糖尿病腎病糖尿病腎病什么是糖尿病腎??？1糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一2病變涉及腎臟小血管和腎小球，造成白蛋白尿3如不加以控制，可由微量蛋白尿發(fā)展為大量蛋白尿，并出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終發(fā)生腎功能衰竭什么是糖尿病腎病？1糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥之一2病糖尿病腎病的患病率糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，也是糖尿病患者主要的死亡、致殘?jiān)蛑惶悄虿∧I病在亞太地區(qū)的發(fā)病率較高34.7%2007年版《中國2型糖尿病防治指南》中的數(shù)據(jù)顯示2001年中國2型糖尿病患者糖尿病腎病發(fā)病率為34.7%糖尿病腎病的患病率糖尿病腎病是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥，也是糖糖尿病腎病的癥狀早期癥狀晚期癥狀水腫往往出現(xiàn)于臉部、踝部、腹部以及胸部口臭厭食惡心嘔吐出血傾向下肢顫動(dòng)失眠乏力注意力不集中糖尿病腎病的癥狀早期癥狀晚期癥狀水腫往往出現(xiàn)于臉部、踝部、腹糖尿病腎病的危害一——腎衰糖尿病腎病是糖尿病患者發(fā)生腎功能衰竭的主要病因糖尿病患者發(fā)生腎功能衰竭的幾率比非糖尿病患者高17倍1997年美國糖尿病腎病終末期患者的費(fèi)用超過156億美元,糖尿病腎病透析費(fèi)用約為51000美元，比非糖尿病高12000美元糖尿病腎病的危害一——腎衰糖尿病腎病是糖尿病患者發(fā)生腎功能衰70年代全球慢性腎衰的病因排名：1.慢性腎炎2.慢性間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病4.其它

90年代全球慢性腎衰的病因排名：1.糖尿病腎病(40%)

2.高血壓腎病(33%)3.缺血性腎病(20%)4.慢性腎炎(約10%)5.慢性間質(zhì)性腎炎6.其它：如囊性腎病糖尿病腎病的危害一——腎衰70年代全球慢性腎衰的病因排名：90年代全球慢性腎衰的病因在需要透析治療的尿毒癥患者中糖尿病腎?。?0%高血壓：27%腎小球腎炎：13%其它原因：10%我國糖尿病人群中約有50萬尿毒癥患者

糖尿病腎病的危害一——腎衰在需要透析治療的尿毒癥患者中糖尿病腎病的危害一——腎衰糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿的出現(xiàn)標(biāo)志著血管內(nèi)皮受損，是心血管疾病發(fā)生和死亡的預(yù)測指標(biāo)微量白蛋白尿吸煙舒張壓冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)膽固醇10.026.522.323.201086420EastmanRC,KeenH.Lancet1997;350(Suppl1):29–32微量白蛋白尿是預(yù)測心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿的出現(xiàn)標(biāo)志著血管內(nèi)皮受蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549蛋白尿越重，高血壓發(fā)生比例越高糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿正常(UAE30mg/天)大量白蛋白尿(U糖尿病腎病的診斷尿白蛋白排泄率———————————————————————————————

范圍24小時(shí)尿定時(shí)尿隨機(jī)任意時(shí)間尿(過夜或早上4h)———————————————————————————————

正常<30mg/24h<20ug/min<30ug/mg肌酐早期腎病30-300mg/24h20-200ug/min30-300ug/mg肌酐臨床腎病>300mg/24h>200ug/min>300ug/mg肌酐___________________________________________________注意:除外發(fā)熱、尿路感染、運(yùn)動(dòng)、短期高血壓的影響。3個(gè)月內(nèi)測3次，如有2次陽性，才能確診。糖尿病腎病的診斷尿白蛋白排泄率糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(一)1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期

特點(diǎn)：腎臟體積增大20%腎小球?yàn)V過率增加40%尿微量白蛋白陰性，血壓正常腎功能正常

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程0~2年糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(一)1期：腎小球超濾期或功能亢糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(二)2期：靜息期(間斷蛋白尿期)特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)損害運(yùn)動(dòng)后尿微量白蛋白排泄率升高

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5年以后糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(二)2期：靜息期(間斷蛋白尿期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(三)3期：早期腎病期特點(diǎn):腎小球結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害尿微量白蛋白升高達(dá)20-200ug/分或30mg-300mg/24小時(shí)尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性腎功能正常

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5~15年后

1~3期均為可逆轉(zhuǎn)期！

糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(三)3期：早期腎病期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(四)4期：臨床腎病期特點(diǎn)：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小時(shí)尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，可以出現(xiàn)大量蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降高血壓、浮腫本期常出現(xiàn)在糖尿病病程15~20年以后糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(四)4期：臨床腎病期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(五)5期：腎功能衰竭期特點(diǎn)：30-40%的糖尿病腎病患者會(huì)在患腎病后20-30年發(fā)展為腎功能衰竭。高血壓和浮腫加重、貧血、惡心、嘔吐、尿素氮和肌酐增高尿少→無尿→透析→腎移植糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(五)5期：腎功能衰竭期糖尿病腎病的臨床分期由于糖尿病腎病1、2期診斷較困難，臨床上通常的分型：早期腎病微量蛋白尿臨床腎病持續(xù)蛋白尿終末期腎病腎功能衰竭糖尿病腎病的臨床分期由于糖尿病腎病1、2期診斷較困難，臨床上糖尿病腎病的三級(jí)防治1、2期3期4期腎衰

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防糖尿病腎病的三級(jí)防治1、2期3期4期腎衰糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的綜合防治糖尿病腎病的飲食重視血壓、血脂的控制關(guān)鍵——理想的血糖控制糖尿病腎病的綜合防治糖尿病腎病的飲食飲食治療限制蛋白質(zhì)入量：腎病者—0.8g/kg體重/日腎功能不全者—0.6g/kg體重/日選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，避免植物蛋白為避免營養(yǎng)不良，可考慮同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑有高血壓或水腫者宜少食鹽并限制水分?jǐn)z入有高血鉀癥或每日尿量＜1000毫升者，應(yīng)選用含鉀量低的食物飲食治療限制蛋白質(zhì)入量：重視血壓的控制血壓：無腎損害及尿蛋白<1克/日的患者，控制在130/80mmHg以下尿蛋白>1克/日時(shí)，應(yīng)控制在125/75mmHg以下一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，無論有無高血壓，均應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），以改善腎小球的壓力，減少尿蛋白重視血壓的控制血壓：重視血脂的控制血脂：總膽固醇＜4.5mmol/L1低密度脂蛋白膽固醇＜2.5mmol/L2高密度脂蛋白膽固醇＞1.0mmol/L3甘油三酯＜1.5mmol/L4對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇尤為重要重視血脂的控制血脂：總膽固醇＜4.5mmol/L1低密度脂蛋關(guān)鍵——理想的血糖控制血糖控制不理想，將無法有效預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展4.4-8.0mmol/L

非空腹血糖4.4-6.1mmol/L

空腹血糖<6.5%

HbA1c因透析等原因飲食不好控制的患者血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬關(guān)鍵——理想的血糖控制血糖控制不理想，將無法有效預(yù)防糖尿病腎糖尿病腎病血糖特點(diǎn)腎功能不全時(shí)藥物排泄減少，半衰期延長，應(yīng)警惕低血糖腎功能不全時(shí)也可能產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖變化來調(diào)節(jié)藥物劑量糖尿病腎病血糖特點(diǎn)腎功能不全時(shí)藥物排泄減少，半衰期延長，應(yīng)警美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展

尿白蛋白排泄率危險(xiǎn)性下降(%)

≥

40mg/24h39%

≥

300mg/24h54%5年內(nèi)臨床腎病60%強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義

UKPDS研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義UKPD糖尿病腎病口服降糖藥選擇受限制腎臟受損時(shí)，應(yīng)盡量避免服用口服降糖磺脲類、雙胍類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者禁用（格列喹酮除外）格列奈類、噻唑烷二酮類在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用糖尿病腎病口服降糖藥選擇受限制腎臟受損時(shí)，應(yīng)盡量避免服用口服糖尿病腎病首選胰島素控制血糖胰島素治療適合于糖尿病腎病任何階段,列為糖尿病腎病控制血糖的首選胰島素是公認(rèn)的降糖效力最強(qiáng)的藥物，被視為控制血糖的殺手锏國內(nèi)外諸多臨床研究證實(shí)，通過早期積極嚴(yán)格地控制血糖，能有效地控制和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病腎病首選胰島素控制血糖胰島素治療適合于糖尿病腎病任何階盡早、全程補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–6863002001000血漿葡萄糖濃度(mg/dl) 0600 1200 1800 2400 0600時(shí)間(小時(shí))進(jìn)餐相關(guān)血糖基礎(chǔ)高血糖正常餐后血糖=基礎(chǔ)血糖+進(jìn)餐相關(guān)血糖控制好基礎(chǔ)血糖是控制好餐后血糖，提高糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率的基礎(chǔ)!盡早、全程補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素RiddleMC.Diabete2009EASD/ADA共識(shí)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素──

2型糖尿病最有效的1線聯(lián)合治療手段早期達(dá)標(biāo)，盡早啟用基礎(chǔ)胰島素治療2009EASD/ADA共識(shí)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)胰島素──胰島素治療是控制高血糖的重要手段基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時(shí)，口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療的首選用藥理想的基礎(chǔ)胰島素的作用應(yīng)該能覆蓋24小時(shí)，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖2007年版中國2型糖尿病防治指南指出：基礎(chǔ)胰島素──權(quán)威指南推薦2007中國2型糖尿病防治指南胰島素治療是控制高血糖的重要手段2007年版中國2型糖尿病防第一步生活干預(yù)＋二甲雙胍HbA1c≧7％第二步基礎(chǔ)胰島素磺脲類第三步強(qiáng)化胰島素治療或啟用基礎(chǔ)胰島素2009年ADA和EASD共識(shí)有并發(fā)癥再打-----悔之晚矣！遵循指南建議,盡早啟用基礎(chǔ)胰島素HbA1c≧7％3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)3個(gè)月血糖未達(dá)標(biāo)第一步生活干預(yù)HbA1c第二步基礎(chǔ)胰島素第三步強(qiáng)化胰島素治療甘精胰島素——理想的基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素一天一次，有效作用24小時(shí)平穩(wěn)無峰,低血糖發(fā)生率小有效降低空腹血糖，促進(jìn)A1c達(dá)標(biāo)時(shí)間（小時(shí)）4.03.02.01.000 4 8 12 16 2024mg/kg/minNPH葡萄糖輸注率甘精胰島素甘精胰島素——理想的基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素時(shí)間（小時(shí)）4.0甘精胰島素——“全天候”的胰島素單獨(dú)使用(輕癥患者)與口服藥物配合使用與短效胰島素配合使用補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素加強(qiáng)血糖控制早餐前注射或晚睡前注射效果無差別甘精胰島素——“全天候”的胰島素單獨(dú)使用(輕癥患者)補(bǔ)充基礎(chǔ)保護(hù)腎臟，保護(hù)腎臟，此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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90年代全球慢性腎衰的病因排名：1.糖尿病腎病(40%)

2.高血壓腎病(33%)3.缺血性腎病(20%)4.慢性腎炎(約10%)5.慢性間質(zhì)性腎炎6.其它：如囊性腎病糖尿病腎病的危害一——腎衰70年代全球慢性腎衰的病因排名：90年代全球慢性腎衰的病因在需要透析治療的尿毒癥患者中糖尿病腎?。?0%高血壓：27%腎小球腎炎：13%其它原因：10%我國糖尿病人群中約有50萬尿毒癥患者

糖尿病腎病的危害一——腎衰在需要透析治療的尿毒癥患者中糖尿病腎病的危害一——腎衰糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿的出現(xiàn)標(biāo)志著血管內(nèi)皮受損，是心血管疾病發(fā)生和死亡的預(yù)測指標(biāo)微量白蛋白尿吸煙舒張壓冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)膽固醇10.026.522.323.201086420EastmanRC,KeenH.Lancet1997;350(Suppl1):29–32微量白蛋白尿是預(yù)測心血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿的出現(xiàn)標(biāo)志著血管內(nèi)皮受蛋白尿正常(UAE30mg/天)微量白蛋白尿(UAE30-300mg/天)大量白蛋白尿(UAE300mg/天)所有患者TarnowLetal.DiabetesCare1994;17:1247-1251.高血壓定義為： 血壓3140/90mmHg；UAE：尿白蛋白排泄率高血壓患病率(%)05010071909380n=323n=151n=75n=549蛋白尿越重，高血壓發(fā)生比例越高糖尿病腎病的危害二——心血管疾病蛋白尿正常(UAE30mg/天)大量白蛋白尿(U糖尿病腎病的診斷尿白蛋白排泄率———————————————————————————————

范圍24小時(shí)尿定時(shí)尿隨機(jī)任意時(shí)間尿(過夜或早上4h)———————————————————————————————

正常<30mg/24h<20ug/min<30ug/mg肌酐早期腎病30-300mg/24h20-200ug/min30-300ug/mg肌酐臨床腎病>300mg/24h>200ug/min>300ug/mg肌酐___________________________________________________注意:除外發(fā)熱、尿路感染、運(yùn)動(dòng)、短期高血壓的影響。3個(gè)月內(nèi)測3次，如有2次陽性，才能確診。糖尿病腎病的診斷尿白蛋白排泄率糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(一)1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期

特點(diǎn)：腎臟體積增大20%腎小球?yàn)V過率增加40%尿微量白蛋白陰性，血壓正常腎功能正常

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程0~2年糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(一)1期：腎小球超濾期或功能亢糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(二)2期：靜息期(間斷蛋白尿期)特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)損害運(yùn)動(dòng)后尿微量白蛋白排泄率升高

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5年以后糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(二)2期：靜息期(間斷蛋白尿期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(三)3期：早期腎病期特點(diǎn):腎小球結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害尿微量白蛋白升高達(dá)20-200ug/分或30mg-300mg/24小時(shí)尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性腎功能正常

本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5~15年后

1~3期均為可逆轉(zhuǎn)期！

糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(三)3期：早期腎病期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(四)4期：臨床腎病期特點(diǎn)：尿微量白蛋白>200ug/分或>300mg/24小時(shí)尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性，可以出現(xiàn)大量蛋白尿腎小球?yàn)V過率下降高血壓、浮腫本期常出現(xiàn)在糖尿病病程15~20年以后糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(四)4期：臨床腎病期糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(五)5期：腎功能衰竭期特點(diǎn)：30-40%的糖尿病腎病患者會(huì)在患腎病后20-30年發(fā)展為腎功能衰竭。高血壓和浮腫加重、貧血、惡心、嘔吐、尿素氮和肌酐增高尿少→無尿→透析→腎移植糖尿病腎病進(jìn)展五部曲----(五)5期：腎功能衰竭期糖尿病腎病的臨床分期由于糖尿病腎病1、2期診斷較困難，臨床上通常的分型：早期腎病微量蛋白尿臨床腎病持續(xù)蛋白尿終末期腎病腎功能衰竭糖尿病腎病的臨床分期由于糖尿病腎病1、2期診斷較困難，臨床上糖尿病腎病的三級(jí)防治1、2期3期4期腎衰

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防糖尿病腎病的三級(jí)防治1、2期3期4期腎衰糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素糖尿病腎病的綜合防治糖尿病腎病的飲食重視血壓、血脂的控制關(guān)鍵——理想的血糖控制糖尿病腎病的綜合防治糖尿病腎病的飲食飲食治療限制蛋白質(zhì)入量：腎病者—0.8g/kg體重/日腎功能不全者—0.6g/kg體重/日選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，避免植物蛋白為避免營養(yǎng)不良，可考慮同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑有高血壓或水腫者宜少食鹽并限制水分?jǐn)z入有高血鉀癥或每日尿量＜1000毫升者，應(yīng)選用含鉀量低的食物飲食治療限制蛋白質(zhì)入量：重視血壓的控制血壓：無腎損害及尿蛋白<1克/日的患者，控制在130/80mmHg以下尿蛋白>1克/日時(shí)，應(yīng)控制在125/75mmHg以下一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，無論有無高血壓，均應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），以改善腎小球的壓力，減少尿蛋白重視血壓的控制血壓：重視血脂的控制血脂：總膽固醇＜4.5mmol/L1低密度脂蛋白膽固醇＜2.5mmol/L2高密度脂蛋白膽固醇＞1.0mmol/L3甘油三酯＜1.5mmol/L4對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇尤為重要重視血脂的控制血脂：總膽固醇＜4.5mmol/L1低密度脂蛋關(guān)鍵——理想的血糖控制血糖控制不理想，將無法有效預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展4.4-8.0mmol/L

非空腹血糖4.4-6.1mmol/L

空腹血糖<6.5%

HbA1c因透析等原因飲食不好控制的患者血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬關(guān)鍵——理想的血糖控制血糖控制不理想，將無法有效預(yù)防糖尿病腎糖尿病腎病血糖特點(diǎn)腎功能不全時(shí)藥物排泄減少，半衰期延長，應(yīng)警惕低血糖腎功能不全時(shí)也可能產(chǎn)生胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖升高應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖變化來調(diào)節(jié)藥物劑量糖尿病腎病血糖特點(diǎn)腎功能不全時(shí)藥物排泄減少，半衰期延長，應(yīng)警美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展

尿白蛋白排泄率危險(xiǎn)性下降(%)

≥

40mg/24h39%

≥

300mg/24h54%5年內(nèi)臨床腎病60%強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義

UKPDS研究證實(shí)強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義UKPD糖尿病腎病口服降糖藥選擇受限制腎臟受損時(shí)，應(yīng)盡量避免服用口服降糖磺脲類、雙胍類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者禁用（格列喹酮除外）格列奈類、噻唑烷二酮類在輕、中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用糖尿病腎病口服降糖藥選擇受限制腎臟受損時(shí)，應(yīng)盡量避免服用口服糖尿病腎病首選胰島素控制血糖胰島素治療適合于糖尿病腎病任何階段,列為糖尿病腎病控制血糖的首選胰島素是公認(rèn)的降糖效力最強(qiáng)的藥物，被視為控制血糖的殺手锏國內(nèi)外諸多臨床研究證實(shí)，通過早期積極嚴(yán)格地控制血糖，能有效地控制和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病腎病首選胰島素控制血糖胰島素治