高血壓危象的診斷和治療

ICU

高血壓危象的診斷和治療ICU

主

要

內(nèi)

容

1、高血壓危象的基本概念

2、高血壓危象的治療

主要內(nèi)容1、高血壓危象的基本概念2、高血壓

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念

?

高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象

?

急性血壓升高，其中舒張壓大于120mmHg?

按靶器官功能狀況分為

高血壓急癥（hypertensiveemergencies)

高血壓次急癥（hypertensiveurgencies）

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念

?

急性血壓升高，如果收縮壓>220mmHg和/或舒張壓

>140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均視為高血壓急癥

?

對(duì)于并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦

血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高

血壓急癥

?

術(shù)后高血壓：收縮壓>190mmHg，舒張壓

>100mmHg，也視為高血壓急癥

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概

高血壓急癥的疾病類型

心血管性

急進(jìn)型/惡性

高血壓

腦血管性

兒茶酚胺

過(guò)剩狀態(tài)

子癇

重度鼻出血

腎性

高血壓

急癥

高血壓性腦病

伴高血壓腦梗塞

顱內(nèi)出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

急性主動(dòng)脈夾層

急性左心功能不全

急性心梗

急性腎小球腎炎

膠原病的腎損害

腎移植后重度高血壓

嗜鉻細(xì)胞瘤危象

交感興奮劑濫用

降壓藥停藥后反跳

KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/高血壓危象的病理生理學(xué)

交感神經(jīng)活性增強(qiáng)CA↑(α，β受體激活)是高血壓的始動(dòng)因子也是高血壓急癥發(fā)生發(fā)展的重要原因

機(jī)械應(yīng)激和內(nèi)皮損傷

血管通透性增加、血小板活化、纖維蛋白沉積

缺血和更多的血管活性物質(zhì)釋放

高血壓危象的病理生理學(xué)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)CA↑(α，β受體激腦血流的自身調(diào)節(jié)（過(guò)度灌注和灌注不足）

腦血流的自身調(diào)節(jié)（過(guò)度灌注和灌注不足）原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓

還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄

?

高血壓急癥的病因

?

心臟、神經(jīng)和腎臟功能

?

合并癥的情況（如血管疾病等）

?

藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響

⑤

藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

選擇降壓藥的要素

RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994高血壓危象的治療

原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓還需考高血壓急癥的治療原則－推薦2下列情況應(yīng)除外：

?急性缺血性卒中——沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療

?急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

ProgCardiovascDis,2006,48:316-325高血壓急癥的治療原則－推薦2下列情況應(yīng)除外：?急性缺血性高血壓次急癥

?快速降壓的危險(xiǎn)性超過(guò)逐漸降壓

?不需住院治療

?立即口服降壓藥聯(lián)合治療

?24～48小時(shí)內(nèi)血壓逐步降低至目標(biāo)值

JNC-VII高血壓次急癥?快速降壓的危險(xiǎn)性超過(guò)逐漸降壓?不需住院治療各種高血壓急癥的處理

各種高血壓急癥的處理急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征

?突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕

?舒張壓常高于130mmHg?眼底出血、滲出，視乳頭水腫

?廣泛累及全身小動(dòng)脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著

?如不及時(shí)治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥

急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征?突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理

嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動(dòng)和促進(jìn)惡性高血壓的兩個(gè)最關(guān)鍵因素

急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理嚴(yán)重升高的血壓和激急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)

?血壓

?眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫

?尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿

?腎功能檢查

?腎臟病理檢查

急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)?血壓?眼底檢查：眼底出血、滲?治療初期靜脈給藥

?僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑

?治療初2－6小時(shí)MABP下降25％或DBP下降至100－110mmHg?隨后24－48小時(shí)逐步將DBP降至90mmHg急進(jìn)型/惡性高血壓

?治療初期靜脈給藥?僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑?治療初2高血壓腦病臨床表現(xiàn)

?高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙

?其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺(jué)障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失

高血壓腦病臨床表現(xiàn)?高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙高血壓腦病

?與出血性和缺血性腦卒中鑒別

?試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑

?避免迅速而大幅度降壓

?避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂(lè)定、甲基多巴和利血平

高血壓腦病?與出血性和缺血性腦卒中鑒別?試驗(yàn)性降壓治療能高血壓合并心力衰竭

?舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃

?降低前后負(fù)荷為主，可選用硝普納和硝酸甘油

?因負(fù)性肌力作用，?阻滯劑和鈣拮抗劑小劑量觀察

高血壓合并心力衰竭?舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃?嗜鉻細(xì)胞瘤危象

?首選酚妥拉明1－5mg快速靜注

?待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持

??阻滯劑不能單獨(dú)使用

嗜鉻細(xì)胞瘤危象?首選酚妥拉明1－5mg快速靜注?待SBP高血壓合并主動(dòng)脈夾層

?100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平

?給予?阻滯劑使心率控制在60－70bpm高血壓合并主動(dòng)脈夾層?100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心高血壓合并腎功能不全

?選用增加或不減少腎血流量的降壓藥

?避免使用有腎毒性的藥物

?經(jīng)腎代謝的藥物，根據(jù)肌酐清除率決定劑量

常用簡(jiǎn)便公式：Ccr＝[(140-年齡）*體重]/[72*血清肌酐（mg/dl）]。女性則要在上述公式值后乘0.85

Scr1mg/dl=88.7mmol/l?血壓不宜降得過(guò)低（150－160/90-100）

?優(yōu)先選用?阻滯劑和鈣通道阻滯劑

高血壓合并腎功能不全?選用增加或不減少腎血流量的降壓藥?子癇

?肼苯達(dá)嗪可用于迅速降低患者血壓

?硫酸鎂可控制子癇發(fā)作

?硝普鈉不作為一線用藥

?利尿劑、ACEI和ARB對(duì)妊娠有不利影響，應(yīng)避免使用

子癇?肼苯達(dá)嗪可用于迅速降低患者血壓?硫酸鎂可控制子癇發(fā)高血壓急癥治療中常用藥物

高血壓急癥治療中常用藥物

●作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。

●iv、im：2-5分鐘起效，30分鐘-1.5小時(shí)達(dá)峰，

2-3小時(shí)消失。

●20-40mg/次，最大160mg。

●注意：增加洋地黃毒性

利尿劑（速尿）

●作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收?！駃v、im：

●

非選擇性α1

、α

2受體阻滯劑。

●

靜推1－5mg/次

●

靜滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5-1mg/min●

對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特效，但應(yīng)注意對(duì)抗CA→

體位性低血壓，伴心動(dòng)過(guò)速。

α受體阻滯劑(酚妥拉明）

●非選擇性α1、α2受體阻滯劑。●靜推1－●外周：α1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。

中樞：抑制5-HT受體活性→心血管中樞的交

感反饋↓→周圍交感張力↓。

●靜推10－50mg，靜滴：初始2mg/min,維持9mg/h●個(gè)體差異大，逐步加量。

●主要副作用惡心、嘔吐、呼吸困難、體位性低血壓，

易產(chǎn)生耐藥性

鹽酸烏拉地爾（亞寧定/利喜定）

●外周：α1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。中樞：抑制5-HT受●選擇性α1+非選擇性β阻滯劑

●

α1：β=1：7●靜脈推注25－50mg，20分鐘后重復(fù)或靜脈滴注：

1－4mg/min●嚴(yán)重支氣管哮喘慎用，偶見一過(guò)性AVB。

主要副作用：支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等

柳胺芐心定/拉貝洛爾

●選擇性α1+非選擇性β阻滯劑●α1：β=1：7●靜脈●

二氫吡啶類：

●

擴(kuò)張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.24：1●

對(duì)心肌及傳導(dǎo)無(wú)抑制→CO↑。

●椎基底動(dòng)脈，腦動(dòng)脈，腎血流↑。

鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）

●二氫吡啶類：●擴(kuò)張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.2●

靜滴：0.5-6μg/kg/min；

●

對(duì)急性心功能不全(<70歲)，尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低CO患者適用。靜脈點(diǎn)滴1ug/kg/min,調(diào)節(jié)在0.5-2ug范圍。

●

術(shù)中高血壓靜脈點(diǎn)滴2-10ug/kg/min,快速降壓時(shí)10-30ug靜推。腦出血禁用

鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）

●靜滴：0.5-6μg/kg/min；●對(duì)急性心●

擴(kuò)張外周及冠脈，血壓下降同時(shí)腎血流增加。

適用于肥厚性心肌病，流出道狹窄，舒張功能

下降及哮喘。

●

降壓：5-15?g/kg/min，治療冠心病1-5?g/kg/min●

房室旁道無(wú)抑制作用，對(duì)房顫合并預(yù)激者禁用。

●

心衰慎用

鈣拮抗劑合貝爽針劑

●擴(kuò)張外周及冠脈，血壓下降同時(shí)腎血流增加。適用于肥厚性?直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴(kuò)血管，

小劑量降低前負(fù)荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對(duì)缺血敏感的心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動(dòng)脈

血管擴(kuò)張劑硝酸甘油

?直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)●10mg+50ml微泵維持，滴速5-100ug/min，幾乎沒(méi)有上

限。起效2-5min，持續(xù)3-5min●

注意：升高顱內(nèi)壓;青光眼禁用;●

主要副作用：腦血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性

●

不是高血壓急癥的首選用藥，是合并缺血性心臟病時(shí)

的首選用藥

●10mg+50ml微泵維持，滴速5-100ug/min，?亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈，減輕前后負(fù)荷。

?0.5-2.0μg/kg/min，不斷調(diào)節(jié)。起效<30s，持續(xù)1-2min?連用不能>72h。腎功能不良者慎用

?主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過(guò)度降壓

血管擴(kuò)張劑硝普鈉

?亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時(shí)間短，停用血壓即回升。等量高血壓危象的診斷和治療

ICU

高血壓危象的診斷和治療ICU

主

要

內(nèi)

容

1、高血壓危象的基本概念

2、高血壓危象的治療

主要內(nèi)容1、高血壓危象的基本概念2、高血壓

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念

?

高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象

?

急性血壓升高，其中舒張壓大于120mmHg?

按靶器官功能狀況分為

高血壓急癥（hypertensiveemergencies)

高血壓次急癥（hypertensiveurgencies）

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概念

?

急性血壓升高，如果收縮壓>220mmHg和/或舒張壓

>140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均視為高血壓急癥

?

對(duì)于并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦

血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高

血壓急癥

?

術(shù)后高血壓：收縮壓>190mmHg，舒張壓

>100mmHg，也視為高血壓急癥

高血壓危象（hypertensivecrises)基本概

高血壓急癥的疾病類型

心血管性

急進(jìn)型/惡性

高血壓

腦血管性

兒茶酚胺

過(guò)剩狀態(tài)

子癇

重度鼻出血

腎性

高血壓

急癥

高血壓性腦病

伴高血壓腦梗塞

顱內(nèi)出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

急性主動(dòng)脈夾層

急性左心功能不全

急性心梗

急性腎小球腎炎

膠原病的腎損害

腎移植后重度高血壓

嗜鉻細(xì)胞瘤危象

交感興奮劑濫用

降壓藥停藥后反跳

KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994高血壓急癥的疾病類型心血管性急進(jìn)型/高血壓危象的病理生理學(xué)

交感神經(jīng)活性增強(qiáng)CA↑(α，β受體激活)是高血壓的始動(dòng)因子也是高血壓急癥發(fā)生發(fā)展的重要原因

機(jī)械應(yīng)激和內(nèi)皮損傷

血管通透性增加、血小板活化、纖維蛋白沉積

缺血和更多的血管活性物質(zhì)釋放

高血壓危象的病理生理學(xué)交感神經(jīng)活性增強(qiáng)CA↑(α，β受體激腦血流的自身調(diào)節(jié)（過(guò)度灌注和灌注不足）

腦血流的自身調(diào)節(jié)（過(guò)度灌注和灌注不足）原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓

還需考慮：起效時(shí)間，耐受性，代謝/排泄

?

高血壓急癥的病因

?

心臟、神經(jīng)和腎臟功能

?

合并癥的情況（如血管疾病等）

?

藥物對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響

⑤

藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)

選擇降壓藥的要素

RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994高血壓危象的治療

原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時(shí)避免過(guò)度降壓還需考高血壓急癥的治療原則－推薦2下列情況應(yīng)除外：

?急性缺血性卒中——沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療

?急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。

ProgCardiovascDis,2006,48:316-325高血壓急癥的治療原則－推薦2下列情況應(yīng)除外：?急性缺血性高血壓次急癥

?快速降壓的危險(xiǎn)性超過(guò)逐漸降壓

?不需住院治療

?立即口服降壓藥聯(lián)合治療

?24～48小時(shí)內(nèi)血壓逐步降低至目標(biāo)值

JNC-VII高血壓次急癥?快速降壓的危險(xiǎn)性超過(guò)逐漸降壓?不需住院治療各種高血壓急癥的處理

各種高血壓急癥的處理急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征

?突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕

?舒張壓常高于130mmHg?眼底出血、滲出，視乳頭水腫

?廣泛累及全身小動(dòng)脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著

?如不及時(shí)治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥

急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征?突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理

嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動(dòng)和促進(jìn)惡性高血壓的兩個(gè)最關(guān)鍵因素

急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理嚴(yán)重升高的血壓和激急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)

?血壓

?眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫

?尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿

?腎功能檢查

?腎臟病理檢查

急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn)?血壓?眼底檢查：眼底出血、滲?治療初期靜脈給藥

?僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑

?治療初2－6小時(shí)MABP下降25％或DBP下降至100－110mmHg?隨后24－48小時(shí)逐步將DBP降至90mmHg急進(jìn)型/惡性高血壓

?治療初期靜脈給藥?僅出現(xiàn)水鈉潴留時(shí)給予利尿劑?治療初2高血壓腦病臨床表現(xiàn)

?高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙

?其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺(jué)障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失

高血壓腦病臨床表現(xiàn)?高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識(shí)障礙高血壓腦病

?與出血性和缺血性腦卒中鑒別

?試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑

?避免迅速而大幅度降壓

?避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂(lè)定、甲基多巴和利血平

高血壓腦病?與出血性和缺血性腦卒中鑒別?試驗(yàn)性降壓治療能高血壓合并心力衰竭

?舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃

?降低前后負(fù)荷為主，可選用硝普納和硝酸甘油

?因負(fù)性肌力作用，?阻滯劑和鈣拮抗劑小劑量觀察

高血壓合并心力衰竭?舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃?嗜鉻細(xì)胞瘤危象

?首選酚妥拉明1－5mg快速靜注

?待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持

??阻滯劑不能單獨(dú)使用

嗜鉻細(xì)胞瘤危象?首選酚妥拉明1－5mg快速靜注?待SBP高血壓合并主動(dòng)脈夾層

?100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平

?給予?阻滯劑使心率控制在60－70bpm高血壓合并主動(dòng)脈夾層?100min內(nèi)將SBP降至足夠維持心高血壓合并腎功能不全

?選用增加或不減少腎血流量的降壓藥

?避免使用有腎毒性的藥物

?經(jīng)腎代謝的藥物，根據(jù)肌酐清除率決定劑量

常用簡(jiǎn)便公式：Ccr＝[(140-年齡）*體重]/[72*血清肌酐（mg/dl）]。女性則要在上述公式值后乘0.85

Scr1mg/dl=88.7mmol/l?血壓不宜降得過(guò)低（150－160/90-100）

?優(yōu)先選用?阻滯劑和鈣通道阻滯劑

高血壓合并腎功能不全?選用增加或不減少腎血流量的降壓藥?子癇

?肼苯達(dá)嗪可用于迅速降低患者血壓

?硫酸鎂可控制子癇發(fā)作

?硝普鈉不作為一線用藥

?利尿劑、ACEI和ARB對(duì)妊娠有不利影響，應(yīng)避免使用

子癇?肼苯達(dá)嗪可用于迅速降低患者血壓?硫酸鎂可控制子癇發(fā)高血壓急癥治療中常用藥物

高血壓急癥治療中常用藥物

●作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。

●iv、im：2-5分鐘起效，30分鐘-1.5小時(shí)達(dá)峰，

2-3小時(shí)消失。

●20-40mg/次，最大160mg。

●注意：增加洋地黃毒性

利尿劑（速尿）

●作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收?！駃v、im：

●

非選擇性α1

、α

2受體阻滯劑。

●

靜推1－5mg/次

●

靜滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5-1mg/min●

對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤有特效，但應(yīng)注意對(duì)抗CA→

體位性低血壓，伴心動(dòng)過(guò)速。

α受體阻滯劑(酚妥拉明）

●非選擇性α1、α2受體阻滯劑?！耢o推1－●外周：α1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。

中樞：抑制5-HT受體活性→心血管中樞的交

感反饋↓→周圍交感張力↓。

●靜推10－50mg，靜滴：初始2mg/min,維持9mg/h●個(gè)體差異大，逐步加量。

●主要副作用惡心、嘔吐、呼吸困難、體位性低血壓，

易產(chǎn)生耐藥性

鹽酸烏拉地爾（亞寧定/利喜定）

●外周：α1阻斷，周圍血管擴(kuò)張。中樞：抑制5-HT受●選擇性α1+非選擇性β阻滯劑

●

α1：β=1：7●靜脈推注25－50mg，20分鐘后重復(fù)或靜脈滴注：

1－4mg/min●嚴(yán)重支氣管哮喘慎用，偶見一過(guò)性AVB。

主要副作用：支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等

柳胺芐心定/拉貝洛爾

●選擇性α1+非選擇性β阻滯劑●α1：β=1：7●靜脈●

二氫吡啶類：

●

擴(kuò)張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.24：