瘢痕子宮妊娠分娩江西省婦幼保健院周小飛瘢痕子宮妊娠分娩江西省婦幼保健院周小飛隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升,瘢痕子宮的婦女越來越多,并由此帶來一系列相關(guān)問題，產(chǎn)科醫(yī)生不可避免要面對，自食其惡果……目前我國成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國家已是不爭的事實，國家生育二胎的政策有所松動，對瘢痕子宮再孕分娩的研究和討論成為我國產(chǎn)科界又一重要課題。隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升,瘢痕子宮的婦女越來越多,并由此帶來一2

2000年~2009年我國剖宮產(chǎn)率的變化

年份文獻(xiàn)數(shù)分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)剖宮產(chǎn)率（%）2000200120022003200420052006200720082009313341434841362592322583252747061573606635961887602744405215371699210353114081720518374246912350423967178137726367432.037.237.939.840.450.352.5中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012,15（2）：88

2000年~2009年我國剖宮產(chǎn)率的變化

3瘢痕子宮的常見臨床類型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段橫（縱）切口剖宮產(chǎn)古典式剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)后淺肌層深肌層、達(dá)宮腔粘膜下子宮畸形整形術(shù)后子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后子宮穿孔史宮頸物理治療或錐切術(shù)后瘢痕子宮的常見臨床類型剖宮產(chǎn)術(shù)后4瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原5瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時發(fā)生致命性大出血（多見于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠）晚孕期自發(fā)性子宮破裂前置胎盤的發(fā)生率明顯升高發(fā)生胎盤粘連、植入、穿透的幾率提高是產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂的主要原因瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時發(fā)生致命性6分類瘢痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠（uterus

generalscarpregnancy）正常部位妊娠子宮瘢痕妊娠分類瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesa7剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP)發(fā)病機(jī)制：

瘢痕處存在缺陷，底蛻膜發(fā)育不良，絨毛植入肌層發(fā)病率:1?1800[1]—1:2216[2]

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢。危害：發(fā)生致命性大出血或被迫性子宮切除

1.Ultrasoundobstetgynecol.2003,21(3):220-227.

2.Ultrasoundobstetgynecol.2004,23(3):247-253.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP)發(fā)病機(jī)制：8分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：孕囊種植在疤痕上，向?qū)m腔發(fā)展，可能繼續(xù)妊娠為活產(chǎn)[2],

但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤。外生型[1]

：孕囊種植在瘢痕部位，向?qū)m壁發(fā)展---胎盤植入，早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：9剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出以下B超聲像診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮腔內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷（連續(xù)性缺乏）。首選，簡單方便，觀察局部血流，具有臨床早期診斷及隨訪價值。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出以下B超10瘢痕子宮妊娠課件11剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理原則及時終止妊娠（早孕期）；保障生命安全；同時保留生育功能；防止嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無統(tǒng)一治療方案，根據(jù)HCG水平、孕囊植入子宮壁的深淺及病灶大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層厚度綜合評估滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂的風(fēng)險，選擇適合個體化的治療方案。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理原則及時終止妊娠（早孕期）；保障生命安全12瘢痕子宮的妊娠指導(dǎo)

EspositoMA等研究報道認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月內(nèi)妊娠和分娩會增加子宮破裂的風(fēng)險國內(nèi)陳義松等研究則認(rèn)為：有妊娠要求的疤痕子宮患者可考慮手術(shù)6個月后開始妊娠，妊娠結(jié)局與術(shù)后時間延長者無差異普遍的指導(dǎo)原則：剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕2-3年。

1.EspositoMA,MenihanCA,MalleeMP.Associationofinterpregnancyintervalwithuterinscarfailureinlabor:acase-controlstudy.AMJObstetGynecol2000;183:1180-1183.

2.陳義松,華克勤.疤痕子宮短期內(nèi)妊娠的安全性分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18（9):648-651.剖宮產(chǎn)術(shù)后多長時間可以受孕？瘢痕子宮的妊娠指導(dǎo)

剖宮產(chǎn)術(shù)后多長時間可以受孕？13瘢痕子宮妊娠的孕期管理

首次產(chǎn)檢：必須仔細(xì)詢問和了解子宮手術(shù)史手術(shù)時間、地點手術(shù)類型、方式前次剖宮產(chǎn)的指征剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方式術(shù)后恢復(fù)情況及再孕情況B超檢查了解子宮下段傷口愈合情況和孕囊種植部位，及時發(fā)現(xiàn)和診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕子宮妊娠的孕期管理

首次產(chǎn)檢：14瘢痕子宮妊娠的孕期管理

晚孕期產(chǎn)檢：做子宮下段觸診，了解子宮下段有無壓痛伴發(fā)有羊水過多、巨大兒、雙胎妊娠及孕婦自感下腹脹痛癥狀時更應(yīng)高度重視B超檢查測量子宮下段厚度及胎盤位置大量研究表明，晚孕期B超測量子宮下段切口厚度菲薄的孕婦發(fā)生疤痕破裂的風(fēng)險明顯增加；目前子宮下段厚度相對危險的臨界值標(biāo)準(zhǔn)尚未完全肯定，比較公認(rèn)推薦的是3mm，有待大樣本臨床驗證。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤時應(yīng)及時明確有無胎盤植入的可能孕期經(jīng)過順利者，于預(yù)產(chǎn)期前1~2周提前入院待產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的孕期管理

晚孕期產(chǎn)檢：15瘢痕超聲評價分級Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻；Ⅱ級瘢痕：下段厚度＜3mm，各層次回聲失去連續(xù)性，局部肌層缺失，但加壓時羊膜囊無膨出；Ⅲ級瘢痕：下段厚度＜3mm，見局部羊膜囊或胎兒肢體隆起，或子宮前壁間見羊水中胎脂強(qiáng)光點或光斑。瘢痕超聲評價分級Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段16胎盤植入三種類型

胎盤植入三種類型17瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCraigin理論：即“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點古典式剖宮產(chǎn)時代：子宮破裂的幾率大約為3%~5%，且多為全層破裂20世紀(jì)30-40年代：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)逐漸普遍，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險降低10倍，部分婦女同志有勇氣去嘗試陰道分娩20世紀(jì)70-80年代：大型病例研究報道，在合理的監(jiān)護(hù)下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全和合理的選擇結(jié)果：子宮破裂并由此導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的報道越來越多，對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩再次敲響警鐘-----何去何從？?

醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)今：受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響-----------一些醫(yī)院害怕?lián)?fù)責(zé)任，禁止剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCr18美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ＡＣＯＧ）2004年發(fā)布了不同情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（ＶＢＡＣ）的臨床治療指南。

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Vaginalbirthafterpreviouscesareandelivery.PracticebulletinNO.54.Washington,DC:ACOG,2004.加拿大SOGC發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(SOGC)于2005年發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)臨床指南第二版，指南評述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trialoflabour,TOL)的禁忌證以及對孕婦和胎兒影響,并對VBAC的安全性進(jìn)行了循證評估

SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada.GuidelinesforVaginalbirthafterpreviouscesareanbirth.ClinicalPracticeGuidelineNO155.Ottwa:SOGC,2005.美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南19分娩方式的選擇

經(jīng)分析研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)指南主要基于專家意見或共識，缺乏大規(guī)模臨床研究支持，因而其臨床實踐指導(dǎo)的有效性難于評估。最新的Meta分析認(rèn)為：無論VBAC或RCS對母親的總體損傷都較小，兩組母親死亡率均較低，但RCS（0.013%）高于VBAC（0.004%），總子宮破裂率RCS為0.3%,略低于VBAC(0.47%）圍產(chǎn)兒死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。分娩方式的選擇

經(jīng)分析研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)指南主要基于專家意見或20剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的影響因素

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征子宮切口的類型古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)切口子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)撕裂的或倒T形子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)中孕期終止妊娠的剖宮取胎術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)的切口（多個，單個瘤窩較深及手術(shù)方式）前次妊娠發(fā)生任何類型的子宮疤痕破裂的陰道分娩史曾有陰道分娩史，再行剖宮產(chǎn)曾有剖宮產(chǎn)史，后有足月妊娠的陰道分娩子宮切口的縫合方式及有無感染發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的影響因素

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征21影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的因素

本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時間剖宮產(chǎn)的次數(shù)晚孕期子宮下段厚度的測量結(jié)果醫(yī)院的救治能力（技術(shù)水平、設(shè)備和人員）影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的因素

22瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征：

前有兩次及以上剖宮產(chǎn)史本次妊娠存在產(chǎn)科指征前次剖宮產(chǎn)為古典式或倒“T”字形切口；子宮下段愈合不良或感染；B超測量子宮下段厚度＜3mm，或見局部羊膜囊向外膨出。剖宮產(chǎn)時間距本次妊娠分娩不足兩年有明顯的內(nèi)科、外科合并癥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂不具備急癥搶救的條件瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征：23瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征其它瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征：多個子宮肌瘤剔除或單個較大肌瘤剔除術(shù)，瘤窩較深或達(dá)宮腔

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的報道較多，Roopnarinesingh等曾報道其發(fā)生率高達(dá)5.3%。與之相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率較低，幾個較大樣本的研究都充分顯示了這一點，Dubuisson等報道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后病人100例中，有3例發(fā)生子宮破裂，其中僅有1例為前次手術(shù)疤痕破裂重度子宮畸形整形術(shù)，子宮壁破損嚴(yán)重子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后宮頸物理治療或錐切術(shù)后后嚴(yán)重瘢痕瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征其它瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征：24

江西省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率變化及RCS所占比率

20072008200920102011分娩總數(shù)剖宮產(chǎn)率(%)RCS例數(shù)RCS所占比率（%）767244.0737411.06926743.5453113.151094443.2770514.881165546.40114321.141211647.85151026.05

江西省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率變化及RCS所占比率

25剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的選擇標(biāo)準(zhǔn)

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征不復(fù)存在，本次無新剖宮產(chǎn)指征存在前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口無撕裂，無感染，切口愈合良好；入院后B超檢查提示子宮下段厚度≥3mm，各層次回聲連續(xù)均勻剖宮產(chǎn)術(shù)后曾有過順利的足月陰道分娩史剖宮產(chǎn)術(shù)后已達(dá)2年以上胎死宮內(nèi)或胎兒畸形具備急診搶救的條件和設(shè)備（人員、技術(shù)、血源）患者及家屬簽署陰道試產(chǎn)意愿書，風(fēng)險知情同意書剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的選擇標(biāo)準(zhǔn)

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征26剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的禁忌癥

前次剖宮產(chǎn)指征依然存在前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T形切口既往有子宮切開術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔的病史曾有子宮破裂史本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征患者和家屬拒絕TOL并要求RCS剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的禁忌癥

前次剖宮產(chǎn)指征依然存27VBAC陰道分娩的處理

規(guī)范的產(chǎn)前檢查，孕晚期做好陰道分娩的條件及風(fēng)險評估臨產(chǎn)前（38-39）周入院待產(chǎn)入院后全面體檢，再次評估陰道分娩的指征和條件充分的醫(yī)患溝通，并簽署風(fēng)險知情同意書做好備血準(zhǔn)備，并有充足的血源儲備如宮頸條件不成熟，可給予促宮頸成熟治療

VBAC陰道分娩的處理

28VBAC陰道分娩的處理

SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無陰道分娩禁忌癥(Ⅱ-2B)準(zhǔn)備VBAC者，應(yīng)有前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄(Ⅱ-2B)選擇有條件的醫(yī)院(Ⅱ-2A)有30分鐘內(nèi)子宮切除術(shù)條件（Ⅲ-C)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(Ⅱ-2A)縮宮素、前列腺素有致子宮破裂風(fēng)險，使用前應(yīng)仔細(xì)評估(Ⅱ-2B)導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對安全(Ⅱ-2A)剖宮產(chǎn)術(shù)后18-24個月，引產(chǎn)科增加子宮破裂風(fēng)險(Ⅱ-2B)1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注(Ⅱ-2B)關(guān)于VBAC促宮頸成熟問題？VBAC陰道分娩的處理關(guān)于VBAC促宮頸成熟問題？29VBAC陰道分娩的處理

ACOG引產(chǎn)診治指南（2009）指出：VBAC如宮頸條件不成熟，可給予促宮頸成熟治療，但應(yīng)告知有增加子宮破裂的風(fēng)險妊娠大于28周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置FoleyS尿管促宮頸成熟是安全的(Ⅱ-2A)；妊娠小于28周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇400ug引產(chǎn)不增加子宮破裂等并發(fā)癥。VBAC陰道分娩的處理

30VBAC陰道分娩的處理

妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）（2008）指出：

-------中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組絕對禁忌癥：

子宮手術(shù)史古典式剖宮產(chǎn)未知子宮切口的剖宮產(chǎn)穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)子宮破裂史等相對禁忌癥：子宮下段剖宮產(chǎn)禁用前列腺素類藥物VBAC陰道分娩的處理

妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案31VBAC陰道分娩的處理

VBAC是否能進(jìn)行引產(chǎn)目前仍然是一個爭議不定的問題自然臨產(chǎn)分娩顯然是最理想的引產(chǎn)必須有很強(qiáng)的引產(chǎn)指征

既往曾一次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間間隔＞2年前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無切口裂開或感染前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在本次妊娠經(jīng)B超檢查證實，子宮瘢痕愈合良好，瘢痕處無胎盤本次妊娠順利，無嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥關(guān)于VBAC引產(chǎn)問題？VBAC陰道分娩的處理

關(guān)于VBAC引產(chǎn)問題？32VBAC陰道分娩的處理

如果宮頸條件成熟可選擇人工破膜方法引產(chǎn)-----不增加陰道分娩的風(fēng)險如果人工破膜引產(chǎn)失敗，需謹(jǐn)慎使用催產(chǎn)素引產(chǎn)此外，米索前列醇，卡孕栓，普貝生等制劑均有可能導(dǎo)致宮縮過強(qiáng)而使子宮破裂的風(fēng)險增加（謹(jǐn)慎使用?。。╆P(guān)于VBAC引產(chǎn)問題？VBAC陰道分娩的處理

關(guān)于VBAC引產(chǎn)問題？33

引產(chǎn)注意事項

風(fēng)險的預(yù)測、告知充分的醫(yī)患溝通充分的術(shù)前準(zhǔn)備簽署手術(shù)知情同意書人員、血源、設(shè)備，隨時準(zhǔn)備腹部手術(shù)。

引產(chǎn)注意事項34VABC的產(chǎn)程觀察和處理第一產(chǎn)程：

觀察內(nèi)容VBAC屬于陰道分娩的高危人群，產(chǎn)程觀察應(yīng)格外仔細(xì)，認(rèn)真宮縮的觀察（掌握臨產(chǎn)開始的時間、宮縮強(qiáng)弱、間隔、持續(xù)時間）胎心音觀察（最好胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測胎心率）母體生命體征的觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況（宮口開大、先露高低）、胎方位、羊水性狀、尿色的觀察VABC的產(chǎn)程觀察和處理第一產(chǎn)程：35VABC的產(chǎn)程觀察和處理發(fā)現(xiàn)目標(biāo)產(chǎn)程進(jìn)展異常及可能原因胎兒宮內(nèi)窘迫 子宮破裂的先兆癥狀和體征處理措施一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)建立有效靜脈通道宮口開張后盡早行人工破膜如產(chǎn)婦有需要，分娩鎮(zhèn)痛不是禁忌癥產(chǎn)程進(jìn)展異常時應(yīng)認(rèn)真分析原因，確因?qū)m縮乏力時可使用縮宮素（必須謹(jǐn)慎，權(quán)衡利弊，充分醫(yī)患溝通的前提下）；如果宮縮改善但產(chǎn)程進(jìn)展仍不順利，應(yīng)果斷行剖宮產(chǎn)產(chǎn)程中若出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，伴子宮下段持續(xù)性撕裂樣疼痛及血尿癥狀，應(yīng)立即使用宮縮抑制劑并緊急剖宮產(chǎn)VABC的產(chǎn)程觀察和處理36VABC的產(chǎn)程觀察和處理第二產(chǎn)程：母體生命體征的觀察胎兒宮內(nèi)安全的監(jiān)護(hù)第二產(chǎn)程是子宮下段承受壓力最大時期，應(yīng)盡量縮短如果出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長，且先露位置較高，陰道助產(chǎn)困難，應(yīng)果斷決定剖宮產(chǎn)如果胎頭位于盆底，可在會陰側(cè)切下行胎吸或出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三產(chǎn)程：第三產(chǎn)程的處理沒有特殊區(qū)別，胎盤娩出后常規(guī)探查子宮下段的完整性及連續(xù)性，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的子宮破裂或不全子宮破裂。VABC的產(chǎn)程觀察和處理第二產(chǎn)程：37結(jié)束語

VBAC的選擇和處理的精髓就在于避免極端，盲目的宣傳和鼓勵VBAC，以及因為害怕醫(yī)療風(fēng)險而禁止

VBAC都是不可取的。

正確的做法是建立完善的VBAC處理流程，當(dāng)陰道分娩的安全性降低而子宮破裂的危險幾率增加時，我們應(yīng)謹(jǐn)慎的做出判斷，找到合適的處理方案，結(jié)合孕婦自身的意愿，最后提供一個合理的建議，即VBAC還是RCS。

結(jié)束語38ThankYou!ThankYou!瘢痕子宮妊娠分娩江西省婦幼保健院周小飛瘢痕子宮妊娠分娩江西省婦幼保健院周小飛隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升,瘢痕子宮的婦女越來越多,并由此帶來一系列相關(guān)問題，產(chǎn)科醫(yī)生不可避免要面對，自食其惡果……目前我國成為全球剖宮產(chǎn)率最高的國家已是不爭的事實，國家生育二胎的政策有所松動，對瘢痕子宮再孕分娩的研究和討論成為我國產(chǎn)科界又一重要課題。隨著剖宮產(chǎn)率的急劇上升,瘢痕子宮的婦女越來越多,并由此帶來一41

2000年~2009年我國剖宮產(chǎn)率的變化

年份文獻(xiàn)數(shù)分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)剖宮產(chǎn)率（%）2000200120022003200420052006200720082009313341434841362592322583252747061573606635961887602744405215371699210353114081720518374246912350423967178137726367432.037.237.939.840.450.352.5中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012,15（2）：88

2000年~2009年我國剖宮產(chǎn)率的變化

42瘢痕子宮的常見臨床類型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段橫（縱）切口剖宮產(chǎn)古典式剖宮產(chǎn)子宮肌瘤剔除術(shù)后淺肌層深肌層、達(dá)宮腔粘膜下子宮畸形整形術(shù)后子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后子宮穿孔史宮頸物理治療或錐切術(shù)后瘢痕子宮的常見臨床類型剖宮產(chǎn)術(shù)后43瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原束碎片和含有紅、白細(xì)胞、肥大及巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天：平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)缺損，新生血管及淋巴管形成。術(shù)后5天：纖維母細(xì)胞產(chǎn)生膠原，宮腔內(nèi)面疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。術(shù)后12天，疤痕肌肉化。但永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。另有發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)者，取原疤痕做病理檢查，僅少數(shù)切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。術(shù)后2~3年子宮疤痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。此后，疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。瘢痕形成（剖宮產(chǎn)為例）術(shù)后數(shù)小時：切口邊緣粘合在一起，由膠原44瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時發(fā)生致命性大出血（多見于剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠）晚孕期自發(fā)性子宮破裂前置胎盤的發(fā)生率明顯升高發(fā)生胎盤粘連、植入、穿透的幾率提高是產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂的主要原因瘢痕子宮妊娠的潛在風(fēng)險早孕期自發(fā)性流產(chǎn)、人工流產(chǎn)時發(fā)生致命性45分類瘢痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通瘢痕妊娠（uterus

generalscarpregnancy）正常部位妊娠子宮瘢痕妊娠分類瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesa46剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP)發(fā)病機(jī)制：

瘢痕處存在缺陷，底蛻膜發(fā)育不良，絨毛植入肌層發(fā)病率:1?1800[1]—1:2216[2]

隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSP的發(fā)病率呈上升趨勢。危害：發(fā)生致命性大出血或被迫性子宮切除

1.Ultrasoundobstetgynecol.2003,21(3):220-227.

2.Ultrasoundobstetgynecol.2004,23(3):247-253.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP)發(fā)病機(jī)制：47分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：孕囊種植在疤痕上，向?qū)m腔發(fā)展，可能繼續(xù)妊娠為活產(chǎn)[2],

但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤。外生型[1]

：孕囊種植在瘢痕部位，向?qū)m壁發(fā)展---胎盤植入，早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：48剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出以下B超聲像診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮腔內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁（瘢痕）見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷（連續(xù)性缺乏）。首選，簡單方便，觀察局部血流，具有臨床早期診斷及隨訪價值。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出以下B超49瘢痕子宮妊娠課件50剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理原則及時終止妊娠（早孕期）；保障生命安全；同時保留生育功能；防止嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無統(tǒng)一治療方案，根據(jù)HCG水平、孕囊植入子宮壁的深淺及病灶大小、血流情況及子宮瘢痕處肌層厚度綜合評估滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂的風(fēng)險，選擇適合個體化的治療方案。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的處理原則及時終止妊娠（早孕期）；保障生命安全51瘢痕子宮的妊娠指導(dǎo)

EspositoMA等研究報道認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后12個月內(nèi)妊娠和分娩會增加子宮破裂的風(fēng)險國內(nèi)陳義松等研究則認(rèn)為：有妊娠要求的疤痕子宮患者可考慮手術(shù)6個月后開始妊娠，妊娠結(jié)局與術(shù)后時間延長者無差異普遍的指導(dǎo)原則：剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕2-3年。

1.EspositoMA,MenihanCA,MalleeMP.Associationofinterpregnancyintervalwithuterinscarfailureinlabor:acase-controlstudy.AMJObstetGynecol2000;183:1180-1183.

2.陳義松,華克勤.疤痕子宮短期內(nèi)妊娠的安全性分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2009,18（9):648-651.剖宮產(chǎn)術(shù)后多長時間可以受孕？瘢痕子宮的妊娠指導(dǎo)

剖宮產(chǎn)術(shù)后多長時間可以受孕？52瘢痕子宮妊娠的孕期管理

首次產(chǎn)檢：必須仔細(xì)詢問和了解子宮手術(shù)史手術(shù)時間、地點手術(shù)類型、方式前次剖宮產(chǎn)的指征剖宮產(chǎn)手術(shù)切口方式術(shù)后恢復(fù)情況及再孕情況B超檢查了解子宮下段傷口愈合情況和孕囊種植部位，及時發(fā)現(xiàn)和診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠瘢痕子宮妊娠的孕期管理

首次產(chǎn)檢：53瘢痕子宮妊娠的孕期管理

晚孕期產(chǎn)檢：做子宮下段觸診，了解子宮下段有無壓痛伴發(fā)有羊水過多、巨大兒、雙胎妊娠及孕婦自感下腹脹痛癥狀時更應(yīng)高度重視B超檢查測量子宮下段厚度及胎盤位置大量研究表明，晚孕期B超測量子宮下段切口厚度菲薄的孕婦發(fā)生疤痕破裂的風(fēng)險明顯增加；目前子宮下段厚度相對危險的臨界值標(biāo)準(zhǔn)尚未完全肯定，比較公認(rèn)推薦的是3mm，有待大樣本臨床驗證。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生前置胎盤時應(yīng)及時明確有無胎盤植入的可能孕期經(jīng)過順利者，于預(yù)產(chǎn)期前1~2周提前入院待產(chǎn)瘢痕子宮妊娠的孕期管理

晚孕期產(chǎn)檢：54瘢痕超聲評價分級Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻；Ⅱ級瘢痕：下段厚度＜3mm，各層次回聲失去連續(xù)性，局部肌層缺失，但加壓時羊膜囊無膨出；Ⅲ級瘢痕：下段厚度＜3mm，見局部羊膜囊或胎兒肢體隆起，或子宮前壁間見羊水中胎脂強(qiáng)光點或光斑。瘢痕超聲評價分級Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段55胎盤植入三種類型

胎盤植入三種類型56瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCraigin理論：即“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點古典式剖宮產(chǎn)時代：子宮破裂的幾率大約為3%~5%，且多為全層破裂20世紀(jì)30-40年代：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)逐漸普遍，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險降低10倍，部分婦女同志有勇氣去嘗試陰道分娩20世紀(jì)70-80年代：大型病例研究報道，在合理的監(jiān)護(hù)下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩是安全和合理的選擇結(jié)果：子宮破裂并由此導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒死亡的報道越來越多，對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩再次敲響警鐘-----何去何從？?

醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)今：受患者意愿及醫(yī)療糾紛等壓力影響-----------一些醫(yī)院害怕?lián)?fù)責(zé)任，禁止剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩。瘢痕子宮妊娠分娩方式的選擇歷程90多年前：EdwardCr57美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ＡＣＯＧ）2004年發(fā)布了不同情況下進(jìn)行剖宮產(chǎn)后陰道分娩（ＶＢＡＣ）的臨床治療指南。

AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Vaginalbirthafterpreviouscesareandelivery.PracticebulletinNO.54.Washington,DC:ACOG,2004.加拿大SOGC發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南

加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(SOGC)于2005年發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩(VBAC)臨床指南第二版，指南評述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trialoflabour,TOL)的禁忌證以及對孕婦和胎兒影響,并對VBAC的安全性進(jìn)行了循證評估

SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada.GuidelinesforVaginalbirthafterpreviouscesareanbirth.ClinicalPracticeGuidelineNO155.Ottwa:SOGC,2005.美國ACOG發(fā)布剖宮產(chǎn)后陰道分娩指南58分娩方式的選擇

經(jīng)分析研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)指南主要基于專家意見或共識，缺乏大規(guī)模臨床研究支持，因而其臨床實踐指導(dǎo)的有效性難于評估。最新的Meta分析認(rèn)為：無論VBAC或RCS對母親的總體損傷都較小，兩組母親死亡率均較低，但RCS（0.013%）高于VBAC（0.004%），總子宮破裂率RCS為0.3%,略低于VBAC(0.47%）圍產(chǎn)兒死亡率VBAC（0.13%）高于RCS（0.05%）。分娩方式的選擇

經(jīng)分析研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)指南主要基于專家意見或59剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的影響因素

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征子宮切口的類型古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)切口子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)撕裂的或倒T形子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)中孕期終止妊娠的剖宮取胎術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)的切口（多個，單個瘤窩較深及手術(shù)方式）前次妊娠發(fā)生任何類型的子宮疤痕破裂的陰道分娩史曾有陰道分娩史，再行剖宮產(chǎn)曾有剖宮產(chǎn)史，后有足月妊娠的陰道分娩子宮切口的縫合方式及有無感染發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的影響因素

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征60影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的因素

本次妊娠距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時間剖宮產(chǎn)的次數(shù)晚孕期子宮下段厚度的測量結(jié)果醫(yī)院的救治能力（技術(shù)水平、設(shè)備和人員）影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式?jīng)Q定的因素

61瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征：

前有兩次及以上剖宮產(chǎn)史本次妊娠存在產(chǎn)科指征前次剖宮產(chǎn)為古典式或倒“T”字形切口；子宮下段愈合不良或感染；B超測量子宮下段厚度＜3mm，或見局部羊膜囊向外膨出。剖宮產(chǎn)時間距本次妊娠分娩不足兩年有明顯的內(nèi)科、外科合并癥試產(chǎn)失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂不具備急癥搶救的條件瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的剖宮產(chǎn)指征：62瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征其它瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征：多個子宮肌瘤剔除或單個較大肌瘤剔除術(shù)，瘤窩較深或達(dá)宮腔

開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的報道較多，Roopnarinesingh等曾報道其發(fā)生率高達(dá)5.3%。與之相比，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂發(fā)生率較低，幾個較大樣本的研究都充分顯示了這一點，Dubuisson等報道腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后病人100例中，有3例發(fā)生子宮破裂，其中僅有1例為前次手術(shù)疤痕破裂重度子宮畸形整形術(shù)，子宮壁破損嚴(yán)重子宮破裂史修補(bǔ)術(shù)后角部妊娠破裂修補(bǔ)術(shù)后宮頸物理治療或錐切術(shù)后后嚴(yán)重瘢痕瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征其它瘢痕子宮妊娠的剖宮產(chǎn)指征：63

江西省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率變化及RCS所占比率

20072008200920102011分娩總數(shù)剖宮產(chǎn)率(%)RCS例數(shù)RCS所占比率（%）767244.0737411.06926743.5453113.151094443.2770514.881165546.40114321.141211647.85151026.05

江西省婦幼保健院近5年剖宮產(chǎn)率變化及RCS所占比率

64剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的選擇標(biāo)準(zhǔn)

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征不復(fù)存在，本次無新剖宮產(chǎn)指征存在前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，子宮切口無撕裂，無感染，切口愈合良好；入院后B超檢查提示子宮下段厚度≥3mm，各層次回聲連續(xù)均勻剖宮產(chǎn)術(shù)后曾有過順利的足月陰道分娩史剖宮產(chǎn)術(shù)后已達(dá)2年以上胎死宮內(nèi)或胎兒畸形具備急診搶救的條件和設(shè)備（人員、技術(shù)、血源）患者及家屬簽署陰道試產(chǎn)意愿書，風(fēng)險知情同意書剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的選擇標(biāo)準(zhǔn)

前次剖宮產(chǎn)術(shù)的指征65剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的禁忌癥

前次剖宮產(chǎn)指征依然存在前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T形切口既往有子宮切開術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔的病史曾有子宮破裂史本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征患者和家屬拒絕TOL并要求RCS剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC)的禁忌癥

前次剖宮產(chǎn)指征依然存66VBAC陰道分娩的處理

規(guī)范的產(chǎn)前檢查，孕晚期做好陰道分娩的條件及風(fēng)險評估臨產(chǎn)前（38-39）周入院待產(chǎn)入院后全面體檢，再次評估陰道分娩的指征和條件充分的醫(yī)患溝通，并簽署風(fēng)險知情同意書做好備血準(zhǔn)備，并有充足的血源儲備如宮頸條件不成熟，可給予促宮頸成熟治療

VBAC陰道分娩的處理

67VBAC陰道分娩的處理

SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無陰道分娩禁忌癥(Ⅱ-2B)準(zhǔn)備VBAC者，應(yīng)有前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄(Ⅱ-2B)選擇有條件的醫(yī)院(Ⅱ-2A)有30分鐘內(nèi)子宮切除術(shù)條件（Ⅲ-C)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(Ⅱ-2A)縮宮素、前列腺素有致子宮破裂風(fēng)險，使用前應(yīng)仔細(xì)評估(Ⅱ-2B)導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對安全(Ⅱ-2A)剖宮產(chǎn)術(shù)后18-24個月，引產(chǎn)科增加子宮破裂風(fēng)險(Ⅱ-2B)1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時有增加子宮破裂風(fēng)險，應(yīng)更加關(guān)注(Ⅱ-2B)關(guān)于VBAC促宮頸成熟問題？VBAC陰道分娩的處理關(guān)于VBAC促宮頸成熟問題？68VBAC陰道分娩的處理

ACOG引產(chǎn)診治指南（2009）指出：VBAC如宮頸條件不成熟，可給予促宮頸成熟治療，但應(yīng)告知有增加子宮破裂的風(fēng)險妊娠大于28周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置FoleyS尿管促宮頸成熟是安全的(Ⅱ-2A)；妊娠小于28周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇400ug引產(chǎn)不增加子宮破裂等并發(fā)癥。VBAC陰道分娩的處理

69VBAC陰道分娩的處理

妊