第七節(jié)肺炎第七節(jié)肺炎1一、概述（一）概念：

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

（二）肺炎的病因?qū)W

一、概述21.感染因素細(xì)菌：G+球菌，G-桿菌，厭氧菌病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等真菌：白色念珠菌、曲菌等。

支原體：肺炎支援體。

立克次體：Q熱立克次體。1.感染因素3

衣原體：鸚鵡熱衣原體。原蟲：卡氏肺孢子蟲。寄生蟲：肺吸蟲等。2.理化因素

吸入性肺炎（牛奶吸入）

毒氣、毒物、

放射性肺炎等衣原體：鸚鵡熱衣原體。4

3.免疫及變態(tài)反應(yīng)因素

過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。

（三）肺炎的流行病學(xué)

1.大型醫(yī)院10%的急診病人為肺炎患者；

2.細(xì)菌性肺炎占人口死因的第五位。

3.免疫及變態(tài)反應(yīng)因素

過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。5

3.0.5～5%的住院病人罹患肺炎；

G-肺炎的死亡率高達(dá)50%以上。（四）細(xì)菌性肺炎病原學(xué)的改變

1.病原的多樣化

2.G-桿菌性肺炎日益多見

3.0.5～5%的住院病人罹患肺炎；

63.原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性-卡他莫拉氏菌。4.新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌。

5.細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象。（五）細(xì)菌侵襲入肺的途徑

3.原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)7

1.咽部污染分泌物的誤吸。

2.空氣中細(xì)菌的吸入。

3.細(xì)菌血行播散。

4.臨近組織直接侵入肺臟。（六）呼吸系統(tǒng)的宿主防御機(jī)制

1.吸入顆粒的過濾和沉降

1.咽部污染分泌物的誤吸。

2.空氣中細(xì)菌的吸入8

2.吞咽、咳嗽、聲門反射

3.上呼吸道局部分泌物

4.菌群組成

5.粘液纖毛的升提作用

6.原位吞噬細(xì)胞的殺傷及消化

7.炎癥過程2.吞咽、咳嗽、聲門反射

3.上呼吸道局部分9（七）肺炎的易感因素

1.酗酒：易患肺炎球菌和克雷白桿菌性肺炎

2.吸煙

3.免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素

4.麻醉藥（七）肺炎的易感因素

1.酗酒：易患肺炎球菌和克雷白10

5.抗感染治療

6.局部解剖引流不暢

7.支氣管受壓或狹窄

8.全身性疾患

9.糖尿病

10.先天性或獲得性免疫缺陷

5.抗感染治療

6.局部解剖引流不暢

7.支氣1111.長期臥床：咳嗽反射減弱及誤吸、低通氣。（八）肺炎的解剖學(xué)分類

大葉性肺炎

小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎11.長期臥床：咳嗽反射減弱及誤12（九）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

患者

健康人多有基礎(chǔ)病起病急緩慢癥狀典型不典型病變多局限多在雙下肺病原菌以肺炎球菌多見以G-桿菌多見對抗生素敏感耐藥菌多的反應(yīng)病程短遷延預(yù)后好差（九）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別13（十）診斷要點(diǎn)

1.痰涂片

2.X線片3.痰培養(yǎng)4.胸水和血培養(yǎng)5.經(jīng)皮肺穿刺6.免疫學(xué)檢查（十）診斷要點(diǎn)14

7.分子生物學(xué)技術(shù)8.纖維支氣管鏡（十一）防治（十二）常用護(hù)理診斷和措施7.分子生物學(xué)技術(shù)15二、肺炎球菌肺炎1.病原菌肺炎鏈球菌二、肺炎球菌肺炎16G+雙球菌，86個血清型致病菌多屬1~9及12型，以第三型毒力最強(qiáng)。不產(chǎn)生毒素是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群在干燥痰中能存活數(shù)月G+雙球菌，86個血清型17陽光直射1小時，或加熱52℃10分鐘殺滅，對消毒劑敏感。2.發(fā)病情況冬季與初春多見；原先健康的青壯年、老年人與嬰幼兒；男性多見。陽光直射1小時，或加熱52℃10分183.病理過程充血水腫期3.病理過程19紅色肝變期紅色肝變期20灰色肝變期灰色肝變期21消散期消散期224.臨床表現(xiàn)癥狀（1）有誘因（2）前驅(qū)癥狀（3）高熱：39~40℃，伴寒戰(zhàn)、稽留熱（4）咳嗽、咯痰：干咳、鐵銹色痰、也可為粘液性或膿性。

4.臨床表現(xiàn)23（5）胸痛，可放射到腹部、肩部（6）消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征（1）呼吸困難：

呼吸過快

輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)

鼻翼扇動（5）胸痛，可放射到腹部、肩部24（2）胸部體檢：

患側(cè)呼吸運(yùn)動弱、呼吸音低濕啰音

可有實(shí)變體征（現(xiàn)已少見）累及胸膜：摩擦音、胸水（3）紫紺、單純皰疹、出血點(diǎn)、

（2）胸部體檢：

患側(cè)呼吸運(yùn)動弱、呼吸音低25黃疸。病程

5-10天體溫驟降或漸降；使用敏感抗生素，體溫1-3天可正常，啰音1周消失。

黃疸。265.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：

外周血WBC：可達(dá)2~3萬mm3，中性粒細(xì)胞>80%，核左移及中毒顆粒；老年、重癥可降低

。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查27（2）病原學(xué)檢查：痰、胸水及血培養(yǎng)。（3）胸部X線檢查

（2）病原學(xué)檢查：痰、胸水及血286.治療要點(diǎn)對癥及支持治療

（1）休息。

（2）飲食。

（3）降溫：體溫超過38.5℃，物理或藥物降溫。

（4）鎮(zhèn)咳：復(fù)方甘草片等。6.治療要點(diǎn)29（5）化痰：霧化吸入及化痰。（6）胸痛：止痛。（7）低氧：吸氧。抗生素治療：一般1周（1）首選青霉素

（2）頭孢菌素（3）其他：紅霉素、萬古霉素（5）化痰：霧化吸入及化痰。30

（4）無效或療效不佳者：

氨基糖苷類

喹諾酮類

（4）無效或療效不佳者：

氨基糖苷類31三、金黃色葡萄球菌肺炎1.病原菌

金黃色葡萄球菌：G+球菌，致病物質(zhì)：毒素和血漿凝固酶。2.臨床表現(xiàn)（1）高熱、咳嗽、胸痛三、金黃色葡萄球菌肺炎32（2）肺實(shí)變伴壞死（2）肺實(shí)變伴壞死33

（3）痰量多，膿血痰（4）并發(fā)癥：膿胸、敗血癥。

（5）WBC：5萬/mm3

3.治療（1）苯唑青霉素、鄰氯青霉素等（2）其他：頭孢菌素，萬古霉素，環(huán)丙沙星。（3）痰量多，膿血痰34（3）MRSA：首選萬古霉素，環(huán)丙沙星、利福平、丁胺卡那等。療程：4~6周。

（3）MRSA：首選萬古霉素，35四、克雷白桿菌肺炎1.病原菌克雷白桿菌（肺炎桿菌）：G-院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌，存在于上呼吸道及腸道。四、克雷白桿菌肺炎362.臨床表現(xiàn)：（1）危險因素：老年、過度勞累、慢性病、酗酒、住院。（2）典型痰：磚紅色膠凍狀（3）病變可有實(shí)變和壞死，好發(fā)于右上葉（4）X線：大葉實(shí)變2.臨床表現(xiàn)：37（5）WBC：可升高、正常、降低（5）WBC：可升高、正常、降低383.治療：

首選氨基糖苷類+頭孢菌素類

環(huán)丙沙星或阿莫西林亦可

療程：大于2周3.治療：

首選氨基糖苷類+頭孢菌素類

39五、肺炎支原體肺炎1.青年，兒童，秋季易發(fā)??；

2.干咳少痰；

3.可有多系統(tǒng)受累：頭痛、肌痛，中耳炎，周圍神經(jīng)炎、腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)損害；五、肺炎支原體肺炎405.實(shí)驗(yàn)室檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)陽性，白細(xì)胞正?；蛏愿?/p>

6.首選紅霉素；

7.治療7~10天；5.實(shí)驗(yàn)室檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)41六、軍團(tuán)軍肺炎

1.嗜肺軍團(tuán)桿菌：15個血清型，G-桿菌，1、5、8、12型常見

。2.臨床特征

夏秋發(fā)病，水源、空調(diào)、霧化器傳播。六、軍團(tuán)軍肺炎42干咳，痰中帶血絲，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈；有融合的支氣管肺炎伴小膿腫，斑片影，單側(cè)或雙側(cè)；

首選紅霉素（利福平、強(qiáng)力霉素

）療程：大于3周。干咳，痰中帶血絲，可伴有消化、43支原體肺炎支援體課件44第七節(jié)肺炎第七節(jié)肺炎45一、概述（一）概念：

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

（二）肺炎的病因?qū)W

一、概述461.感染因素細(xì)菌：G+球菌，G-桿菌，厭氧菌病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等真菌：白色念珠菌、曲菌等。

支原體：肺炎支援體。

立克次體：Q熱立克次體。1.感染因素47

衣原體：鸚鵡熱衣原體。原蟲：卡氏肺孢子蟲。寄生蟲：肺吸蟲等。2.理化因素

吸入性肺炎（牛奶吸入）

毒氣、毒物、

放射性肺炎等衣原體：鸚鵡熱衣原體。48

3.免疫及變態(tài)反應(yīng)因素

過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。

（三）肺炎的流行病學(xué)

1.大型醫(yī)院10%的急診病人為肺炎患者；

2.細(xì)菌性肺炎占人口死因的第五位。

3.免疫及變態(tài)反應(yīng)因素

過敏性肺炎、風(fēng)濕性疾病。49

3.0.5～5%的住院病人罹患肺炎；

G-肺炎的死亡率高達(dá)50%以上。（四）細(xì)菌性肺炎病原學(xué)的改變

1.病原的多樣化

2.G-桿菌性肺炎日益多見

3.0.5～5%的住院病人罹患肺炎；

503.原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性-卡他莫拉氏菌。4.新病原的出現(xiàn)---軍團(tuán)菌。

5.細(xì)菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象。（五）細(xì)菌侵襲入肺的途徑

3.原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)51

1.咽部污染分泌物的誤吸。

2.空氣中細(xì)菌的吸入。

3.細(xì)菌血行播散。

4.臨近組織直接侵入肺臟。（六）呼吸系統(tǒng)的宿主防御機(jī)制

1.吸入顆粒的過濾和沉降

1.咽部污染分泌物的誤吸。

2.空氣中細(xì)菌的吸入52

2.吞咽、咳嗽、聲門反射

3.上呼吸道局部分泌物

4.菌群組成

5.粘液纖毛的升提作用

6.原位吞噬細(xì)胞的殺傷及消化

7.炎癥過程2.吞咽、咳嗽、聲門反射

3.上呼吸道局部分53（七）肺炎的易感因素

1.酗酒：易患肺炎球菌和克雷白桿菌性肺炎

2.吸煙

3.免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素

4.麻醉藥（七）肺炎的易感因素

1.酗酒：易患肺炎球菌和克雷白54

5.抗感染治療

6.局部解剖引流不暢

7.支氣管受壓或狹窄

8.全身性疾患

9.糖尿病

10.先天性或獲得性免疫缺陷

5.抗感染治療

6.局部解剖引流不暢

7.支氣5511.長期臥床：咳嗽反射減弱及誤吸、低通氣。（八）肺炎的解剖學(xué)分類

大葉性肺炎

小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎11.長期臥床：咳嗽反射減弱及誤56（九）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎

患者

健康人多有基礎(chǔ)病起病急緩慢癥狀典型不典型病變多局限多在雙下肺病原菌以肺炎球菌多見以G-桿菌多見對抗生素敏感耐藥菌多的反應(yīng)病程短遷延預(yù)后好差（九）社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別57（十）診斷要點(diǎn)

1.痰涂片

2.X線片3.痰培養(yǎng)4.胸水和血培養(yǎng)5.經(jīng)皮肺穿刺6.免疫學(xué)檢查（十）診斷要點(diǎn)58

7.分子生物學(xué)技術(shù)8.纖維支氣管鏡（十一）防治（十二）常用護(hù)理診斷和措施7.分子生物學(xué)技術(shù)59二、肺炎球菌肺炎1.病原菌肺炎鏈球菌二、肺炎球菌肺炎60G+雙球菌，86個血清型致病菌多屬1~9及12型，以第三型毒力最強(qiáng)。不產(chǎn)生毒素是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群在干燥痰中能存活數(shù)月G+雙球菌，86個血清型61陽光直射1小時，或加熱52℃10分鐘殺滅，對消毒劑敏感。2.發(fā)病情況冬季與初春多見；原先健康的青壯年、老年人與嬰幼兒；男性多見。陽光直射1小時，或加熱52℃10分623.病理過程充血水腫期3.病理過程63紅色肝變期紅色肝變期64灰色肝變期灰色肝變期65消散期消散期664.臨床表現(xiàn)癥狀（1）有誘因（2）前驅(qū)癥狀（3）高熱：39~40℃，伴寒戰(zhàn)、稽留熱（4）咳嗽、咯痰：干咳、鐵銹色痰、也可為粘液性或膿性。

4.臨床表現(xiàn)67（5）胸痛，可放射到腹部、肩部（6）消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征（1）呼吸困難：

呼吸過快

輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)

鼻翼扇動（5）胸痛，可放射到腹部、肩部68（2）胸部體檢：

患側(cè)呼吸運(yùn)動弱、呼吸音低濕啰音

可有實(shí)變體征（現(xiàn)已少見）累及胸膜：摩擦音、胸水（3）紫紺、單純皰疹、出血點(diǎn)、

（2）胸部體檢：

患側(cè)呼吸運(yùn)動弱、呼吸音低69黃疸。病程

5-10天體溫驟降或漸降；使用敏感抗生素，體溫1-3天可正常，啰音1周消失。

黃疸。705.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)：

外周血WBC：可達(dá)2~3萬mm3，中性粒細(xì)胞>80%，核左移及中毒顆粒；老年、重癥可降低

。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查71（2）病原學(xué)檢查：痰、胸水及血培養(yǎng)。（3）胸部X線檢查

（2）病原學(xué)檢查：痰、胸水及血726.治療要點(diǎn)對癥及支持治療

（1）休息。

（2）飲食。

（3）降溫：體溫超過38.5℃，物理或藥物降溫。

（4）鎮(zhèn)咳：復(fù)方甘草片等。6.治療要點(diǎn)73（5）化痰：霧化吸入及化痰。（6）胸痛：止痛。（7）低氧：吸氧?？股刂委煟阂话?周（1）首選青霉素

（2）頭孢菌素（3）其他：紅霉素、萬古霉素（5）化痰：霧化吸入及化痰。74

（4）無效或療效不佳者：

氨基糖苷類

喹諾酮類

（4）無效或療效不佳者：

氨基糖苷類75三、金黃色葡萄球菌肺炎1.病原菌

金黃色葡萄球菌：G+球菌，致病物質(zhì)：毒素和血漿凝固酶。2.臨床表現(xiàn)（1）高熱、咳嗽、胸痛三、金黃色葡萄球菌肺炎76（2）肺實(shí)變伴壞死（2）肺實(shí)變伴壞死77

（3）痰量多，膿血痰（4）并發(fā)癥：膿胸、敗血癥。

（5）WBC：5萬/mm3

3.治療（1）苯唑青霉素、鄰氯青霉素等（2）其他：頭孢菌素，萬古霉素，環(huán)丙沙星。（3）痰量多，膿血痰78（3）MRSA：