDs，造影劑色素尿肌紅蛋白尿，血紅蛋白尿急性小管內(nèi)梗阻結(jié)晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多發(fā)性骨髓瘤腎性ARF病因閉塞性腎血管疾病間質(zhì)疾病149腎毒性急性腎功能衰竭高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇腎前狀態(tài)：利尿劑，白細(xì)胞介素，CEIs，抗高血壓藥小管毒性直接毒性氨基甙類藥，順鉑，萬古霉素，膦甲酸鈉，戊烷咪，造影劑，二性霉素，重金屬小管腫脹免疫球蛋白，右旋糖，麥芽糖，蔗糖，甘露醇內(nèi)皮細(xì)胞損傷：環(huán)胞霉素，絲裂霉素，可卡因，雌激素，奎尼丁腎毒性急性腎功能衰竭高滲透壓狀態(tài)：右旋糖，甘露醇150腎毒性急性腎功能衰竭血管反應(yīng)性改變?nèi)肭蛐?dòng)脈收縮：NSAIDs，造影劑，二性霉素出球小動(dòng)脈擴(kuò)張：CEIs，血管緊張素II受體阻斷劑結(jié)晶尿：磺胺嘧啶，MTX，氨苯喋啶，乙烯乙二醇，蛋白 酶抑制劑腎小球?。航穑嗝拱?， NSAIDs，其他間質(zhì)性腎炎：多種病因色素尿肌紅蛋白尿：多種病因血紅蛋白尿：多種病因腎毒性急性腎功能衰竭血管反應(yīng)性改變151導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素

橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿溶血致血紅蛋白尿尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶152導(dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿肌肉損傷：創(chuàng)傷，電擊，低溫，高溫肌肉過度疲勞：癲癇，極度譫妄，鍛煉肌肉缺血：長(zhǎng)期壓迫（如腫瘤），主要血管阻塞（如血栓，栓塞，分流）代謝紊亂：低鉀，低磷，高或低鎂，糖尿病酮中毒，高滲狀態(tài)感染：流感，軍團(tuán)病，破傷風(fēng)毒素：乙醇，蛇或昆蟲咬傷，甲苯藥物：苯丙胺，麥角胺二乙胺，海洛因免疫性疾?。憾喟l(fā)性肌炎，皮肌炎遺傳性疾?。喝狈×姿峄福姿峁羌っ傅葘?dǎo)致ATN內(nèi)源性腎毒素橫紋肌溶解致肌紅蛋白尿153導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿免疫性：輸血反應(yīng)感染和動(dòng)物毒素：瘧疾，蜘蛛或蛇咬傷藥物和化學(xué)毒素：苯胺，三氫化砷，苯，甲酚，甘油，肼苯噠嗪，奎尼丁遺傳性疾?。浩咸烟?6-磷酸酶缺乏，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿機(jī)械性疾?。喝斯ぐ昴ぃw外循環(huán)，微血管溶血性貧血，蒸餾水導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素溶血致血紅蛋白尿154導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥原發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏癥繼發(fā)性尿酸產(chǎn)生增加：惡性腫瘤的治療（淋巴細(xì)胞增生或骨髓增生）其他：骨髓瘤輕鏈，草酸鹽，腫瘤產(chǎn)生的除尿酸以外的物質(zhì)導(dǎo)致ATN的內(nèi)源性腎毒素尿酸產(chǎn)生增加致高尿酸尿癥155內(nèi)源性毒素肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小易被腎小球?yàn)V過，每克橫紋肌含肌紅蛋白4mg，血漿中肌紅蛋白>1.5mg/dl，產(chǎn)生肌紅蛋白尿，形成管型堵塞腎小管并有腎毒性血紅蛋白內(nèi)源性毒素肌紅蛋白尿與血漿中-球蛋白疏松結(jié)合后，因分子量小156臨床表現(xiàn)血紅蛋白ATN：溶血，血紅蛋白尿，貧血，ARF（多尿，少尿，高分解型），K，P，UA升高肌紅蛋白尿ATN肌肉溶解局部疼痛，紅腫或青紫肌紅蛋白尿，醬油尿，潛血ARF多為少尿高分解型，K，P，UA升高，部分Ca下降血清肌酶升高內(nèi)源性毒素臨床表現(xiàn)內(nèi)源性毒素157色素尿診斷病因醬油尿，潛血ARF，K，P，UA升高結(jié)合珠蛋白下降，肌紅蛋白尿治療甘露醇沖擊堿化尿液，PH7.0~8.0為宜糾正血容量不足及電解質(zhì)紊亂ARF治療病因治療色素尿診斷158ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎小管細(xì)胞損傷159ARF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化腎血流量減少腎內(nèi)血液重新分布-入球小動(dòng)脈收縮，腎血管阻力上升RAS系統(tǒng)被激活前列腺素拮抗物增加內(nèi)皮素及其他縮血管物質(zhì)釋放增加一氧化氮釋放受損RBC在髓質(zhì)外微循環(huán)被吞噬，RBC淤積腎缺血致細(xì)胞內(nèi)鈣離子集聚，細(xì)胞死亡髓質(zhì)缺血，髓袢升枝粗段損傷，小管液濃度升高，致密斑近球細(xì)胞分泌腎素增加，小球血管收縮，GFR下降A(chǔ)RF發(fā)病機(jī)理腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化160腎小管細(xì)胞損傷腎小管阻塞腎小管反漏ARF發(fā)病機(jī)理腎小管細(xì)胞損傷ARF發(fā)病機(jī)理161ARF病理表現(xiàn)中毒型近曲小管壞死多累及細(xì)胞本身小管基膜完整缺血型葉間動(dòng)脈末梢部分最早受累（皮質(zhì)區(qū)小管，髓袢升枝和遠(yuǎn)端小管病變分布不均勻，嚴(yán)重波及腎小管各段及集合管基膜破裂、破潰，間質(zhì)水腫，細(xì)胞不能再生ARF病理表現(xiàn)中毒型162醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredARF直接造成的原因腎前性細(xì)胞外液容量不足血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定腎毒性物質(zhì)嚴(yán)重感染敗血癥等醫(yī)源性急性腎功能衰竭Hospital-acquiredAR163造成的疾病手術(shù)晚期心血管疾病惡性腫瘤HIV感染多臟器衰竭器官移植后醫(yī)源性急性腎功能衰竭造成的疾病醫(yī)源性急性腎功能衰竭164HIV感染后ARF的原因腎前性腎后性磺胺或蛋白酶抑制劑結(jié)晶尿路梗阻腎內(nèi)疾病血栓性假血管瘤HIV相關(guān)性腎病間質(zhì)性腎炎急性腎小管損傷HIV感染后ARF的原因腎前性165診斷與鑒別診斷病史腎前性，腎性，腎后性低血容量及其原因藥物史發(fā)病前近況體檢尿量及常規(guī)尿指數(shù)腎活檢及其他必要的檢查診斷與鑒別診斷病史166ARF尿液診斷指數(shù)

腎前性腎性鏡檢尿比重滲透壓(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr腎衰指數(shù)[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1顆粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1ARF尿液診斷指數(shù)腎前性腎性鏡檢透明管型顆粒管型167預(yù)防性治療ARF三步曲

腎缺血腎毒性少尿性氮質(zhì)血癥中心靜脈壓正常20%甘露醇無反應(yīng)速尿240mg(4mg/kg)低低分子右旋糖苷500ml(30分鐘)無效有效繼續(xù)5%甘露醇維持尿量有效繼續(xù)輸液無效速尿480mg有效無效按尿量調(diào)節(jié)劑量，維持尿量按少尿型ARF處理預(yù)防性治療ARF三步曲腎缺血腎毒性少尿性氮質(zhì)血癥中心靜脈壓168ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢復(fù)期ATN臨床表現(xiàn)分期少尿期169ANT分期 發(fā)展期此期長(zhǎng)短取決于不同的病因臨床上可出現(xiàn)容量過多，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及尿毒癥癥狀和體征維持期每日尿量通常在50~400ml之間，平均為10~14天，其范圍從幾小時(shí)至幾個(gè)月不等，也可無少尿可有進(jìn)行性氮質(zhì)血癥恢復(fù)期尿量逐漸恢復(fù)正常ANT分期 發(fā)展期170ARF的一般危險(xiǎn)因素腎臟低灌注血容量減少心輸出量減少全身血管擴(kuò)張敗血癥高齡接觸多種腎毒性物質(zhì)慢性疾病心臟疾病腎功能衰竭肝臟疾病高血壓外周血管疾病糖尿病ARF的一般危險(xiǎn)因素腎臟低灌注慢性疾病171急性腎小管壞死預(yù)防急性腎小管壞死預(yù)防172腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少治療目的：逆轉(zhuǎn)造成腎灌注不足的原因輸血、等滲鹽水或其他等滲液葡萄糖，適于高血鈉者第三間隙的丟失總體細(xì)胞外液鈉和水的增加，血管內(nèi)血容量減少，需從細(xì)胞外液中排除鹽和水，但由于血容量減少，有進(jìn)一步造成腎前性ARF危險(xiǎn)性治療目的：在注意細(xì)胞外液至血管內(nèi)液體移動(dòng)率相匹配情況下，達(dá)到鹽和水的清除，如利尿。腎前性ARF治療策略血管內(nèi)血容量減少173清除過多水分的步驟清除過多水分的步驟174腎前性ARF

有效血容量減少心衰造成,需要減少后負(fù)荷和增加心輸出量通過靜脈擴(kuò)張劑(如硝普鈉)減少前負(fù)荷使用利尿劑和超濾清除細(xì)胞外液過多水分通過減少左室容量和舒張末壓改善心功能心肌收縮藥直接刺激心肌ACEI和其他血管擴(kuò)張劑減少前負(fù)荷腎前性ARF有效血容量減少175腎前性ARF腎臟代償功能受損(腎血流量自身調(diào)節(jié)受損)腎血流量自身調(diào)節(jié)，GFR,通過入球小動(dòng)脈擴(kuò)張和出球小動(dòng)脈收縮代償性減輕低血容量，增加球內(nèi)壓NSAIDs,ACEI,AT1受體拮抗劑使代償機(jī)制受損慎重用藥腎前性ARF腎臟代償功能受損176腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮肝腎綜合征，敗血癥，放射性造影劑，高血鈣，環(huán)胞菌素A等致腎血管收縮，嚴(yán)重者致缺血性ATN目前尚無逆轉(zhuǎn)這種血管收縮的藥物可應(yīng)用低劑量dopamine(1~3g/min.kg)治療效果不明顯預(yù)防治療原發(fā)病上述藥物應(yīng)用情況下避免低血容量檢測(cè)調(diào)整有關(guān)藥物劑量避免過高血鈣ET-1拮抗劑腎前性ARF嚴(yán)重血管收縮177ATN預(yù)防防止低血容量應(yīng)用造影劑前用0.45%鹽水1ml/kg.h，共12h預(yù)防性治療在高危人群非常重要，特別是在有CRF，DM和MMATN預(yù)防防止低血容量178鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 減退

N-Engl-J-Med1994CRF病人78Scr2.10.6mg/dl(1865.3mol/L)應(yīng)用造影劑前后隨機(jī)接受0.45%鹽水，1ml/kg.h，12小時(shí)鹽水+甘露醇速尿+鹽水造影后48小時(shí)測(cè)Scr結(jié)果：20/78(26%)Scr增加>0.5mg/dl1、鹽水組，3/28（11%）2、甘露醇組，7/25（28%），3、速尿組，10/25（40%），P1.3組=0.01，p2.3組=0.05結(jié)論:0.45%鹽水優(yōu)于甘露醇或速尿預(yù)防CRF血管造影劑引起急性腎 功能減退鹽水、甘露醇和速尿預(yù)防造影劑致急性腎功能 179預(yù)防藥物中毒監(jiān)測(cè)藥物濃度調(diào)整給藥方式無環(huán)鳥苷以等滲鹽水持續(xù)點(diǎn)滴優(yōu)于一次性高濃度注射氨基糖甙類抗菌素每日給藥一次較每日2~3次給藥腎毒性小非離子造影劑適用于有腎損害者應(yīng)用預(yù)防藥物中毒監(jiān)測(cè)藥物濃度180ATN確立診斷后治療ATN確立診斷后治療181ATN確立診斷后的治療基本原則防止危及生命的并發(fā)癥最大可能恢復(fù)腎功能治療原發(fā)病糾正血容量，必要可用血管活性藥物選擇腎毒性最小、腎外并發(fā)癥最少藥物，注意調(diào)整劑量避免和推遲引起腎損傷的診斷和治療措施每日監(jiān)測(cè)血容量、營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)防止其他并發(fā)癥ATN確立診斷后的治療基本原則182針對(duì)病因的治療缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是治療的主要問題正確擴(kuò)容和使用血管擴(kuò)張劑可以糾正循環(huán)衰竭多巴胺腎劑量（1~3g/kg/min)已建立指南0.5~2.0mg輸注6小時(shí)多巴胺副作用為心輸出量減少，心悸，血管收縮，腸缺血多巴胺1g/kg/min＋速尿40g/h（在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)）針對(duì)病因的治療缺血常見原因是血液循環(huán)衰竭，改善腎臟循環(huán)衰竭是183鈣通道阻斷劑阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸加壓素縮血管作用刺激腎臟排尿排鉀阻斷小管上皮在缺氧損傷后的鈣離子內(nèi)流，保護(hù)上皮細(xì)胞鈣通道阻斷劑阻斷腎臟內(nèi)皮素、AII、去甲腎上腺素、精氨酸184動(dòng)脈注射異博定，可改善腎功能供腎者預(yù)防性用硫氮唑酮可減少腎移植后ARF發(fā)生應(yīng)用血管造影劑前預(yù)防性應(yīng)用，對(duì)腎臟有保護(hù)作用鈣通道阻斷劑動(dòng)脈注射異博定，可改善腎功能鈣通道阻斷劑185心房利鈉肽（ANP）選擇性減少入球小動(dòng)脈阻力，增加出球小動(dòng)脈阻力，球內(nèi)壓增高，GFR增加動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可預(yù)防缺血性腎損傷近來報(bào)告，人類應(yīng)用ANP可改善GFR，減少透析需求心房利鈉肽（ANP）選擇性減少入球小動(dòng)脈阻力，增加186心房利鈉肽（ANP）540例嚴(yán)重ATN輸入Anarritide(0.2g/kg/min)，24小時(shí)或安慰劑治療后21天生存率分別為43%和47%，P=0.35120例少尿ARF患者同前治療方案生存率：27%（Anarritide）和8%安慰劑,p=0.008可使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐托姆坷c肽（ANP）540例嚴(yán)重ATN187速尿動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR用量：200~400mg＋NS100ml，靜點(diǎn)，<4mg/分，總量<1g/day作用時(shí)間開始時(shí)間：30~60分鐘高峰時(shí)間：1~2小時(shí)維持時(shí)間：6~8小時(shí)適應(yīng)癥大劑量有腎毒性預(yù)防ARF發(fā)生使少尿型ARF變?yōu)榉巧倌蛐丸b別腎前與腎性ARF速尿動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)可明顯改善ARF時(shí)的GFR188甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用滲透性擴(kuò)容，降低血粘稠度，預(yù)防髓質(zhì)微循環(huán)中RBC聚集，保持和恢復(fù)RBF細(xì)胞外液擴(kuò)容，預(yù)防內(nèi)皮、小管上皮及間質(zhì)水腫，腎小管阻力減輕利尿沖刷，預(yù)防和減輕腎小管內(nèi)梗阻利尿清除毒素及氧自由基等有害物質(zhì)甘露醇（mannitol)腎臟保護(hù)作用189甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法利尿：1~2g/kg，20%溶液250ml靜點(diǎn)，維持尿量30~50ml/hr鑒別腎前性和腎性少尿：0.2g/kg，20%溶液75~100ml，3~5分鐘點(diǎn)完，用藥后2~3小時(shí)，尿量<30~50ml/hr，可重復(fù)一次預(yù)防ATN：20%溶液75~100ml，10分鐘點(diǎn)完，必要時(shí)再給250ml，1小時(shí)滴完。尿量維持在50ml/hr以上，繼用5%靜點(diǎn)，無效則停用?？诜虮Ａ艄嗄c甘露醇（mannitol)應(yīng)用方法190甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病原因劑量較大又沒有利尿作用，堆積致腎小管上皮腫脹，空泡變性，小管閉塞，小動(dòng)脈收縮，GFR下降診斷應(yīng)用甘露醇過程中出現(xiàn)高滲透壓：血滲透壓>310mOsm/kg.H2O,滲透間隙>50mOsm/kg.H2O滲透間隙=測(cè)出的滲透壓—計(jì)算出的滲透壓，正常值0~10。計(jì)算的滲透壓=2（Na+)+BUN+血糖血甘露醇濃度(mg/dl)=滲透間隙×182×0.1甘露醇濃度<1000mg/dl時(shí)，RBF增加及腎血管阻力降低；>1000mg/dl，血管收縮甘露醇（mannitol)副作用-甘露醇腎病191已經(jīng)建立的缺血性ATN治療根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療，近10年來有較密集的研究，但仍有很多的爭(zhēng)議，ATN成功治療是適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇幾種藥物合并治療，而不是單一治療針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能已經(jīng)建立的缺血性ATN治療根據(jù)ATN病理生理選擇藥物治療，近192針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療

腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑減少入球小動(dòng)脈阻力的增加ATN病人血管內(nèi)皮素水平增加用CyA或放射性造影劑后，ET-1受體拮抗劑的腎保護(hù)作用已證明，臨床上正在進(jìn)行前瞻、雙盲研究，結(jié)果尚未出ANPATP-Mg可改善血流動(dòng)力學(xué)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)ATP-Mg對(duì)腎缺血不良的治療作用，可改善血流動(dòng)力學(xué)和細(xì)胞能量，以往報(bào)告輸入ATP-Mg40~50mol/kg（腎損傷后24小時(shí)），尚未見臨床研究針對(duì)恢復(fù)腎血流動(dòng)力學(xué)的治療

腎劑量多巴胺和鈣拮抗劑193

袢利尿劑ICAM-1抗體ATN有多型核白細(xì)胞在實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)細(xì)胞粘附分子（ICAM-1）抗體通過抑制白細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的粘附減少實(shí)驗(yàn)性缺血ATN的發(fā)展

袢利尿劑194針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能

正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)11，22，31，61整合素，腎小管上皮細(xì)胞通過1整合素與基底膜連接，缺血性損傷時(shí)1整合素重新分布，在細(xì)胞腔面及基底膜側(cè)的分布發(fā)生變化，削弱腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，使細(xì)胞從基底膜上損傷脫落，脫落的細(xì)胞可通過在腔面表達(dá)的整合素相互粘附聚團(tuán)或與未脫落細(xì)胞粘附而造成腎小管阻塞。RGD

精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸是1整合素的基質(zhì)受體外源性RGD肽可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物1整合素受體飽和，防止脫落細(xì)胞相互粘附，尿液中聚團(tuán)細(xì)胞減少，減少腎小管梗阻，降低腎小管壓力針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能

正常腎小管上皮細(xì)胞可表達(dá)11195針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能NO產(chǎn)物的抑制劑近來實(shí)驗(yàn)證實(shí)，上皮細(xì)胞損傷時(shí)在缺氧或氧化作用下，NO產(chǎn)物生成增加NO合成酶選擇性抑制劑（L-精氨酸）的臨床實(shí)驗(yàn)正在進(jìn)行甲狀腺素以往觀察發(fā)現(xiàn)甲狀腺素有利尿作用甲狀腺素改善腎血流動(dòng)力學(xué)，促有絲分裂和改善細(xì)胞代謝治療ATN時(shí)，是否會(huì)導(dǎo)致甲亢應(yīng)小心針對(duì)恢復(fù)腎小管完整性及功能196